Е. Д. К Р АС И К, Г. В. логвинович ГОСПИТАЛИЗМ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ. (клиникореабилитационные. аспекты)

Размер: px
Начинать показ со страницы:

Download "Е. Д. К Р АС И К, Г. В. логвинович ГОСПИТАЛИЗМ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ. (клиникореабилитационные. аспекты)"

Транскрипт

1 Е. Д. К Р АС И К, Г. В. логвинович ГОСПИТАЛИЗМ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ (клиникореабилитационные аспекты)

2

3 Е. Д. КРАСИК, Г. В. ЛОГВИНОВИЧ ГОСПИТАЛИЗМ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ (клиникоуреабилитационные аспекты) ИЗДАТЕЛЬСТВО ТОМСКОГО'УНПВЕРСПТЕТА Томск 1983

4 E. D.KRASIК, G. V. LOGVINOVICH SCHIZOPHRENIA HOSPITALISM (clinical rehabilitation aspects) TOMSK UNIVERSITY PUBLISHING HOUSE TOMSK 1983

5 УДК : «405»] Красин Е. Д., Логвинович Г. В. Госпитализм при шизофрении (клинико-реабилитационные аспекты). Томск: Изд-во Томск, ун-та, ,44 л. 1 р. 10 к экз Монография посвящена одной из актуальных проблем восстановительного лечения больных с непрерывно-прогредиентной шизофренией после длительного стационирования. Впервые вскрыты механизмы формирования госпитализма в зависимости от специфических условий больничного окружения, особенностей реабилитационной тактики и психофармакотерапии. Предложена новая типология проявлений. госпитализма, разработаны и апробированы общие и конкретные для каждого типа рекомендации по смягчению и профилактике проявлений синдрома госпитализма. Для врачей-психиатров и организаторов здравоохранения. Рецензент лауреат Государственной премии, профессор Г. Я- А в р у ц к и й К (012) 83 <е> 1 Уздательство Томского университета, 1983 г.

6 Kr^sik E. D., Logvinovich G. V. Schizophrenia Hospita lism (clinical rehabilitation aspects). Tomsk: Tomsk University Publishing House, , The monograph is devoted to one of the actual problems of re habilitating treatment of patients with continuous progredient schizophre nia after a long-term hospitalization. Hospitalism forming mecha nisms in dependence on specific hospital environment, peculiarities о rehabilitation tactics and psychopharmacotherapy have been disco vered for the first time. The new typology of hospitalism manifestations has been sugge sted, elaborated and experienced, general and concrete reeommenda tions for softening and prophylaxis of every type of hospitalisn syndrome manifestation is given. For psychiatrists and for organizers of the health departments (012) i'c) Tomsk University Publishing House, 1983

7 ВВЕДЕНИЕ Широкое применение психофармакотерапии в психиатрической практике по-новому осветило проблему затяжных неблагоприятных форм шизофрении. Успехи психофармакологии изменили воззрения на так называемые исходные, дефектные, конечные состояния шизофрении как на необратимые резидуальные явления шизофренического процесса [Амбрумова А. Г., 1962; Неврозова Т. А., 1963; Красик Е. Д., 1964; Фаворина В. Н., 1965; Гофман Д. Я., 1970; Зурабашвили А. Д., 1974; Снежневский Д. В., 1974; Мелехов Д. Е., 1981; Bleuler М., 1974], прйвели к терапевтическому патоморфозу клинической симптоматики на отдаленных этапах заболевания [Вартанян Ф.Е., 1968; Авруцкий Г. Я. ссоавт., 1974]. Наряду с этим в «эру психофармакологии» значительно возрос интерес к изучению проблемы различных форм и методов немедикаментозного воздействия на больных шизофренией с длительным течением заболевания и большой давностью пребывания в стационаре. Сочетание дифференцированного применения различных психотропных препаратов с проведением комплексных психосоциальных мероприятий составляет суть и основу реабилитации больных с затяжным течением заболевания. Это имеет целью не только снятие или смягчение психопатологической симптоматики, но и восстановление социального и профессионального статуса больных, возвращение их в семью и общество. Проблеме реабилитации больных шизофренией с затяжным течением посвящено большое число исследований и объем сообщений по данному вопросу с каждым годом возрастает [Кабанов М.М., 1967, 1972, 1974; Ме- 5

8 лехов Д. Е., 1971; Вартанян Ф. Е., 1968; Шумаков В. М., 1968, 1973, 1974; Красин Е. Д., 1971; Белов В. R, 1973; Морозов Г. В., 1974; Корабельников К. В., 1976; Wing J. К. a. Brown D. Е., 1970; Heim Е. a. Schmid В., 1972; Morgan R. a. Cheadle J., 1974]. Изучение проблемы биологической дезадаптации на отдаленных этапах шизофренического процесса [Снежневский А. В., 1974; Наджаров Р. А., 1969] в настоящее время сочетается с поисками путей профилактики или снижения проявлений так называемого синдрома госпитализма [Кабанов М. М., 1972; Гарнис В. А., 1974; Wing J. К-, Brown D. Е., 1970] как фактора, влияющего на степень «хронизации» болезненного процесса. Проблема «больничного слабоумия» тем более актуальна, что число хронически психических больных, нуждающихся в стационарном лечении, все увеличивается [Петраков Б. Д., 1972; Демидов Н. А., 1975]. В литературе недостаточно освещена клиническая структура синдрома госпитализма, особенности его формирования в зависимости от условий больничной среды, социальной реабилитации и медикаментозной терапии. Не изучено влияние проявлений синдрома госпитализма на течение и исход шизофрении в отдаленном периоде заболевания. Мало исследований посвящено разработке дифференцированных реабилитационных программ для больных шизофренией с выраженными проявлениями госпитализма после длительного стационирования. С целью получения новой информации по ряду неразрешенных и дискуссионных вопросов проведено клиникокатамнестическое исследование репрезентативной группы больных с непрерывно-прогредиентным течением шизофрении, пребывавших в стационаре от 10 до 30 лет, получавших лечение различными психотропными препаратами в течение 10 и более лет без. перерыва. В монографии представлены результаты изучения особенностей формирования отдаленных этапов шизофрении после длительного стационирования в условиях многолетней непрерывной психофармакотерапии и причины, влияющие на выписку и эффективность реабилитации этой группы больных. Впервые дана дифференциация проявлений синдрома госпитализма и обоснование его вариантов в зависимости от их клинической структуры и механизмов формирования. Представлена новая информация о влиянии проявлений синдрома1 6

9 госпитализма па эффективность реабилитации в отдаленном периоде шизофренического процесса. Излагаются разработанные и апробированные авторами конкретные дифференцированные реабилитационные программы для больных с различными вариантами синдрома госпитализма. Исследование дополнялось статистической обработкой полученных данных. Осуществление дифференцированных реабилитационных программ с учетом клинических проявлений госпитализма позволило в большинстве случаев добиться не только клинического улучшения, но и вернуть больных к общественно полезной деятельности в лечебно-трудовых мастерских или в индивидуально созданных условиях на промышленных предприятиях и в сельской местности.

10 ГЛАВА I РАЗВИТИЕ И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ УЧЕНИЯ ОБ ОСОБЕННОСТЯХ ФОРМИРОВАНИЯ ДЕФЕКТА И ГОСПИТАЛИЗМА ПРИ ШИЗОФРЕНИИ В СВЯЗИ С ЗАДАЧАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ Объём литературы, посвященной проблеме шизофрении, в настоящее время огромен. Широкое распространение этого заболевания, с длительным, нередко неблагоприятным течением, большое число больных, нуждающихся в стационарной и амбулаторной помощи, все эти обстоятельства направляют внимание психиатров на всестороннее изучение эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клиники шизофренического процесса и различных аспектов реабилитации больных шизофренией. - Возрастание потока информации, посвященной этим вопросам, отмечается в «нейролептической эре» в психиатрии. Применение психотропных средств в психиатрической практике создало предпосылки для существенного изменения господствующих ранее воззрений на течение и исход шизофренического процесса! Известно, что термин «раннее слабоумие» впервые был введен в психиатрию В. Morel в 1857 году. Е. Кхаеpelin ввел понятие «конечное состояние», выделив восемь его типов, тем самым как бы предопределив неизбежный исход шизофрении в слабоумие. Однако уже в 1913 году он отметил, что примерно в 12,6% случаев у больных ранним слабоумием наступают улучшения, часто близкие к практическому выздоровлению. Е. Bleuler (1911) указывал, что «шизофреник нс слабоумен вообще», он слабоумен по отношению к определенному моменту, «определенной констелляции», определенным комплексам. Примером такого слабоумия Е. Bleuler считал сохранность подчас сложных, но «ненужных функций» и несостоятельность в элементарных жизненных ситуациях. 8

11 В литературе имеется целый ряд клинических описаний шизофренического слабоумия и его классификации (табл. 1). Нетрудно заметить, что все классификации исходов шизофрении в донейролептическом периоде тяготеют к отождествлению их по клинике с острыми начальными проявлениями психоза либо приближаются по описанию к современным общепринятым типам шизофренических ремиссий. Подобная тенденция в работах ряда психиатров ранее была отмечена Д. Е. Мелеховым (1941), А. Г. Амбрумовой (1962), В. Н. Фавориной (1965), Е. Д. Красиком (1967), Ж. А. Алимхановым (1969). Таблица 1 Некоторые сведения о классификациях клинических типов «шизофренического слабоумия» (дефектных, исходных состоянйй) по дднным психиатрической литературы Авторы- Клинические типы «шизофренического слабоумия» («дефектных», «исходных», «конечных» состояний) 1 2 Е. Kraepelin (1898) С. С. Корсаков (1901) Е. Bleuler (1911) К. Schneider (1925) В. В. Внуков (1934) С. Leongard (1936) Простое, галлюцинаторное, параноидное, слабоумие с разорванностью, тупое, дурашливое, манерничающее, негативистическое Апатическое, ажитированное слабоумие Простое слабоумие с речевой спутанностью, галлюцинаторное слабоумие, галлюцинаторное сумасшествие, параноидное, болтливое, тупое слабоумие, Ступорозный тип слабоумия, аутистическо-мутический, тупой, манерный, негативистический, болтливый, спутанный, галлюцинаторный, стереотипный 4 типа дефектных состояний: псевдоорганический, псевдопсихопатический, синдром соматической хрупкости и синдром патологической готовности сенсомоторных аппаратов 20 типов «шизофренического слабоумия», которые объединены в три группы: параноидная, дефектшизофрения, дефектгебефрения и дефектнататония 9

12 Продолжение т а б л А. О. Эдельштейн (1938) Д. Е. Мелехов (1941) А. Г. Амбрумова (1962) В. Н. Фаворина (1965) А. Л. Альтман (1971) 4 типа исходных состояний: астено-абуличсский (астения, апатия, абулия), органический, синдром дезинтеграции и синдром руинирования Типы «дефекта»: астенический, органический, олигофренический, апато-абулический, тип дезорганизации активности, параноидный, эпилептический Декомпенсированный тип дефекта (манерничающее, негативное слабоумие, синдром «руинирования») и компенсированный тип дефекта 2 типа «конечных» состояний: с кататоническими расстройствами и без кататонических расстройств 2 группы типов дефекта: случаи со специфически шизофренной локализацией процесса (простое отупение, отупение с неудержимым нарушением влечений, тип с разорванным мышлением и отупением, тип с разорванным мышлением и выявлением влечений, кататонический маразм, негативистическая форма) и случаи с распространен нием процесса за пределы шизофренического регистра (органический тип руинирования, бредовогаллюцинаторная форма) И. А. Полищук 3 типа дефектных состояний: апато-абуличе- (1976) скцй, «органический» и состояние полного психического распада В психиатрической литературе допейролептического периода можно встретить лишь единичные описания случаев улучшения в дефектных, конечных состояниях шизофрении [Малиновский П., 1855; Mayer Gross, 1932; Введенский И. Н. и Асеева А. Е., 1941], поэтому среди большинства психиатров распространенным было мнение о стойкости, необратимости этих состояний. Разногласия в' клинической классификации и срока наступления дефектных, исходных состояний объяснялись тем, что различные авторы под этими определениями нередко имели в виду состояния стабилизации психотического процесса на каком-либо из его этапов. 10

13 Отмечались противоречия и по поводу выделения понятий «ремиссия», «дефект», «исходное состояние» (табл. 2). -Спор о правомерности отнесения тех^ли иных состояний к «дефектным», «исходным» или «ремиссиям» был продолжен и в нейролептическом периоде, единого мнения по этому поводу не достигнуто и теперь (см. табл. 2). Г. В. Зеневич^и Е. И. Гофлин (1958) утверждают, что ремиссия включает в себя известные проявления дефекта, но не идентична этому понятию. С. Г. Жислин в 1965 году писал, что «дефект» является лишь особым состоянием той же «процессуальной симптоматики». Д. Е. Мелехов (1962) к дефектным относил состояния с полной остановкой процесса в постпсихотической фазе или состояния с непрогредиирующим процессом,' диссоциацией психических функций и снижением работоспособности. Обзор и анализ литературных сообщений, посвященных вопросу разграничения ремиссий и дефектных состояний шизофрении, проведен И. Т. Викторовым (1968). Автор определяет дефект как постморбидное состояние, характеризуемое суммой дефицитарных симптомов личности, стойких и необратимых, но способных к определенной степени компенсации. Выделяя ряд клинических вариантов ремиссий и дефектных состояний, автор считает, что дефектные проявления шизофрении не всегда ассоциируются с ремиссиями. А. Д. Зурабашвили (1970) утверждает, что в наши дни нельзя проводить строгой демаркации между понятиями «исход» и «дефект». По его мнению, исход это этап, а дефект снндромологическое состояние, характерное для исходной стадии. И. А. Полищук (1976) считает клинически оправданной позицию тех авторов, которые основной терминологический акцент делают на понятии «дефект», так как «ремиссии», «исходные состояния» и «шизофреническое слабоумие» при всем разнообразии вкладываемого в них содержания определяются в первую очередь дефектом. Приведенный далеко не полный перечень сообщений по исследованиям и классификации понятий «ремиссия», «дефектное», «конечное» состояние при шизофрении позволяет утверждать, что данные литературы, касающиеся Этой проблемы, противоречивы, а сама проблема остается актуальной и требует разрешения. И

14 Таблица 2 Некоторые данные психиатрической литературы по вопросам выделения понятий «выздоровление», «ремиссия», «дефект», «исходное состояние» при шизофрении Авторы Выздоровление* «Ремиссия» «Ремиссия» (выздоровление с «дефектом») «Дефект» «Исходное состояние» Е. Kraepelin (1898) М. Gross (1932) + j + + Г. Е. Сухарева Т. П. Симпсон (1935) + С. Leongard (1936) )+' + Д. Е. Мелехов (1941) 1+' + + В. М. Морозов Ю. К. Тарасов (1951)!+ ' + Н. Huber (1957, 1961) +.+ А. Г. Амбрумова (1962) >+' + + Г. В. Зеневич (1964) Т. Викторов (1968) + + Е. Н. Макарова (1968) + + Е. Д. Красин (1967) + Примечание. Знак + указывает, какие понятия выделяются различными исследователями, 12

15 Авторам представляется справедливым утверждение Д. Е. Мелехова (-1977), что «путь механического разделения стадии шизофрении на чисто процессуальные и чисто дефектные не отражал реальной клинической картины» и что для правильного определения стадий течения болезни необходимо только соотношение процессуальных и дефицитарных симптомов, т. е. весь комплекс, «ансамбль» симптомов, степень их аффективной насыщенности, актуальности, влияния на поведение, характер реакции личности больного. Авторы не ставили перед собой цели детального обозрения литературных источников о течении и исходе шизофренического процесса в донейролептическом периоде, так как во многих современных исследованиях по этому вопросу имеются достаточно подробные сведения [Амбрумова А. Г., 1962; Зеневич Г. В., 1964; Фаворина В. Н., 1965; Алимханов Ж- А., 1969; Полищук И. А., 1976]. Больший интерес вызывали сообщения, связанные с терапевтическим эффектом и «терапевтическим патоморфозом» конечных состояний шизофрении в результате применения психофармакотерапии., Уже через несколько лет с момента появления психофармакологических препаратов в литературе появились сообщения о терапевтическом патоморфозе конечного состояния шизофрении, о трансформации понятий «дефектное», «конечное» состояние шизофрении, так как многим исследователям удалось наблюдать динамику этих состояний под влиянием психофармакотерапии. Т. А. Невзорова (1963) установила, что длительная психофармакотерапия вызывает стабилизацию шизофренического процесса. Клинические закономерности, выявленные автором в процессе длительного лечения больных с затяжным течением шизофрении психотропными препаратами, показали, что возможна компенсация состояний, ранее расценивающихся как исходные, или дефектные. Е. В. Маслов (1963) в процессе терапии затяжных форм шизофрении наблюдал клиническое улучшение от применения аминазина в группе больных с дефектными состояниями, тогда как другие методы лечения выраженного эффекта не давали. Е. Д. Красик (1964) подчеркивал, что результаты лечения психофармакологическими средствами позволяют говорить о неправомерности квалификации при шизо- 13

16 френии «конечнрго дефектного состояния», «исходного слабоумия». Более правильным следует считать, что при шизофрении4 нет неизлечимых состояний, а есть случаи, при которых в силу ограниченности наших терапевтических возможностей не всегда удается достичь достаточно полных и стойких ремиссий. Т. А. Трекина (1970) отмечала, что при помощи психофармакотерапии удается не только замедлить темп прогредиентности шизофренического процесса, но и добиться обратного развития симптомов, которые раньше считались необратимыми. _ В последние годы появляется все больше материалов о значительной эффективности комбинированного применения психотропных препаратов в сочетании с психосоциальными формами реабилитации [Зурабашвили А. Д., 1969; Демидов Н. А., 1969; Альтман А. Л., ; Авруцкий Г. Я. с соавт., ; Шмилович А. Л., 1974; Потапов А. И., 1975; Петров М. И., 1975; Rayotte Р., Denter Н 1963; Vitall J., Steinbach Н 1965; Waldorn J 1965; Johnson R., Lee H., 1965; Merquet H., Baglass D., 1966; Sonsek L. e. a., 1967; Bach O., 1974]. Разработано поэтапное лечение больных шизофренией, включающее комплексное применение биологических, психофармакологических и социально-трудовых методов воздействия [Марьянчик Р. Я., 1969; Кабанов М. М., ; Красик Е. Д., 1971, 1974; Корабельников К. В., ; Small J., 1961; Tennenbaum J., +965]. Положительное влияние психофармакотерапии в сочетании с другими формами и методами воздействия на больных шизофренией с хроническим течением и выраженными изменениями личности наблюдали А. А. Литвин (1959), U. Halaunbrenner (1958, 1965), I. Temkov (1974). В. П. Кутин (1961) сообщал, что установление любого типа «исходного» или «дефектного» состояния как бы узаконивает терапевтический нигилизм, а нередко и бездеятельность врача, необоснованно зачислившего больного в разряд безнадежных. Он подчеркивал, что с введением нейролептических средств все чаще описываетсг. хороший терапевтический эффект даже у больных, состояние которых ранее расценивалось как необратимое. Большинство хронических шизофреников в психиатрических больницах автор предложил рассматривать не И

17 в исходных состояниях с постпроцессуальными изменениями психики, а как больных с затянувшимся течением болезни, требующих дифференцированной психофармакотерапии в сочетании с трудовой терапией, культтерапней и т. д. В. Н. Фаворнна (1965), изучая конечные состояния шизофрении в период широкого применения нейролептиков, пришла к выводу, что лечение принципиально не изменяет их клинической основы, так же как не влияет на основные тенденции течения шизофрении. Однако у нелеченных больных течение более равномерно-прогредиентное, наступление конечного состояния более раннее, картина конечных состояний более стабильна и однообразна. В отличие от многих других авторов В. Н. Фаворипа подчеркивает, что в конечных состояниях наблюдается не обеднение и упрощение ранее имевшейся симптоматики, а ее потускнение, отход на второй план с фасадным проявлением преимущественно негативной симптоматики. Это позволило автору определить конечное состояние как длительное, а в некоторых случаях п завершающее психопатологически сложное состояние отдаленного периода непрерывно-прогредиентного течения шизофрении, включающее, однако, возможность той или иной степени обратимости. По мнению ряда исследователей, пспхофармакотерапия не только изменяет клинику дефектных состояний шизофрении, позволяет с большей эффективностью использовать комплексные реабилитационные программы, по и создаст предпосылки для более благоприятного течения болезненного процесса в целом. В. Л. Галкин (1965) считает, что применение новых лекарственных средств и дифференцированный подбор методов трудового и медикаментозного лечения значительно расширяют терапевтические возможности н улучшают прогноз. М. Я- Озола (1971) показала, что терапия психотропными препаратами не влияет на основные закономерности шизофрении, по способствует выявлению наиболее благоприятных тенденций в развитии патологического процесса и переводу болезни на «более легкий регистр». Л. Г. Эффендиева (1975) указывает, что длительная психофармакотерапия больных шизофренией с исходными и конечными состояниями способствует не только смягчению симптомов «глубокого дефекта», но и увеличению адаптогенных возможностей. 15

18 M. Bleuler (1973) считает неверным старое утверждение о том, что шизофрения, как правило, прогрессирующее заболевание, ведущее к возрастанию шизофренической деменции, и что человеческие чувства, эмоциональность не только не утрачиваются, как считали раньше, но и могут быть оживлены при усиленной и длительной психотерапии. К- Muller' (1974) утверждает, что остаточные проявления шизофрении и дефекта могут подвергаться терапевтическому воздействию разными путями, отчасти они обратимы или их можно избежать. В связи с этим необходим ряд дифференцированных мер для компенсации необратимого органического компонента дефекта и повышения социальной эффективности. Таким образом, широкое применение психотропных средств внесло существенные изменения в ранее сложившиеся воззрения на течение и исход шизофренического процесса. Можно полностью согласиться с А. Д. Зурабашвили в том, что «из блестящих теоретических успехов и практических достижений современной психофармакологии основным следует считать тот факт, что в корне изменилось наше отношение к проблеме обратимости (или реверзибельности) клинических проявлений при поздней (так называемой финальной) стадии шизофрении». Однако несмотря на значительные успехи психофармакологий, проблемы лечения шизофрении, в частности ее хронических форм, далеки от разрешения. Предметом исследования отечественных и зарубежных психиатров являются поиски новых форм и методов воздействия на «хронических» больных шизофренией. Все чаще в психиатрии звучат термины «реабилитация», «ресоциализация», «реадаптация» и в мировой психиатрической литературе современный этап развития психиатрии определяется неодинаково. * Одни авторы решающую роль в лечении затяжных психических заболеваний отводят преимущественно психофармакотерапии и активно-биологическим методам лечения [Дедов В. Ф., 1964; Freeman Н., Simons О., 1963; Forrest F. е. а., 1964; Grinspoon L., 1967; Hollister L.., 1967]. Другие исследователи делают акцент на немедикаментозных методах лечения. Психосоциальная концепция поддерживается преимущественно зарубежными психиатрами [Tourney G. е. а., 1960; Rayotte Р., Den- 16

19 ter H 1963; Vitall I., Steinbach If., 1965; Raskin M Dison W., 1968; Carstairs G., 1969]. Д. E. Мелехов (1969, 1974) справедливо указывает, что современный этап развития психиатрии не следует определять как «эру социальной реабилитации» или «психофармакологическую эру». Неверно дакже и утверждение о том, что социальные проблемы в психиатрии стали актуальными лишь благодаря успехам психофар-, маколопш. Еще в 1924 году П. Б. Ганнушкин писал, что кроме клинической психиатрии, кроме научной психологии, существует еще психиатрия общественная, государственная, социальная. С. С. Корсаков (1901), описывая в курсе психиатрии принципы «собственно лечения» душевных болезней, много внимания уделяет именно организационным, социально-трудовым программам и отношению к душевнобольным. Д. Е. Мелехов ( ) утверждает, что психофармакотерапия создает основу для наиболее успешной социально-трудовой реадаптации психически больного, которая возможна лишь на фоне активно-биологического и психофармакологического лечения. В резолюции симпозиума социалистических стран по реабилитации психически больных (ГДР, 1963) сказано, что современные медикаментозные способы лечения и активная социотерапия образуют неделимое единство мыслей н действий врачей и обслуживающего персонала. Эта идея «блока» биологических и трудотерапевтнческих мероприятий, которую еще в 30-х годах защищали П. Б. Посвянский и И. Н. Коганович (1933), М. Я. Серейский (1939), Д. Е. Мелехов (1939), поддерживается в настоящее время большинством отечественных и зарубежных психиатров [Зеневич Г. В-., 1964; Авруцкий Г. Я-, 1965, 1971, 1974 с соавт.; Красик Е. Д ; Галкин В. А., 1965; Белов И. Н., 1969; Серебрякова 3. Н., 1969; Спежневский А. В., 1974; Кабанов М. М., ; Gastager Н 1965; Watt D Buglass D 1966]. Еще в 1964 году О. В. Кербиков, подводя итоги десятилетнего применения психотропных препаратов, подчеркивал, что психофармакология вооружила психиатрическую клинику действенным оружием тактического, а не стратегического значения и поиски решения этой проблемы должны продолжаться, Целью этих изысканий 17

20 является наиболее эффективное сочетание активно-биологических, психофармакологических и психосоциальных методов воздействия, направленных не только на устранение психопатологической симптоматики, но и на возвращение больных к жизни в обществе. ' Наряду с, изучением клиники заболевания в последние годы уделяется значительное внимание фактору социальной изоляции. Известно, что длительная госпитализация больных шизофренией способствует образованию своеобразного комплекса изменений личности, проявляющихся преимущественно в форме жизненной дезадаптации, утраты социально-трудовых и всевозможных практических навыков, приобретенных до заболевания. Указания на -возможности неблагоприятного влияния больничной среды на течение заболевания имелись уже в работах психиатров XIX века, что ранее отмечено Н. Н. Баженовым (1909), Ю. В. Каннабихом (1929), М. Я- Греблиовским (1968). Мнение о вреде длительной госпитализации [Гризингер В., 1867; Корсаков С. С., 1887; Kraepelin Е., 1910; S i mon Н., 1927] подтверждается в настоящеее время работами многих отечественных и зарубежных психиатров [Мелехов Д. Е., 1965; Полищук И. А., 1969; Красик Е. Д., 1971; Кабанов М. М., 1972; Brill Н, Glass J., 1965; Zorawick Р., 1966; Hafner Н 1968]. В. Н. Мясищев (1958) пишет, что помещенный в условия насильственной бездеятельности больной «захватывается своим болезненным процессом». Автор видит в трудовой терапии радикальное средство борьбы с психиатрическим госпитализмом. J. К- Wing, D. Е. Brown (1970) рассматривают «институционализм», как социологическую концепцию, постепенный процесс изменения отношений, подобный тому, который возникает у каждого человека, долго остающегося в закрытом (изолированном) институте, каким бы он ни был. У больных шизофренией с длительным сроком изоляции этот синдром выражен в тяжелых ф'ормах из-за особой их чувствительности к «социальной дестимуляции». Подводя итоги своих исследований в течение восьми лет, J. К- Wing, D. Е. Brown приходят к выводу, что наиболее важным и единственным фактором социальной среды, связанным с клиническим улучшением, было уменьшение времени «ничегонеделания». Только там, 18

21 где этот период был наименьшим, авторам удалось наблюдать улучшение. - J. Siedlecka (1958), М. Demianowska (1956) изучали влияние трудотерапии на больных с глубоким дефектом при постепенном усложнении профиля работы. Они сделали вывод, что в случаях затяжного течения шизофрении имеются симптомы, появляющиеся как следствие собственно бблезненного процесса либо как результат стремления больного приспособиться к условиям окружающей среды. Авторы считают задачей психиатров направить это приспособление в нужное русло, тем самым уменьшить проявления «синдрома болезненной адаптации». Б. Д. Лысков (1973), изучая клинику и структуру изменений личности при прогредиентных психозах, отмечает, что основу снижёния уровня личности по шизофреническому типу составляет угасание психической деятельности, нарушение нормального онтогенетического развитии личности («регресс личности», по А. В. Снежневскому, «социальная смерть», по А. Д. Зурабашвили). Личность теряет свои определяющие, наиболее существенные качества способность вступать в интерперсональные, социальные отношения, «выступать в ролях», за исключением одной роли быть призреваемой, существовать за счет общества. Многие исследователи отмечают, что вследствие длительней изоляции в психиатрическом стационаре возникают предпосылки для социальной и профессиональной дезадаптации больных, составляющие существенное препятствие для эффективной реабилитации [Жислин С. Г., 1939, 1965, 1967, 1973; Мелехов Д. Е., 1963; Кабанов М. М., ; Воловик В. М., 1971; Гарнис В. А., 1971; Отчет передвижного семинара ВОЗ, 1967; Wing J. К- е. а., 1964, 1968; Weisse К. е. а.', 1968; Simon W., 1969; Burwill Р., Mittelman М., 1971]. Вопрос о предупреждении «больничного слабоумия» тем более актуален, что пока еще не отмечается тенденции к уменьшению числа больных, нуждающихся в лечении в психиатрических стационарах [Петраков Б. Д., 1969; Демидов Н. А., 1975]. Д. Е. Мелехов (1965), прослеживая опыт психиатрии англосаксонских стран за последние два десятилетия, подтверждает, что длительное содержание психически больных в стенах больницы непосильно для бюджета и 19

22 вредно для больного, так как & отрыве от стимулирующих влияний общественной жизни и труда создаются самые неблагоприятные.контингенты «хроников», состояния «больничного слабоумия». Синдром «госпитализма» [Hafner Н., 1968] известен в психиатрической литературе также под терминами «институционализм», «синдром Рип Ван Винкля» [Wing J. К-, Brown D. Е., 1970], «госпитальный регресс», «синдром порочной адаптации», «невроз госпитализма» [Barton R., 1959]. В современной психиатрии под термином «госпитализм» понимается совокупность явлений жизненной дезадаптации, связанных непосредственно с длительной изоляцией в психиатрическом стационаре. В результате продолжительной социальной депривации в условиях психиатрических стационаров, работающих по устаревшим принципам изоляции, надзирательства и одностороннего медикаментозного лечения, наступает не только утрата всевозможных жизненных, бытовых, практических навыков, но и психологическая перестройка в сознании больного и окружающего его общества. Выраженная- личностная дезадаптация ведет к утрате «социальной роли» больного, растворению ее в повседневных стереотипных поведенческих реакциях в соответствии с «мертвящим однообразием» [Корсаков С. С., 1901 ]^его больничного окружения. Однако структура синдрома госпитализма складывается не только из явлений жизненной дезадаптации и личностных изменений самого больного. В результате Длительного стационирования существенно меняется отношение к больному его близких, обслуживающего персонала и даже врачей-кураторов, что, в свою очередь, создает новые предпосылки для еще более выраженного социального снижения личности больного [Gruss U., Bach О., 1974]. Именно поэтому для преодоления последствий длительной изоляции в стационаре существенное значение имеет одновременное воздействие на больного «его личными усилиями и усилиями врача, а также с помощью семьи и общества» реинтегративная терапия [Howells J., 1963], «бифокальная» или «трифокальная» реабилитация [Темков И., 1974]. Целью разнообразных реабилитационных мероприятий является восстановление утраченных либо приобретение новых жизненных навыков восстановительная терапия, «ортопсихиатрия». В связи с этим большое знаол

23 чение придается использованию различных видов групповой и индивидуальной психотерапии, психопедагогической и шефской работе с «дефектными» больными, созданию «общего комфорта» в отделении, принципу самоуправления больных и т. д. Многие авторы подчеркивают, что обстановка «старых» психиатрических больниц с традиционным режимом и персоналом в настоящее время неприемлема и нуждается в существенной реорганизации [Полищук Ю. И., 1969; Наджаров Р. А., 1969; Мазур М. А., 1970; Красик Е. Д., 1971; Кабанов М. М., 1971, 1972; Потапов А. И., 1975; Skodowa R., 1959; Watt D., Jones M 1966; Hafner H 1964, 1966, 1968]. По мнению D. Clark (1965), госпитализация не должна уродовать личность больного, а значит, больничная среда обязана иметь определенную направленность и стационирование на большие сроки нерационально. Если же это невозможно, автор считает необходимым направить все усилия на то, чтобы предотвратить дальнейшее «сползание больного к изоляции». Многими авторами отмечается более выраженная эффективность социотерапевтических реабилитационных программ у больных с наиболее длительными сроками пребывания в психиатрическом стационаре [Драбкина Б. С. и Овчаренко Л. С., 1969; Howard В., I960; Gittleson Н., 1966; Berner Р., Bruck Н., 1967]. М. М. Кабанов (1972) подчеркивает, что больные, годами находящиеся в больнице в условиях психической и социальной депривации с выраженными явлениями госпитализма, имеют «большой реабилитационный потенциал». Возможно, наилучшим способом предотвратить нежелательные последствия госпитализации было бы упразднение самой госпитализации, что на современном этапе развития психиатрии, конечно, невозможно. Так называемая психиатрия без коек, по словам Е. Венцовского (1974), остается, к сожалению, только мечтой, которую нельзя реализовать. В связи с этим наиболее приемлемым выходом из создавшегося положения представляется, с одной стороны, дальнейшее развитие и совершенствование внебольничной психиатрической помощи, а с другой стороны, поиски новых, более эффективных способов предупреждения и преодоления «больничного слабоумия», госпитализма. Вопросам развития внебольничных психиатрических учреждений посвящено множество исследований отече- 21

24 ствениых и зарубежных психиатров [Кудинов Л. И., 1958; Зеневич Г. В., ; Бабаян Э. А. с соавт., 1964; Красин Е. Д., 1965; Черевань А. А., 1969; Мазур М. А., 1969; Колтун В. В., 1971; Кабанов М. М., ; Зеневич Г. В., ; Bierer J., 1959, I960, 1965; Grinspoon L., 1962]. Одним из главных преимуществ внебольничной психиатрической помощи является отсутствие депривации, угрозы госпитализма и оптимальные условия для реинтегративной терапии [Кабанов М. М., 1972]. В плане реабилитации больных с затяжным течением заболевания особое значение имеет использование специальных учреждений промежуточного типа гостиниц, пансионатов, «стационаров на дому», специальных общежитий, дневных стационаров и ночных профилакториев. Организация таких подразделений внебольничной психиатрической помощи, впервые предложенная советскими психиатрами, в настоящее время получила большое распространение и в зарубежной психиатрии [Б е лов И. Н., 1969; Мазур М. А., 1970; Skoda S., 1968; Walcar D., 1967; Kiihne G, e. a., 1974]. Значительный опыт в организации промежуточного этапа реабилитации больных с затяжным течением психических заболеваний накоплен томскими психиатрами [Потапов А. И., 1971г 1975; Петров М. И., 1971, 1975; Красин Е. Д., 1971, 1974; Шмилович А. Л., 1974]. Однако прежде чем длительно стационированные больные получают возможность для перевода хотя бы на промежуточный этап реабилитации, необходимо проведение целого ряда специальных мероприятий внутри стационара, направленных на уменьшение или преодоление выраженных последствий длительной госпитализации. В связи с этим в исследованиях современных психиатров все большее значение придается необходимости дифференцирования причин, неблагоприятно влияющих на эффективность реабилитации, в зависимости от того, связаны эти факторы с природой самого болезненного процесса или обусловлены негативным влиянием различных условий внебольничной среды [Канторович Н. В., 1965; Красин Е. Д., 1971; Корабельников К- В., 1971; Рохлин Л. Л., 1973; Freeman F., Cameron J., 1958; Hafner H 1968, 1969, 1971, 1974]. H. Hafner (1958) подчеркивает, что надежное распознавание явлений госпитализма как вторичных психосо- 22

25 циальных расстройств невозможно. Однайо, выделяя три уровня психосоциальных изменений, автор включает в их число такие нарушения, которые мало отличаются 'от первичной шизофренической симптоматики, но во многом коррелируют с условиями больничного окружения. К- В. Корабельников (1971), изучая динамику психопатологических синдромов у больных шизофренией с хроническим течением, отмечал необходимость выделения признаков, являющихся следствием госпитализма в отличие от собственно процессуальных симптомов. Л. Л. Рохлин (1973) считает необходимым в процессе реабилитации больных шизофренией выделять особенности, связанные с природой самого болезненного процесса, структурой дефекта, личностной характеристикой больного и терапевтическим воздействием среды в широком и узком смысле этого слова. Оживление в последние годы интереса к проблеме госпитализма, несомненно, связано с развитием психофармакотерапии, так как именно психотропные препараты подтвердили возможность достижения терапевтических ремиссий на отдаленных этапах течения шизофренического процесса, что побудило исследователей к более глубокому изучению взаимодействия биологических и социальных факторов [Давыдовский И. В., Снежневский А. В., 1965], взаимоотношений среды и болезни [Корабельников К- В., 1976], влияющих на исход заболевания. Исследованиям теоретических и практических проблем реабилитации больных шизофренией посвящено огромное число сообщений в современной психиатрической литературе. Проведены теоретические разработки и предложены практические рекомендации в плане рационального осуществления дифференцированных реабилитационных программ с учетом этапности, которые получают все большее распространение в психиатрической практике [Мелехов Д. Е., ; Галкин В. А., 1965; Авруцкий Г. Я., 1965, 1968, 1969, 1971, 1974, 1975; Кабанов М. М 1966, 1969, 1972, 1974; Белов В. П., 1968, 1969, 1973; Зеневич Г. В., 1969, 1971; Воловик В. М., 1971; Снежневский А. В., 1970, 1974; Корабельников К- В., 1971, 1976; Шумаков В. М., 1968, 1976; Кабанов М. М., ; Красин Е. Д. с соавт., 1980]. Однако эта проблема не решена, и число больных 23

26 с неблагоприятным течением заболевания и длительно стационированных продолжает оставаться значительным. По данным Л. II. Когана (1971)*, среди больных, находящихся в загородных стационарах, у 30% длительность непрерывного стационирования более 10 лет. В Винницкой и Одесской областях [Марьянчик Р. Я., 1974] больные с хроническими и непрерывно текущими формами психических заболеваний, со значительным дефектом и снижением работоспособности в большинстве своем могут быть выписаны (по психическому состоянию), но находятся в стационаре из-за утраты прежних социальных связей. Такие больные составляют 25% от числа госпитализированных. В, Томской психиатрической больнице [Потапов A. I I., 1975} в последние годы число больных шизофренией с длительными сроками стационирования не имеет существенной тенденции к уменьшению, несмотря на широкое применение комплексных реабилитационных мероприятий. В связи с этим важным аспектом изучаемой проблемы является определение предела эффективности существующих форм и методов реабилитации. Проведенные рядом психиатров исследования не позволяют подтвердить в условиях достаточно больших регионов оптимистические сообщения «о положительном опыте по ликвидации хронизацин в отдельных больницах». Даже при наличии совершенной дифференцированной психиатрической помощи п клинически обоснованной системы реабилитационных мероприятий не всегда подтверждается тезис экспертов ВОЗ о том, что «в настоящий момент любой больной может быть подведен к двери психиатрической больницы». Повседневная психиатрическая практика показывает, что для определенных групп больных пока пределом эффективности реабилитации является смягчение психопатологических симптомов и вовлечение в трудовую терапию внутри отделений пли в лечебно-трудовых мастерских. Это положение подтверждают и другие психиатры [Семинар ВОЗ, 1967]. Это положение можно отчасти объяснить общей закономерностью: в современном науковедении утверждается, что в-научном исследовании при углублении научного поиска па один уровень затраты возрастают па порядок. Аналогичная ситуация наблюдается и при проведении реабилитационных программ. С каждым годом в болыш- 24

27 цах Остаются контингенты больных с наиболее злокачественным течением шизофрении, требующие все время усложняющих реабилитационных воздействий. Это позволило одному из нас сформулировать применительно к пределу эффективности реабилитации принцип «эффекта пружины»: вначале в отношении всей группы больных «сжатие» (эффективность применяемых программ) достигается относительно легко, а в последующем по отношению к оставшимся некурабельным больным трудности прогрессивно возрастают. Наконец, для определенных групп больных даже возрастающие усилия не дают никакого эффекта, если применяемые формы и методы принципиально не изменяются на высший порядок [Красин Е. Д., Миневич Ф. X., 1981]. Таким образом, проблема реабилитации больных с затяжным неблагоприятным течением шизофрении на сегодняшний день остается актуальной и является предметом исследования многих отечественных и зарубежных психиатров. Среди факторов, влияющих на течение и исход шизофренического процесса, на длительность стационарного лечения, объектом пристального внимания является фактор госпитализма. К- В. Корабельников (1976) дает достаточно полный обзор и анализ литературных источников, касающихся вопросов госпитализма, его роли и влияния на течение и исход шизофренического процесса. В заключение автор справедливо указывает, что широкое освещение данной проблемы в зарубежной литературе отличается отсутствием клинического подхода. Исследования отечественных психиатров и психиатров некоторых социалистических стран имеют большую клиническую направленность, но они довольно малочисленны. В психиатрической литературе практически нет исследований, специально посвященных изучению клиняческих.-особенностей госпитализма в структуре дефекта на отдаленных этапах течения шизофрении. Несмотря «а то, что многими исследователями большое значение придается синдрому госпитализма как фактору хроннзации шизофренического процесса, клиническая структура этого синдрома почти неизучена. Недостаточно исследованы причины, способствующие формированию и углублению явлений госпитализма, включая фактор медикаментозной терапии. Мало исследований посвящено разработке дифференцированных реабилитационных про- 25

28 грамм для больных с затяжным течением шизофрении с учетом клинических проявлений госпитализма. Все это диктовало необходимость более глубокого изучения клиники госпитализма на отдаленных этапах неблагоприятно текущих форм шизофрении с целью более эффективного применения дифференцированных реабилитационных программ и улучшения общего прогноза заболевания. Описание и результаты этих исследований представлены в следующих главах.

29 ГЛАВА И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ЗАТЯЖНЫМ ТЕЧЕНИЕМ ШИЗОФРЕНИИ И ВЫРАЖЕННЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ГОСПИТАЛИЗМА В задачу исследований входило выяснение особенностей, влияющих на формирование клинического своеобразия госпитализма в структуре «шизофренического» дефекта, влияния госпитализма на длительность стационирования, выписку больных с затяжным неблагоприятным течением шизофренического процесса и эффективность реабилитации этой группы больных. Наряду с этим целью исследования являлись разработка и апробирование дифференцированных реабилитационных программ в зависимости от клинических особенностей заболевания и некоторых факторов терапевтической среды. По статистическим отчетам Томской психиатрической больницы, несмотря на интенсивное применение комплексных реабилитационных программ, в последние годы число больных с длительностью пребывания в стационаре свыше 10 лет остается значительным. В частности, на года в больнице в течение 10 и более лет без перерыва находились 615 больных шизофренией, что составляло 30,4% от общего числа больных стационара. По данным А. И. Потапова (1975), широкое использование дифференцированных реабилитационных программ в Томской психиатрической больнице позволило увеличить число выписанных больных с давностью пребывания в стационаре свыше 3 лет, и в 1971 году оно составило 15,8% от общего числа выписанных. В последующие годы отмечается некоторое снижение числа больных с длительностью пребывания в стационаре от 3 до 10 лет, и в 1974 году они составили лишь 5,6% от общего числа выписанных больных. Аналогичная тенденция продолжалась и в последующие годы 27

30 [Красин Е. Д., Миневич В. В., Миневич Ф. X., Петров М. И., ]. Анализ приведенных данных позволил авторам утверждать, что существует определенный «предел эффективности» применяемых в Томской психиатрической больнице реабилитационных программ, и в отношении части больных с прогредиентным течением шизофренического процесса и выраженными явлениями госпитализма эти программы не дают желаемого результата. В основу работы положено изучение 173 больных с затяжным течением шизофрении. Их объединяли три клинико-терапевтических критерия: непрерывно-прогредиентное течение шизофренического процесса, длительность последнего, стационирования не менее 10 лет и безэффективное лечение различными психотропными препаратами в течение 10 и более лет без перерыва. Особенностью исследуемой группы больных является тот факт, что во всех случаях в начале заболевания применялось лишь медикаментозное лечение. После госпитализации, в психиатрическую больницу они полностью изолировались от социально-трудовой деятельности на длительное время. Задачей Томской психиатрической больницы в то время были изоляция и наблюдение за больными, проведение им биологических методов лечения. Большая длительность заболевания позволила в процессе исследования проследить динамику непрерывного течения болезни в трех периодах: до начала психофармакотерапии в Томской психиатрической больнице (до гг.); в период ограниченного и малодифференцированного использования психотропных препаратов практически без сочетания с психосоциальными методами воздействия (до гг.); в период более интенсивного и дифференцированного применения психофармакотерапии и реабилитационной тактики (с 1967г.). В работе использован широко применяемый в психиатрии метод клинико-катамнестического исследования с последующей статистической обработкой некоторых полученных материалов. Сведения о характере дебюта заболевания, его течении, эффективности ранее применяемой терапии были получены из историй болезни и архивных документов Томской психиатрической больницы. Все исследованные больные находились под наблюдением не менее пяти лет. 28

31 Для выполнения реабилитационных мероприятий широко использовались дифференцированные режимы наблюдения и реабилитации, разработанные Е.Д. Красивом (1970). В работе с изучаемыми больными принимали активное участие коллективы реабилитационных бригад и секторов «реабилитационного центра» [Шмилович А. Л., 1973; Петров_М. И., 1975; Потапов А. И., 1975; Балашов П. П., 1981], персонал и врачи отделений Томской психиатрической больницы. Программа и объем проведенных исследований представлены на схеме 1. Статистическая обработка полученного материала производилась методом вариационной статистики, в том числе использован корреляционный анализ как метод статистической обработки, позволяющий выявить степень выраженности связи между изучаемыми явлениями [Сепетлиев Д., 1968]. Полученные цифровые данные во всех случаях оценивались в сочетании с клинико-логическим анализом результатов исследования. С целью исключения влияния тех или иных экзогенных факторов в группу исследования не включались больные с соматической или неврологической отягощенностью до момента последней госпитализации. В изучаемую группу входили больные не старше 50 лет, что позволило не учитывать влияние пресенильного возрастного фактора на клинику и течение отдаленных этапов шизофрении и разработать достаточно реальные реабилитационные программы. Учитывая, что все больные шизофренией с затяжным течением на том или ином этапе заболевания получали психофармакологические средства, в исследуемую группу были отобраны лишь те больные, которые систематически (практически без перерыва) получали различные психотропные препараты в течение 10 и более лет. В табл. 3 представлено распределение изучаемых больных по полу и возрасту. Из таблицы видно, что большинство больных, как мужчин, так и женщин, относятся к возрастной группе от 45 до 50 лет. Средний возраст изучаемых больных 43,2±4,5 лет. Этот факт не случаен, так как одним из основных критериев отбора в группу исследования является большая длительность непрерывного пребывания в стационаре, а следовательно, и большая общая давность заболевания (не менее Ш лет). 29

32 и А Программа и объем исследований клинической структуры госпитализма при «дефекте: у больных шизофренией после длительной изоляции в психиатрическом стационаре К Я я К Ог ^ О я я но \о о ГО3? К со я X о '* X я о и я я СО X QJ о О я СО СО со J3 н и о г ^ s я с с я я со et к со 3 о о X 3 3 ГГ о VO н о со C l СО о CQ со о а. я с *=( о о =f то со со Cl {г s о <->о н о U О = а.._ < я JJ I ч я о о s S 5 я я со 5 я а; со со а- о. я я о о о о я % г.bi со О н о о5 О ^ п Т ' е-с О О О О с2 я с; 1 S g <-> з-, о НCJ -е то я ~ СО со я ъ ; а>то I ю х i Я 5 > Р- * я I ^ «Г* Н со 1 ГП ь= % Ц 'Зоо : я 2VO Возможности и общий исход реабилитации больных шизофре- Клинические особенности, связанные с многонней с затяжным неблагоприятным течением после длитель- летней изоляцией в стационаре и длительным неного непрерывного стационировання прерывным лечением психотропными препаратами 30

33 По образовательному уровню исследованные больные характеризовались следующим образом: большинство больных (135 человек) имели начальное или неполное среднее образование, 27 человек среднее, 5 человек высшее. По роду занятий до начала заболевания 11 человек были учащимися, '6(1 рабочими промышленных предприятий (в том числе 54 имели достаточно высокую квалификацию). Большинство больных к моменту последнего стацноиирования сохранили семейные и родственные связи (81,5%). Таблица 3 Возрастно-половая характеристика больных шизофренией Пол Возраст л л л л. Итого абс % 4,6. 5,3 8,1 23,6 41,6 абс % 6,5 8,2 15,4 28,3 58,4 абс % 11,1 13,5 23,5 51,9 100 Явную психопатологическую наследственную отягощенность удалось проследить у 31 больного (17,9%), причем в этих случаях близкие и дальние родственники пробандов страдали шизофренией и лечились у психиатоов.,у 22 больных среди родственников встречались лица с некоторыми патохарактерологическими чертами (излишняя замкнутость, чудаковатость, вспыльчивость, аффективные колебания, психопатоподобные черты, подозрительность, наклонность к паранойяльным реакциям). Эти проявления нс вызывали необходимости вмешательства психиатров, так как не выходили за рамки психического здоровья. По А. В. Снежневскому (1972), такие состояния следует расценивать как «признак, стигмат pathos, диатеза, патологической, т. е. шизофренической конституции». 31

34 Преморбидный фон исследованных больных характеризовался следующими данными: у 42 до заболевания отмечались психопатоподобные и неврозоподобные проявления в виде вспыльчивости, аномальных аффективных реакций, рефлексии, астенических симптомов, девиаций в сфере межличностных отношений, психастенических и обсессивных комплексов; у 33 преморбидные черты определялись как шизоидные замкнутость, односторонность и неадекватность интересов, скрытность, в обращении с родственниками и близкими холодность, доходящая до жестокости. Из 33 больных с шизоидными проявлениями в преморбиде у 14 прослеживалась шизофреническая наследственность. У значительной части (89 человек) девиантных личностных особенностей в доманифестном периоде заболевания не отмечено. У всех больных исследована клиника, и выявлено, что у большинства из них провоцирующие моменты дебюта заболевания не прослеживались (68,6%). По темпу развития начало заболевания было острым у 22 больных, в том числе у 14 человек шизофрения дебютировала кататоническим синдромом, у 3 гебефреническим, у 5 в период манифестации преобладали аффективные расстройства. У остальных больных (151) начало заболевания было подострым. По клиническим проявлениям дебюта эту группу можно разделить на три подгруппы. I. В 11 случаях манифестация болезни наступила в форме паранояльных расстройств, при этом в развитии заболевания можно проследить отдельные этапы формирования паранойяльного бреда от элементов бредового настроения и восприятия до паранойяльной интерпретации окружающих событий и систематизации бредовых переживаний. II. В 15 случаях на первый план в клинике дебюта заболевания выступали облигатные симптомы шизофрении и психопатоподобные расстройства. III. У большинства больных (124) заболевание началось развитием паранойяльной симптоматики. При этом почти одновременно нарастали расстройства восприятия и бредовые переживания, что сопровождалось напряжением аффекта, расстройством сна и неадекватным поведением. Связь провоцирующих моментов дебюта заболевания и его клиническая характеристика представлены 32

35 в табл. 4. Выяснено, что у 111 (64,2%) больных течение заболевания с самого начала приняло характер непрерывно-прогредиентного, у 54 (31,3%) больных шубообразное течение болезненного процесса в дальнейшем трансформировалось в непрерывное, у 8 (4,5%) больных в начальном периоде заболевания можно проследить возникновение болезненных приступов по типу циркулярного течения, в последующем течение болезни у них также приняло характер непрерывно-прогредиентного. Из 173 больных 74 остались в стационаре после первой госпитализации, 46 после вторичного поступления, 28 «осели» в стационаре в период третьего стационирования, для 16 больных данное поступление было четвертым, 9 человек до этого поступали в ст.ационар многократно (от 5 до 10 и более раз). В табл. 5 представлены сведения о течении шизофренического процесса и количестве госпитализаций у исследованных больных. Общая давность заболевания в изучаемой группе больных колебалась от 40 до 35 лет, средняя давность со* ставляла 2 2 ± 5,2 лет. Длительность последнего пребывания в стационаре колебалась от 10 до 30 лет, средняя длительность последнего стационирования равнялась 19,0±2,6. В табл. 6 представлены данные, характеризующие общую давность заболевания и длительность последнего пребывания в стационаре исследованных больных. В период последней госпитализации все больные, длительно (не менее 10 лет без перерыва) получали лечение различными психотропными препаратами, в большинстве случаев без выраженного клинического эффекта. В отношении многих больных в последние годы до момента начала исследования проводились различные немедикаментозные реабилитационные мероприятия. В то же время все больные продолжали оставаться в стационаре без практических перспектив на выписку. Таким образом, на момент исследования после многолетнего стационирования у всех больных изучаемой группы шизофренический процесс принял затяжной неблагоприятный характер течения и характеризовался «дефектными», «исходными» состояниями. Применяемые формы и методы реабилитации в этой группе больных не достигали выраженного эффекта. Приведенная в данной главе общая клиническая характеристика группы исследованных больных показы- 2. Заказ

36 та та Клиника и провоцирующие факторы дебюта заболевания а з в и т и с о. О о t «П а р а н о - и д н ы й с и н д р о м о ( о та? н g о Я о 00 ю оо СО СО а? 04 _ г сч 00* CN 'w СП оо СО Ti* СО о? cj О а? СП , со i Е е* О I и U о ю t- ГО I I ] 1»Л r-i н С- о С VC.= «S СО 1 1 со o О < К Е О. и j ч та гг й р к та X О О с к и VO 1 1 1C *< та 1 я и. та та cj со со г - со 1 1 н та ь и: о. о o 1 1 у г О *К е s> о 9? < ; * о и D та со со 1 та &! о н о & о g : О о» *ч VO ЕГ X О s s U я о 5, - S та о 2 н о я п? - ^ 1 а? абс. со 1 1 I 1 С4 0,6» сч , 8, с о ю erf О о СО 00 l0 С-1 t СО 1Л сп <0 СП СЧ LO со о 00* о О -г С ь ir о С та ^ СО*^Г ' о к с X X к о Е го X Я а: о СЧ со со Г'- о ' о сон с. та О ~ с та го та та о н о та та г< о та о. та о = VO та f s к & 2 о о с 'ZZ * D. ГО -и о о гу"> 34

37 ю СО tf Же; VO со Н о ай СО сч ю TJ? о со Tf СО н S о VO ж со СО ай Tf <л [ Л ю 6 хо со СО со 1 о Течение шизофренического процесса и количество госпитализаций»х ей I к Tf 00 щт* СО Tf сч [ e; О со н х с Tf о ай СО ои со 1 о о и X хо 1-3" о СО 1 ю _< СЧ 9,9 ХО со О 1 СЧ со сч ай 00 1 сч 1 1 Tf CJ I 1 Tf хо I- СО СУ X су а> X X фx 0) х о н а) ф н о СУ X о 2 а X О- 2 н 0 <У Си X хо о. со с си о. со <У =t се <У X о. т о г о о г X X х С- Ь ХО 2 *=5 а. >1 Си си э erf СО СО со СО оо of Tf Tf 35

38 <о Св ST ES \D ce H о 9C О H R s s 4 s c3 л s о ев eo dfi H и о ев < R св te 3 О 1Э1Г I H H 'n B E H L 'B lh U O O J МОНГЭ1/ oou чхэоняь-эна-г BKMirodo хэг з д т + ZZ иинваэгодве чхэонвв!/' BKHirsd') О с со CD о сгг 00 h-t ОС о СЧ СЧ со н Тг* CJ ю СП ю Гр СО 'О тр Гр CD г- се I 1 CD 1C,, О _ 1 1 ео о- $ 4 о 1 CD г- се s се со О ч Е- гв 2.9 3,5 ОС 4,6 СП в ю се С о гр 00 со со VO СО се CJ О X о СО е* Е- гв се СП Р- о ч ОС 1 ос сч СО к, ю се О д VO Ю сч о р- VO 1_0 1 CD О о Г- сг> гв ос г-г 1 1, о (J О Ю CD со 1 1 гр 5 д лет 2*9 С,9 О =1 н гв ю 1C О е=; ю О \с о о се сч сч О о 5 5 Е- н О с- о> се о ш с о ш 8 LQ СЧ.8 о* с О О О н S к е* г( Я о о Ю О 1C * 5 * СЧ СЧ СО ч 2 н н Е- н о В о о о Г{ 36

39 вает, что несмотря на четкие критерии отбора, отражающие многие общие клинические параметры затяжных форм шизофренического процесса, в некотором отношении эта группа является выборочной. Однако вышеизложенные критерии отбора больных в изучаемую группу позволили в ходе исследования достоверно выявить некоторые новые общие закономерности формирования госпитализма на отдаленных этапах шизофрении у длительно стационированных больных в зависимости от условий окружающей среды и ряда терапевтических факторов. Предварительно была изучена клиническая картина и динамика заболевания у наблюдаемых больных с непрерывно-прогредиентным течением шизофренического процесса. Результаты данного этапа исследований представлены в следующей главе монографии.

40 ГЛАВА III КЛИНИКА И ДИНАМИКА ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА У ДЛИТЕЛЬНО СТАЦИОНИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ с н е п р е р ы в н о - п р о г р е д и е н т н ы м ТЕЧЕНИЕМ Изучение клиники и течения шизофренического процесса в зависимости от различных видов терапии и условий окружающей среды имело целью уточнить механизмы формирования госпитализма и его место в структуре состояний, известных в психиатрии под названием «конечных», «исходных», «дефектных». Однако предварительно необходимо было изучить клиническую картину и динамику заболевания у наблюдаемых больных с непрерывно-прогредиентным течением шизофрении в условиях длительного стационирования. У всех без исключения изученных больных на какомлибо из этапов заболевания лечащими врачами констатировалось «исходное» или «конечное» состояние. Основанием для этого служило фасадное проявление клиники шизофренического «дефекта» и длительное отсутствие улучшения независимо от применяемой медикаментозной терапии. Клинические картины подобных состояний по историям болезни выглядели довольно стереотипно. Такие больные чаще всего были почти недоступны контакту, не имели никаких интересов и потребностей, кроме физиологических, не держали одежды. Многие были неопрятны в еде и физиологических отправлениях, у некоторых отмечались элементы синдрома вторичной кататонии. Известно, что большинство современных психиатров подчеркивают относительность понятий «исходное», «конечное» состояние [Фаворина В. Н., 1965; Вольфов- ская О. И., 1965; Красик Е. Д 1964, 1966, 1973, 1974; Вартанян Ф. Е., 1968; Наджаров Р. А., 1969; Снежнев- 38

41 скип Л. В., 1974; Гарнис В. Л., 1974; Blculcr М., 1974]. В настоящее время докатано, что клинические проявления шизофрении, объединенные этими терминами, с помощью определенных реабилитационных вмешательств могут быть в некоторой степени компенсированы. В группе изучаемых больных не наблюдалось ни одного случая, где после констатации «конечного» состояния не отмечалось бы в той или иной динамики в сторону улучшения. В. качестве критерия эффективности различных форм и методов воздействия па шизофренический процесс мы учитывали не только динамику психопатологических синдромов, но и общий исход реабилитации больных, включая выписку из стационара или перевод па более высо кий этап реабилитации в пределах больницы. В процессе работы было изучено течение заболевания и динамика клинических синдромов в зависимости от применяемой терапии в период последней госпитализации. (Напомним, что средняя общая длительность пребывания в стационаре у изучаемых больных равна 19,0+ +2,6 лет). Собственно последняя госпитализация наблюдалась лишь в 99 случаях, так как 74 больных «осели» в стационаре после первого же поступления, поэтому мы проанализировали результаты лечения этих 74 больных за весь период сгациопнровапия. Ретроспективный анализ историй болезни показал, что из 173 больных до начала применения психофармакотерапии 57 не получали никакого другого активного лечения, причем 18 больных в этой же группе не лечились активно-биологическими методами и в дебюте заболевания. Остальным 116 больным (67%) до начала нсихофармакотераппи назначались различные курсы активно-биологического лечения. Несмотря на это, иге 173 больных продолжали оставаться в стационаре ввиду отсутствия улучшения в психическом состоянии и показании для выписки. К моменту начала лечения психотропными препаратами (1958 год) у 121 больного в психическом состоянии преобладала параноидная и парафрепная симптоматика, у 20 явления кататонического ступора, у 9 кататоническое возбуждение, у 23 апато-абуличеекпе проявления. Продуктивная симптоматика, входящая в состав параноидного и парафрепного синдромов, у большинства больных к моменту начала лечения психотропными препаратами сохраняла аффективную окраску, что проявляло

42 лось в виде соответствующих поведенческих реакции па окружающую среду. У всех больных к моменту начала применения психотропных средств часто не удавалось достичь хотя бы неполных ремиссий путем использования различных методов курсовой активно-биологической терапии, что являлось основной причиной, препятствующей выписке. Недостаточно эффективной была и психофармакологическая терапия. Проведенный анализ показал, что длительность непрерывного получения нейролептиков больными изучаемой группы колеблется от 10 до 15 лет, причем до 1966 года большинство больных (116 человек) получали только аминазин. Наиболее подробно нами изучен период лечения за последние 10 лет до момента начала нашего исследования с 1963 по 1972 год включитель- Таблица 7 Соотношение различных видов терапии исследованных больных в период с 1963 по 1972 год Период лечения Вид применяемой терапии гг гг. Аминазин без комбинации с другими видами лечения Аминазин с нейролептиками избирательного действия 14 Аминазин с френолоном Аминазин, мажептил, нейролептики избирательного действия 28 11нсулинотерапня 2 13 Пиротерапия 3 15 Электросудорожная терапия 5 Лаковая кровь 12 Трудовая и культурная терапия

43 но. Результаты лечения за эго время условно рассмотрены в течение двух периодов до 1966 года и с 1967 по 1972 год. Разделение объясняется тем, что с 1966 года значительно расширился арсенал психотропных препаратов и стали широко применяться психосоциальные методы реабилитации (трудовая, культурная терапия, профессиональная ориентация и т. д.). Сравнительный анализ показывает, что дифференцированное применение психотропных препаратов в сочетании с другими формами реабилитации позволило в значительной мере увеличить количество и длительность так называемых неполных ремиссий (табл. 7 и 8). Для большей наглядности полученных цифровых данных была вычислена условная средняя величина среднегодовое число ремиссий, полученных у больных изучаемой группы в первом и втором выделенных периодах. Данные, представленные в табл. 8, показывают, что число ремиссий в период с 1967 по 1972 год увеличилось более чем в два раза по сравнению с первым периодом ( годы). Одновременно отмечается Сравнительная эффективность лечения больных с 1963 по 1972 год, Таблица 8 Эффективность применяемой терапии в ремиссиях Период лечения годы годы абс. % абс. % Ремиссии «Д» «С» длитель1 ностью до 3 месяцев 30 17, ,8 Ремиссии «С» длительностью от 3 до 12 месяцев 8 4, ,3 Ремиссии «С» длительностью более 12 месяцев 6 3, ,7 Всего ремиссий 44 25, ,8 Ремиссий не отмечалось , ,2 Среднегодовое число ремиссий Всего больных

44 увеличение глубины и длительности ремиссии, вырастает удельным вес ремиссии <('» длительностью до года и более. Однако достигаемые ремиссии не давали возможностей для выписки больных. Болес того, многие из больных в плане выписки считались «безнадежными», так как степень их социально-трудовой реабилитации оставалась низкой, несмотря па некоторое клиническое улучшение. В связи с этим проведен более углубленный анализ применявшегося медикаментозного лечения па отдаленных этапах шизофренического процесса. Как уже упоминалось, па момент начала лечения аминазином психическое состояние у 121 больного определялось параноидным и парафренным синдромом, у 9 кататоническим возбуждением, в 20 случаях преобладала симптоматика кататонического ступора, у 23 больных выраженные апато-абуличсские проявления. Выявлено, что в группе изучаемых больных до 1967 года 116 человек получали только аминазин, инсулином в этот период лечились лишь 11 больных, ЭСТ не примени iacb. В последующем эти виды терапии продолжали занимать- довольно скромное место в общей системе лечения больных. Как известно, состояния вторичного кататонического ступора и*апато-абулические проявления не являются клиническими показаниями для амипазипотерапин. Более того, подобные состояния могут формироваться или усугубляться в результате лечения аминазином [Авруцкий Г. Я-, ; Хреков П. А., 1968]. Таким образом, ретроспективный анализ историй болезни позволяет предположить, что применяемая медикаментозная терапия в изучаемой нами группе.больных не всегда была клинически обоснованной. Клинико-статистическое исследование II. А. Демидова (1975) не показало выраженной динамики психического состояния в сторону улучшения, пока к лечению не были присоединены нейролептические препараты других спектров действия и психосоциальные формы и методы воздействия. Клинический анализ течения заболевания и эффективности медикаментозной терапии у остальных 43 больных показал, что 20 человек на момент пачаладшнназинотерапии находились в состоянии кататонического ступора, а 23 в апато-абулическом состоянии. Хотя явных клинических показаний для назначения иейтролептиков 42

45 седативного действия у данных больных в момент начала лечения не было, тем не менее все они получали аминазин' в течение -длительного времени. При этом 39 из 43 больных были назначены достаточно высокие дозы аминазина ( мг в сутки); Психическое состояние у всех 43 больных существенно не менялось до 1966 года. Большинство из них оставались неконтактными, неопрятными, интересы их ограничивались преимущественно физиологическими потребностями. В дневниках историй болезни состояние данных, больных квалифицировалось как шизофреническое слабоумие. Назначение нейролептиков седативного действия (аминазина), очевидно, явилось результатом «терапевтического оптимизма» по отношению к аминазину, отсутствием препаратов с другими спектрами действия и неэффективности других ранее применяемых методов лечения. _ После 1966 года 15 из 43 больных дозы аминазина были значительно снижены или отменены, в комплекс медикаментозной терапии были включены психотропные препараты стимулирующего спектра действия. Это позволило достичь различной степени улучшения и создало предпосылки для применения различных социально-трудовых мероприятий. Эти наблюдения подтверждают положение о том, что неадекватно применяемая медикаментозная терапия способна ускорить наступление конечного состояния [Фаворина В. Н., 1965]. С другой стороны, более дифференцированное применение нейролептиков в сочетании с психосоциальными формами и методами реабилитации позволяет смягчить и до некоторой степени компенсировать проявления так называемого шизофренического «дефекта». В числе 43 больных, психическое состояние которых на момент начала лечения аминазином определялось проявлениями кататонического ступора и апато-абулическими симптомами, 28 человек продолжали получать высокие дозы аминазина до 1972 года без достаточных для этого клинических показаний. Добавление к медикаментозному лечению некоторым из этих больных психотропных препаратов избирательного, стимулирующего спектра действия и применение трудотерапевтических мероприятий не изменило существенно клинической картины заболевания. При этом клинические проявления 43

46 собственно шизофренического процесса (аутизм, разорванность мышления, эмоциональная тупость, кататонические и парафренные включения и т. д.) не выступали на первый план. Более выраженными были такие симптомы, как вялость, елабость, быстрая утомляемость, пониженное настроение, отсутствие интереса к жизни, окружающей действительности и какому-либо роду активной деятельности, снижение уровня побуждений. Эти симптомы в сочетании а различными проявлениями побочного действия аминазина в рамках затяжного и хронического экстрапирамидного синдрома позволяют предположить, что клиника заболевания на отдаленных этапах его течения в случаях длительного непрерывного лечения аминазином обусловлена не только сущностью биологической дезадаптации в рамках шизофрении, но и является следствием воздействия самого фактора терапии данным психотропным препаратом. Некоторые из перечисленных выше клинических симптомов, преобладающих в состоянии больных после многолетнего применения аминазина, следует рассматривать как «депрессивный патоморфоз» [Авруцкий Г. Я- с соавт., 1974] шизофрении вследствие психофармакотерапии. Анализ ведущих клинических синдромов и социальнотрудовой реабилитации у больных изучаемой группы на момент начала исследования (конец 1972 года) показал, что у 41 больного в психическом статусе преобладала параноидная и парафренная симптоматика, в 7 случаях на первый план выступали явления вторичной кататонии, у 41 больного превалировала апато-абулическая симптоматика в рамках одноименного клинического типа ремиссий («дефекта»), в 49 случаях отмечались ремиссии по параноидному типу, у.26 больных по психопатоиодобному и в 9 случаях психическое состояние больных можно было определить как ремиссию по гиперстеническому типу. Таким образом, у большинства больных (125 человек) психическое состояние к началу исследования квалифицировалось различными по клинике ремиссиями («неполные ремиссии», «ремиссии с дефектом»), и лишь у 48 человек психический статус характеризовался выраженной психопатологической симптоматикой. Уровень социально-трудовой реадаптации в группе исследованных больных после многолетнего стационар- 44

47 ного лечения оставался довольно низким. Так, из 125 человек в состоянии ремиссии степень социально-трудовой реадаптации «Д» по М. Я- Серейскому (1939) была отмечена в 93 случаях, в то время как степень социальнотрудовой реадаптации, близкая к «С», наблюдалась у 32 больных. 65 больных из группы исследуемых принимали участие в трудовых процессах внутри отделения; 8 в лечебно-трудовых мастерских; 28 на внешних объектах больницы. 72 человека на момент начала исследования в трудовые процессы не включались. Клиническая характеристика группы исследуемых больных в соотношении с уровнем социально-трудовой реадаптации и участием в трудовых процессах на момент начала исследования представлена в табл. 9. У большинства больных (108 человек) в течение длительного времени отмечались нейролептические экстрапирамидные расстройства, плохо поддающиеся корригирующей терапии. Проявления побочных действий по клинике чаще всего характеризовались затяжным экстрапирамидным синдромом [Авруцкий Г. Я-, Гурович И. Я-, Громова В. В., 1974]. Клинически он проявляется в виде паркинсонизма в сочетании с другими экстрапирамидными расстройствами (тасикинезия, акатизия, стойкие стереотипные гиперкинезы, общая ригидность мышц и т. д.). Степень выраженности данных явлений в большинстве случаев была средней, реже тяжелой [Миневич В. Б., 1973]. Эти побочные явления в определенной мере усугубляли психопатологическую картину заболевания и зачастую препятствовали проведению социально-трудовых мероприятий. Клинико-катамнестичеекое исследование позволило выявить, что наиболее стойкие и выраженные проявления затяжного экстрапирамидного синдрома наблюдались среди больных, которые длительно и в больших дозах принимали нейролептические препараты, как правило, без применения корректоров. При неврологическом исследовании всех изучаемых больных у многих (131 человек) выявлены резидуальные микроорганические знаки. Тщательное изучение катамнестических данных показало, что до начала лечения нейролептическими препаратами каких-либо патологических знаков со стороны центральной нервной системы не отмечалось. Степень выраженности органических микро- 45

48 05 СО Sf г к vo СО н о - О н * h- 05 ь- со Tf CD Ю о' С0 «3*' ю' О о О 2) j 3 = о CD X о а с; Ч й «э р CD о Сравнительная клиническая характеристика больных в соотношении с уровнем их социально-трудовой реабилитации (на начало исследования) л Р - =f 2 f- о ч 03 g - g О VCсо X 5 х з 2 2 я 3 н х О» * X я < 3 CQ (0 t- «0 < g :» Н DQ о ". о \о СО -* о VO со К х X г Р а х ( - о >, х Si «5 О О кэ СО >> 2 о X о 05 g u >.к о. lrs S X g o о 0> Л X X О Л о 5 X = х * X о о. 2 -е- X о C J X 4 о со s о н С со и ю ь-г ю со' 2 о СО сч со о' и со CN со о' и К о. 05 о } и о» с х >> оо СЧ со t"-' со 1Л СО >- S о 6 46 X <=1 о со

49 знаков была различной, по более явная микроорганическая симптоматика отмечена в тех случаях, где больные в течение нескольких лет лечились комбинациями больших доз нейролептиков различного спектра действия (аминазин, трпфтазин, галоперидол). Эго позволяет предположить, что длительная терапия большими дозами психотропных препаратов может вызвать определенные органические изменения со стороны головного мозга. Однако отсутствие аналогичных исследований больных, которые при прочих равных условиях не лечились бы столь длительно и в таких дозах психофармакологическими препаратами, не дает возможности проверить данное предположение и, следовательно, не позволяет сделать более определенные выводы. Общим для всех исследованных больных после длительного станпопнровапия и многолетней психофармакотераппи было наличие выраженных в той или иной степени симптомов «больничного слабоумия», известных в отечественной психиатрической литературе под названием гоеппталнзма. Было выявлено, что проявления гоепптализма носили неоднородный характер, зависели нс только от клинических особенностей шизофренического процесса, но и от других причин, и сами определенным образом влияли па течение и исход заболевания и эффективность реабилитации. В связи с этим одной из основных задач исследования было углубленное изучение факторов, влияющих на формирование и клиническую структуру синдрома гоепптализма, уточнение роли п места синдрома гоепптализма в структуре шизофренического дефекта, его влияние па степень хроннзацип шизофренического процесса.

50 ГЛАВА IV СТРУКТУРА ПРОЯВЛЕНИЙ ГОСПИТАЛИЗМА У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ ПОСЛЕ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРЕБЫВАНИЯ В СТАЦИОНАРЕ Общее понятие гоепитализма часто определяется как ухудшение состояния здоровья под влиянием пребывания в госпиталях и лечебных учреждениях. В психиатрической литературе принято под термином гоепитализма понимать совокупность явлений жизненной дезадаптации, связанных с утратой преморбидных навыков самостоятельной жизни под влиянием фактора изоляции в психиатрическом стационаре. По наблюдениям в процессе настоящего исследования госпитализм не может определяться единственным критерием (утратой навыков самостоятельной жизни в обществе) и рассматриваться в отрыве от основных психопатологических характеристик, в частности от клиники неполных ремиссий. Исследование показало также, что наряду с основным, ведущим фактором социальной депривации в механизме формирования проявлений госпитализма участвуют и другие факторы, а именно: терапевтические, психосоциальные, преимущественно психопатологические. В связи с этим синдром гоепитализма целесообразно рассматривать как многогранный комплекс вторичных нарушений, выступающих в структуре ремиссии и дефекта следствием ряда неблагоприятных влияний длительного стационарного лечения и усугубляющих степень тяжести болезненного процесса. Анализ причин длительной госпитализации позволил заключить, что не во всех случаях длительное непрерывное пребывание в психиатрическом стационаре было обусловлено злокачественным течением шизофренического процесса (биологической дезадаптацией). Нередко 4?

51 большое значение имел недостаточно дифференцированный подход к выбору психофармакологических средств или чрезмерное увлечение преимущественно медикаментозной терапией. Результатами подобной терапии нередко были неглубокие и быстропроходящие ремиссии. Они препятствовали выписке больных из стационара. Длительная депривация в психиатрическом стационаре способствовала их, социальной и профессиональной дезадаптации, приводила к утрате родственных связей, общему снижению уровня личности больного. Все вместе вызывало формирование и укрепление проявлений синдрома госпитализма. В связи с этим в последующем даже при достижении относительно глубокой и длительной ремиссии и восстановлении некоторых ранее утраченных жизненных навыков больного выписка из стационара оставалась практически невозможной. Проявления синдрома госпитализма, выраженные в той или иной степени, отмечались у всех наблюдаемых больных с затяжным течением шизофрении. Они тесно переплетались с симптомами собственно шизофренического процесса, нередко формируя клинический фасад шизофренического «дефекта». Проведенные исследования показали, что клинические и социально-психологические проявления госпитализма по своей структуре были неоднородны и зависели, во-первых, непосредственно от клинически необоснован- * ной реабилитационной тактики; во-вторых, были определенным образом связаны с преобладающей психопатологической симптоматикой; в-третьих, являлись прямым следствием неадекватной медикаментозной терапии. Эти наблюдения представляются существенными в том смысле, что позволяют определенным образом построить комплекс дальнейших реабилитационных мероприятий с учетом клинических и социально-трудовых факторов, влияющих на исход реабилитации. Обусловленность проявлений госпитализма преимущественно социально-средовыми факторами не исключает зависимости данных проявлений от биологической природы шизофренического процесса, показателей «первичных нарушений». ' > В связи с этим попытки «конкретизации и типизации» проявлений госпитализма, изучение клинической структуры этого синдрома на данном этапе развития психиат- 49

52 рической науки имеют, на наш взгляд, интерес не только в теоретическом, но и в реабилитационном плане, так как позволяют выявить особенности больничной среды, способствующие формированию данных проявлений. На этой основе становится возможным создание «ориентировочной модели повой среды» как «инструмента реадаптации» [Гарине В. А., 1974]. При выполнении исследования в изучаемой группе больных схематично выделено 3 типа проявлений синдрома гоеппталпзма. Критериями выделения каждого нз вариантов были общность ведущих клинических проявлений гоеппталпзма н избирательная эффективность медикаментозных и социально-средовых методов реабилитации. Приводим описание выделенных типов госпитализма. Первый тип проявлений госпитализма синдром патологической адаптации (83 наблюдения 49,1%). Характерной особенностью этого типа являлось формирование клинической картины синдрома госпитализма в зависимости от дестимулирующего влияния условий больничной среды, основными нз которых были длительная социальная депривация, полная утрата контактов с внешним миром, ставшее стереотипом частичное или полное бездействие, все более закрепляющаяся авторитарная тактика со стороны врачей-кураторов и медицинского персонала. Результатом длительного пребывания в таких условиях было формирование патологических связей и отношений больных с окружающей средой. При этом нивелировались преморбидпые индивидуальные особенности личности. Наряду с общими особенностями этой группы были обнаружены и существенные различия клинических проявлений синдрома патологической адаптации. В результате было выделено два варианта госпитализма по типу патологической адаптации. А с п о и т а п н ы й вариант, по клиническим проявлениям наиболее близкий к «классическому» синдрому госпитализма. В изучаемой группе этот вариант наблюдался у 52 больных (30%) преимущественно на фоне ремиссий по апатическому и параноидному типам. Помимо ведущего клинического синдрома шизофренического процесса па первый план выступали утрата приобретенных ранее жизненных навыков, отрыв от семьи, полная 50

53 профессиональная дезадаптация. Фактически эти больные, теряли способность жить самостоятельно. Около. 50% из них в течение нескольких лет находились в загородных отделениях больницы. Как правило, все они пассивно участвовали в трудовых процессах, выполняя чаще несложные обязанности в системе внутриотделенческой' трудовой терапии, а также огородные работы, уход за животными, подсобные работы на кухне и т. д. Трудовая деятельность носила однообразный, стереотипный характер, проводилась только под наблюдением персонала, не требовала даже элементов инициативы или творческой деятельности больных. Полная утрата у большинства из этих больных семейных и родственных связей привела к тому, что они-давно уже не помышляли о выписке из стационара и вообще не стремились к какимлибо жизненным переменам. Было бы ошибочным считать подобные стремления больных к упрощенному жизненному стереотипу только проявлениями госпитализма. Как известно, подобная ригидность психики, неспособность и нежелание менять жизненный стереотип, одни и те же обязанности, являются проявлениями собственно шизофренического «дефекта» [Михайлова Н. А., Смайлис А. С., 1968] и могут наблюдаться как в стационарных, так и в домашних условиях. Однако ^клинические особенности данного варианта госпитализма в том и состоят, что больные вследствие длительного пребывания в стационаре потеряли способность жить вне стен больницы. Несмотря на умение выполнять определенные трудовые операции, такие больные обнаруживали полную несостоятельность в решении элементарных бытовых задач, не имели понятия о правилах жизни в обществе, были беспомощны в моделировании и решении несложных жизненных ситуаций. Эти явления, как правило, отсутствуют у больных, живущих во внебольничных условиях. Формированию данного варианта го.спитализма помимо большого срока госпитализации способствовала и неадекватно построенная реабилитационная тактика. Общеизвестно огромное значение трудовой терапии (включая и терапию занятостью) в системе реабилитации больных с затяжным течением психических заболеваний. Однако несостоятельность трудовой терапии в отношении данного контингента больных проявляется 51

54 именно в многолетнем однообразии, отсутствии необходимости самостоятельных решений, творческого интереса больных к выполнению трудовых операций. Повседневное вовлечение больных в эти трудовые процессы являлось скорее использованием их «остаточной трудоспособности», нежели реабилитационным мероприятием. Любая перемена обстановки, режима, нарушение привычного жизненного стереотипа приводили, к тому, что больные становились еще более неприспособленными. Этому способствовало и то, что внебольничные контакты практически отсутствовали, а в стационаре всякая необходимость практической деятельности исключалась. Все эти факторы усиливали степень выраженности явлений жизненной дезадаптации и приводили к утрате социального опыта. Было бы неправильным утверждать, что лишь явления госпитализма обусловливают ригидность и инертность психики, но они были неразрывно связаны с этими симптомами как с компонентами дефекта и, несомненно, усиливали тяжесть их проявления, препятствуя реабилитационным мероприятиям. Проявления аспонтанного варианта госпитализма отмечались преимущественно на фоне ремиссии по параноидному и апатическому типам. Глубина ремиссий была невелика, а большинстве' своем они достигали степени социально-трудовой реадаптации «Д» по М. Я- Серейскому, реже степени «С». Но практически эти ремиссии не давали возможности выписать больных или перевести их на более высокий этап реабилитации в пределах стационара из-за отсутствия у этих людей простых навыков, необходимых для самостоятельной жизни. По клинической картине больных с аспонтанным вариантом госпитализма можно разделить на четыре подгруппы.' 1. У значительной части больных (21 человек из 52) на первый план в клинической картине выступали рудиментарные, аффективно неокрашенные и не определяющие поведения слуховые псевдогаллюцинации, отсутствие критики к ранее перенесенным параноидным переживаниям, отрывочные, неактуальные бредовые включения. Таких больных, как правило, не составляло большого труда привлечь к несложным трудовым процессам, некоторые даже достигали относительно хорошей производительности в течение дня, если трудовые опера- 52

55 ции были достаточно элементарны й стереотипны. Вместе с тем все эти больные были беспомощны в вопросах самообслуживания, у них отсутствовали элементарные понятия бытовых взаимоотношений, правил поведения в условиях внебольничной жизни. 2. В 17 случаях преобладали пассивность и безразличие, отсутствие видимого интереса к окружающей обстановке, собственной судьбе, жизнь в мире болезненных, аутистических переживаний, эмоциональная опустошенность. Для вовлечения таких больных в какие-либо трудовые процессы требовались более энергичные мероприятия, нежели для больных первой подгруппы. 3. В 10 случаях проявления аспонтанного варианта госпитализма отмечались. на фоне более или менее выраженных психотических симптомов. Чаще это были галлюцинаторные симптомы, бредовые идеи воздействия и психического автоматизма, парафренные включения и явления шизофазии. Наряду с этим в большинстве случаев отмечалось значительно выраженное эмоциональноволевое снижение. Выраженность продуктивной психопатологической симптоматики не определяла поведение этих больных и не являлась основным препятствием их выписке или переводу на более высокий этап реабилитации внутри больницы. В большей степени низкая эффективность реабилитации больных данной подгруппы зависела от того, что они практически полностью утратили преморбидные навыки самостоятельной жизни. 4. В небольшом числе случаев (4 человека) в клинической картине преобладали расстройства мышления в виде резонерства и паралогии, неадекватности эмоциональных реакций и волевых побуждений, полном отсутствии критики к заболеванию. Трудовая активность таких больных отличалась крайней лабильностью. Таким образом, психическое состояние больных с аспонтанным вариантом проявлений госпитализма характеризовалось значительным разнообразием. Этот вариант формируется на фоне неглубоких ремиссий по параноидному и апатическому типу. При построении реабилитационных программ для больных с аспонтанным вариантом проявлений госпитализма первостепенным является определение правильной +актики. Вначале необходимо подробное выяснение психического статуса (наличие психопатологической симп-' 53

56 томатнки, глубина проявлений собственно шизофренического дефекта, выраженность явлеций жизненной дезадаптации). Важно таким образом организовать окружение и быт больного, чтобы, с одной стороны, перемена жизненного стереотипа не выглядела слишком резкой, а с другой стороны, он почувствовал себя как бы на ступеньку выше своего прежнего положения. В подобных случаях нередко приходится начинать с выполнения элементарных бытовых задач, некоторых самостоятельных шагов, но при этом важно использовать тот небольшой жизненный опыт больного, который удалось сохранить. Основное место в реабилитации этой группы больных, наряду с клинически обоснованной медикаментозной терапией, занимают комплексные психосоциальные мероприятия. К ним прежде всего относится индивидуальная плановая шефская работа персонала, направленная на восстановление элементарных навыков самостоятельной жизни, начиная с несложных операций по самообслуживанию. В дальнейшем эффективна активизирующая тактика с уменьшением удельного веса терапии занятостью и акцентом на различные виды самостоятельной деятельности, включая трудовую терапию внутри отделения, в- ЛТМ, на внешних объектах больницы, умение адекватно вести себя в различных жизненных ситуациях. Существенную роль играет соблюдение принципов этапности в процессе реабилитации [Кабанов М. М., 1969; Красик Е. Д., 1971]. Применение медикаментозной терапии в данном случае зависит от преобладающей клинической симптоматики. Восстановление ранее утраченных всевозможных навыков самостоятельной жизни является лишь первым этапом на пути к выписке, в дальнейшем требуется ряд мероприятий, связанных с перестройкой всей психологической структуры личности больного. Выявлено, что не все больные перспективны в плане выписки. Из группы больных с аспонтанным вариантом госпитализма удалось выписать из стационара 4 человека, в том числе троих на попечение родственников и одного с активным трудоустройством в сельской местности под наблюдением реабилитационной бригады. В то же время неблагоприятный общий социально-трудовой исход реабилитации (практическое отсутствие эффекта от проводимых мероприятий) отмечен всего в двух случаях. Остальные 54

57 больные переведены на более высокий этап реабилитации в пределах стационара (работали в ЛТМ, на внешних объектах больницы, в выездных бригадах, многие были переведены на открытый режим наблюдения). Переход на более высокую ступень реабилитации' возможен в тех случаях, когда удается снять или смягчить выраженные симптомы «больничного слабоумия», но и после этого остаются значительные препятствия для выписки и прежде всего психологическая неподготовленность больных к самостоятельной жизни. Это порождает по-разному мотивированные отказы от выписки,.что (как будет сказано дальше) также является своеобраз-» ными проявлениями госпитализма. Тот факт, что все исследованные больные с данным вариантом госпитализма в период наблюдения имели показания к выписке, не исключает этой перспективы в дальнейшем. В плане выписки существенное значение имеет работа по Восстаноалелию и укреплению всевозможных" родственных связей, так как полностью восстановить профессиональный и социальный статус больного для самостоятельной жизни значительно труднее, чем создать необходимые условия для жизни в домашних условиях. С этой целью необходимо использование всевозможных программ социальной помощи (патронажное и пенсионное обеспечение, право на индивидуальную жилплощадь, бесплатное лечение). Для укрепления родственных связей важно использовать промежуточные этапы реабилитации (дневной стационар, ночной профилакторий, «стационар на дому»), кратковременную повторную выписку больных в семью после длительного пребывания в стационаре. Во всех случаях подготовка «домашней среды» для выписки больного длительный и трудоемкий процесс. Учитывая значительную степень выраженности явлений жизненной дезадаптации при аспонтанном варианте госпитализма, восстановление профессиональных и социальных навыков, достаточное для самостоятельной выписки с рациональным трудоустройством, не всегда возможно даже в тех случаях, когда реабилитационные мероприятия являлись в определенной степени эффективными. Таким образом, возможности для выписки больных с аспонтаиным вариантом госпитализма после длительного стационирования.пока еще ограничены. 55

58 Практически чаще возможен лишь перевод на более высокий этап реабилитации внутри стационара. Приведенное клиническое наблюдение не только иллюстрирует особенности формирования и проявления госпитализма, оно также показывает, что существующие формы и методы реабилитации не всегда позволяют подготовить больного к выписке и трудоустроить его в условиях обычного производства. В ряде случаев этр трудоустройство происходит на значительно более низком уровне или же ограничивается переводом для длительной реабилитации в лечебно-трудовых мастерских. Приводится одно из клинических наблюдений аспонтанного варианта госпитализма. Больной 3-в, 1926 года рождения, поступил в 1950 году, история болезни 417. Наследственность психопатологически не отягощена. В школе учился удовлетворительно. По окончании 7 классов работал слесарем в г. Томске. Служил в армии, после демобилизации продолжал работать по специальности. Заболел в возрасте 23 лет (1949 г.). Появилась подозрительность, замкнутость. Был уверен, что к нему плохо относятся на работе, без причины подал заявление об увольнении. Ночами был тревожен, считал, что за ним придут, написал заявление в КГБ, в котором доказывал свою невиновность в государственных преступлениях. В таком состоянии поступил в Томскую психиатрическую больницу. При поступлении высказывал бредовые идеи преследования, слышал «голоса» угрожающего и комментирующего содержания. Была проведена инсулиношоковая терапия, через 3 месяца был выписан в состоянии хорошей ремиссии. В течение 10 месяцев жил дома, работал на прежнем месте, с работой справлялся. В июле 1950 года появилась тревога, бессонница, казалось, что все его осуждают, знают о его преступлениях, слышал «голоса», угрожающие ему расправой. Не расставался с ножом, который носил с целью самообороны, ночью клал его под подушку. Был уверен, что ему грозит смерть. При поступлении в стационар сопротивлялся, заявлял, что на него «действуют магнитным полем» и он не позволит над собой экспериментировать. В первые месяцы госпитализации проводилось лечение сульфозином, что позволило лишь несколько уменьшить эффективную окраску болезненных переживаний. Вскоре после окончания сульфозинотерапии обострилась продуктивная психопатологическая симптоматика прежнего содержания, которая определяла поведение больного до 1954 года. В дальнейшем постепенно перестал высказывать бредовые идеи преследования, все чаще заявлял, что он генерал всемирной разведки, больница является его резиденцией, окружающих намеревался направить с заданием в Дели и Антарктиду. В то же время оставался бездеятельным, часами проводил время в постели, не спрашивал о выписке, в настроении появились элементы эйфории и благодушия. К 1958 году в истории болезни было отмечено, что. больной иногда молчит целыми днями, не отвечает на попытки войти в контакт, часами ходит по коридору, иногда стереотипными движениями 56

59 потирает голову или раскачивается туловищем, сидя на стуле. К окружающему был безразличен, почти не реагировал на обращенную речь, в трудовые процессы больного вовлечь не удавалось. Состояние' больного было определено как «исходное». В 1958 году было назначено лечение аминазином до 400 мг в сутки. Поведение стало более правильным, легче вступал в контакт, улучшился сон, стал более аккуратным внешне, следил за собой. Спонтанно бредово-галлюцинаторных переживаний не высказывал, но при активном расспросе удавалось выявить, что временами слышит «голоса» внутри головы, которые заявляют, что он должен жить для - народа. По-прежнему считал себя главным разведчиком, но переживания эти не носили актуального характера и не определяли поведение больного. Проявления вторичной кататонии внешне стали менее заметными. Больной пассивно выполнял некоторые трудовые операции мыл полы в отделении, подметал двор. В эмоциональной сфере преобладали выраженные проявления апатии был безразличен к собственной судьбе, не интересовался выпиской, не имел никаких планов на будущее. Утратил связь с матерью, которая не навещала больного годами и давно отказалась от выписки его: В 1961 году больной был переведен в загородное отделение, где находился до 1972 года. Продолжал получать аминазин в прежней дозе, в 1965 году к лечению был добавлен трифтазин до 50 мг в сутки, позднее френолон до 10 мг. Продуктивная симптоматика почти полностью исчезла, больной стал более контактным. В период последующего пребывания в загородном отделении больной под наблюдением персонала выполнял подсобные работы по уходу за животными на ферме, летом помогал пастухам. С этими обязанностями справлялся довольно успешно, но никакой инициативы не проявлял. В беседе выявлялось, что иногда внутри головы появляются «голоса», которые для больного неактуальны, хотя и проявлением болезни он их не считает. Никогда не интересовался возможностью выписки, судьбой матери, которая изредка его навещала, не высказывал никаких просьб и пожеланий. При активных попытках привлечь больного в какие-либо ранее незнакомые ему виды деятельности еще более замыкался в себе, внешне производил впечатление бестолкового, неприспособленного, иногда давая аффективные реакции. В результате активной терапии через 7 месяцев стал выполнять несложные трудовые операции под наблюдением персонала клеил конверты, складывал картонную решетку. О бредовогаллюцинаторных переживаниях самостоятельно не. рассказывал, при расспросах выяснилось, что «голоса» почти не слышит, хотя по-прежнему называет себя полковником разведки в отставке. Содержание своих прежних болезненных переживаний оценивал как происходившее в действительности, критика к заболеванию отсутствовала. В последующем при настоятельном побуждении со стороны персонала стал выполнять некоторые хозяйственные поручения убирал палаты, мыл посуду, неплохо справлялся с этими. обязанностями. По-прежнему не спрашивал о Выписке, не интересовался сроками лечения, судьбой Матери, во время редких свиданий с ней интересовался только содержанием передачи. В свободное время оставался одиноким, не искал контактов с окружающими, часами лежал уткнувшись в подушку, иногда в числе других больных сидел перед телевизором, хотя потом был неспособен даже в упрощенном виде передать содержание передачи. При попытке поручить больному некоторые трудовые операции, связанные с его прежней профессией 57

60 (исправить садовый инвентарь, починить замок и т. д.), выяснилось, что он забыл элементарные приемы работы со слесарным инструментом. В беседе с больным было выявлено совершенно безразличное отношение к выписке и его дальнейших жизненных перспектив. В ответ на предложение выписаться он равнодушно отвечал: «А зачем?». Экспериментально-психологическое исследование показало, что круг интересов и притязаний его узок и ограничивается преимущественно удовлетворением таких потребностей, как достаточная по количеству пища, сон, курение. При попытке выяснить степень сохранности жизненных навыков было выявлено, что больной не в состоянии рассказать, как покупаются необходимые продукты питания, приобретается одежда, нс имел представления, как добраться до какой-либо остановки в городе, сколько стоит билет на автобус, не имел какого-либо понятия об элементарных юридических правилах, связанных с его правами и обязанностями. В течение всего периода стационирования больной получал пенсию, но использовать ее мог только с помощью персонала, приобретая некоторые продукты питания, папиросы и т. д. Когда однажды после многолетнего перерыва больного взяли в магазин, он долю с недоумением рассматривал витрины, затем показал пальцем и произнес: «Масло». Если больному предоставлялось право самому решать некоторые несложные бытовые задачи (привести в порядок свою одежду, самостоятельно побриться, распределить расход денег до следующей пенсии, составить список предметов первой необходимости в домашней жизни), то он был неспособен справиться с этими задачами. С 1973 года с больным по специально разработанному, плану стала постоянно заниматься медицинская сестра, прикрепленная к нему в качестве «шефа-наставника». Первые шаги реабилитационной работы были направлены на всестороннее развитие навыков самообслуживания. Больного учили следить за своим внешним видом, самостоятельно делать небольшие покупки. Еженедельно больному в сопровождении персонала разрешалось посещать кинофильмы в больничном клубе, нередко он присутствовал па вечерах в женрком отделении. После просмотра фильма в клубе или по телевизору практиковалось обсуждение его. Обязательным было предоставление больному права рассудить конфликт фильма, модифицировать свое неведение на месте героя. Шефская работа была также направлена на то, чтобы пробудить интерес у больного к событиям окружающей жизни, начиная с отношения его к соседям по отделению. Вначале больной не проявлял интереса к проводимым мероприятиям, настороженно относился к медсестре «шефу-наставнику», но постепенно научился следить за собой, выполнять операции по самообслуживанию, с удовольствием посещал магазин, кино,, участвовал в работе совета самоуправления..следующим этапом в реабилитационной программе было участие в коллективных поездках в город кино, театр, магазины с обязательным условием самостоятельных действий в системе расчета с кондукторами, кассирами и т. д. Через 10 месяцев после начала осуществления плановой индивидуальной реабилитационной программы, направленной па восстановление ранее утраченных социально-трудовых навыков, больной был направлен для трудовой терапии в радиоцех лечебко.-трудовых мастерских. Вначале он не принимал никакого участия в работе 58

61 радиоцеха, затем стал самостоятельно выполнять операции по зачистке соединительных концов электрических шнуров. В дальнейшем больной был допущен к работе на станке. Была проведена большая работа по восстановлению связей больного с его матерью. Матери помогли оформить опекунство, после чего она стала чаще посещать больного, согласилась брать его в отпуск, на субботу и воскресенье. В период первых отпусков больной дома был бездеятелен, не находил себе занятия, больше лежал в постели. Постепенно стал все более интересоваться отпуском, помогал матери по хозяйству. Однако выписка больного к матери была. невозможной, так как мать находилась в преклонном возрасте и сама нуждалась в уходе. В 1977 году в психиатрическом состоянии больного' оставалось' эмоционально-волевое снижение, аутистические тенденции в мышлении, некритичность к прежним болезненным переживаниям, иногда появлялись слуховые псевдогаллюцинации, при расспросе продолжал называть себя полковником в отставке. В связи с этим самостоятельная выписка больного в условиях обычного производства также не представлялась возможной. Продолжал оставаться в стационаре, постоянно работал в лечебно-трудовых мастерских, систематически пользовался правом домашних отпусков. Планировался перевод больного на этап временного трудоустройства в выездную бригаду на один из заводов города с последующим окончательным трудоустройством на этом заводе под наблюдением реабилитационной бригады и с предоставлением места в общежитии: В приведенном, наблюдении представлен случай параноидной шизофрении с Терапевтической ремиссией после манифестации и последующим практически безремиссионным течением в период многолетней госпитализации. Клиническая симптоматика развивалась от параноидной к парафренной, затем появился ряд симптомов вторичной кататонии. Одновременно нарастали негативные симптомы в рамках шизофренического дефекта аутизм в ассоциативной сфере, эмоциональная опустошенность, ограничение круга ролевых побуждений, психическая ригидность. Однако картина дефекта была выражена не только этими симптомами. Она значительно усложнялась из-за общего снижения социального статуса больного, связанного со всевозможными проявлениями жизненной дезадаптации. Выбор индивидуальной активирующей тактики, направленной на постепенное поэтапное восстановление утраченных навыков самостоятельной жизни, пробуждение интереса к окружающей действительности, собственной судьбе все это позволило уменьшить явления жизненной дезадаптации и смягчить внешние проявления шизофренического дефекта. Несмотря на то, что больной продолжал оставаться в стационаре, наблюдалось явное улучшение и, прежде всего, увеличение его интересов. Больной, которой находился в стационаре более 26 лет, состояние которого ранее расценивалось как исходное, в результате целенаправленных комплексных реабилитационных мероприятий стал принимать участие в общественно полезной деятельности в индивидуально созданных условиях. Приведенный клинический пример подтверждает целесообразность выделения в рамках синдрома патологической адаптации аспонтанного вариантагоспитализма, 59

62 при котором утрата необходимых жизненных навыков вследствие длительного стационироватшя приводит к неспособности жить самостоятельно вне стен больницы. Псевдоаспонтанный вариант проявлений госпитализма наблюдался у 33 больных (19,1%) - В психическом состоянии большинства больных этой группы на первый план выступали более или менее глубокие. изменения личности от психопатоподобных расстройств до проявлений регресса в эмоционально-волевой сфере и мышлении. Общим для всех больных были внешние значительно выраженные признаки шизофренического дефекта и полная несостоятельность в решении элементарных вопросов самостоятельной жизни. Однако дальнейшее исследование показало, что отмеченные дефицитарные симптомы и проявления дезадаптации не всегда являлись компонентами клинической структуры самого заболевания и во многом обусловливались некоторыми другими факторами. Приводим более подробную психопатологическую характеристику больных данной группы. У 6 больных на момент начала наблюдения в психическом состоянии на первый план выступали симптомы эмоционально-волевого снижения апатия, отсутствие интереса к какому-ли(5о виду деятельности, вялость, безынициативность. Продуктивной психопатологической симптоматики в течение последних 2 3 лет не наблюдалось. В пяти случаях психическое с'остояние больных определялось отрывочными бредово-галлюцинаторными расстройствами, как правило, без аффективной окраски, симптомами шизофазий и парафрении. Под влиянием систематического лечения психотропными препаратами избирательного спектра действия (трифтазин, галоперидол) в достаточно высоких дозах поведение таких больных внешне было упорядоченным. При активном участии персонала они вовлекались в некоторые трудовые несложные операции в системе внутриотделенческой трудовой терапии и лишь при целенаправленном обследовании удавалось выявить, что у них имеются продуктивные психопатологические расстройства. У 11 -больных в последние годы галлюцинаторно-бредовых расстройств не наблюдалось, но они были некритичны к прежним болезненным высказываниям, в мышлении у них можно было выявить элементы разорванно- 60

63 сти, тенденции к паралогическим суждениям. В десяти случаях у больных в психическом состоянии на первый план выступали нарушения поведения, отсутствие гибкости в межличностных отношениях, неадекватность эмоционального реагирования и аффективная неустойчивость. Внешние психопатологические проявления сочетались с ассоциативными расстройствам^ в форме резонерства, амбивалентности суждений. Эти больные в большинстве случаев были активны в отделении, являлись помощниками персонала в организационных мероприятиях, хотя иногда допускали некоторые нарушения режима отделения. У одного больного психическое состояние определялось симптомами гиперактивности и гиперсоциальности в поведении, без критики к прошлым болезненным переживаниям и болезни в целом, при наличии хорошей работоспособности и отсутствии галлюцинаторно-бредовых переживаний. Таким образом, психическое состояние почти всех больных в течение нескольких лет характеризовалось отсутствием выраженной психотической симптоматики, но все они тем не менее продолжали оставаться в стационаре. 15 человек из этой группы в прошлом совершили какие-либо криминальные действия, были признаны невменяемыми и в первые годы стационирования по определению суда лечились принудительно. Предпосылки выделения этого клинического варианта госпитализма обусловливалась своеобразным отношением окружающих к данным больным после многолетнего пребывания в психиатрическом стационаре. Выяснилось, что по отношению к длительно стационированным больным в ряде случаев создается определенный «психологический барьер» в сознании как обслуживающего персонала, ограждающего больного от самостоятельной деятельности, не предъявляющего к нему никаких требований, так и лечащего врача, который подчас воздерживается от решения о выписке только потому, что больной много лет провел в стенах больницы. При этом внешне выраженные явления дезадаптации были обусловлены не столько утратой навыков самостоятельной жизни, сколько ответной реакцией патологической адаптации на тактику систематической 61

64 гиперопеки и перестраховки по отношению к длительно стационированным больным. Подобное отношение возникает как следствие большого срока госпитализации. Мы наблюдали больных, психическое состояние которых было примерно одинаковым или худшим, чем у больных изучаемой группы, но срок госпитализации которых не превышал нескольких месяцев. При этом, несмотря на значительную общую давность заболевания, ряд проявлений общего снижения личности, отношение персонала к таким больным было совершенно иным, нежели к тем, кто более 10 лет без выписки находился в больнице. Основное отличие заключалось в том, что у недавно поступивших больных после проведения лечения появлялась перспектива на выписку. У длительно стационированных больных окружающие возможность выписки и не прогнозировали. Образуется своеобразный порочный круг: большой срок госпитализации сам по себе вызывает определенную утрату жизненных навыков, кроме того, меняется отношение персонала и врача к таким больным, вместо применения оптимально активирующей тактики реабилитации вокруг таких больных нередко создается стереотипная чрезмерно щадящая «тепличная» обстановка. В результате этого теряются последние навыки самостоятельной жизни, что способствует дальнейшей хронизации и еще более удлиняет срок пребывания в стационаре. При этом образовавшиеся патологические связи больного с окружающей обстановкой, средой все более закрепляются и со временем -все труднее поддаются коррекции. Нами наблюдались больные, которые внешне полностью утратили способность к самостоятельной жизни, вплоть до элементарных гигиенических навыков. Медицинский персонал давно привык к тому, что таких больных нужно ежедневно умыват-ь, одевать, заправлять их постель и т. д. Между тем, в соответствии с общими для всех реабилитационными режимами, этих больных обычно в числе других привлекали к трудовой терапии и они выполняли определенные трудовые операции. Считалось, что включение таких больных в группу охваченных элементарной трудовой терапией внутри отделения является потолком в процессе их реабилитации. Однако если перейти от систематической гиперопеки к оптимально активизирующей психопедагогической тактике, скоро 62

65 выяснится, что эти больные могут выполнять вполне удовлетворительно обязанности по самообслуживанию. Кроме того, у них выявляется сохранность многих других навыков, необходимых в процессе самостоятельной жизни. В дальнейшем при условии систематического вовлечения таких больных в решение различных б'ытовых проблем, повышения клинически обоснованной требовательности, они становятся хорошими помощниками персоналу в отделении, у них появляется интерес к жизни, повышается эффективность проводимых ранее реабилитационных мероприятий. В других случаях, наблюдаемых при данном варианте госпитализма, у больных в течение нескольких лет не отмечалось психотической симптоматики, в результате систематического применения комплексных реабилита1 ционных мероприятий такие больные неплохо справлялись с трудовыми операциями в лечебно-трудовых мастерских, у них не наблюдалось выраженного общего снижения уровня личности, они следили за своей внешностью, были способны распоряжаться деньгами, имели достаточно реальные планы на будущее. При всем этом больные продолжали годами оставаться в стационаре. Сам факт длительного стационирования, записи в историях болезни, свидетельствующие о некоторых антисоциальных действиях больного в прошлом, ранее значительно выраженная психотическая симптоматика вселяют во врача-куратора неуверенность и удерживают его от перевода больного на более высокий этап реабилитации или выписки его из стационара. Клинической иллюстрацией псевдоаспонтанного варианта госпитализма является следующий случай. Больная В-х, 1931 года рождения, в больнице с 1955 года, история болезни В развитии от сверстников не отставала. Окончила 7 классов, затем работала в совхозе. В возрасте 21 года вышла замуж, но семья распалась из-за пристрастия мужа к алкоголю. Детей от брака не имела. -- Заболела остро, в возрасте 25 лет. Появилась тревога, подозрительность, беспокойство, казалось, что все окружающие говорят только о ней, была уверена, что соседи подсыпают яд в питьевую воду. Однажды ночью услышала голос, который предупредил, что ее скоро уничтожат, и подсказал расправиться с преследователями. В связи с этим ночью подожгла дом соседей, о чем сама сообщила в милицию. В 1955 году поступила на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в Томскую психиатрическую больницу. После обследова- 63

66 ния была признана невменяемой как страдающая параноидной формой шизофрении, по определению суда оставлена в больнице на принудительное лечение. В больнице' слышала «голоса» императивного содержания, настороженно относилась к окружающим, считала, что кругом враги, на нее действуют гипнозом, делают ей пустоту в голове, отнимают сон. В первые годы стационирования активно-биологическое лечение не применялось. К 1957 году почти перестала разговаривать, подолгу сидела в одной вычурной позе. В дальнейшем совершенно перестала следить за собой, не держала одежды, была неопрятной, временами отмечались периоды острого психомоторного возбуждения. В 1959 году было назначено лечение аминазином до 800 мг в сутки, в дальнейшем доза была постепенно снижена до 200 мг. Через несколько месяцев поведение больной стало более, правильным, она стала опрятнее, доступнее контакту, спокойнее. В беседе сообщала, что иногда появляются «голоса» внутри головы, которые подсказывают ей некоторые поступки. В 1964 году был назначен трифтазин, доза которого в дальнейшем варьировала от 30 до 80 мг в сутки. В последующие годы нолучала также галоперидол, френолон. С 1971 года продуктивная психопатологическая симптоматика в состоянии больной не отмечалась. Оставалась некоторая эмоциональная уплощенность, _ амбивалентная оценка ранее перенесенных болезненных переживаний, заболевания в целом, инфантилизм в суждениях. Систематически включалась в трудовые процессы, работала сначала внутри отделения, затем в швейном цехе лечебно-трудовых мастерских. С работой справлялась, порученные ей трудовые операции выполняла достаточно уверенно, стабильно, с охотой. Пользовалась правом самостоятельного выхода из отделения, достаточно рационально распределяла деньги из пенсионного пособия по инвалидности, делала самостоятельные покупки, носила собственную одежду. Поддерживала связь с родителями, которые жили в сельской местности неподалеку от Томска, часто навешали больную, иногда брали ее в отпуск. В отделении помогала персоналу в организационных вопросах, участвовала в работе совета самоуправления. Но вопрос о выписке больной до 1974 года не поднимался. Анализ истории болезни и беседы с врачами-кураторами позволили установить, что больная долгие годы числилась в списках больных, с криминальными тенденциями в анамнезе. Кроме того, факт длительного стационирования (18 лет) и прежнее тяжелое психотическое состояние вызывали у врачей-кураторов сомнение в благополучном исходе в случае выписки больной. Родители больной опасались выписывать ее под свою опеку, учитывая ее прошлое правонарушение. После длительной психотерапевтической подготовки родители согласились «брать» больную на более длительное время, и в 1974 году после очередного домашнего отпуска больная была выписана. В амбулаторных условиях получала лечение трифтазином 30 мг в сутки, френолоном 10 мг и сонапаксом 10 мг на ночь. С помощью врача-куратора Томского района больная была трудоустроена в артель прикладного рукоделия, где выполняла отделочные операции на швейной машине. С администрацией артели и родственниками больной была проведена разъяснительная работа об особенностях -поведения больной, возможных странностях, необходимости щадя- 64

67 щего режима на работе и дома, постоянного приема лекарств в амбулаторных условиях. Дальнейшее наблюдение в течение 3 лет показало, что несмотря на снижение работоспособности, ряд остаточных симптомов заболевания, больная смогла удержаться вне стен больницы, уживаясь с родителями, работала в специально созданных условиях. Клинический анализ приведенного наблюдения,позволяет заключить, что увеличению сроков стационирования больных может способствовать и неадекватное отношение к ним окружающих. Больная имела в анамнезе противоправное деяние, совершенное ею под влиянием болезненных переживаний. В результате длительного лечения в стационаре у больной с 1971 года наблюдалась ремиссия по гипоаффективному типу. Несмотря на то, что явления жизненной дезадаптации у больной практически отсутствовали, она еще длительное время находилась в стационаре. Причиной этому являлась прежде всего «сверхосторожность» со стороны врачакуратора и родственников, порожденная длительным стационированием и криминальными тенденциями больной в прошлом. Чтобы реабилитировать больную до общественно полезной деятельности вне стен больницы, понадобилось в первую очередь преодоление психологического барьера перестраховки со стороны окружающих и изменение их мнения о перспективе реабилитации больной. Таким образом, мы сочли целесообразным выделение псевдоаспонтанно! о варианта госпитализма как примера клинически необоснованного отношения к длительно стационироввнным больным. При этом варианте внешне значительно выраженные признаки дефекта, аспонтанности, декомпенсации выступают как следствие своеобразного «психологического барьера гиперопеки и перестраховки», сформировавшегося в сознании окружающих (обслуживающего персонала, некоторых лечащих врачей и родственников больных). Второй тип проявлений госпитализма фармакогенный грспитализм (48 наблюдений 27,6% ). Отличительной особенностью этого типа проявлений госпитализма являлось утяжеление картин дефекта и проявлений жизненной дезадаптации длительным клинически необоснованным и недифференцированным применением психотропных препаратов. По клиническим проявлениям выделено два варианта фармакогенного госпитализма. 3- Заказ

68 Л п а т о-a б у л и ч е с к и й вариант гос п и т а л и з' м а. Проявления данного варианта госпитализма в изучаемой группе больных отмечены в 28 случаях (16,2%). Понятие госпитализма в данном и во всех нижеописанных вариантах как по механизмам, так и по клинике является более расширительным, нежели общепринятое в современной психиатрической литературе. Это не только совокупность явлений жизненной дезадаптации вследствие длительной изоляции в психиатрическом стационаре, но и ряд симптомов, являющихся главным образом артефактами неадекватной психофармакотерапии. Апато-абулический вариант проявлений госпитализма отмечен также преимущественна на фоне ремиссий по апатическому и параноидному типу. У 12 больных данной группы в психическом состоянии на первый план выступали значительно выраженное эмоционально-волевое снижение, вялость, безынициативность, отсутствие интереса к окружающему. Продуктивной психопатологической симптоматики у этих больных, как правило, выявить не удавалось, в мышлении нередко отмечалось резонерство, паралогические суждения, элементы разорванности. Такие больные могли часами проводить время в постели, пассивно подчиняясь режиму отделения, ни в чем не проявляли собственной инициативы. При активном побуждении со стороны обслуживающего персонала они иногда выполняли несложные трудбвые операции внутри отделения, но самостоятельно никогда не проявляли стремления в какому-либо виду деятельности. В 10 случаях психическое состояние больных характеризовалось следующим: острая психотическая симптоматика в форме галлюцинаторно-бредовых расстройств в течение длительного времени отсутствовала, но при активном расспросе удавалось выявить рудиментарные аффективно неокрашенные галлюцинаторные включения, некоторую паранойяльность в отношении с окружающими, во многих случаях отсутствовала критическая оценка ранее выраженных бредово-галлюцинаторных высказываний. Все эти больные внутри отделения выполняли определенные трудовые операции (помогали в уборке, участвовали в клейке конвертов, сборке. картонной решетки и т. д.). Однако вовлечение их в трудовые процессы внутри отделения требовало значительных усилий со стороны обслуживающего персонала, предоставленные 66

69 себе, они в большинстве случаев оставались бездеятельными. У 6 больных из 28 психотические переживания носили более выраженный и стойкий характер. Они проявлялись в виде компонентов синдрома Кандинского Клерамбо (чаще в виде псевдогаллюцинаций и бредовых идей воздействия), в одном случае бредовые переживания носили парафренный характер, когда больной был уверен, что он «финансирует всю военную промышленность». Болезненные высказывания по степени выраженности были непостоянными и в определенной степени зависели от вида и дозы медикаментозного лечения. Участие этих больных в. трудовых процессах во многом было связано с содержанием и степенью выраженности психотических переживаний. Наряду с фасадной клинической симптоматикой у всех больных данной группы можно выделить некоторые общие особенности психического состояния. Внешне они были очень похожи, выделяясь среди других так называемых «хроников» бедностью мимики, монотонностью и ригидностью аффекта, замедленной моторикой и общей скованностью. В аффективной сфере преобладала вялость, безынициативность, отсутствие интереса к окружающему, перспективам лечения и т. д. В волевой сфере отмечалось значительное снижение уровня притязаний и побуждений, отсутствие стремления и способностей к любому виду самостоятельной деятельности. В интеллектуальной сфере фасадными были явления ассоциативной тугоподвижности, психической инертности, притупленности внимания, аутистические тенденции, стремление отгородиться от событий окружающей действительности и замкнуться в узцом мире болезненных переживаний. При активном побуждении персонала и под его постоянным наблюдением такие больные в большинстве случаев были способны освоить ряд трудовых операций в системе внутриотделенческой трудовой терапии, хотя вышеуказанные общие особенности их психического состояния в значительной мере препятствовали проведению реабилитационных мероприятий. Основное препятствие заключалось в том, что при первой возможности подобные больные стремились занять место в постели или предавались другим формам бездействия. Свое поведение они, как правило, объясняли тем, что «ничего з*. 67

70 пе хочется»,.«надоело», «неинтересно», «клонит в сон», «тяжело работать» и т. п. Несмотря на попытки активного применения социотерапевтических мероприятий, такие больные годами числились в ряду «дефектных», «бесперспективных». Казалось, что они навсегда утратили свою социальную роль, потеряли всякие способности к самостоятельной жизни. Апато-абулическая симптоматика у больных, данной группы была в значительной степени схожа с подобными проявлениями, присущими собственно шизофреническому процессу и описанными ранее различными авторами как одноименный тип ремиссии или дефекта при шизофрении [Мелехов Д. Е., 1941, 1962; Пружинин Ю. М., 1961; Алимханов Ж- А., 1971; Дедкова С. Ф., 1972; Полищук И. А., 1976]. Вместе с тем в период широкого применения психофармакологических препаратов, когда лечение нейролептиками получает практически каждый больной шизофренией, нельзя не учитывать влияния психотропных средств на аффективные нарушения при шизофрении [Жислин С. Г., 1961, 1963, 1965; Авруцкий Г. Я., 1962, 1968, 1971, 1975; Хвиливицкий Т. Я-, 1968, 1970, 1975]. Критикуя упрощенную концепцию понимания патологии эффективности у больных шизофренией как только нарастающую тотальную их «дезаффектацию», Л. Л. Рохлин (1973) подчеркивает, что в ряде случаев речь идет не об истинной негативной симптоматике, а только о торможении активности и блокаде эмоций, которые могут и должны преодолеваться умелой социальной стимуляцией личности больного в процессе реабилитационной деятельности больного под руководством врача-психиатра. Клинико-динамическое наблюдение позволило нам выделить ряд дополнительных факторов, влияющих на развитие и степень выраженности апато-абулической симптоматики у данных больных и в связи с этим квалифицировать эти состояния не только как проявления собственно шизофренического дефекта, но и как артефакты длительного клинически необоснованного лечения в стационаре. Так, клинико-статистический анализ выявил значительно выраженную корреляционную связь апато-абулических проявлений с видом и длительностью медикаментозной терапии. Установлено, что все больные данной 68

71 группы от 10 до 16 лет без перерыва получали психотропные препараты седативного действия (в большинстве случаев аминазин, реже тезерцин) в индивидуально высоких дозах от 500 до 1000 мг в сутки (табл. 10). Клинический анализ результатов медикаментозного лечения в период последней госпитализации, представленный в III гл., показал ^акже, что назначение этих препаратов не всегда было клинически обосновано. Наконец, путем динамического -клинического наблюдения выявлено, что при коррекции медикаментозного лечения удалось добиться некоторого смягчения апатоабулических проявлений. Этому способствовали снижение или отмена по показаниям нейролептиков седативного действия с одновременным назначением психотропных препаратов стимулирующего спектра (френолона, малых доз трифтазина и галоперидола), экстракта золотого корня и других препаратов стимулирующего действия. При этом выяснялось, что апато-абулическая симптоматика, общее снижение уровня личности и утрата жизненных навыков выражены в этой группе больных значительно меньше, чем до проведения дифференцированных реабилитационных программ. В связи с этим открылись совершенно иные возможности для применения немедикаментозных форм и методов воздействия, существенно повысилась эффективность социотерапевтических мероприятий. Больные становились более живыми и подвижными, у них уменьшались явления общей скованности, исчезли жалобы на ограничение подвижности, сонливость, снижение внимания, возрастал интерес к окружающей действительности, собственной судьбе. Больные становились более активными в выполнении трудовых операций внутри отделения, проявляли некоторую собственную инициативу. Выяснялось, что у них сохранились определенные навыки, необходимые для жизни вне стен больницы. Таким образом, кажущийся необратимым выраженный шизофренический дефект на самом деле в той или иной степени являлся прямым следствием длительной неадекватной медикаментозной терапии. В отличие от аспонтанного варианта госпитализма, где основным проявлением была неспособность жить самостоятельно, у наблюдаемой группы больных выписке препятствовала входящая в структуру «дефекта» и осложняющая шизофренический процесс выраженная апа- 69

72 70 Зависимость вариантов госпитализма от особенностей медикаментозной терапии г 0,86. При Р = 0,99 0,82 < г > 0,8 9 (согласно методике корреляционного анализа ссильно выраженная» корреляционная связь) I Тип госпитализма 2 й о X со «- со В S S - X О) U О X (Г) - ^ #я ж s * 3 ч о 5 в fc се 5 «5 В S - е X и а> сг и о ч в о?0 X с * 5 й со о. в X и * ю О и н S и ю «0 i ^ X З ё S S Э CL 4> СО й «и В а р и а н т н егати вн о го отн ош ен и я к вы п и ск е i ' в* * 2 н 5 «я S i s S Б fi < u <S 2S н g й i» * CO ng СО < ч e s а ь 2 в as g i g *5 м о й с в К ли нический син дром tc я а о. Ь «н * - «3 3 а? а б с. со CN 11.5 а 2,3 о a i ю о а 3,5 0 0 а? = СО ст 1 а б с. О а? аз а б с. а б с.. со г- СО а? ю а б с. as а б с. S I 17 9,7 СО со 1 1 СО 1 I г ю df J 1 1 I 1 СО CS сч СО 41* со ю erf СО 7,4 со ю erf Tf 00 СО СО Э> e>f СО CN ю 00 - Б Ч ю> о * * я х В X X т с в «г X 8 s «< б е з к о м - О т 5 д о 1 0 бинапии в м г в Б о л е е 10 л е т су т к и А м и н ази н Д о 5 л ет и т и.чр.п п и н б е з к о м - О т 5 д о 10 бинапии orf 00 ю erf

73 П р о д о л ж е н и е табл со ю" 8 чг, 00 СО г - со СЧ - о 4f о> со' с * П ю СП 2 4 <4 О СО <Л LO GO l О lo X» on см C4 ot <л я CO O CO 04 сч ю «о, s :,y <y H О s о X x c H Hs о s * x <y о о x x 0 s _. 5 Я n с) 1 X со 3* о U а о СО / 1

74 то-абулическая симптоматика, которая в значительной мере зависела от вида и длительности применяемого медикаментозного лечения. Указания на трансформацию клинического синдрома в сторону апато-абулических состояний при длительном неадекватном применении аминазина у больных шизофренией можно встретить и в работах других психиатров [Еникеев Д. Г., 1975]. Г. Я. Авруцкий (1975) указывает, что структуру терапевтического патоморфоза психозов составляют и изменения клинической картины конечных и исходных состояний шизофрении, но при этом возникает противоположная проблема так называемого «фармакогенного дефекта», связанного с необоснованным и длительным применением психотропных средств. Проведенный анализ показывает, что сам факт длительной госпитализации нередко являлся причиной формального, стереотипного, шаблонного подхода к медикаментозному лечению хронически больных шизофренией. Явления жизненной дезадаптаций, сочетаясь с симптомами собственно болезненного процесса, внешне создавали картину выраженного дефекта. Реабилитационные мероприятия, направленные на смягчение проявлений госпитализма, одновременно уменьшали и степень выраженности дефекта, который в таких случаях терял свой необратимый характер. Все вышесказанное позволило нам отнести апатоабулические проявления у больных данной нодгруппы к последствиям длительного стационирования, своеобразным проявлениям госпитализма как результату погрешностей медикаментозной терапии, входящим в структуру шизофренического дефекта, углубляющим его тяжесть и осложняющим течение заболевания. Клинической иллюстрацией к описанию апато-абулического варианта госпитализма является следующее наблюдение. Больной Л-в, 1930 года рождения, поступил в больницу в 1953 году, история болезни Мать болела шизофренией. По характеру с детства необщительный, с жестокостью в поведении. В школе учился посредственно. Окончил 9 классов, работал разнорабочим. В 1949 году был призван в ряды Советской Армии, во время службы считался «странным». После демобилизации работал грузчиком в магазине. В 1951 году появились мысли о том, что соседи хотят его отравить, не спал ночами, караулил мнимых преследователей. С картиной 72

75 развернутого параноидного синдрома был госпитализирован в психиатрический стационар. В больнице был проведен курс сульфозинотерапии, через 4 месяца больной был выписан с улучшением. Работал грузчиком, злоупотреблял алкоголем. В 1953 году резко обострилась бредовая симптоматика прежнего содержания, появились «голоса» внутри головы, которые то предлагали заявить о «преследователях» в милицию, то приказывали отравиться. Был госпитализирован повторно. В первые месяцы был проведен повторный курс сульфозинотерапии без выраженного улучшения. Через несколько месяцев появились бредовые идеи воздействия и кататонические расстройства. Заявлял, что им руководят темные силы, окружающие «знают» его мысли. Временами был злобен, импульсивен; агрессивен. Иногда часами был неподвижен, мутичен, совершал стереотипные движения руками. В дальнейшем врачи отмечали прогрессивные симптомы «шизофренического слабоумия». Был неопрятен, прожорлив, поедал несъедобные вещи. В 1959 году было начато лечение аминазином до 1000 мг в сутки. Вскоре стал значительно спокойнее, опрятнее, больше следил за собой,. легче вступал в контакт с окружающими. Упорядочилось поведение, не отмечалось резких вспышек злобы и агрессии. Продолжал получать лечение аминазином в дозе мг в сутки. Все последующие годы оставался некритичным к прежним болезненным переживаниям, временами заявлял, что в голове у него не свои мысли, был уверен, что его сделали больным. Отмечалась некоторая общая скованность и замедленность движений, бедность мищики. Больной производил впечатление угловатого, неуклюжего в движениях, испытывал затруднение при выполнении даже простых трудовых операций. В ответ на просьбы привести в порядок свою прическу, одежду, постель заявлял «неохота», «не могу», «а зачем?» Давно утратил связь с единственной сестрой, не пытался отыскать ее, не имел никаких планов и надежд на самостоятельную жизнь. При попытках вовлечения в те или иные трудовые операции пассивно выполнял элекуентарную работу (сгибал заготовки для изготовления коробок, складывал готовую продукцию для упаковки). Любую работу выполнял лишь в тоад случае, если его постоянно к этому побуждали, при первой возможности старался оставить работу, улечься в постель, зная, что его поднимут, искал себе укромное место, чтобы его4 не трогали. Во время прогулок, просмотров телевизионных передач старался использовать время, чтобы полежать. Никогда не принимал участия в вечерах отдыха внутри отделения, был равнодушен к женщинам, отказывался от участия в коллективных выходах в кино, на экскурсии. При этом всегда ссылался на вялость, безразличие, отсутствие интереса к чему-либо. Нарастали пассивность, бездеятельность, совершенно перестал интересоваться выпиской, большую часть времени проводил в постели. В конце 1973 года изменено медикаментозное лечение. Аминазин был постепенно отменен. При этом не отмечалось усиления бредово-галлюцинаторной симптоматики. Одновременно к лечению были добавлены малые дозы френолона, этаперазин до 50 мг. Изменение медикаментозной терапии позволило значительно снизить сонливость, вялость, пассивность. Больно^ стал активнее, более охотно участвовал в трудовых операциях и различных коллективных мероприятиях, проводимых для больных отделения. Сам больной отмечал у себя уменьшение вялости, апатии, сонливости. Отмечалось значительное изменение моторики стал более подвижным, заметно уменьшилась 73

76 общая скованность, мимика стала более живой и богатой. Го,[ягнилось, что больной способен выполнять разнообразные операции по самообслуживанию, может ухаживать за своей внешностью, в то время как ранее считался «неприспособленным» к этим видам деятельности и не проявлял к ним. интереса. При активном содействии персонала стал выполнять разнообразные трудовые операции внутри отделения помогал сестре-хозяйке в починке белья, в дальнейшем освоил работу по несложному ремонту мебели, помог изготовить стеллаж для буфета. В последующем был переведен на работу в столярный цех, под наблюдением трудипструктора достаточно успешно справлялся со своими обязанностями. Данное наблюдение представляет собой случаи параноидной шизофрении с непрерывно-прогредпептным течением и непрерывным лечением в стационаре на протяжении двадцати лет. В течение последних лет стацпоипрования психическое состояние больного определялось выраженным эмоционально-волевым снижением, общим изменением личности «шизофреническим дефектом». Дефпцнтарпые симптомы в данном случае тесно переплетались с выраженными явлениями жизненной дезадаптации и практически их было очень трудно дифференцировать. Дальнейшее клиническое наблюдение показало, что апато-абулическая симптоматика, являющаяся наряду с непрерывно-прогредиентным характером течения шизофренического процесса препятствием проведению реабилитационных мероприятий, была в значительной степени обусловлена длительным применением аминазина. Коррекция медикаментозной терапии позволила уточнить глубину дефектных проявлений и степень выраженности явлений жизненной дезадаптации, а также создала предпосылки для более эффективного применения немедикаментозных реабилитационных программ. В этом аспекте нам представляется справедливым утверждение Л. Л. Рохлина (1973) о том, что надо иметь в виду наличие скрытых резервов аффективного реагирования и проявления активности у больных шизофренией, нередко в течение многих лет трактуемых как находящихся 6 состоянии глубокого шизофренического дефекта. Было бы неправильным утверждать, что апато-абулпческая симптоматика у наблюдаемых нами больных данной группы была полностью обусловлена лишь артефактами длительного неадекватного медикаментозного лечения. Однако многолетнее применетше-болыпих доз аминазина без достаточных клинических показаний имело определенное значение в формировании этих состоя- 74

77 ний и внешне увеличивало степень тяжести «дефектных» симптомов и явлений жизненной дезадаптации. Построение реабилитационной тактики у данных больных предусматривало. прежде всего коррекцию медикаментозной терапии. По клиническим показаниям проводилось осторожное снижение дозы аминазина до минимальной и, если не возникало обострения психопатологической симптоматики, этот препарат отменялся. Снижение дозировки проводилось медленно, по мг в сутки, чтобы можно было заметить малейшую динамику клинического синдрома в сторону ухудшения. В большинстве случаев у больных не отмечалось значительного ухудшения психического состояния. Одновременно со снижением доз_ аминазина назначались психотропные препараты преимущественно стимулирующего спектра действия. Чаще всего использовались френолон, малые дозы трифтазина, этаперазин в дозе мг в сутки. В ряде случаев назначался центедрин по мг в сутки в дневное время, а также настойки аралии, элеутерококка, экстракта золотого корня. Наряду с психофармакотерапией широко использовались психосоциальные и другие воздействия: лечебная физкультура, групповые музыкальные занятия, несложные игры, требующие активной моторики, в последующем трудотерапевтические мероприятия. Как показало наблюдение, обычные формы терапии занятостью для больных с выраженными апато-абулическими проявлениями были достаточно эффективны. Обучить таких больных выполнению каких-либо трудовых операций совместно с другими больными значительного труда не составляло, но эта пассивная деятельность требовала постоянного побуждения со стороны персонала. При любой возможности больные бездействовали, иногда даже засыпали на рабочем месте. Более эффективными оказались активные формы деятельности участие в уборке отделения, садика,.выполнение различных хозяйственных поручений (мытье посуды, доставка продуктов из кухни, другие подсобные работы). Эти формы трудовой терапии почти не давали определенных профессиональных навыков, но способствовали пробуждению интереса к какой-либо деятельности вообще, увеличивали общую активность больных, повышение их самооценки.

78 В последующем по возможности целесообразен перевод больных этой группы в лечебно-трудовые мастерские или на внешние объекты больницы как на более высокий этап социально-трудовой реабилитации. Чаще всего больные были заняты в швейном или столярном цехе, выполняли трудовые операции в подсобном хозяйстве или на строительстве больничных объектов. При апато-абулическом варианте госпитализма, как и при аспонтанном, было необходимо проведение разносторонних реабилитационных мероприятий по возрождению социального статуса больных (расширение всевозможных социальных и семейных связей, восстановление навыков самостоятельной жизни в обществе и т. д.). Однако явления жизненной дезадаптации при данном варианте госпитализма в отличие от аспонтанного в большей степени были связаны с последствиями длительного неадекватного медикаментозного лечения, которые углубляли картину апато-абулических состояний. После коррекции медикаментозной терапии дальнейшая реабилитация по сравнению с аспонтанным вариантом госпитализма была более перспективной. Общий исход реабилитации при апато-абулическом вариантё госпитализма был более благоприятным, чем при аспонтанном варианте. Из 28 больных данной группы 13 человек были выписаны из стационара, в том числе 7 человек с активным трудоустройством под наблюдение реабилитационной бригады и 6 человек на попечение родных. Остальные 15 человек были переведены на более высокий этап реабилитации внутри больницы, работали в ЛТМ, на внешних объектах, 4 человека в выездной бригаде. Независимо от эффективности и общего исхода реабилитации в любом случае важным было материальное обеспечение (оформление пенсии по инвалидности или патронажа). Большое значение имело использование промежуточных этапов реабилитации перевода в дневной -стационар или ночной профилакторий с временным трудоустройством в ЛТМ, работа в выездных бригадах, применение режима частичной госпитализации (длительные домашние t отпуска, пробная выписка). Как и для предыдущего варианта госпитализма, было необходимо проведение различных мероприятий по восстановлению связей больных с их родными. Таким образом, при отсутствии достаточных клинических показаний применение некоторых психотропных 76

79 препаратов (преимущественно аминазина, реже тизерцина) в течение длительного времени в ряде случаев не только бесполезно, но и отрицательно влияет на общую эффективность реабилитационных мероприятий. Кроме того, в подобных случаях наблюдается искусственное углубление картины шизофренического «дефекта» и степени выраженности явлений жизненной дезадаптации. С другой стороны, дифференцированное применение психотропных препаратов с учетом их клинических симптомов и потенциальных возможностей в сфере восстановления навыков самостоятельной жизни может принести положительный результат. Учитывая, что клинические проявления «дефекта» и общее снижение личности с симптомами жизненной дезадаптации у данных больных в значительной мере обусловлены неадекватным медикаментозным лечением как артефактом длительного стационирования, мы сочли целесообразным квалифицировать их как своеобразные проявления госпитализма. Выделение апато-абулического варианта госпитализма оправдано,и в том аспекте, что позволяет целенаправленно построить реабилитационную тактику и более эффективно использовать различные немедикаментозные формы и методы воздействия. Астенический вариант фармакогенного госпитализма. Проявления данного варианта наблюдались у 20 больных (11,5% ). Психическое состояние больных данной группы на момент исследования определялось различными клиническими синдромами. Не наблюдались ремиссии по гиперстеническому типу и синдромы вторичной кататонии. Так, у трех больных в психическом состоянии на первый план выступала в той или иной степени выраженные психотические симптомы. В частности, у двух больных отмечались псевдогаллюцинаторные переживания и бредовые идеи отношения и преследования. У одного больного отмечался развернутый ипохондрический синдром со стойкими идеями канцерофобии и нелепой трактовкой всевозможных субъективных ощущений. У 6 больных в психическом состоянии преобладало снижение. волевых побуждений, апатические проявления, стремление укрыться в мире собственных болезненных переживаний. В шести случаях психическое состояние больнцх можно было определить как ремиссию по параноидному типу, без критики к прежним болезненным переживаниям. У 5 больных психическое состояние уклады- 77

80 валось в рамки ремиссии по психопатоподобному типу. Эти больные, отличались эмоциональной неустойчивостью с элементами раздражительности и эксплозивное. Помимо ведущих клинических проявлений в психическом состоянии у всех больных данной группы отмечались выраженные в той или иной степени различные астенические симптомы. В одних случаях это были проявления вялости, апатии, утомляемости, понижение всех видов активности, что нередко служило поводом для гипердиагностики апато-абулического типа ремиссий. При более глубоком исследовании выявлялись жалобы астенического содержания, главным образом на утомляемость, усиливающуюся при физической и психической нагрузке. Это служило одной из основных причин низкой эффективности проводимых реабилитационных мероприятий, так как больные ввиду быстрой утомляемости неохотно включались в активные виды деятельности и негативно относились к переводу на более высокий этап реабилитации, не.говоря уже о выписке. В других случаях наряду с вялостью, утомляемостью отмечались явления адинамии, одинаково сильно выраженные на протяжении всего дня. Такие больные в большинстве своем отказывались от участия в различных мероприятиях в отделении, старались большую часть времени проводить в постели. У части больных астенические симптомы внешне проявлялись не столь явно, они принимали участие в трудовых процессах внутри отделения,. некоторые работали в лечебно-трудовых мастерских. Однако их деятельность носила недостаточно продуктивный характер, они не могли работать более 3 4 часов, нуждались в частых перерывах для отдыха. Кроме того, эти больные нередко испытывали чувство неуверенности в своих силах, боялись переключения на другой вид деятельности из-за возможного увеличения нагрузки, испытывали страх перед любым видом самостоятельной деятельности. При малейшем увеличении физической или психической нагрузки такие больные предъявляли жалобы на усиление вялости, утомляемости, головные боли, сонливость в дневное время, понижение настроения. Подобные состояния во многих случаях было крайне трудно отдифференцировать от астенических типов ремиссии или дефекта, описанных ранее в йсследованиях ряда авторов 78

81 [Морозов В. М., Тарасов 10. К., 1951; Мелехов Д. Е., 1960, 1966; Зепсвич Г. В., 1961, 1964; Жариков Н. М., 1961; Красик Е. Д., 1964; Ураков 11. Г., 1965; Шеметова Л. Я ]. В последние годы многие авторы отмечают связь между возникновением астенической симптоматики у больных шизофренией и лечением психотропными средствами. Мы не могли считать выявленную у больных астеническую симптоматику только проявлением собственно болезненного процесса. Во-первых, большинство больных данной группы в течение нескольких лет без перерыва получали высокие дозы нейролептиков седативного действия (аминазин, тизерцин). Клинический анализ историй болезни выявил, что в последние годы продолжение данного вида медикаментозной терапии далеко не всегда было оправдано и проводилось больше «по инерции» в связи со значительной длительностью стационирования, нежели по клиническим показаниям. Во-вторых, астенические симптомы, сочетаясь с основными психопатологическими проявлениями шизофренического процесса, являлись основными и непосредственными препятствиями как для выписки, так и для перевода больных па более высокий этап реабилитации даже в стационаре. В-третьих, при -коррекции медикаментозной терапии--отмене пли снижении доз психотропных препаратов седативного действия и назначении нейролептиков другого спектра и различного вида стимуляторов эти проявления артефактов длительного стационарного лечения психотропными препаратами смягчались. Больные становились живее, восприимчивее к псн.хопедагогичеекому воздействию, у них уменьшался страх перед будущей самостоятельной жизнью, так как вовлечение их в новые виды деятельности нс сопровождалось значительным усилением вялости, утомляемости и других астенических симптомов. При этом явления жизненной неприспособленности, несостоятельности в решении жизненных задач оказывались выраженными не столь глубоко, как это выглядело ранее. Очевидно, как и в апатоабулическом варианте, астенические симптомы, связанные с дли гель.ной неадекватной медикаментозной тера- 7 9

82 пней, искусственно углубляли клиническую картину «дефекта» и явления жизненной дезадаптации. С уменьшением у больного астенической симптоматики открывались более широкие возможности для применения дифференцированных реабилитационных программ по отношению к данному контингенту больных, улуч шалея общий исход реабилитации. Больные легче переносили изменение режима наблюдения и трудовой деятельности, «свободный выход» из отделения, домашние отпуска, перевод на работу в условия, более близкие к производственным. У них исчезло стремление любыми способами сохранить свой прежний образ жизни, главным преимуществом которого являлся щадящий режим отделения. Как и при апато-абулическом варианте госпитализма, коррекция медикаментозной терапии начиналась со снижения нейролептиков седативного действия до минимальных ' доз или полной отмены по клиническим показаниям. Снижение дозы препарата проводилось медленно, с учетом динамики психического состояния в сторону ухудшения. При астеническом варианте госпитализма не наблюдалось резкого обострения продуктивной психопатологической симптоматики, так же как и аффективных эксцессов в форме раздражительности, эксплозивности, агрессии и т. д. Одновременно больным назначались курсы общеукрепляющей терапии вливания 40% глюкозы внутривенно, витамины С, Вь Вг в инъекциях, оксигенотерапия подкожно курсом до 10 дней, инъекции инсулина перед обедом 4 8 ед., настойка аралии и элеутерококка по- 15 капель внутрь 3 раза в день до дней, экстракт золотого корня. Из психофармакологических препаратов использовались транквилизаторы стимулирующего спектра действия (седуксен, триоксазин), психостимуляторы (центедрин мг в сутки, сиднокарб 5 10 мг в сутки). Во многих случаях наблюдался положи+ельный эффект от применения модитена-депо по 25 мг в инъекциях ежемесячно, меллерила до мг в сутки. Наряду с медикаментозным лечением широко применялись психосоциальные формы и методы * воздействия. Положительные результаты наблюдались от рациональной психотерапии и индивидуальной психопедагогической работы с ориентацией на расширение социальных связей, 80

83 общественно полезную деятельность, выписку из больницы. Для всей группы больных с астеническим вариантом проявлений госпитализма были эффективны такие коллективные мероприятия, как лечебная физкультура, подвижные игры со спортивными элементами, музыкальные занятия. Особенно целесообразны были игровые композиции с моделированием часто возникающих жизненных ситуаций, обсуждение телевизионных фильмов и ' некоторых произведений художественной литературы. Все эти мероприятия имели целью повышение всех видов активности больных, восстановление у них чувства уверенности в своих силах, пробуждение интереса к новым формам деятельности и событиям окружающей действительности, обучение правилам жизни в обществе. Существенное место в реабилитационной программе занимала направленная трудовая терапия. Как и при апато-абулическом варианте госпитализма, восстановление профессиональных навыков требовало соблюдения принципа этапности [Кабанов М. М., 1970; Красин Е. Д., 1971]. Дифференцированное применение комплексных реабилитационных программ в сочетании с адекватно назначенной медикаментозной терапией у больных данной группы, как правило, приносило позитивные результаты. Так, у больных с астеническим вариантом проявлений госпитализма мы не наблюдали случаев, когда в результате проведенных мероприятий не отмечалось бы в определенной степени улучшения. 12 больных из этой группы в годах выписаны из стационара, в том числе 5 человек активно трудоустроены под наблюдением реабилитационной бригады в индивидуально созданных условиях обычного производства. 7 больных выписаны под наблюдение и опеку родственников. Четверо из оставшихся в стационаре больных проходили трудовую терапию в лечебно-трудовых мастерских, и четыре человека были переведены на этап временного трудоустройства в выездные бригады. Временное трудоустройство (выездные бригады или выписка через ночной профилакторий с трудоустройством в лечебно-трудовых мастерских) использовались во всех случаях перед окончательной выпиской больных с активным трудоустройством. В остальных случаях, когда больные выписывались на попечение род- 181

84 ственников, в периоде, предшествующем выписке, использовался режим частичной госпитализации (длительные домашние отпуска, пробные повторные выписки). Во всех случаях требовалось проведение большой психопедагогической работы среди родственников (ориентировка на систематическое амбулаторное лечение, помощь в социально-правовых и материальных вопросах, обязательное оформление пенсии и патронажа). В качестве иллюстрации к описанию варианта госпиталнзма приводим следующее клиническое наблюдение. Больная Г-р, 1934 года рождения, в стационаре с 1954 года, история болезни 766. Наследственность психопатологически не отягощена. Развивалась правильно. По окончании 7 классов поступила в фельдшерско-акушерское училище, в течение 3 лет училась удовлетворительно. На 4-м курсе, с декабря 1953 года, стала учиться хуже, взяла академический отпуск. Дома была вялая, растерянная, безынициативная. С 1954 года появились страхи, плохо спала ночами, почти не принимала пищу, не следила за собой, не мылась. В мае 1954 года поступила в психиатрическую больницу. При поступлении отмечалось выраженное психомоторное возбуждение, высказывала бредовые идеи воздействия, испытывала страх, слышала голоса. Было назначено седативное лечение барбитуратами, которые дали кратковременный эффект. Вскоре в поведении больной появилась манерность, отмечалась галлюцинаторно-бредовая симптоматика, больная была неряшлива, не следила за собой. В конце 1954 года после периода обострения галлюцинаторнобредовой симптоматики в поведении появились симптомы пуэрилизма, циничность, гиперсексуальность, агрессивность, в мышлении разорванность, отрывочные бредовые идеи преследования. В 1955 и 1958 годах проведены без эффекта курсы инсулиношоковой терапии. В истории болезни было констатировано шизофреническое слабоумие. С 1958 по 1966 год проводилось лечение аминазином или тизерцином до 1000 мг в сутки. Психическое состояние существенно не менялось до 1966 года. С 1966 года дополнительно назначались нейролептики избирательного спектра действия трифтазин, галоперидол до 30 мг в сутки. С 1970 года продуктивной психопатологической симптоматики в состоянии больной не выявлялось, отмечалось выраженное эмоционально-волевое снижение. К концу 1972 года в психическом состоянии больной преобладало эмоционально-волевое уплощение, сужение круга интересов. Галлюцинаторно-бредовая симптоматика не выявлялась, имелась частичная критика к ранее перенесенным переживаниям. В мышлении отмечалась разорванность, резонерство паралогичность. Наряду с этим отмечалась раздражительность, явления гиперстезии в виде непереносимости шума. Больная была вялой, жаловалась на быструю утомляемость при малейшей физической нагрузке, хотя соматическое состояние ее было удовлетворительным. В группе больных выполняла несложные трудовые операции по программе внутриотделенчсской трудовой терапии, но при этом нуждалась в частых перерывах, предоставлении возможности дополнительного отдыха в период работы. 82

85 При экспериментально-психологическом обследовании, наряду с описанными личностными изменениями по шизофреническому типу, обнаруживала отвлекаемость внимания, истошиемость психических функций на фоне, относительно сохранных функций памяти и интеллекта. В- отделении была опрятной, следила за собой, имела собственные деньги, сохранила способность рационально расходовать их. Поддерживала постоянный контакт с родственниками, интересовалась их судьбой, принимала от них некоторую материальную помощь, изредка бывала в домашнем отпуске. По возвращении из отпусков обычно жаловалась на слабость, головную боль, ухудшение сна, раздражительность. Никогда не высказывала желания выписаться из больницы, не стремилась изменить свою судьбу. При попытке перевести ее на следующий этап социально-трудовой реабилитации в лечебнотрудовые мастерские начинала предъявлять жалобы на ухудшение общего самочувствия, не переносила условий труда, по темпу и режиму приближающихся к производственным. В 1973 году была снижена доза аминазина с 500 до 200, а затем до 50 мг в сутки. Одновременно был назначен сиднокарб до 10 мг, проведены повторные курсы общеукрепляющего лечерия, витаминотерапия. Назначались малые дозы инсулина, физиопроцедуры, курс специальных упражнений лечебной физкультуры. Через 3 месяца уменьшилась слабость, утомляемость, раздражительность, урегулировался сон. Больная более стабильно, наравне с другими участвовала в лечебно-трудовых процессах внутри отделения (занималась изготовлением коробок), отпала необходимость в предоставлении ей дополнительных перерывов для отдыха. Внешне она стала живее, активнее участвовала во всех коллективных мероприятиях, проводимых для больных отделения. В 1973 году больная была переведена для дальнейшей трудовой терапии в переплетный цех лечебно-трудовых мастерских. Согласилась на это вначале неохотно, испытывая страх перед ожидающими ее сложными психическими и физическими нагрузками. Однако не испытывая более ощущений, связанных с астеническими проявлениями, почувствовала себя увереннее, вскоре смогла уже выполнять «дневную норму» по количеству продукции. В дальнейшем была включена в состав выездной бригады и ежедневно стала работать на обувной фабрике. Сначала она выполняла подсобные работы, затем постепенно обучилась одной из операций на конвейере. Посещала родных, оставалась у них на выходные дни, а в последующем и более длительное время. Большую часть денег от пенсии и зарплаты отдавала родителям, некоторые покупки делала самостоятельно. В конце 1974 года больная была выписана из стационара. Продолжала работать на обувной фабрике, под контролем ' медсестры принимала поддерживающее лечение, жила е родителями. В этот период получала седуксен 10 мг в сутки, тизерцин-50 мг в сутки. Круг интересов оставался довольно ограниченным, после работы, как правило, находилась дома, друзей не имела, стремлений к новым знакомствам и каким-либо развлечениям не обнаруживала. В 1975 году после вирусного заболевания перестала выходить на работу, часами лежала в постели, неохотно отвечала на вопросы, не_ ухаживала за собой, грубила родителям, перестала принимать лекарства, йе хотела пойти к врачу. Была вновь госпитализирована, в отделении получала френолон 10 мг в сутки, сонапакс 20 мг на 83

86 ночь. В дальнейшем был назначен модитен-депо 12,5 мг в инъекциях два раза в месяц. Через 3 месяца в состоянии улучшения выписана, работала на прежнем месте, продолжала принимать модитен-депо по 25 мг в месяц, систематически находилась под наблюдением врача реабилитационной бригады. Данное наблюдение представляет собой случай параноидной шизофрении с аффективными расстройствами в инициальном периоде, острой манифестацией и последующим безремиссионным течением с постепенным нарастанием дефектной симптоматики. Назначение аминазина в 1958 году было клинически оправданным, так как способствовало некоторому упорядочению поведения. В последующем лечение психотропными препаратами избирательного действия привело к более выраженному улучшению, и с 1970 года психическое состояние больной можно квалифицировать как ремиссию по апато-абулическому типу. В то же время больная продолжала получать наряду с другими препаратами аминазин, а затем тизерцин до 500 мг в сутки, что ретроспективно представляется клинически необоснованным. Несмотря на то, что психотическая симптоматика в последующем не отмечалась и больная сохраняла навыки самостоятельной жизни, возможностей для выписки или активного привлечения ее к продуктивной деятельности не было. Как показало дальнейшее наблюдение, существенным препятствием для этого служили выраженные астенические проявления. Было бы неправильным отнести астеническую симптоматику у данной больной, как и в других случаях, только на счет артефактов медикаментозной терапии, вероятно, до некоторой степени она обусловлена патоморфозом самого шизофренического процесса. Однако, трудно отрицать и тот факт, что неадекватное клиническому синдрому многолетнее и в больших дозах применение нейролептиков седативного действия искусственно углубляло астеническую симптоматику, увеличивало тяжесть проявлений жизненной дезадаптации. Эти своеобразные проявления госпитализма, тесно переплетаясь с симптомами собственно болезненного процесса, способствовали дальнейшей «хронизации» болезни и отодвигали срок выписки. Коррекция медикаментозной терапии у больной позволила значительно смягчить астенические проявления и уменьшить препятствия для более эффективного применения реабилитаци

87 онных программ. И хотя больная была далека от выздоровления, продолжала оставаться инвалидом, она уже могла работать в специально созданных условиях под наблюдением реабилитационной бригады, с применением поддерживающей терапии и опеки родных. После двадцати лет стационирования у нее была достигнута удовлетворительного качества ремиссия, позволившая привлечь ее к общественно полезному труду. На основании изложенного мы считаем целесообразным выделение астенического варианта проявлений госпитализма, что позволяет в каждом отдельном случае индивидуально построить реабилитационную тактику и повысить общую эффективность применяемых реабилитационных программ. Третий эндогенно зависимый тип проявлений госпитализма (40 наблюдений 23,1%). В отличие от других клинических наблюдений проявления эндогенно зависимого типа госпитализма. определялись не только неблагоприятным влиянием длительной изоляции в стационаре или длительной неадекватной психофармакотерапией. Этот тип госпитализма прежде всего был тесно связан с затяжным неблагоприятным течением болезненного процесса и трудно отделим от его клинических проявлений. В то же время, как показали проведенные исследования, он был зависим от сроков длительности стационарного лечения и условий больничной среды, что не позволило считать его только проявлением самого заболевания, хотя этот вариант госпитализма в значительной степени определялся своей спецификой. Для всех больных этой группы были характерны длительные психотические состояния со стойкой, резистентной к терапии продуктивной симптоматикой. У части больных на определенном этапе развития заболевания отмечалось становление достаточно качественных ремиссий с наличием тем не менее специфических изменений личности. У остальных больных течение заболевания было практически безремиссионным. В связи с такими различиями выделены два варианта эндогенно зависимых проявлений синдрома госпитализма. Вариант негативного отношения к выписке. В группу с данным вариантом проявлений госпитализма вошли 16 больных (9,3%). Психическое состояние больных данной группы на начало исследования в большинстве случаев можно 85

88 было определить как ремиссию по психопатоподобному или гиперстеническому типу. В семи случаях, в клинической симптоматике на первый план выступали явления неустойчивости эмоционального реагирования, амбивалентность суждений, некоторая манерность и театральность в поведении. Галлюцинаторно-бредовые симптомы в состоянии этих больных в течение нескольких лет не наблюдались. Они успешно выполняли определенные трудовые операции в отделении или лечебно-трудовых мастерских. Личностные установки таких больных, планы па будущее в целом были правильны и адекватны их положению. В то же время их суждения, поведенческие реакции в ситуациях, требующих альтернативного решения, отличались отсутствием гибкости, излишней прямолинейностью, неспособностью учитывать приемлемость выбранного решения не только для себя, но и для окружающих. Общим Для всех больных было наличие некоторых эгоцентрических тенденций, утрированное понимание справедливости, неспособность к выбору оптимальных средств для достижения своей цели. В условиях стационара с помощью психотерапевтических мероприятий, а при необходимости и с применением психофармакологических препаратов, подобные установки больных удавалось в значительной степени корригировать. У 8 больных в психическом состоянии последних 2 3 лет продуктивная психопатологическая симптоматика не отмечалась. Все они формально критично оценивали прошлые болезненные переживания, но для них была характерна недооценка тяжести своего заболевания, стремление браться за любую работу, вникать во все дела, организационные мероприятия. Эти больные, достаточно успешно выполняющие порученную работу, являясь активными помощниками персонала, в то же время были склонны переоценивать значимость своей деятельности, стремились подчеркнуть свою независимость, рассчитывали на соответствующую оценку со стороны окружающих. Некоторые из них даже пытались давать «указания» персоналу в ряде организационных вопросов, считая себя более опытными и компетентными. В то же время правильно построенная система отношений персонала с этими больными позволяла смягчить чрезмерную активность, явления ригидной «псевдогиперсоциалыюсти», связанные с недооценкой тяжести своего 86

89 заболевания. В одном случае психическое состояние больного можно определить как неполную ремиссию по параноидному типу: в период исследования у пего не отмечалось выраженной психотической симптоматики, но в беседе больной сообщал, что раньше его «преследовали» как единственного «свидетеля» тяжкого преступления, собирались «уничтожить», сейчас его «не тревожат», наверно, «потеряли след». Самостоятельно об этом никогда не рассказывал, но при активном расспросе говорил об этом спокойно, как о прошлом. Все больные данной группы систематически привлекались к трудовой терапии внутри отделения или в лечебно-трудовых мастерских. Общим для всех наблюдений независимо от ведущего клинического синдрома была невозможность выписки из стационара исключительно из-за психологически отрицательного отношения к ней больных. При условии удовлетворительного качества ремиссии и достаточной жизненной адаптации больные категорически отказывались от выписки, а будучи выписанными, самостоятельно возвращались в стационар, нс желая жить вне стен больницы. При экспериментально-психологическом исследовании все эти больные обнаруживали достаточные интеллектуально-ассоциативные способности, правильные установки на будущее. Что касается отношения к выписке, то оно было различным, одни больные формально соглашались на выписку, но в последний момент изыскивали различные поводы для отсрочки, проявляя иногда немалую изобретательность, либо давали категорический немотивированный отказ. Другие были безразличны к выписке, заявляли, что их вполне устраивают условия отделения, хотя и дома.«можно пожить». Третьи с самого начала не скрывали отношения к перспективе выписке и не собирались покидать степ больницы. Отрицательные установки па выписку у всех больных носили крайне стойкий характер-, почти не корригировались реабилитационными мероприятиями и плохо поддавались психотерапевтическому воздействию. В связи с этим данный вариант проявлений госпитализма уместно было бы обозначить и как «резистентный». У больных этой группы не наблюдалось значительной утраты навыков самостоятельной жизни, госпитализма в истинное! смысле этого слова. Однако в период дли- 87

90 тельной госпитализации у них формировались своеобразные жизненные установки с отрицательным отношением к самостоятельной жизни вне стен больницы. В связи с этим даже в тех случаях, когда после ранее констатированного исходного состояния применением дифференцированных реабилитационных программ удавалось достичь достаточно устойчивых и продолжительных ремиссий, выписка из стационара была практически невозможной. Данное положение подтверждает наблюдение А. О. Эдельштейна (1936), который отмечал, что компенсация шизофренического «дефекта» может идти по пути развития «социального паразитизма». В группе больных с этим вариантом госппталнзма нам не удавалось выписать ни одного человека. Все они работали в лечебно-трудовых мастерских, на внешних объектах больницы, в выездных бригадах, но продолжали оставаться в стационаре. Клинической иллюстрацией к описанию данного варианта госпитализма может служить следующее наблюдение. Больная К-а, 1932 года рождения, поступила н стационар в I960 году, история болезни Л" 586. По характеру с детства общительная. Школу посещала неохотно, училась посредственно. С 14 лет стала бродяжничать. После 7 классов некоторое время определенных занятий не имела, затем закончила курсы по обслуживанию котельных установок. В 1952 году была осуждена к двум годам лишения свободы за кражу, срок отбывала полностью. После освобождения в течение пяти лет работала помощником кочегара. Замужем не была, имела беспорядочные половые связи. Заболела в 1957 году, в состоянии острого кататонического возбуждения поступила в психиатрическую больницу г. Красноярска. Получала лечение барбамилом, через два месяца была выписана в состоянии некоторого улучшения. Несколько Дней работала па прежней работе, затем перестала выходить из дома, целыми днями лежала в постели, не принимала пишу. Вновь была стпниопированп, получала лечение сульфозином. Выписана в 1958 году п удовлетворительном состоянии. После выписки не работала, жила в общежитии. В поведении временами отмена лмсь странности была дурашливом, циничной. Иногда отмечалось кратковременное нерезко выраженное психомоторное возбуждение. Неоднократно устраивалась на работу, но нигде не удерживалась более недель, бродяжничала. В Томскую психиатрическую больницу была доставлена в состоянии резко выраженного кататонического возбуждения, которое вскоре сменилось состоянием кататонического ступора. Была назначена инсулнношоковая терапия. По окончании курса лечения наблюдалось кратковременное улучшение психического состояния, поведение стало внешне упорядоченным. 88

91 Через два месяца больная без видимой причины совершенно перестала разговаривать, подолгу застывала в одной позе, ночами разговаривала сама с собой. Временами отказывалась от пиши, назначалось искусственное питание. В 19вЗ году было назначено лечение аминазином 500 мг в сутки. Через несколько месяцев после начала лечения поведение носило более адекватный характер, улучшился сон. В то же время больная совершенно не отвечала на вопросы, хотя обращенную к ней речь понимала, выполняла некоторые просьбы (сесть, дать руку и т. д.). В трудовые процессы не включалась. С 1965 года проводилось лечение различными психотропными препаратами аминазином, тизерцином, галоперидолом, трифтазином, межептилом, френолоном. С 1969 года психическое состояние больной постепенно стало улучшаться появилась некоторая активность, больная включалась в несложные трудовые процессы внутри отделения, но еще некоторое время отмечался полный мутизм, элемёнты негативизма в поведенческих реакциях. В этот период больную систематически вовлекали в трудовые процессы по программе внутриотделенческой трудовой терапии, несколько позднее она стала выполнять несложные хозяйственные поручения. С 1970 года психическое состояние больной определялось ремиссией по гиперстеническому типу: она была чрезмерно активна в отделении, помогала в работе сестре-хозяйке, занималась починкой и стиркой белья, охотно участвовала в работе совета самоуправления. Себя считала полностью выздоровевшей и свои прежние переживания оценивала как болезненные. Получая пенсию по инвалидности, самостоятельно распоряжалась деньгами, носила собственную одежду. Связи с единственной родственницей, двоюродной сестрой, давно утратила и не пыталась ее отыскать. В беседе с лечащим врачом больная формально соглашалась на выписку и предполагаемое трудоустройство. Для больной было подобрано место уборщицы в комнате отдыха при автовокзале с предоставлением комнаты, были оформлены необходимые для трудоустройства документы. Однако в лень предполагаемой выписки больная заявила, что из больницы никуда не пойдет, так как ей и «здесь хорошо». Все последующие попытки выписать больную с трудоустройством были безуспешны. Приведенный клинический пример показывает, что даже при условии достаточно глубокой ремиссии проводимая реабилитационная тактика не всегда позволяет преодолеть своеобразные проявления госпитализма, формирующиеся у больных шизофренией после длительного стационирования. В работе с больными при этом условно выделенным вариантом госпитализма применялись различные психотерапевтические мероприятия: рациональная психотерапия с использованием контактов «врач больной», «шеф больной», внутриотделенческие контакты между больными. Основным содержанием психопедагогической работы была ориентировка на выписку. В ряде случаев 89

92 мы пытались осуществить пробную выписку без согласия больного, однако все эти больные через несколько дней самостоятельно возвращались в стационар. Так, например, больная В. несколько месяцев в составе выездной бригады работала на обувной фабрике. На неоднократные предложения о выписке отвечала только отказом. Однажды ей сообщили, что в отделении начался «ремонт» и предложили после работы остаться с другими больными в общежитии. Дальнейшее наблюдение показало, что больная неплохо ориентировалась в бытовых ситуациях, самостоятельно приходила на работу, посещала столовую, правильно вела себя в общежитии, следила за своей внешностью, одеждой, не забывала принимать лекарства. Было решено, что больная будет выписана и перейдет полностью под наблюдение участкового психиатра и врачей реабилитационной бригады, но через 8 дней она самостоятельно явилась в отделение, заявив, что больше «не может там жить». Несмотря на то, что наши мероприятия по осуществлению выписки у данной группы больных успеха не имели, мы не беремся делать окончательного вывода об обязательно неблагоприятном исходе заболевания в плане выписки. Необходимы дальнейшие поиски форм и методов преодоления данных проявлений госпитализма и изменения психологических установок больных на перспективы жизни в амбулаторных условиях. В любом случае мы считаем целесообразным перевод больных па оптимально более высокий этап реабилитации внутри больницы, широкое использование промежуточных этапов реабилитации. С м е ш а п II ы й в а р и ант г о с п и т а л и з м а. У 24 изученных больных (13,9%) клиническая картина заболевания характеризовалась преимущественно проявлением различной по содержанию и степени выраженности психотической симптоматики. В том числе у 17 больных на первый план выступали галлюцинаторно-бредовые или парафренные переживания, а в 7 случаях отмечались отчетливо выраженные явления вторичной кататонии. В отличие от болезненных проявлений у больных других условно выделенных нами групп психотическая симптоматика имела следующие особенности: Во-первых, она носила чрезвычайно стойкий характер, без длительных периодов улучшения, независимо от 90

93 вида и дозы применяемых психофармакологических препаратов и других методов лечения. В этой группе были больные, которых в течение длительного стациониройания и особенно в последние годы лечили почти всеми известными в современной психиатрии методами. В результате у многих больных иногда наступали короткие периоды улучшения психического состояния, которые не достигали глубокой степени и быстро сменялись обострениями психотической симптоматики. Во-вторых,! выраженность галлюцинаторно-бредовых или кататонических симптомов главным ;'образом определяла поведение больных и эффективность реабилитационных мероприятий. В отличие от больных других групп именно психотические проявления служили причиной столь длительного стационирования. В-третьих, у больных данной группы наблюдались наиболее выраженные так называемые дефектные проявления, характерные для неблагоприятно текущих форм шизофрении, негативные симптомы в эмоционально-волевой сфере, глубокие изменения ассоциативных функций, неопрятность, неряшливость, иногда сексуальная расторможенность. Наряду с этим в клинике подобных состояний отмечались явления описанных выше пяти вариантов госпитализма, которые были особенно заметны в периоды кратковременных улучшений. Чаще всего это были явления аспонтанного варианта госпитализма, так как большинство этих больных не имели даже навыков самообслуживания, не соблюдали правил личной гигиены, не' говоря уже о более сложных навыках самостоятельной жизни. У больных данной группы проявления госпитализма на первый взгляд и не являлись непосредственным препятствием проведению реабилитационных мероприятий. Однако этому мешала в различной степени _ выраженная психотическая симптоматика, и явления жизненной дезадаптации тесно переплетались с. симптомами собственно болезненного процесса. Они способствовали утяжелению клинической картины «дефекта» и, следовательно, дальнейшей «хронизации» болезни. Комплексные реабилитационные программы обставлялись таким образом, чтобы они, прежде всего, воздействовали на резистентность к терапии, смягчали психотическую симптоматику. В последующем были направлены 91

94 на снятие или смягчение дефектных симптомов и проявления жизненной дезадаптации. У каждого больного проводился подробный анализ течения заболевания в зависимости от терапевтической тактики в период последней госпитализации. Прежде чем проводить психофармакологическую терапию, во всех случаях проводились те или иные курсы активнобиологического лечения с целью воздействия на реактивность и повышения восприимчивости к психофармакологическим препаратам. Для этого при отсутствии противопоказаний использовались тшсулиношоковая, атропинокоматозная терапия, ЭСТ, аутогемотерапия, сульфозиновые гипертермии. Наряду с этим проводились курсы общеукрепляющей терапии, применялись витамины в инъекциях. В дальнейшем по клиническим показаниям назначались трифтазин, галоперидол, меллерил, мажептил, аминазин, френолон, триседил, метеразин, тизерцин и т. д. На всех этапах лечения по мере смягчения психотической симптоматики предпринимались попытки вовлечения больных в трудовые процессы. Х а рактер и продолжительность занятий трудом зависели от особенностей психического состояния больных. Привлечение больных к какому-либо несложному занятию в отделении особых трудностей не составляло. Значительно труднее было добиться систематической, целенаправленной и продуктивной трудовой деятельности. За время курации больных этой группы ощутимый результат отмечен лишь в шести случаях, когда удалось смягчить психотическую симптоматику и добиться систематического участия больных в трудовых процессах внутри отделения. В остальных 18 случаях в период наблюдения значительного эффекта достигнуть не удалось. Все больные данной группы по окончании исследования продолжали оставаться в стационаре. Клинической иллюстрацией к описанию данного варианта госпитализма служит следующее наблюдение. Больной Б-н, 1936 года рождения,.в стационаре с 1958 года, история болезни Наследственность психопатологически не отягощена. Психическое развитие без отклонений от нормы. В школьном возрасте отличался необщительностью, в семье считался чужим. Окончил 8 классов, школу оставил, получил специальность слесаря-сантехника. В 1955 году был призван в ряды Советской Армии, по службе характеризовался как недисциплинированный. Ввиду странного поведения был направлен на обследование в психиатрическую больницу г. Красноярска. Комиссией врачей-психиатров был признан негодным 92

95 к военной службе как страдающий шизофренией. После демобилизации вернулся домой в г. Томск, жил с родителями, несколько месяцев нигде не работал, затем устроился сантехником в жилуправление. С 1957 года систематически злоупотреблял спиртными напитками. В состоянии опьянения становился мрачным, искал повода для конфликта с окружающими, родственниками. Синдрома похмелья не отмечалось. В свободное время чаще бывал один, друзей не было, родственников не любил. Иногда на несколько дней замыкался в себе, был насторожен, недоверчив, требовал, чтобы родные пробовали еду из его тарелки, ночью внезапно поднимался с постели, подолгу стоял у кровати отца, к чему-то прислушивался. Перестал справляться с работой, так как с подозрением воспринимал любое поручение, постоянно ссорился с окружающими, выходя на улицу, стал прятать под одежду молоток. Однажды, оставшись дома наедине с отцом, запер дверь, потребовал «признаться», когда его собираются «уничтожить». Не удовлетворившись ответом отца, набросился на него с кулаками. Когда отец стал обороняться, схватил топор и нанес ему два удара по голове, от которых отец скончался. По возвращении матери и сестры больной с криком «все равно меня не возьмете» схватил кухонный нож и нанес ранение сестре, после чего выбежал из дома. На улице нанес легкие ранения двум незнакомым мужчинам и был задержан милицией. В сентябре 1957 года был направлен на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в Томскую психиатрическую больницу. При поступлении был напряжен, испытывал страх, слышал «голоса», обвиняющие его в том, что он вор, насильник, убийца, угрожающие расправой. Считал, что все окружающие находятся в сговоре против него, узнают его мысли. Был признан страдающим параноидной формой шизофрении, невменяемым, по определению суда оставлен на принудительное лечение. В первые месяцы пребывания в стационаре была проведена инсулиношоковая терапия. Психическое состояние несколько улучшилось, реже появлялись «голоса», исчез аффект -напряженности и страха. Был уверен, что над ним совершают эксперимент, вынимают внутренности и мозг дли опыта. Чаще был безразличен к этим переживаниям, иногда становился злобным, требовал «прекратить издевательства». В 1959 году было назначено лечение аминазином до 1000 мг в сутки. В последующие годы доза аминазина варьировала от 400 до 600 мг в сутки, в 1961 и 1963 годах проводились также курсы сульфозинотерапии до 10 температурных реакций. С 1963 года получал трифтазин до 80 мг в сутки, в последующем галоперидол, мажептил, триседил, в 1967 и 1970 годах повторно проводились курсы инсулинотерапии до шоковых доз. После каждого курса лечения ненадолго наступало некоторое улучшение психического состояния, выражавшееся в более упорядоченном поведении, уменьшении актуальности бредово-галлюцинаторной симптоматики, затем психическое состояние вновь ухудшалось. Постепенно продуктивная симптоматика стала более стереотипной и бедной по содержанию периодически слышал «голоса» внутри головы, которые говорили, что у него камни в половых органах. В результате многократно наносил себе повреждения, требующие оперативного вмешательства. Одновременно усугублялось эмоциональное снижение. Был безразличен к родным, на свиданиях интересовался только содержанием 93

96 передачи. Не высказывал никакого сожаления о совершенных правонарушениях. Обстановкой отделения не, тяготился, по собственному желанию никаким трудом не занимался. Иногда помогал в уборке, но требовал за это папирос или дополнительной порции еды. Временами появлялась сексуальная расторможенность. В беседе отмечались явления парамимии улыбка сочеталась с холодным неподвижным взглядом. Мог без всякой эмоциональной реакции говорить об убийстве, изнасиловании.' Был неряшлив, не следил за собой, без напоминания не умывался, ходил в нцжнем белье. Временами принимался писать письма врачам с объяснениями в любви, доказательствами своих физических достоинств. Подробные объяснения в письмах перемежались фразами, -представляющими собой бессмысленный набор слов. В беседе называл себя психически здоровым, но о выписке, перспективах своей дальнейшей жизни не спрашивал. В 1971 году с целью изменения восприимчивости больного к нейролептикам был проведен курс ЭСТ 5 сеансов. Лечение перенес удовлетворительно, но заметного улучшения в психическом состоянии не наступило. 2 3 раза в год наступало обострение галлюцинаторной симптоматики прежнего содержания. Становился мрачным, злобным, совершенно не спал ночами, шептал что-то про себя. Если в-это время больному не назначались курсы купирования аминазином или тизерцином внутримышечно и не увеличивались дозы препаратов избирательного спектра действия, в очередной раз наносил себе повреждение половых органов. В дальнейшем, когда галлюцинаторная симптоматика смягчалась, больной становился более доступным контакту, рассказывал врачу о содержании галлюцинаций, членовредительство мотивировал тем, что «хотел вынуть камни». Даже в эти короткие периоды улучшения выяснялось, что больной не только не ориентируется в правилах и событиях окружающей среды, но и утратил способность к самообслуживанию. В эти годы постоянно принимал психотропные средства различного спектра действия и во все х. возможных комбинациях, но психическое состояние оставалось без каких-либо изменений. Почти перестал ухаживать за своей внешностью. Весной 1975 года больному был проведен курс атропиношоковой терапии 15 шоков. К лечению отнесся с недоверием, каждый раз просил не мучить его, перенес лечение без осложнений. В первые недели после окончания атропиношоковой терапии о\-мечено некоторое улучшение в состоянии больного стал несколько живее, больше интересовался окружающими событиями, начал следить за своей внешностью, попросил купить ему зубную пасту и расческу, стал выполнять некоторые трудовые операции в отделении. При попытке вовлечь больного в несложные трудовые и культурные мероприятия внутри отделения выяснилось, что он утратил навыки самообслуживания, правила поведения в элементарных- жизненных ситуациях. На проводимых занятиях он чаще всего оставался лишь наблюдателем. Уже через месяц наступило резкое обострение пси-. хотической симптоматики. Под влиянием голосов совершил очередное членовредительство. В дальнейшем продолжал получать трифтазин до 80 мг в сутки, галоперидол 15 мг, аминазин 600 мг в сутки. Летом^ 1975 года, воспользовавшись недосмотром персонала, полуодетый, босиком ушел из отделения. Не имея представления, куда идти, всю ночь бродил в окрестностях больницы. Утром обратился к первому встречному с просьбой помочь ему вернуться 94

97 в отделение. По возвращении объяснил уход тем, что ему «хотелось женщину». Для смягчения эмоциональной насыщенности психопатологической симптоматики были назначены массивные дозы психотропных средств преимущественно седативного действия. В течение всего периода лечения нейролептиками у больного отмечались побочные явления в виде обще!! скованности, акатизпи, тремора конечностей. Эти явления по степени выраженности зависели от дозы применяемых препаратов и существенно ограничивали способность больного участвовать в каких-либо трудовых процессах. Если по настойчивой просьбе персонала больной все же привлекался к трудовой терапии, то очень скоро прекращал свою деятельность, жалуясь на неусидчивость и тот факт, что «руки не слушаются». К концу периода наблюдения психическое состояние больного оставалось прежним. При некотором смягчении психопатологической симптоматики и постоянном побуждении со стороны персонала больной иногда выполнял несложные трудовые операции в отделении (складывал картонную решетку, клеил конверты). Эти моменты мы старались использовать для активной психопедагогической работы с больным, начиная с навыков элементарной гигиены, правил обращения с окружающими, самообслуживания. Однако усвоение даже простых навыков самостоятельной жи*ни для больного представляло значительную трудность, так как периоды улучшения были кратковременными. Каждое последующее обострение галлюцинаторно-параноидной симптоматики вызывало необходимость увеличения доз психотропных препаратов, более строгого режима наблюдения, иногда даже постельного содержания. Все это ограничивало возможности использования форм реабилитации. В дальнейшем, когда состояние больного вновь несколько улучшалось, приходилось заново обучать его элементарным трудовым и гигиеническим навыкам. Анализ течения заболевания в приведенном клиническом наблюдении показывает тесное взаимодействие и взаимовлияние клинических симптомов собственно шизофренического процесса и социальной дезадаптации. Это являлось основной причиной многолетнего пребывания в стационаре больного. В результате длительного стационировання одновременно с негативными симптомами нарастают явления дезадаптации: утрата навыков самостоятельной жизни, неспособность к выполнению элементарных норм человеческого общения с окружающими, родными. Все это еще более углубляло общую картину дефекта, препятствовало осуществлению различных реабилитационных мероприятий и, в свою очередь, удлиняло сроки госпитализации. На основании сказанного правомерно выделение смешанного варианта госпитализма, так как оно дает возможность планировать реабилитационные программы для больных этой группы с учетом не только клинических особенностей болезненного процесса, но н характера п 95

98 СЧ Я. X о да Н «ирование проявлений госпитализма в зависимости от ведущего клинического синдрома на начало исследования (1972 год) о. о Тип госпитализма Г; о ( о н а? Ф 1 1 ар х да * X 3 С. ф да я я Ф с и Я н _ф 9- о О us о о о нстз с о о. Я U я да *- с да Я да. и К О о s Я х I Я о Я д a t S = s 3 с g 2 я х х Р2 ^ и К я дата, х г Ф*3 5 2 ft < u >!=. \о я t А Я i Я с г- да < 1 да : о : Я я я да о. я да : о _ - С»Х «з < я Я ис ь да Ф & а о vo да * о 'О да н о г- сог СЧ * < Г-* СО СЧ Ю СО со S h- h-! I h- co lo co CO СП CO о СЧ ~ о о СО о. L0- ts- СП со' CO cn h- to oc СЧ to to lo c СЧ O '. с о oc lo СЧ cfif to 04 о I 0 0 (M cn СЧ lo 05 LO CO cc uo о о со о О Ф я о да ф С CL -е- о 3* я да. о н да я г-. -1 да. я да даф да ян да сда t o О н да со сч о с с я н о я VO о с S с oc LO о ф Ь* Ф да. ф С н с. о с-1 с ф ф CQ 98

99 степени выраженности явлений социальной дезадаптации. В процессе исследования изучена связь между проявлениями госпитализма и клиническими синдромами, на фоне которых они возникают. Было изучено психическое состояние всех- больных изучаемой группы на начало исследования (1972 год). Выявлено, что апато-абулический и аспонтанный вариант госпитализма наблюдались преимущественно на фоне ремиссий по параноидному и апатическому типу. Астенический вариант госпитализма протекал на фоне.всех клинических синдромов, за исключением состояний вторичной кататонии и ремиссий по гиперстеническому типу. Псевдоаспонтанный вариант наблюдался одинаково часто на фоне различных клинических синдромов. Вариант негативного отношения к выписке чаще регистрировался при психопатоподобных и гиперстенических типах ремиссий. При смешанном варианте госпитализма явления жизненной дезадаптации отступали на задний план из-за выраженной и резистентной к различным видам терапии психотической симптоматики (табл. 11). Выделение клинических вариантов госпитализма до некоторой степени носит условный характер, но оно оправдано, так как позволило в каждом отдельном случае подобрать дифференцированные реабилитационные программы, а в результате не только смягчить психопатологическую симптоматику, уменьшить явления жизненной дезадаптации, но и привлечь больных к общественно полезному труду. Более подробно результаты применения разработанных дифференцированных реабилитационных программ с учетом клинической структуры проявлений госпитализма у длительно стационированных больных шизофренией представлены в следующей главе. 4. Заказ 4417.

100 ГЛАВА V РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ С ВЫРАЖЕННЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ГОСПИТАЛИЗМА Осуществление дифференцированных реабилитационных программ больным с затяжным течением шизофренического процесса и выраженными проявлениями госпитализма базировалось на основных принципах реабилитации психически больных [Мелехов Д. Е., 1966; Кабанов М. М., 1970; Красик Е. Д., 1971]. Эти программы реализовались авторами с привлечением врачей и персонала отделений, лечебно-трудовых мастерских, коллектива реабилитационных бригад и всех секторов функционирующего в больнице реабилитационного центра, работа которого подробно описана томскими психиатрами (А. И. Потапов, М. И. Петров, А. Л. Шмилович, П. П. Балашов). В повседневной работе с больными широко использовались дифференцированные режимы наблюдения и реабилитации [Красик Е. Д., 1970]. Исследование показало, что эффективность реабилитации, возможность выписки и восстановление трудоспособности больных не определяются лишь клиническим улучшением, а зависят и от социально-психологических факторов. При анализе влияния этих факторов на эффективность реабилитации больных клинико-логический анализ сочетался со статистическим для сравнения степени влияния тех или иных причин на эффективность реабилитации, возможность выписки больных после длительного стациопирования. В сравнении использовались клинические и социальные критерии, что позволяло обобщить полученные результаты и разработать схему практических рекомендаций. 98

101 В результате применения дифференцированных реабилитационных программ наблюдалась различная эффективность. 42 больных изучаемой группы были выписаны из стационара, в том числе 22 с активным трудоустройством в специально созданных условиях. Большинство больных (111) были переведены на более высокий этап реабилитации в пределах больницы, и только у 20 больных из 173 практически не отмечалось эффекта от проводимых реабилитационных мероприятий. В связи с этим для изучения влияния различных факторов на эффективность реабилитации больных шизофренией с затяжным течением- все исследованные больные были разделены на три группы. В одну группу были отнесены больные, выписанные из стационара, в другую переведенные на бол"ее высокий этап реабилитации внутри больницы, и в третью больные с неблагоприятным общим исходом реабилитации. При исследовании возрастного фактора ' и эффективности реабилитации все больные разделены на 4 группы. Это несколько упрощало статистическую обработку полученных цифровых данных с помощью корреляционного анализа. Коэффициент корреляции между возрастом больных на момент начала исследования и общим исходом реабилитации равен 0,476, следовательно, связь между данными явлениями выражена умеренно. Показатель определения говорит о том, что общий исход реабилитации связан с возрастным фактором лишь в 22,6%. Таким образом, возраст больных к моменту исследования значительного влияния на общий исход реабилитации изучаемой группы в большинстве случаев не оказывал. Тот факт, что в определенном -проценте случаев влияние возраста больных на общий исход реабилитации все же имело место, логически можно объяснить тем, что большинство больных (52%) на момент начала заболевания уже находились в возрасте от 45 до 50 лет. Если учесть еще и большой срок непрерывного пребывания в стационаре, а также отсутствие родственных связей, то нельзя отрицать, что процесс индустриальной реабилитации таких больных является длительным и многоэтапным. Исследование зависимости эффективности реабилитации от общей давности заболевания у больных изучаемой группы показало, что связь между данными явлениями несущественна. При изучении влияния длительности 4*, 99

102 непрерывного пребывания в стационаре на эффективность и общий исход реабилитации больных выявлена умеренно выраженная прямая связь между этими явлениями (коэффициент корреляции равен 0,498), т. е. распространяется на 24,8% больных. В большинстве случаев данный фактор существенного влияния на эффективность реабилитации больных не оказывал, так к ак. величины показателей корреляции и определения небольшие. Если учесть, что у всех исследованных больных на определенном этапе течения заболевания констатировалось «исходное» или «конечное» состояние, то данный факт еще раз подтверждает возможность частичной обратимости этих состояний. При изучении влияния ведущего клинического синдрома у больных на момент начала исследования выявлено, что имеется умеренно выраженная прямая связь между данными явлениями и общим исходом реабилитации (табл. 12). Для выписки из стационара прогностически благоприятными были те случаи, когда состояние больных на начало исследования клинически характеризовалось различными типами ремиссий (т а б л.13). Наиболее выраженная прямая связь выявлена между глубиной ремиссии на начало исследования и эффективностью реабилитации (см. табл. 13). Коэффициент корреляции в данном случае равен 0,918, следовательно, зависимость между данными явлениями наблюдается в 84,2% случаев. Наиболее выражена эта зависимость у больных, которые в последующем были выписаны. Как видно из табл. 13, 29 больных из числа выписанных в момент начала исследования находились в ремиссии «С» по М. Я. Серейскому. Большинство психиатров в своих исследованиях указывают на положительное влияние неформальных родственных связей на реабилитацию психически больных [Зеневич Г. В., 1964; Воловик В. М Черниловская И. М., 1971; Cole Н. е. а., 1963; Saenger С., 1970; Persic Н 1976]. При выполнении исследования изучена зависимость между сохранностью родственных связей и возможностью выписки больных изучаемой группы. 32 больных из общего числа исследованных к моменту последнего стационирования полностью утратили всякие родственные связи. 141 больной имел близких родственников, из них 57 состояли в браке. К началу иссле- 10Q

103 Таблица 12 Эффективность реабилитации длительно стационированных больных шизофренией в зависимости от клинического синдрома на начало исследования (г =0,382; R = 14,5% ) Клинический синдром дования родственные связи были полностью утрачены у 89 больных, причем около 50% уже в первые годы пребывания в стационаре. 84 больных к началу исследования имели родственные связи, но у 58 из них это не могло иметь решающего значения при выписке, так как оставались формальными. Родственники этих больных годами не навещали их, не переписывались с ними, ограничивались редкими по- Неблагоприятный исход э< (фективность реабилитации Переведены на более высокий этап реабилитации в пределах стационара Выписаны Итого абс.1 % абс. % абс. 1 % абс. % Психотические состояния (парафренное и параноидное) 9 5, , ,7 щ Синдром вторичной кататонии 4 2,3 3 1,7. 7 4,0 Ремиссии по апатическому типу 2 1, ,1 6, ,7 Ремиссии по гиперстеническому типу 1 0,6 в 4,6 _ -а* 9 5,2 Ремиссии по параноидному типу 3 1, ,0 15 8, ,4 Всего 20 11, , , Примечание. Проценты вычислены по отношению ко всей совокупности выборки. 101

104 сылками, письменными запросами о здоровье. В таких случаях больные еще меньше интересовались судьбой своих родных, быстро забывали о их существовании. Родные давно утратили надежду на выписку больных и не были в ней заинтересованы, так как это было связано jc определенной, подчас нежелательной перестройкой их семейного и жизненного стереотипа. Таблица 13 Влияние глубины ремиссий, наблюдавшихся в начале обследования, на эффективность реабилитации ( г 0,918; R =84,2% ) Глубина ремиссий (степень социально-трудовой реабилитации по М. Я. Серейскому) Неблагоприятный исход Э<](фективность реабилитации Переведены на более высокий этап реабилитации в пределах стационара Выписаны Итого абс. % абс. 1 % абс. 1 % абс. % Ремиссии «Д» 4 2, , ,8 Ремиссии «С» - 3 1, , ,5 Всего ремиссий 4 2,3 81, 46.8' 40 23, ,3 Ремиссий не отмечалось 16 9, ,4 2 1,1 Г 28 27,7 Всего 20 11, , , Примечание. Проценты вычислены по отношению ко всей совокупности выборки. У 26 больных лучше всего сохранились родственные связи. Родные регулярно навещали их, посещали лечащего врача, брали больных на прогулки по территории больницы или в кратковременные домашние отпуска. Однако и в этих случаях отношение родственников к выписке больных было отрицательным. Причиной этому далеко не всегда являлось тяжелое психическое состояние больных. Чаще родственники, отвыкшие от совместной жизни с больными в результате их многолетнего пребывания в стационаре, страшились тяжести того бремени, которое наложило бы присутствие в семье ду- 102

105 шевнобольного человека. Такие опасения отчасти имели свои основания. С другой стороны, многочисленные примеры выписки больных с подобным психическим состоянием после кратковременного пребывания в стационаре позволяют сделать предположение о возникновении негативизма у родственников («психологического барьера») в случае длительной госпитализации. Методом вариационного анализа выявлено, что средняя длительность последнего пребывания в стационаре больных, сохранивших родственные связи при начале исследования (26 человек), равнялась 12,3±3,1 лет. Это значительно ниже средней длительности пребывания в стационаре всех больных изучаемой группы (1 9,2 ± ± 2,6 ). Разность этих величин статистически достоверна. Следовательно, существует обратная зависимость между длительностью пребывания в стационаре и степенью сохранности родственных связей в изучаемой группе больных. Брачные отношения у всех изучаемых брльных были утрачены уже в первые годы пребывания в стационаре и не оказывали влияния на последующую судьбу больных. 29 человек были инообластными, из них к началу исследования лишь двое сохранили родственные связи и в последующем вошли в число лиц, выписанных на попечение родственников. Это позволяет предположить, что расстояние может оказывать отрицательную роль при социально-семейной реабилитации длительно стационированных больных шизофренией. Методом корреляционного анализа выявлена умеренно выраженная зависимость между сохранностью родственных связей и возможностью выписки больных. На этом основании можно предположить, что сохранность родственных связей у больных шизофренией после длительной госпитализации не является определяющим критерием выписки, хотя и увеличивает ее возможность. Так, 60 больных из группы оставшихся в стационаре (менее половины) на начало исследования практически не имели никаких родственных связей. Из числа выписанных больных к этому же времени полностью утратили связи с родными 29 человек. Тем не менее все эти больные в последующем были выписаны, ' в том числе у 8 из них были установлены связи с родными и они были выписаны на попечение. Этому способствовала активная деятельность врачей-кураторов и закреплен- 103

106 ных за больными шефов-наставников, направленная на восстановление и оживление связей между больными и их родственниками. Немаловажное значение имело и использование социальной помощи оформление групп инвалидности, опекунства, патронажное обеспечение, восстановление права психически больных на предоставление изолированной жилой площади. Эта кропотливая длительная работа, требующая большого терпения и энергии, в конечном счете приносит некоторые положительные результаты. 20 больных из числа выписанных не имели никаких родственников либо полностью утратили связи с ними. Таким образом, степень сохранности родственных связей у больных с затяжным течением шизофрении находится в обратной зависимости от длительности непрерывного пребывания в психиатрическом стационаре; даже при полной их утрате в результате длительной госпитализации в некоторых случаях они могут быть восстановлены. Наличие сохранных родственных связей может иметь определенное значение при выписке больных, но они не играют решающей роли для ее осуществления. Во всех случаях важным является изменение устоявшегося мнения окружающих о больном как вечном «обитателе» психиатрической больницы. Необходимо подчеркнуть, что он может быть выписанным и трудоустроенным, хотя бы в индивидуально созданных условиях. Исследовано влияние проявлений госпитализма на эффективность реабилитации длительно стационированных больных шизофренией. Методом корреляционного анализа выявлено, что имеется «сильно» выраженная прямая связь проявлений госпитализма и общего исхода реабилитации. Коэффициент корреляции при исследовании данной связи равен 0,775, следовательно, не менее 60% случаев изменение явлений следствий (в данном случае исхода реабилитации) зависит от вариантов,проявлений синдрома госпитализма. Наиболее благоприятными при реабилитации являются варианты апатический, астенический и псевдоаспонтанный. При варианте негативного отношения к выписке и аспонтанном чаще был возможен лишь перевод на более высокий этап реабилитации в пределах стационара. При смешанном варианте госпитализма 104

107 улучшение наблюдалось в минимальном количестве случаев. Статистически выявленную связь можно объяснить тем, что социальная дезадаптация при апатическом, астеническом и псевдоаспонтанном вариантах, в значительной степени является следствием неадекватной медикаментозной терапии или неверной тактики врача и персонала и существенно уменьшается при их коррекции. Объем необходимых реабилитационных мероприятий в этих случаях несколько меньше, чем при других вариантах госпитализма. Несмотря на всю условность, выделение различных типов и клинических вариантов проявления госпитализма позволило разработать и апробировать дифференцированные реабилитационные программы для больных шизофренией с длительным пребыванием в стационаре. Данные программы были разработаны с учетом клинш ческих особенностей заболевания, проявлений собственно шизофренического дефекта и госпитализма (схема 2). Естественно, что как и всякая общая программа или схема, в клинической практике они нуждаются в коррекции и уточнении для каждого отдельного случая. Применение комплексных реабилитационных программ в изучаемой группе больных позволило не только смягчить психопатологическую симптоматику, уменьшить проявления госпитализма, но и привлечь больных к общественно полезному труду. В результате исследования выявлено, что эффективность комплексных реабилитационных программ повышается при использовании индивидуального подхода к лечению каждого больного с учетом особенностей клиники и течения шизофренического процесса, проявления госпитализма и ряда других психосоциальных факторов. При этом у некоторых так называемых «бесперспективных» хроников, больньгх с выраженными проявлениями шизофренического дефекта удается получить достаточно глубокие ремиссии для перевода на более высокий этап социально-трудовой реабилитации и даже для выписки после многолетней госпитализации. Разумеется, во всех случаях достигаемых ремиссий нельзя говорить о полном исчезновении ранее наблюдаемых проявлений шизофренического дефекта. Все выписанные больные по-прежнему нуждались в различной реабилитационной помощи, в том числе в систематиче- 105

108 Схема 2 Примерные реабилитационные программы для больных с затяжным течением шизофрении в зависимости от различных проявлений госпитализма после длительного стационирования Общие организационные мероприятия, рекомендуемые для работы с больными с выраженными проявлениями госпитализма 1. Профессиональная переориентация и специальная подготовка младшего и среднего медицинского персонала в отделениях для больных с затяжным течением заболевания 2. Анализ непосредственных причин длительной госпитализации в каждом отдельном случае. Распределение больных по группам в зависимости от клинических вариантов госпитализма и особенностей реабилитационной программы. Необходимость конкретного плана реабилитационных мероприятий для каждой группы и каждого больного 3. Динамическое применение дифференцированных режимов наблюдения и реабилитации. Соблюдение принципов этапности в процессе реабилитации 4. Рациональное использование всех видов шефской работы, в том числе деятельности совета самоуправления (создание оптимальных контактов между отдельными больными с целью профилактики и уменьшения различных артефактов пребывания в стационаре) 5. Более широкое использование промежуточных этапов реабилитации (длительные отпуска, пробная выписка, временное трудоустройство, дневной стационар, ночной профилакторий) для больных с большими сроками стационирования. С этой же целью желательно создание общежития при больнице с продуманной системой бытового обслуживания и наблюдения, что явится дополнительным промежуточным этапом профессиональной и социальной реадаптации 6. Проведение общих мероприятий по подготовке внебольничной среды для выписки больного: помощь в восстановлении семейных контактов, формирование общественного мнения о психически больных, организация специальных условий труда и быта, улучшение преемственности стационарной и внебольничной помощи, а также повышение качества последней, пенсионное обеспечение после выписки, широкое использование патронажной и других видов социальной помощи ской медикаментозной терапии. Их трудоспособность в профессиональных условиях была стойко утрачена, а трудоустройство было возможно лишь в индивидуально созданных условиях на сниженном уровне под наблюдением реабилитационной бригады. Разработанные и апробированные нами дифференцированные реабилитационные программы в определенной степени носят условно-схематичный характер. Однако они позволяют, учитывая основные закономерности 106

109 Схема 3 Дифференцированные реабилитационные программы в зависимости - от клинических проявлений госпитализма Тип госпитализма S X сi со н в со 409 X о в U О) ВТ 5U о ч g 2 о о. *3 X и Медикаментозная терапия Психосоциальные формы и методы У больных с Плановая шефская работа с целью параноидным типом восстановления навыков самостояоптимальных ремиссии в тельной жизни, начиная с элемен додил, тарных операций по самообслуживазах трифтазин, га- нию. В дальнейшем актнвизируюлоперидол, трисе- щая терапия с уменьшением удель метеразин, ного веса терапии занятостью и этаперазин. При акцентом на различные виды самостоятельной апатическом типе деятельности. При до ремиссии френо- стижении хорошей ремиссии в ьлон, модитен-депо, поэтапная социально-трудовая реабилитация. Лечебная физкультура. % сиднокарб, мах алые, дозы триф- Культтерапия, преимущественно коллективные с птазина, мажепти- занятия и использование ^ ла, галоперидо- игровых композиций с моделированием ла различных ситуаций самостоя тельной жизни. Оптимальное использование всех видов родственных связей. С этой целью широкое использование пенсионного обеспечения, прав на индивидуальную жилую площадь, бесплатное медикаментозное лечение, патронажное обеспечение. Промежуточные этапы реабилитации По показаниям трифтазин, галоперидол, аминазин, тизерцнн, меллерил,»х мажептил, модитен-депо и другие ахx СО психотропные н препараты я БО S а (0 О I Ч ш Преодоление своеобразного психологического барьера в сознании обслуживающего персонала и лечащего врача. Изменение реабилитационной тактики от постоянной опеки к предоставлению возможности самостоятельного решения различных бытовых проблем. Выявление истинной глубины явлений жизненной дезадаптации в каждом отдельном случае. В случае достаточно глубокой и полной ремиссии с удовлетворительным уровнем социально-трудовой реадаптации расширение круга реабилитационных мероприятий с последующей выпиской даже в тех случаях, когда сроки стационирования исчисляются десятком лет. Широкое использование промежуточных этапов реабилитации (дневной стационар, 107

110 ночной профилакторий, общежитие при больнице, временное трудоустройство) Фармакогенный тип госпитализма Снижение боль- Лечебная физкультура. Групповые ших доз или отме- музыкальные занятия. Несложные на нейролептиков игры, требующие активной моториседативного дей- ки, в последующем трудовая тествия. Проведение рапия с акцентом на активные фор- «курсов активно- мы деятельности (уборка, участие g биологической те- в доставке продуктов, выполнение рапии. Малые до- различных хозяйственных поруче- g зы френолона, три- ний). Дальнейший перевод в ЛТМ 4 я фтазина, галопе- или на внешние объекты больницы vs о. ридола, этаперази- с целью получения определенных ^ я на. Модитен-депо. профессиональных навыков. В слуg Общеукрепляю- чае достаточно качественной ремис- 5 щая терапия. сии подготовка к выписке с исполь- ^ Центедрин зованием промежуточных этапов реабилитации и временного трудоустройства. В случае выписки наблюдение врачей диспансера или реабилитационной бригады. Систематическое медикаментозное лечение Постепенное Рациональная психотерапия и инснижение до оп- дивидуальная психопедагогическая тимальных доз работа с ориентацией на расширение или полная от- социальных связей, общественно помена нейролеп- лезную деятельность, выписку в бутиков седатив- душем. Плановая шефская работа ного действия. с учетом особенностей психического Общеукрепляю- состояния, степени сохранности сощая терапия, ви- циальных и трудовых навыков, лич- >я тамины. Малые ностных установок на будущее. Ле- * дозы инсулина, чебная физкультура. Подвижные Mr 'S Настойка аралии ры со спортивными элементами, муer g и элеутерококка, зыкальные занятия. Трудовая терая о. Транквилизато- пия в отделении с постепенным при-.* ры стимулирую- учением к определенному режиму < щего спектра работы в течение дня, выявление по- (седуксен, триок- тенциальных резервов трудовой аксазин), психо- тивности и примерных профессиостимуляторы нальиых наклонностей. Профориеи- (центедрин, сид- тация в ЛТМ. В случае хорошей ренокарб). Моди- миссии выписка с помощью испольтен-депо. Золо- зования промежуточных этапов реатой корень билитации. Помощь в трудо- и бытоустройстве. Систематическое наблюдение и медикаментозная терапия в амбулаторных условиях

111 1 2 3 СО S ГО х л Ч нx с 8 с X н»х 3S S о X со о о X 4) Uое* X Тизерцин, аминазин, хлорпротиксен, меллерил, 2 «этаперазин, неу- g лептил, эуноктин, g элениум,, мажеп- %л тил в дозах, аде- <3 м кватных клиния g ческому синдрому t ж СОX» 5 Поиски наиболее эффективных сочетаний актив- * но-биологичес- * 5 ких методов ле- 5 g чения и психо-. Э о. фармакотерапии s m с целью воздей- <~> ствия на резистентную к терапии психотическую симптоматику Рационально построенная психопедагогическая работа с ориентацией на выписку. Использование контактов «врач больной», внутриотделенческих контактов между больными. Поэтапная социально-трудовая реабилитация. Более широкое использование таких промежуточных этапов реабилитации, как перевод в ночной профилакторий с временным трудоустройством в ЛТМ, работа в составе выездных бригад, домашние отпуска, пробная выписка. В любых случаях целесообразен перевод больных на возможно более высокий этап реабилитации внутри больницы или за ее пределами В случае, отсутствия или нестойких низкого качества ремиссий активная психопедагогическая и шефская работа по вовлечению больных в трудовые процессы и различные коллективные занятия внутри отделения и даже там, где имеется в той или иной степени выраженная психотическая симптоматика течения шизофренического процесса, ведущую клиническую симптоматику и клинические проявления госпитализма, хотя бы в первом приближении, более обоснованно строить реабилитационную тактику в отношении всего контингента длительно стационированных больных, а в последующем уточнять ее и для каждого больного. Результаты наблюдения не отрицают того положения, что длительный шизофренический процесс во многих случаях все еще «является опустошающим вмешательством в судьбу даже там, где удается снять или смягчить проявления болезненного процесса» [Bleuler М 1941], «такой патологией, которая лишает пациента нормальной деятельности» [Павлов И. П., 1949]. 109

112 Вместе с тем уже существующие дифференцированные реабилитационные программы, учитывающие клинику и течение шизофренического процесса, глубину негативных, дефектных симптомов собственно болезни и сущность явлений госпитализма, показыают, что даже больные с исходными и конечными состояниями в ряде случаев могут быть реабилитированы до общественно полезной деятельности в индивидуально созданных условиях.

113 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Обзор литературы показывает, что несмотря на значительные успехи психофармакотерапии и психосоциальных программ, проблема реабилитации длительно стациоиированных больных с затяжными формами шизофренического процесса относится к числу наиболее серьезных в психиатрии. По данным ряда исследований число больных шизофренией с большими сроками пребывания в стационаре остается значительным и не имеет пока тенденции к снижению [Мелехов Д. Е., 1974; Марьянчик Р. Я., 1974; Д е мидов II. А., 1975; Красик Е. Д., Потапов А. И., Миневич В. Б., Петров М. И., 1980; Heim Е., Shriid В., 1972; Persic Н., 1976]. Публикации, посвященные проблеме длительного пребывания в психиатрическом стационаре определенного контингента больных шизофренией, касаются преимущественно клинических картин дефекта, исходных состояний, а также внутрибольничных улучшении и ремиссий [Амбрумова А. Г., 1962; Мелехов Д. Е., ; Невзорова Т. А., 1963; Фаворина В. Н., 1965; Дувакина М. В., 1976; Ястребов В. С., 1978; Bleuler М 1974]. Вместе с тем картина шизофренического процесса после многолетнего стационарного лечения не всегда определяется единственно клиническими проявлениями собственно заболевания. В ряде случаев она может зависеть и от психосоциальных факторов. Особое внимание в связи с этим уделяется фактору «больничного слабоумия», или синдрома госпитализма, оказывающего определенное влияние на течение и общий исход заболевания после продолжительного пребывания 11)

114 в стационаре. Сущность проявлений госпитализма в зависимости o f различных условий стационирования, его клиническая структура изучены недостаточно, несмотря нато, что значительное его влияние на течение основного заболевания общепризнано [Кабанов М. М., 1972; Корабельников К. В., 1976]. Недостаточно разработаны конкретные дифференцированные реабилитационные программы, направленные на снятие или смягчение проявлений этого синдрома, для повышения общей эффективности проводимых реабилитационных мероприятий, уменьшения сроков госпитализации и повышения профессионального и социального уровня больных на отдаленных этапах течения шизофренического процесса. Из сказанного очевидно, что дальнейшее изучение клинической структуры госпитализма остается актуальным в теоретическом и реабилитационном плане, так как предупреждение или преодоление проявлений синдрома госпитализма может определенным образом влиять на эффективность реабилитации больных шизофренией с затяжным неблагоприятным течением. В задачу исследований, обобщенных монографией, входило представление выявленной в результате проведенного клинического исследования типологии госпитализма, уточнение механизмов его формирования, его значения в структуре заболевания, разработка и апробирование дифференцированных реабилитационных программ для больных шизофренией после длительного стационированищ Изучено 173 больных (101 мужчина и 72 женщины) от 30 до 50 лет. У всех констатировалось непрерывнопрогредиентное течение шизофренического процесса, длительность последнего стационирования свыше Шлет и лечение различными психотропными препаратами в течение 10 и более лет. Больные наблюдались с 1972 по 1977 год. Длительность катамнестического наблюдения выписанных больных от 8 месяцев до 2 лет. Средний возраст исследованных больных 43±4,5 лет, общая давность заболевания от 10 до 35 лет (средняя 2 2 ± ± 5,2 ), длительность последнего отационировения от 10 до 30 лет (средняя 1 9 ± 2,6 ). Использован клинико-катамнестический метод исследования с последующей математической обработкой полученных материалов с помощью вариационного и корреляционного анализов. 112

115 К особенностям течения заболевания изученных больных шизофренией относились: 1) неблагоприятный характер течения заболевания в период последней (в 74 случаях единственной) госпитализации, что подтверждается практическим отсутствием улучшения после применения различных активнобиологических (за исключением психофармакотерапии) методов воздействия;, 2) низкое качество и малая продолжительность ремиссии после начала психофармакотерапии; 3) некоторое повышение качества ремиссий и адаптационных способностей больных после присоединения ряда психосоциальных методов воздействия, но отсутствие реальных возможностей для перевода больных на более высокие ступени реабилитации; 4) наличие негативных симптомов заболевания, дающих' основание для констатации так называемого дефектного состояния; 5) наличие комплекса вторичных нарушений в форме проявлений жизненной дезадаптации, входящих в структуру синдрома госпитализма. Наряду с общими чертами в клинической картине заболевания обнаружены и существенные различия. Выявлено, что в ряде случаев низкое качество ремиссий и глубина дефектных проявлений усиливались при* наличии в структуре клинической картины выраженных проявлений госпитализма и уменьшались в случае их преодоления. Установлено, что проявления синдрома госпитализма по своей структуре были неоднородны и зависели от неоднозначных условий больничного окружения и собственно течения шизофренического процесса. По ведущим проявлениям выделено три типа госпитализма: 1. Синдром патологической адаптации. 2. Фармакогенный госпитализм. 3. Эндогенно зависимый тип госпитализма. Характерными особенностями типа синдрома патологической адаптации являлось формирование клинической картины синдрома в зависимости от дестимулирующего влияния условий больничной среды, полная утрата контактов с внешним миром, ставшее стереотипом частичное или полное бездействие, все более закрепляющаяся авторитарная тактика со стороны лечащих вра- 113

116 чей и медицинского персонала. Результатом длительного пребывания в таких условиях было формирование патологических связей больных с окружающей средой, адаптация соответственно ее условиям в сочетании с утратой или нивелированием преморбидных индивидуальных особенностей личности. 1. Выделены два варианта синдрома госпитализма по типу патологической адаптации. Депонт энный вариант, по клиническим проявлениям наиболее близкий к «классическим» описаниям синдрома госпитализма, отмечен преимущественно на фоне неглубоких ремиссий («Д» и «С») по апатическому и параноидному типам. Общим для больных с аспонтанным вариантом госпитализма была практически полная утрата приобретенных ранее жизненных навыков, профессиональная и социальная дезадаптация., Около 50% больных этой подгруппы в течение нескольких лет находились в загородных отделениях больницы. Как правило, все они пассивно участвовали в трудовых процессах, выполняя несложные обязанности в системе внутриотделенческой терапии или различные подсобные работы. Трудовая деятельность носила однообразный, стереотипный характер, проводилась только под наблюдением персонала, не требовала даже простейшей инициативы или творческой деятельности больных. Полная утрата у большинства этих больных семейных и родственных связей привела к тому, что они давно перестали стремиться к выписке из стационара или к другим жизненным переменам. Наши наблюдения показали, что было бы ошибочным относить подобные стремления больных к упрощенному жизненному стереотипу только на счет проявлений госпитализма. Как известно, подобная ригидность психики, неспособность и нежелание изменить образ жизни, одни и те же обязанности на новые отмечается как одно из проявлений собственно шизофренического дефекта и может наблюдаться и во внебольничных условиях. Однако клинические особенности аспонтанного варианта госпитализма в том и состоят, что больные вследствие длительного пребывания в стационаре утратили способность жить вне стен больницы. Несмотря на умение выполнять определенные несложные трудовые операции, такие больные обнаруживали полную несостоятельность в решении элементарных бытовых задач, утра- 114

117 тили понятие о взаимоотношениях в обществе, были беспомощны в-моделировании и решении элементарных жизненных ситуаций. Подобные.расстройства даже при явно выраженных дефектных проявлениях, как правило, отсутствуют у больных, живущих среди населения. Предпосылкой формирования аспонтанного варианта госпитализма помимо большого срока стационарной депривации служила и не всегда адекватно построенная реабилитационная тактика. Большие сроки госпитализации, потеря семейных и профессиональных связей, низкое качество ремиссий в сочетании с клиническими симптомами дефекта эти обстоятельства с годами формировали у окружающих мщение о том, что подобные больные нуждаются преимущественно в уходе и наблюдении и их не* требуется готовить для перевода на более высокие этапы реабилитации. В результате у больных развивалась патологическая адаптация к специфическим условиям стационарной изоляции, что сопровождалось утратой необходимых навыков самостоятельной жизни. Псевдоаспонтанный вариант, при котором на первый план выступали более или менее глубокие изменения личности (от психопатоподобных расстройств до проявлений регресса в эмоционально-волевой сфере и сфере мышления). Общей особенностью всех больных были внешне значительно выраженные признаки дефекта и полной несостоятельности в вопросах самостоятельной жизни. Однако в отличие от аспонтанного варианта госпитализма эти дефицитарные симптомы не всегда обусловливались самим заболеванием или социальной депривацией. Вэ многом они обусловливались некоторыми другими факторами. Предпосылками выделейия этого клинического варианта госпитализма являлось своеобразное отношение к больным после многолетнего пребывания в психиатрическом стационаре. Выяснилось, что по отношению к длительно стационированным больным в ряде случаев создается определенный «психологический барьер» в сознании как обслуживающего персонала, опекающего больного от самостоятельной деятельности, не предъявляющего к нему никаких требований, так и врача-куратора, который иногда воздерживается от решения о выписке только потому, что больной много лет провел в стенах больницы. 115

118 При этом значительно выраженные явления дезадаптации были обусловлены не столько утратой навыков самостоятельной жизни, сколько ответной реакцией, патологической адаптацией на тактику систематической гиперопеки и перестраховки в отношении к длительно стаццонированным больным. Подобное отношение возникает только после большого срока госпитализации. Мы наблюдали больных, психическое состояние которых было примерно одинаковым или худшим, чем у больных изучаемой группы, но срок госпитализации которых не превышал нескольких месяцев. При этом, несмотря на значительную давность заболевания, проявления общего снижения личности, отношения окружающих к таким больным было совершенно иным, нежели к тем, кто более 10 лет без выписки находился в больнице. Разница заключалась в том, что у недавно поступивших больных после проведения лечения планировалась выписка, а у длительно стационированных больных окружающие этого не предусматривали. Создается своеобразный порочный круг: большой срок госпитализации сам по себе вызывает утрату жизненных навыков, кроме того, меняется отношение персонала и врача к таким больным. Вместо применения оптимально активирующей тактики вокруг таких больных нередко создается стереотипная чрезмерно щадящая, «тепличная» обстановка. В результате больные утрачивают оставшиеся навыки самостоятельной жизни, что приводит к дальнейшей хронизации болезненного процесса и еще более увеличивает срок пребывания в стационаре. При этом образовавшиеся патологические связи личности больного с окружающей обстановкой, средой все более закрепляются и со временем все труднее поддаются коррекции. У некоторых больных внешне полностью утратились все навыки самостоятельной жизни, вплоть до элементарных гигиенических. Медицинский персонал давно привык, что таких больных ежедневно нужно одевать, умывать, заправлять их постель и т. д. Между тем в соответствии с общими для всех реабилитационными режимами этих больных обычно в числе других привлекали к трудовой терапии и они выполняли некоторые трудовые операции. Считалось, что включение таких больных в «охваченных» элементарной трудотерапией внутри отделения является «потолком» в процессе их реабилитации. Однако при переходе от систематической ги- 116

119 пёропекй к оптимально активизирующей психопедагогической тактике выяснилось, что эти больные могут вполне «удовлетворительно выполнять обязанности по самообслуживанию, более того, у них выявлялась сохранность многих других навыков, необходимых для самостоятельной жизни. В других случаях при данном варианте госпитализма у больных в течение нескольких лет не отмечалось психотической симптоматики. В результате целенаправлен ного применения комплексных реабилитационных программ такие больные неплохо справлялись с трудовыми операциями в лечебно-трудовых мастерских, у них не наблюдалось выраженного снижения личности. Они следили за своей внешностью, самостоятельно распоряжались собственными деньгами, имели планы на будущее, но при всем этом годами оставались в стационаре. Сам дефект длительной госпитализации^ записи в историях болезни, свидетельствующие о некоторых антисоциальных действиях в прошлом, ранее значительно выраженная психотическая симптоматика вселяли в лечащего врача неуверенность и удерживали его от перевода больного на более высокий этап реабилитации или выписки его из стационара. Предпосылкой для выделения псевдоаспонтанного варианта госпитализма являлись случаи клинически необоснованного отношения к длительно стационированным больным, при котором значительно выраженные признаки дефекта, дезадаптации, аспонтанности выступали как следствие своеобразного психологического барьера «гиперопеки и перестраховки», сформировавшегося в сознании окружающих. 2-й тип проявлений госпитализма фармакогенный госпитализм. Отличительной особенностью этого госпитализма являлось утяжеление картин дефекта и проявлений жизненной дезадаптации клинически необоснованным и недифференцированным применением психотропных препаратов. По клиническим проявлениям выделены два варианта фармакогенного госпитализма. А п а то -a б у л и ч е с к и й вариант, при котором психическое состояние определялось неглубокими ремиссиями («Д» и «С») по апатическому и пароноидному типу. Наряду с основной клинической симптоматикой у всех больных имелись некоторые общие особенности пси- 117

120 хического состояния. Внешне они выделялись среди других больных бедностью мимики, монотонностью и ригидностью аффекта, замедленной моторикой и некоторой общей скованностью. В аффективной сфере преобладала вялость, безынициативность, отсутствие заинтересованности окружающими событиями, перспективами лечения и т. д. В интеллектуальной сфере выступали на первый план явления ассоциативной ту!оподвижности, психической инертности, притупленности внимания, аутнческие тенденции. При активном побуждении персонала и под его постоянным контролем такие больные в большинстве случаев были способны освоить ряд трудовых операций в системе внутриотделенческой трудовой терапии, хотя особенности их психического состояния в значительной мере препятствовали проведению реабилитационных мероприятий. При первой возможности больные стремились занять место в постели или предавались другим формам бездействия. Свое поведение они, как правило, объясняли тем, что «ничего не хочется», «надоело», «неинтересно», «клонит в сон», «тяжело работать». Несмотря па попытки активного применения социотерапевтических мероприятий, такие больные годами числились в ряду «дефектных» и «бесперспективных». Считалось, что они навсегда утратили свою социальную роль, потеряли всякую способность к самостоятельной жизни. Апато-абулическая симптоматика у этих больных была в значительной степени схожа с подобными проявлениями, присущими собственно шизофреническому процессу и характерными для картин ремиссий с дефектом. Вместе с тем клинико-динамическое наблюдение позволило выделить дополнительные факторы, влияющие на развитие и степень выраженности апато-абулическоп симптоматики у этих больных и в связи с этим квалифицировать ее не только как проявление шизофренического дефекта. Установлено, что все больные в течение лет без перерыва получали психотропные препараты седативного действия (в большинстве случаев аминазин, реже тизерцин) в дозе от 50 до 1000 мг в сутки. Корреляционный анализ выявил значительно выраженную прямую связь апато-абулических проявлений с особенностями медикаментозной терапии. 118

121 Ретроспективный клинический анализ результатов медикаментозного лечения показал, что назначение и длительное применение седативных препаратов в этой подгруппе больных не всегда было синдромологическн обосновано. Кроме этого, динамическое наблюдение выявило, что' при коррекции медикаментозной терапии удавалось добиться смягчения апато-абулических проявлений. Этому способствовали снижение или отмена по показаниям нейролептиков седативного действия с одновременным назначением активирующих психотропных препаратов. При этом выяснилось, что апато-абулическая'симптоматика, общее "снижение личности и утрата жизненных навыков- выражены у больных значительно меньше, чем это выглядело ранее, до проведения дифференцированных терапевтических мероприятий. Больные становились более живыми и подвижными, у них уменьшались явления общей скованности, исчезала сонливость, возрастал интерес к окружающей обстановке, собственной судьбе. Выяснилось, что у них сохранен ряд определенных навыков, необходимых для самостоятельной жизни. Таким образом, кажущийся выраженный шизофренический дефект в определенной степени был следствием длительной неадекватной медицинской терапии. Астенический вариант фармакогенного госпитализма наблюдался у 20 больных (11,5%) на фоне различных клинических синдромов, за исключением, состояния вторичной кататонии и ремиссий по гиперстеническому типу. Независимо от ведущего клинического синдрома у всех больных этой группы отмечались астенические симптомы в виде вялости, истощаемости, пониженной работоспособности, головных болей, сонливости, чувства тяжести во всем теле. Эти явления значительно усиливались даже при небольшой физической или психической нагрузке и составляли значительное препятствие осуществлению мероприятий социально-трудовой реабилитации. Астеническая симптоматика нередко являлась непосредственной причиной негативного отношения к выписке, включению в трудовые процессы или переводу на более высокий этап реабилитации. Как и при апато-абулическом варианте, астеническая симптоматика у данных больных была во многом схожа с клинической картиной одноименного типа ремиссии (дефекта) при шизофрении. Однако астения 119

122 была тесно связана и во многом обусловливалась неадекватной медикаментозной терапией и значительно снижалась при ее коррекции. Все 20 больных более 10 лет практически без перерыва получали высокие дезы аминазина (реже тизерцина) без достаточных клинических показаний. Статистическое исследование выявило значительно выраженную связь между вариантом госпитализма и медикаментозным лечением. 3. Эндогенно зависимый тип проявлений госпитализма. В отличие от других вариантов эндогенно зависимый госпитализм определяется не только неблагоприятным влиянием длительной изоляции в стационаре, но и прежде всего тесно связан с затяжным неблагоприятным течением болезненного процесса. Этот тип госпитализма трудно отделим от его клинических проявлений. В то же время имеют значение и условия больничной среды, что не позволяло считать выявленную дезадаптацию только проявлениями самого заболевания! Для всех больных этой группы были характерны годами продолжающиеся психотические состояния со стойкой, резистентной к терапии продуктивной симптоматикой. У части больных на определенном этапе развития заболевания отмечалось становление неполных ремиссий с наличием специфических изменений личности. У остальных больных течение заболевания было практически безремиссионным. В. связи с такими различиями выделены два клинических варианта эндогенно зависимых проявлений госпитализма. Вариант негативного отношения к выписке отмечался у 16 больных. К началу исследования психическое состояние больных этой подгруппы определялось ремиссиями «С» по психопатоподобному и гиперстеническому типу. ^ Общим для всех больных было наличие эгоцентриче ских тенденций, утрированное понимание справедливости, неспособности к выбору оптимальных средств для достижения цели. У некоторых больных отмечалась чрезмерная активность, явления ригидной «псевдогиперсоциальности», недооценка тяжести своего заболевания. Все больные данной группы систематически участвовали в трудовых процессах внутри отделения, в лечебно-трудовых мастерских, в выездных бригадах на про- 120

123 мышлениых предприятиях. Многие самостоятельно распоряжались собственными деньгами, носили свою одежду, пользовались свободным выходом из отделения. Общим для всех больных была невозможность выписки исключительно из-за отрицательного отношения к ней. При условии удовлетворительного качества ремиссий и достаточной жизненной адаптации больные категорически отказывались от выписки, а будучи выписанными, возвращались в стационар, не желая жить вне стен больницы. Отрицательные установки больных на выписку носили крайне резистентный характер, почти не корригировались при проведении психотерапевтических и иных реабилитационных мероприятий. У больных этой подгруппы не наблюдалось значительной утраты навыков самостоятельной жизни, госпитализма в общепринятом смысле этого термина. Однако в процессе длительной госпитализации в постпсихотическом периоде у них формировались своеобразные психологические установки с негативным отношением к перспективе самостоятельной жизни. Даже в тех случаях, когда с помощью реабилитационных мероприятий удавалось достичь достаточно устойчивых и продолжительных ремиссий, выписка из стационара была практически невозможной. Наши наблюдения подтверждают указания А. О. Эдельштейна (1936) на то, что компенсация шизофренического дефекта может идти по пути развития «социального паразитизма». Смешанный вариант эндогенно зависимого типа проявлений гос питал и зма наблюдался у 24 больных. Общим для всех наблюдений являлось то, что клиническая картина заболевания характеризовалась преимущественно проявлениями различной по содержанию и степени выраженности психотической симптоматики. Отличительными являются следующие особенности. Во-первых, психотическая симптоматика носила чрезвычайно стойкий характер, без длительных периодов улучшения, независимо от вида и дозы применяемых психотропных препаратов и других методов лечения. В этой группе были больные, которых в течение длительного стационирования и особенно в последние годы лечили всеми доступными методами. В результате у многих больных наступали короткие периоды улучшения психического состояния, которые не достигали глубокой 121

124 степени и быстро сменялись обострением психотической симптоматики. Во-вторых, психические расстройства были выражены настолько, что влияли'на поведение больных, их отношение к окружающим и на эффективность реабилитационных мероприятий. В отличие от больных других групп здесь именно психотические проявления служили причиной столь длительного стационирования. В-третьих, у больных этой подгруппы мы наблюдали наиболее выраженные дефектные проявления, характерные для неблагоприятно текущих форм шизофрении: негативные симптомы в эмоционально-волевой сфере, глубокие изменения ассоциативных функций, неопрятность, неряшливость, иногда сексуальную расторможенность. Наряду с этим в клинике подобных состояний отмечались выраженные проявления госнитализма, которые были особенно заметны в периоды кратковременных улучшений. Большинство больных не имели даже навыков самообслуживания, не соблюдали правила личной гигиены, не говоря уже о более сложных навыках самостоятельной жизни. У больных данной подгруппы проявления госпитализма не являлись непосредственным препятствием проведению реабилитационных мероприятий, так как прежде всего этому мешала в различной степени выраженная психотическая симптоматика. В то же время явления жизненной дезадаптации тесно переплетались с симптомами болезненного процесса и способствовали утяжелению клинической картины дефекта и дальнейшей хронизации болезни.. Реабилитация больных шизофренией с большими сроками пребывания в стационаре является одной из актуальных проблем современной психиатрии, центральное направление которой занимает восстановление социально-трудовых навыков, утраченных в период длительного стационирования [Кабанов М. М., 1972; Гарнис В. И., 1974; Корабелытков К. В ; Wing J. К.., Brown Д. W.,1970], Результаты проведенного исследования показали, что дифференцированное применение медикаментозных и психосоциальных методов реабилитации позволяет расширить адаптационные возможности больных, несмотря на выраженные проявления дефекта и госпитализма. 122

125 В процессе наблюдения былй исследованы влияния некоторых клинико-социальных факторов на общин исход реабилитации длительно стационированных больных шизофренией. Методом корреляционного анализа выявлено, что имеется умеренно выраженная связь между такими факторами, как возраст больных, длительность последнего пребывания в стационаре, степень сохранности родственных связей, клинический синдром на момент начала исследования и общий исход реабилитации. Общая давность заболевания, по данным статистического исследования, существенного влияния на общий исход реабилитации в изучаемой группе больных не оказывала. Выявлена значительно выраженная корреляционная связь между степенью социально-трудовой реабилитации на момент начала исследования и общим исходом реабилитации, клиническими вариантами госпитализма и эффективностью реабилитационных мероприятий. Наиболее благоприятными в плане реабилитации, по нашим наблюдениям, являются варианты апато-абулический, астенический и вариант гиперопеки и перестраховки. При вариантах негативного отношения к выписке и аспонтанном чаще возможен лишь перевод на более высокий этап реабилитации в пределах стационара. При смешанном варианте госпитализма улучшение наблюдалось в минимальном количестве случаев. Выделение основных вариантов проявлений госпитализма в структуре ремиссий (дефекта) при шизофрении имеет не только теоретический интерес, но и способствует более правильной клинической оценке состояния больных после длительного стационирования. Дифференцированное клиническое описание проявлений синдрома госпитализма служит информативным материалом для практического врача при профилактике госпитализма и реабилитации этой большой группы больных. Установление механизмов формирования отдельных проявлений госпитализма и выявленная избирательная эффективность реабилитационных мероприятий позволили разработать схему общих для всех и дифференцированных для каждого варианта реабилитационных программ, имеющих конкретное значение для работы практического врача. Разработанные реабилитационные программы одобрены М3 СССР и рекомендованы для распространения в широкой психиатрической прак- 123

126 гике [Клиника и лечение госпиталнзма у больных шизофренией с непрерывно-прогредиентным течением: Методические рекомендации. Мл М3 СССР, 1980]. Применение этих программ позволило в большинстве случаев достичь положительного эффекта у больных, длительное время числившихся в разряде «бесперспек- I ивных». С этой точки зрения практическое значение приобретает выявленная в процессе исследования возможность расширения сферы общественно полезной деятельности больных с некоторым эффектом. Дифференцированное использование реабилитационных мероприятий с учетом особенностей проявлений госпиталнзма позволяет не только перевести больных на более высокую ступень реабилитации в пределах стационара, но и в ряде случаев создает конкретные предпосылки для выписки больных с трудоустройством в специально созданных условиях или под наблюдение родственников. Использование результатов исследования в практической работе врачей-психпатров имеет и профилактическое значение для предупреждения развития тех или иных последствий неблагоприятного влияния длительного стационарного лечения:

127 ЛИТЕРАТУРА А и р у ц к и ii Г. Я. Некоторые данные сравнительного изучения клинических особенностей ремиссий, возникающих после лечения шизофрении инсулином и аминазином В кн.: Вопросы клиники, лечения и патогенеза шизофрении. М., 1958, с А в р у и к и й Г. Я. О некоторых неблагоприятных сторонах действия аминазина на симптоматику и течение шизофрении. В кн.: Вопросы психофармакологии. М., 1962, с А в р у ц к и ii Г. Я. Значение психофармакологических методов лечения для социально-трудовой реадаптации больных шизофренией. - В кп.: Социально-трудовая реадаптация психически больных. М 1965, с Авруцкий Г. Я., Демидов Н. А. Некоторые вопросы организации психиатрической помощи больным шизофренией. В кн.: Матер. 5-го Всесоюзн. съезда невропат, и психиатр. М, 1969, т 1, с Авруцкий Г Я. Пснхофармакотерапия и внутрибольничная реабилитация. В кн.: Реабилитация больных нервно-психическими заболеваниями: Матер, конф. Томск, 1971, с. 3' 5. А в р V ц к и и Г. Я., Г у р о в и ч II. Я, Громова В. В. Фармакотерапия психических заболеваний М., с. Авруцкий Г. Я. К проблеме терапевтического патоморфоза психозов. В кн.: Шизофрения (диагностик.!, соматические изменения, патоморфоз), М., 1975, с Авруцкий Г. Я., Вов и и Р Я., Л и ч к о А. Ь Смулсв ич А. Б. Биологическая терапия психических заболеваний М с. А л и м х а и о в Ж. А. О динамике непрерывно-текущей параноидной шизофрении на фоне широкого психофармакологического лечения - Здравоохранение Казахстана, А? 8, с. 35' 36 Альтман А. Л. Трудовая и бытовая реадаптация при шизофренических ремиссиях. Пермь, с. Альтман А. Л. Проблема выздоровления и компенсации при шизофрении. М 1971, 121 с А м б р у м о в а А. Г. Течение шизофрении по данным отдаленного катамнсза: Дне.... докт. мед. наук. М., с. Бабаян Э. А, Серебрякова 3 Н. Некоторые вопросы организации психиатрической помощи. Жури, невропат, и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1964, т. 64, вып. 2. с

128 Банщиков В. М., Голодец Р. Г., Ж и с л и н С. Г., Равнин II. Г. К клинике, патогенезу и терапии хронических форм шизофрении: Методическое письмо. М., с. Белов И. Н. Система реабилитации в психиатрической больнице для хронически больных. В кн.: Восстановление трудоспособности н трудовое устройство инвалидов с психическими заболеваниями. Л., 1968, с Белов И. И. К вопросу о построении системы социальной реабилитации больных с затяжным течением заболевания. В кн.: Матер. Всесоюзн. съезда невропат, и психиатр. М., 1969, т. 1, с Белов В. П. Реабилитация: содержание и предпосылки. В кн.: Методологические и организационные вопросы реабилитации инвалидов. М., 1973, с Вартанян М. Е. Терапевтический патоморфоз в конечных состояниях шизофрении. Жури, невропат, и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1968, т. 68, вып. 2, с Введенский И. Н., А с е е в а А. Е. Предсмертные состояния шизофреников и проблема шизофренического слабоумия. В кн.: Труды/ЦНИИ психиатрии. Т. 2. М., 1941, с Вснцовский Е. Значение психофармакологии для психиатрии, реабилитации. IV Международный симпозиум по реабилитации психически больных. Л., 1974, с. 24' 25. Викторов И. Т. О возможности клинического определения степени тяжести дефектных проявлений шизофрении. В кн.: Вопросы шизофрении и инфекционные психозы: Научные труды института, т. 73, Л., 1968, с Воловик В. М. О дифференциации форм и методов восстановительного лечения больных в психиатрической больнице. В кн.: Реабилитация психически больных. Л., 1971, с Галкин В. А. К вопросу о формах организации трудоустройства психически больных. В кн.: Восстановительная терапия и социально-трудовая реабилитация больных нервно-психическими заболеваниями. Л., 1965, с Г а р и и с В. А. К вопросу о ресоциализации психически больных с выраженным дефектом в стационарных условиях. В кн.: Реабилитация больных нервно-психическими заболеваниями: Матер, конф. Томск, 1971, с Гарнис В. А. Некоторые особенности адаптации больных шизофренией с длительными сроками госпитализации. IV Международный симпозиум по реабилитации психически больных. Л., 1974, с Гофман Д. Я. К вопросу о клинических особенностях ремиссии и структуры дефекта больных хронической формой шизофрении, леченных аминазином 10 лет назад. В кн.: Вопросы клиники и современной терапии психических заболеваний. М., 1970, с Греблиовский М. Я. Трудовая терапия психически больных (развитие, состояние, перспективы). М., с. Давыдовский И. В., Снежневскиий А. В. О социальном и биологическом в этиологии психических болезней. В кн.: Социальная реадаптация психически больных. М., 1965, с Демидов Н. А. Изменение активности лечения больных шизофренией в период массового применения психотропных средств: Дис.... канд. мед. наук. М с. Демидов Н. А. Изменение эффективности терапии больных шизофренией в связи е применением психотропных средств (клини- 126

129 ко-статистическое исследование). В кн.: Шизофрения (диагностика, соматические изменения, патоморфоз)/под ред. Л. Л. Рохлина, С. Ф. Семенова. М., 1975, с Драбкина Б. С., Овчаренко X. С. О реадаптации и социально-трудовой реабилитации больных шизофренией в зависимости от типа дефекта. В кн.: Матер, научно-практич. конф. по вопросам реадаптации психически больных. М., 1969, с Ж и с л и н С. Г. Фактор бездействия в психиатрии. В кн.: Труды/Институт им. Ганушкииа, 1939, т. 3, с Ж и с л и и С. Г. К проблеме дифференцированной терапии шизофрении. Журн. невропат, и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1965, т. 65, вып. 10, с. 1507' Ж и с л и н С. Г. Очерки клинической психиатрии. М., с. 3 е и е в и ч Г. В. Роль психотерапии при шизофренических ремиссиях. В кн.: Вопросы психотерапии. М., 1958, с Зеневич Г. В. О ремиссиях у больных шизофренией после лечения нейролептическими средствами и поддерживающей терапии. Журн. невропат, и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1961, т. 61, вып. 11, с Зеневич Г. В. Ремиссии при шизофрении. М., с. Зеневич Г. В., Ч е р н и л о в с к а я И. И. Реабилитация больных нервно-психическими заболеваниями. Матер, конф. Томск, 1971, 161 с. 3 у р а б а ш в и л и А. Д. О стержневых проблемах психофармакологии. В кн.: Актуальные вопросы клинической психопатологии и лечения душевных заболеваний. Л., 1969, с. 267' у р а б а ш в и л и А. Д. Актуальные проблемы персонологии и клинической психиатрии. Тбилиси, с. Зурабашвнли А. Д. Теоретические вопросы реабилитации п аспекте персонологии. IV Международный симпозиум по реабилитации психически больных. Л., 1974, с Кабанов М. М. Этапы реабилитации психически больных. В кн.: Вопросы социально-трудовой реадаптации психически больных. Винница, 1966, с Кабанов М. М. Опыт восстановительной терапии и социальной реадаптации психически больных. Журн. невропат, и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1967, т. 67, вып. 7, с Кабанов М. М. Основные принципы реабилитации больных шизофренией. Вестн./АМН СССР, 1971, т. 5, с Кабанов М. М. К вопросу о связи реабилитационных мероприятии. проводимых в больничных и внебольничных условиях. Журн. невропат, и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1972, т. 72, вып. 3 с Кабанов М. М. Реабилитация больных шизофренией. В кн.: Зопроси трудовой экспертизы и социально-трудовой реабилитации психическими заболеваниями. М., 1974, с Кабанов М. М. Развитие идей реабилитации в психиатрии. 4<урн. невропат, и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1974, т. 74, вып 7, Кабанов М. М. Реабилитация психически больных. Л., с. Кабанов М. М, Вайзе К. Клинические и организационные клювы реабилитации психически больных, Л с. Каина бих 10. В. История психиатрии. М., с. 127

130 Канторович М. В. План комплексной реабилитации больных в психиатрических больницах. В кн.: Восстановительная терапия и социально-трудовая реадаптация больных нервно-психическими заболеваниями: Матер, конф. Л., 1965, с Керби ко в О. В. Об эффективности фармакотерапии психических болезней. Клиническая медицина, 1964, с Красин Е. Д. Клинический и трудовой прогноз шизофрении в связи с лечением психотропными средствами. В кн.: Вопросы клиники и терапии психических и нервных заболевании. Рязань, 1964, с Красин Е. Д. Материалы о трудоспособности и реадаптации больных шизофренией. В кн.: Социальная реадаптация психически больных. М., 1965, с: Красин Е. Д. Клинико-организационные вопросы реабилитации психически больных. В кн.: Реабилитация больных нервнопсихическими заболеваниями: Матер, конф. Томск, 1971, с. 46> 51. Красин Е. Д. Предпосылки и' перспективы развития реабилитационного направлейия в психиатрии, В кн.: Реабилитация больных нервными и психическими заболеваниями. Л., 1973, с Красин Е. Д. Эпидемиологическая характеристика шизофрении и организация ее внебольничной терапии: Дис.... докт. мед. наук. Рязань, с. К р а с и к Е. Д., Демидов Н. А., Потапов А. II., Шмилович А. Л., Петров М. И. Формы и методы реабилитации психически больных. Томск, с. Красин Е. Д., Л о г в и н о в и ч Г. В. Клиническая структура госпитализма у больных шизофренией (аспекты реабилитации). )Kvpn. невропат, и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1977, т. 77, вып. 11. с Красин Е. Д., Петров М. И., Балашов П. П. Реабилитационный центр. Томск с. Красин Е. Д., Потапов А. И., Миневич В. Б. Очерки истории развития психиатрической службы в Томской области. Томск, с. Коган Л. И. Опыт поэтапной внутрибольничной реадаптации психически больных с неблагоприятным течением заболевания. В кн.: Реабилитация больных нервно-психическими заболеваниями: Матер, конф. Томск, 1971, с. 42. Колтун В. В. Возможности стабилизации ремиссий в дневном стационаре у больных шизофренией, переведенных из психиатрической больницы. В кн.: Реабилитация психически больных. М., 1971, с Корабел ь ников К. В. Динамика некоторых психопатологических симптомов у больных шизофренией в процессе восстановительной терапии. В кн.: Реабилитация больных нервно-психическими заболеваниями: Матер, конф. Томск, 1971, с Корабельников К. В. Динамика психопатологических симптомов и некоторых психофизиологических показателей в процессе восстановительной терапии больных с хроническим течением психозов: Дис.... канд. мед. наук. Л., с. Корабельников К. В. К вопросу о так называемом госпитализме в психиатрии: Обзор литературы. Журн. невропат, и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1976, т. 76, вып. 5, с Корсаков С. С. Курс психиатрии. М., 1901, т с. 128

131 Корсаков С. С. К вопросу о нестесненин. В кн: Тр. I съезда отечественных психиатров. СПБ с Кудинов А. И. О работе дневных стационаров. В кн.: Вопросы трудовой терапии. М., 1958, с К у т и н В. П. Активная терапия шизофрении и проблема ее исходных состояний. Труды/Украинский психоневрологический нн-т Харьков, 1961, т с. Литвинов А. А. Роль трудовой терапии при лечении больных шизофренией в периоде дефектных состояний. В кн.: Актуальные проблемы психиатрии. М., 1959, с Л о г в и н о в и ч Г. В. Структура госпитализма у больных шизофренией с непрерывно-прогредиентным течением (аспекты реабилитации): Дис....канд. мед. наук. М., с. Л огвинов и ч Г. В. Клиника и лечение госпитализма у больных шизофренией с непрерывно-прогредиентным течением: Методические рекомендации. М., с. Л ы с к о в Б. Д. Клиника н структура личностных изменении (синдром снижения уровня личности) при прогредиентных психозах: Автореф. дис....докт. мед. наук. М 1973, с М а з у р М. А. К вопросу реабилитации психически больных с затяжным течением заболевания на крупных ступенях психиатрической помощи. Матер. V Всесоюзн. съезда невропатологов и психиатров. М., 1969, т. 1, с Макарова Т. В. Терапевтический патоморфоз у больных с неблагоприятно текущей шизофренией. В кн.: Проблемы организации психиатрической помощи, клиники и эпидемиологии психических заболеваний. М , ч. 1, с А) а р ь я н ч и к Р. А. Этапы госпитальной и постгоспиталыюн реабилитации психически больных. IV Международный симпозиум по реабилитации психически больных. Л., с А) а с л о в Е. В. Об изменении реактивности организма при острых и затяжных формах шизофрении в процессе комбинированной активной терапии. В кн.: Актуальные вопросы психиатрии и невропатологии. М., 1963, с Мелехов Д. Е. Динамика дефектных состояний при шизофрении. Сборник трудов ЦИП и клиники больницы им. Ганнушкина. М., 1941, с Мелехов Д. Е. Компенсация дефекта при шизофрении, В кн.: Шизофрения (вопросы нозологии, клиники патогенеза и анатомии): Доклады на Всесоюзном совещании по проблеме шизофрении. М., с Мелехов Д. Е. Достижения, задачи и перспективы развития социальной реабилитации психически больных и инвалидов, Матер. V Всесоюзн. съезда невропат, и психиатр. М., 1969, т. 1, с Мелехов Д. Е. Социальная реадаптация больных и инвалидов как проблема науки. Журн. невропат, и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1971, т. 71, вып. 2, с Мелехов Д. Е. Социальная психиатрия и психиатрическая клиника. Журн. невропат, и психиатр, им С. С. Корсакова, т. 72, вып. 3, с Мелехов Д. Е., Винг Д. К. и Броун Д. Е. Институционализм и шизофрения. (Рецензия). Журн. невропат, и психиатр, им. С. С. Корсакова т. 74? вып. 5, с Мелехов Д. Е. Проблемы дефекта в клинике и реабилитации больных шизофренией. В кн.: Врачебно-трудовая экспертиза и со- 5. Закаэ

132 циальио-трудовая реабилитация лиц с психическими заболеваниями. М, 1977, с.' Мелехов Д. Е. Проблема дефекта и его компенсации в психиатрии. Жури, невропат, и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1981, т. 80. вып. 8, с. 582! 589. Морозов Г. В., Шумаков В. М. Некоторые аспекты изучения психически больных в связи с задачами из социально-трудовой реабилитации и профилактики опасных действий. IV Международный симпозиум по реабилитации психически больных. Л., 1974, с Морозов В. М., Тарасов Ю. К. Некоторые типы спонтанных ремиссии при шизофрении. Жури, невропат, и психиатр, им С. С. Корсакова, 1951, т. 51, вып. 4, с Мясищев В. Н. Основные вопросы теории и практики лечения в психоневрологических учреждениях. В кн.: Вопросы трудовой терапии. М , с Н а д ж а р о в Р. А. Психиатрическая больница в свете современных теоретических направлений в психиатрии. Журн. невропат, и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1969, т. 69, вып. 10, с Невзорова Т. А. Клинические закономерности шизофрении в процессе лечения психотропными препаратами. М с. Петраков Б. Д. Психическая заболеваемость в некоторых странах в XX веке. М., с. Петров М. П. Реабилитация психически больных с затяжным течением заболевания в сельской местности: Дне.... канд. мед. наук. Томск с По лещ у к П. А. Новое направление в организации психиатрической помощи за рубежом в связи с задачами реадаптации и ресоциализации психически больных. В кн.: Вопросы социальнотрудовой реадаптации психически больных. Винница, 1969, с Потапов А. И. Материалы к истории и организации психиатрической помощи в Томской области: Дне.... канд. мед. наук. Томск, 1975, с Рохлин Л. Л. Роль личностного фактора в реабилитации больных шизофренией. В *н.: Реабилитация больных нервными и психическими заболеваниями. Л., 1973, с Серебрякова 3. Н. Квалификация н трудоспособность больных шизофренией с непрерывным течением по данным эпидемиологического исследования. Журн. невропат, и психиатр, им. С. С. Корсакова. 1969, т. 69, вып. 9, с Серейский М. Я. К вопросу о методике учета терапевтической эффективности при лечении психических заболеваний. Тр./ Институт им. Ганнушкина. М 1939, т. 4, с л С н е ж н е в с к и й А. В. Об особенностях течения шизофрении. Журн. невропат, и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1960, т. 60, вып. 9, с С н е ж н е в с к и й А. В. О психофармакологии в психиатрии. Вестник/АМН СССР, 1961, 10, с Снежневский А. В. Симптоматология и нозология. В кн.: Шизофрения (мультидисциплинарное исследование). М., 1972, с Снежневский А. В. О направлении развития современной психиатрии. В кн.: Врачебно-трудовая экспертиза и социальнотрудовая реабилитация лиц с психическими заболеваниями. М., 1974, с

133 Т р е к и н а Т. А. Катамнез больных, длительно лечившихся психофармакологическими препаратами. В кн.: Вопросы клиники и современной терапии психических заболеваний. М., 1970, с Фаворина В. Н. О конечных состояниях шизофрении: Автореф. Дис....докт. мед. наук. М., s. X р е к о в П. А. Опыт комплексного лечения больных шизофренией с затяжным неблагоприятным течением: Автореф. Дис.... канд. мед. наук. М., с. Ш и з о ф р е н и я/под общ. ред. И. А. Полищука, Киев, с. Шумаков В. М., Ш е с т е р н е в С. Б., Соколова Е. Д., Ефременко К. Ф. Клинико-психопатологические особенности больных шизофренией, совершивших общественно опасные действия. Журн. невропат, и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1976, т. 76, вып. 12, с Эфендиева Л. Г. К вопросу о терапевтическом патоморфозе конечных (исходных) состояний параноидной формы шизофрении. В кн.: Шизофрения (диагностика, соматические изменения, патоморфоз). М 1975, с. 395( 400. Abrams S. Intellectual deficit in schizophrenia; stable or progressive. Dis. nerv. syst., 1966, 27, 2, Audi W. Beeinflusset die Psychopharmacother-apie die Aufnahmeentwicklung, die stationare Behandlungedauer und der Verlauf endogener Psychosen? Fortsch. Neurol., Psychiatr., 1963, 31, 10, Barton R. Institutional Neurosis. Wright Bristol, Berner P., Bruck J. Die Behandlung schizophrener Defektsumstande in eincm gesonderten Rehabilitationszentrum. Wien., med., Wsch., 1967, 117, Bierer J. Gegenwart und Zukunft der Psyehiatrischen Krankenhauser. Z. Psychether. und Psycholog., 1965, 15, 3, Bierer J., Evans R. Innovations in social psychiatry: a social psychological perspective throuhg dialogue. London, В 1e u 1e r E. Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien Leipzig, В 1e u 1e r M. Neue Therapiemoglichkeiten im Yergleich zu alten in der Psychiatric. Dtsch. med. wsch., 1964, 89, 11, Bleuler M. Today's Concept of Schisophrenia. In the Light of Clinical Experience, Changing Theories, Changing Theoretical Errors and of Research Progress ot 75 Years Duration. Trans. Stud. Coll. Psychiatric. Philad., 1973, 41, 2, Bleuler M. Echecs de la planification des hohitaux psychiatrigues. Цит.: МРЖ, 10, 1974, 28. Brill N., Glass J. Heberphrenie schizophrenic reactions. Arch, gen. Psychiatr., 1965, 12, 6, В u r w i 11 P., M i 11 a 1m a n D. A Follow up study of Chronic mental Hospital Patients Soc. Psychial., 1971, 6, 4, Clark D. The therapeutic community conception, practice and future. Brit. I. Psychiatr., 1965, 111, 479, Carstairs G. Influence des factures Sociaux dans la genese et Г volution de la schizophrenie. Evolut. psychiat., 1969, 4, Demianuvska M. Rehabilitacija u chronobach psyehicznuch. Nevrol. neurochir. i psych. Pol., 1956, 6. 5*. 131

134 I- г с е 111 a n II., Simmons С. Hie mental patients comes homo. New York -London, I u s A.. \Y a r (1 a s z к о II. Wplyw roznorodnycli czunnikow psychosocialnveli na skulecznose leczenia srodkanii farinakolokicznymi chorycli na przowleiiia scliizoplirenie. Neurdog. rienrochir. v. psych. Pol. 1963, 3. Ga stager II. Die Rehabilitation des Schizophrenen Bern Stuttgart, 1965, 3. Gittleson N. The schizophrenic rehabilitation. Brit. I. Psychiat, , 483, G ri n spoon L. Long-term treatment of chronic schizophrenia. Intern. I. Phychialr., 1967, 4, 2, Gross U., В a c Ii O. Wie intensiv soli tirid darf die Behandlutig der Psvchosen sein? Psyehiat. Neurol, med. Psychol. Lpz., 1974, 26, ' 294. II ii trier II. Rehabilitation bei Schizophrenen. Nervenarzt, 1968, 39, 9, 385, a f n e г H. Rehabilitation bei Schizophrenen. 7 Int. Cong, fiir Psvchotherapie. Toil \'. Rehabilitation Psychother. Psychozom., 1969, 17.' lliitner 11. Der EinfluQ von Umweltfaktoren ant das Erkrankungrisk fiir Schizophrenic. Nervenarzt, 1971, 42, 11, lliitner II. Prinzipien Psychiatrischer Rehabilitation. IV. Internationales Svinposiums fiir Rehabilitate psychisch. Kranken., 1974, Ileiin Li., S m i d B. Chronische Schizophrenic nocli actuell? Social Psvchiairv, 7, (1972) by Springer Verlag., 1972, Hollister L. К., О v e г a I 1J. E Katz G., II i g g i n b о t- h a m \V. E., К i m b e 11. Oxypertine and thiothixine in newly admited schizophrenia patients: a further search for specific indications of anlipsychotic drugs. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 1971, 12, з, Howard В. I-'. An optimistic p'erort in total Rehabilitation potential of chronic schizophrenia. Arch. Hen. Phycliiat., 1960, 3, 4, II о we 11s J. Family psychiatry. Edinburg London, Kaezmarczyk S., О s t a f i n S. Terapia zajeciona a zdonosci adapcyjne schizofrenikov. Neurol, neurochir. i phych., 1962, 5. Huber G. Die Coennosthetische Schizophrenic. F'orts. Neur. Psicli., 1957, 9, 941. H u b e h G. Schizophrenia Kerlenfe. Dtsch. med. Wscher., 1964, 89, 202. Kraepelin E. Zur Diagnoze und Prognoze der Dementiap praecox. Heidelberger Versammliing, 26/27 November, 1898, 1, 1899, и. 56. Kraepelin П. Cber paranoide Erkrankungen. J. Neurol. Psyehiat., 1912, 11, 617. Kraepelin E. Psychiatric. Leipzig, Leongard C. Auflellung der endogenen Psvchosen. Berlin, Манг F. Die Prognose der endogenen Psychose Leipzig, 'I e r q u e t 11. Psychialrische Anstaltorganisation (Arbeitetherapie, Miliengestaltung, Gruppentherapie). In: Psychiatrie der Geger.wart. Bd., Berlin, Gottingen, Heidelberg, 1961, Morel B. Traite der meladies mentals. Paris,

135 .Morgan К. beadle 1. Maintenance Treatrnett of Cronic Schizophrenia with Neitroleplic drugs. Ada psvchiat. scand., 1974, 50, I, Al ii I I e r Al. Psychiatric der Gcgenwart. Ill Sociale angewandte Psychiatric. Berlin, Л\ а у c r - G г о s s W. Die Klinik der Scliisoplirenieverlanf und Prognose. Bumke's I iandbuch, 1932,9. Al a у e r - G г о s s W. Clinical psychiatry. London, Al о r g a n R., Cheaddle J. Maintenance Treatment of chronic schiziphrenia with N enroleplic drugs. Acta psychiat. scand., 1974, 50. 1, Отчет передвижною семинара Европейскою региональною бюро ВОЗ по нопросам психиатрическом больничном помощи и восстаионитслы1ог терапии. Варшава Бристоль, Копенгаген, R a j ot to Р Denier И. Long-term community mental nealth care Lntern. J. Psychiat., 1969, 7, 5, Raskin AL. Dison W. Treatment problems leading to read remissions. Arch. gen. psychiat., 1968, 19, 3, S i e d I e c k a J. Zagadnienia terapi zajeciowei w leczeniu swezyeh psnehez i psychonerwic. Nevrol. nenrochir. i psich. Pol., 1958, 5. S i m о n W. B. Some problems in henping patients in public mental hospital. Aleut, ling. New York, 1969, 53, 3, Sens L. Occupational therapy for chronic patients. Hosp. a comimm. psychiat., 1968, 19, 12, Skoda S., S k о d о w a - S a m о d у I о v a R. Liecba psychez prostrndim. Bratislava, S in a I I J. Patient freedem; a view from.michigan. Amer. J. Psychiat , 1182, Soneck L. Pocus of ovlivneni socialnich vozel cilenymi: rezimovvmi z asahv и chroniecka psvehiatrie Cs, psvchiat., 1967, 63, 5, Темпов II., Киров К. Клиническая психофармакология: Пер. с болт. М.: Медицина, с. Т е п n е n b а и m G., Pinskcr 11., Sager С. Am. J. Orthopsychiat., 1965, 35, 4, T о it r ii с и G., Sen! R., D it n h a in W., С I e n R, Gottlieb J. The effect of resocialisation techniques on chronic schizophrenic patients. Amer. J. psychiat., 1960, 116, V i t a 11 J., S t e i n b a c h Al. The prevention of relapse of chronic mental patients. -- Internal. 1. soc. Psychiat., 1965, 2» W altar D. A hospital for mentally ill patients run by a psychiatric hospital an evoluation of four years work and comparison practica.-b rit. J. psychiat., 1967, 113, 495, W a 1d о r ii J. Clinical signe in schizophrenia: their importance in re-setliement. Am..1. psychiat., 1965, 121, 9, Watt D., В ii g 1a s s D. The effect of clinical and social factors on the Discharge of chronic psychiatric patients. Soc. psvchiat., 1966, 1, 2, \V e i s s e К, Bach O., L a u x V., A 1h с r t I I. D. Aloglichkeiten der gcmeinschaftsnahen Behandlung in der Psychiatrie nnter besonderer Reriicksiclitigung der Tages nnd Nachtbeiiandinng. J. arztl. Tortbild, 1968, 62, 1, Wing J. Institutionalism in mental hospitales. Brit. J. soc clin psychiat., 1962, 1,

136 W i n g J. Social and psychological changes in a rehabilitation unit. Soc. psychiat., 1966, 1, 1, Wing J. Sociale Behandlung psychiatrischer F.rkrankungea. Z. psych, ther. mcd. psycho!., 1968, 18, Wing J.. Brown D. Institutionalism and Schizophrenia. Cambrige Univercity Press., 1970, 260. Zorawic P. L'czuciowo'se wyzsza powielolitnim procesit schizofrenicznvm. Neurol. Xeurochir. Phvchiat. Pol., 1966, 16, 4, '

137 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение... 5 Глава I. Развитие и современное состояние учения об особенностях формирования дефекта п госпнтализма при шизофрении в связи с задачами реабилитации... 8 Глава II. Общая характеристика больных с затяжным течением иизофрении и выраженными проявлениями госпнтализма Глава III. Клиника и динамика шизофренического процесса у длительно стационированных больных шизофренией с непрерывно-прогредиентным течением Глава IV. Структура проявлений госпнтализма у больных шизофренией после длительного пребывания в стационаре 48 Глава V. Реабилитация больных шизофренией с выраженными проявлениями госпитализма Заключение..111 Литература...125

138 INTRODUCTION Preface... 5 Charier I. Development and modern status of the doctrine about formation pecularities of defect and hospitalisation in schizophrenia in the light of rehabilitation tasks.. 8 Chapter II. General characteristics of patients with a longterm schizophrenia and marked hospitalization syndromes.. 27 Chapter III. Clinic and dynamics of schizophrenia process of the long-term hospitalized schizophrenic patients with the uninterrupted prolonged course of process Chapter IV. Hospitalization syndromes structure of schizophrenic patients after a long-term hospitalization.. 48 Chapter V. Rehabilitation questions of the schizophrenic patients with the marked hospitalization syndromes.. 98 Conclusion...Ill Literature 125

139 Евсей Давидович КРАСИК, Галина Викторовна ЛОГВИНОВИЧ го с т нал пзм п ри шизофрении (км шш ко-реабилитационные аспекты) Редактор Е. В. Лукина Технический редактор Р. М. Подгорбунскал Корректор И. И. Глазкова ИВ Сдано в набор г. Подписано к печати г. К Формат 84xl08V:o. бумага типографская 3. Гарнитура Литературная. Высокая печать. П. л. 4,25; уч.-нзд. л. 7,44; уел. и. л. 7,14. Заказ Тираж Цепа 1 р. 10 к. Издательство ТГУ, , г. Томск, пр. Ленина, 36. Типография издательства «Красное знамя», г. Томск, ул. Советская, 47.

140 1 р. 10 к


Кожевникова М.Ю., Святогорова М.Е.

Кожевникова М.Ю., Святогорова М.Е. Кожевникова М.Ю., Святогорова М.Е. - пол; - возраст; - семейное положение; - состав семьи; - наличие образования; - жилищно-бытовые условия; - трудовой статус; - наличие группы инвалидности и длительность

Подробнее

Кафедра психиатрии. Психиатрия и наркология, 5 ФИУ р/я

Кафедра психиатрии. Психиатрия и наркология, 5 ФИУ р/я Кафедра психиатрии Психиатрия и наркология, 5 ФИУ р/я Перечень экзаменационных вопросов 1. Предмет и задачи психиатрии. Принципы современной классификации психических заболеваний. 2. Основные положения

Подробнее

Дифференцированный подход к оказанию сестринской помощи пациентам с психическими расстройствами БУЗ и СПЭ УР «РКПБ МЗ УР» в стационарных условия

Дифференцированный подход к оказанию сестринской помощи пациентам с психическими расстройствами БУЗ и СПЭ УР «РКПБ МЗ УР» в стационарных условия Бюджетное учреждение здравоохранения и судебно-психиатрических экспертиз Удмуртской Республики «Республиканская клиническая психиатрическая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики»

Подробнее

МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «ОБРАЗОВАНИЕ В СТРУКТУРЕ ЕДИНОГО ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА» 20 октября 2018 год Конгресс-центр (Центр Международной Торговли), Москва Организаторы: Всемирная Ассоциация

Подробнее

«Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница» (Центр психического здоровья детей и подростков), Волгоград. Волгоград 2016г.

«Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница» (Центр психического здоровья детей и подростков), Волгоград. Волгоград 2016г. «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница» (Центр психического здоровья детей и подростков), Волгоград «Роль специалистов со средним медицинским образованием в оказании медицинской

Подробнее

Контрольные вопросы к экзамену по психиатрии для резидентов

Контрольные вопросы к экзамену по психиатрии для резидентов Контрольные вопросы к экзамену по психиатрии для резидентов 1. Психиатрия как медицинская дисциплина: предмет, задачи, методология, психиатрия общего врача. 2. История психиатрии: основные этапы развития.

Подробнее

Степень обоснованности научных положений, выводов, рекомендаций, сформулированных в диссертации. Цель исследования, поставленная автором диссертации,

Степень обоснованности научных положений, выводов, рекомендаций, сформулированных в диссертации. Цель исследования, поставленная автором диссертации, ОТЗЫВ официального оппонента на диссертационную работу Соколовой Ирины Викторовны«Деменции с психотическими (бредовыми) симптомами: клинико-динамические и микросоциальные аспекты», представленной на соискание

Подробнее

РГП на ПХВ «Республиканский научно практический центр психического здоровья» Министерства здравоохранения Республики Казахстан

РГП на ПХВ «Республиканский научно практический центр психического здоровья» Министерства здравоохранения Республики Казахстан РГП на ПХВ «Республиканский научно практический центр психического здоровья» Министерства здравоохранения Республики Казахстан Динамика основных показателей больных шизофренией при внедрении новых технологий

Подробнее

Мед психология. 1. Предмет и задачи медицинской психологии. Основные разделы дисциплины. Методы обследования.

Мед психология. 1. Предмет и задачи медицинской психологии. Основные разделы дисциплины. Методы обследования. ЭКЗАМЕНЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ПО ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ для лечебного факультета Мед психология 1. Предмет и задачи медицинской психологии. Основные разделы дисциплины. Методы обследования. 2. Биологические

Подробнее

1. Цель и задачи дисциплины: 1.1.Целью изучения дисциплины «Психиатрия и медицинская психология» является:

1. Цель и задачи дисциплины: 1.1.Целью изучения дисциплины «Психиатрия и медицинская психология» является: 1. Цель и задачи дисциплины: 1.1.Целью изучения дисциплины «Психиатрия и медицинская психология» является: приобретение знаний о всесторонних проявлениях психики больного человека в возрастном аспекте,

Подробнее

Опыт организации системы психосоциальной реабилитации. ГБУЗ НО «Клиническая психиатрическая больница 1 г. Н.Новгорода»

Опыт организации системы психосоциальной реабилитации. ГБУЗ НО «Клиническая психиатрическая больница 1 г. Н.Новгорода» Опыт организации системы психосоциальной реабилитации. ГБУЗ НО «Клиническая психиатрическая больница 1 г. Н.Новгорода» Сучков Ю.А., Масланова Т.В., Расторгуева Н.И., Сизова И.С., Сорокина В.И. Система

Подробнее

Актуальность исследования:

Актуальность исследования: Актуальность исследования: Несмотря на существенные колебания показателей распространенности заболевания в отдельных странах, отмечается их сходство и относительная стабильность. На сегодняшний день количество

Подробнее

УТВЕРЖДАЮ. Проректор по научной работе ГБОУ ВПО «М осковский государственный медико-стоматологический им. А.И. Евдокимова» М инздрава России

УТВЕРЖДАЮ. Проректор по научной работе ГБОУ ВПО «М осковский государственный медико-стоматологический им. А.И. Евдокимова» М инздрава России УТВЕРЖДАЮ Проректор по научной работе ГБОУ ВПО «М осковский государственный медико-стоматологический им. А.И. Евдокимова» М инздрава России С. Е.А. Вольская» ^ ^ g ^ ^ 2 0 1 4 г. ОТЗЫВ ведущей организации

Подробнее

Программа очного обучения «Первая школа московского врача-психиатра» Проект «Московский Врач»

Программа очного обучения «Первая школа московского врача-психиатра» Проект «Московский Врач» Программа очного обучения «Первая школа московского врача-психиатра» Проект «Московский Врач» модуль. Шизофрения Вид день / 0..0 часа Эпидемиология. Этиология и патогенез шизофрении.00-.00 Диагностика

Подробнее

Современные задачи амбулаторной терапии пациентов с шизофренией

Современные задачи амбулаторной терапии пациентов с шизофренией Современные задачи амбулаторной терапии пациентов с шизофренией PHKZ/XEP/0916/0002 Джолдыгулов Г.А., к.м.н. Медицинский советник «Janssen». Глобальные цели терапии Поддержание клинической ремиссии Ресоциализация

Подробнее

Аннотация по дисциплине «Психиатрия, медицинская психология» 1. Трудоёмкость дисциплины. 2. Цели и задачи дисциплины. Цель. Задачи

Аннотация по дисциплине «Психиатрия, медицинская психология» 1. Трудоёмкость дисциплины. 2. Цели и задачи дисциплины. Цель. Задачи Аннотация по дисциплине «Психиатрия, медицинская психология» 1. Трудоёмкость дисциплины Тип занятия Часы 1 Лекции 26 2 Практические занятия 66 3 Контроль самостоятельной работы 4 4 Контроль (экзаменационные/зачетные

Подробнее

УТВЕРЖДАЮ Проректор по научной и ^инновационной деятельности ВПО «Первый МГМУ Юва» Минздрава ^профессор ТЕЕш&шенкоВ.Н. 2014г.

УТВЕРЖДАЮ Проректор по научной и ^инновационной деятельности ВПО «Первый МГМУ Юва» Минздрава ^профессор ТЕЕш&шенкоВ.Н. 2014г. I УТВЕРЖДАЮ Проректор по научной и ^инновационной деятельности ВПО «Первый МГМУ Юва» Минздрава ^профессор ТЕЕш&шенкоВ.Н. 2014г. ОТЗЫВ ведущего учреждения - ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский

Подробнее

Пограничное личностное расстройство: этиология, генез, защитные механизмы

Пограничное личностное расстройство: этиология, генез, защитные механизмы Пограничное личностное расстройство: этиология, генез, защитные механизмы В отечественной психологии не было этого термина долгое время психопатия, патохарактерологическое развитие Личности. Все же есть

Подробнее

5. Психические расстройства

5. Психические расстройства 5. Психические расстройства Освидетельствование граждан, страдающих психическими расстройствами, проводится после обследования в амбулаторных или стационарных условиях в специализированной медицинской

Подробнее

Предикторы эффективности лечения параноидной шизофрении при терапии атипичными нейролептиками (на примере сертиндола и арипипразола)

Предикторы эффективности лечения параноидной шизофрении при терапии атипичными нейролептиками (на примере сертиндола и арипипразола) Предикторы эффективности лечения параноидной шизофрении при терапии атипичными нейролептиками (на примере сертиндола и арипипразола) Профессор К.К.Яхин, Т.Р. Газизуллин Конференция «Информация о лекарственных

Подробнее

Аннотация по дисциплине «Психиатрия, медицинская психология» 1. Трудоёмкость дисциплины. 2. Цели и задачи дисциплины. Цель. Задачи

Аннотация по дисциплине «Психиатрия, медицинская психология» 1. Трудоёмкость дисциплины. 2. Цели и задачи дисциплины. Цель. Задачи Аннотация по дисциплине «Психиатрия, медицинская психология» 1. Трудоёмкость дисциплины Тип занятия Часы 1 Лекции 20,00 2 Практические занятия (60 *) 68,00 3 Контроль (экзаменационные/зачетные часы) (0

Подробнее

РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕРАПИИ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ВЕРТЕБРОГЕННОМ КОРЕШКОВОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ

РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕРАПИИ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ВЕРТЕБРОГЕННОМ КОРЕШКОВОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ УДК 616.89-008.454:616.8 (575.2) (04) РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕРАПИИ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ВЕРТЕБРОГЕННОМ КОРЕШКОВОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ М.А. Асимов, С.А. Нурмаганбетова, А.Ш. Давлетбакова Представлены результаты

Подробнее

ПРОГРАММА ЭКЗАМЕНА ДЛЯ ПОСТУПЛЕНИЯ В РЕЗИДЕНТУРУ

ПРОГРАММА ЭКЗАМЕНА ДЛЯ ПОСТУПЛЕНИЯ В РЕЗИДЕНТУРУ І по специальности: Психиатрия Срок обучения - 2 года ПРОГРАММА ЭКЗАМЕНА ДЛЯ ПОСТУПЛЕНИЯ В РЕЗИДЕНТУРУ Кафедра психиатрии, психотерапии и наркологии І Предшествующий уровень образования лиц, желающих освоить

Подробнее

встречается. Отличия кататонического возбуждения от маниакального. 25. Формы психомоторного возбуждения. Заболевания, при которых они встречаются.

встречается. Отличия кататонического возбуждения от маниакального. 25. Формы психомоторного возбуждения. Заболевания, при которых они встречаются. ПРОГРАММА вступительного испытания по специальной дисциплине для поступающих на обучение по программам подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре по направлению 31.06.01 Клиническая медицина,

Подробнее

Рабочая программа учебного модуля «Фундаментальные исследования. Введение в клиническую суицидологию» Психосоциальный дистресс 1 1 -

Рабочая программа учебного модуля «Фундаментальные исследования. Введение в клиническую суицидологию» Психосоциальный дистресс 1 1 - УЧЕБНЫЙ ПЛАН дополнительной профессиональной программы повышения квалификации медицинских кадров со сроком освоения 72 академических часа по теме «Суицидальное поведение у лиц, страдающих онкологическими

Подробнее

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ГУ «Республиканский научно-практический центр медицинской экспертизы и реабилитации» МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ СБОРНИК НАУЧНЫХ СТАТЕЙ Выпуск 14 М инск 2012 Оценка эффективности психосоциальной

Подробнее

Состояние и основные тренды развития психиатрической службы Российской Федерации

Состояние и основные тренды развития психиатрической службы Российской Федерации Состояние и основные тренды развития психиатрической службы Российской Федерации Главный внештатный специалист психиатр, Генеральный директор ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, Заслуженный

Подробнее

ЧАСТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ УНИВЕРСИТЕТ «РЕАВИЗ»

ЧАСТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ УНИВЕРСИТЕТ «РЕАВИЗ» ЧАСТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ УНИВЕРСИТЕТ «РЕАВИЗ» АННОТАЦИЯ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ ДИСЦИПЛИНЫ «ПСИХИАТРИЯ, МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ» Блок 1 Базовая часть Направление подготовки

Подробнее

Аннотация по дисциплине «Психиатрия, медицинская психология» 1. Трудоёмкость дисциплины. 2. Цели и задачи дисциплины. Цель. Задачи

Аннотация по дисциплине «Психиатрия, медицинская психология» 1. Трудоёмкость дисциплины. 2. Цели и задачи дисциплины. Цель. Задачи Аннотация по дисциплине «Психиатрия, медицинская психология» 1. Трудоёмкость дисциплины Тип занятия Часы 1 Лекции 22,00 2 Практические занятия 60,00 3 Контроль самостоятельной работы 6,00 4 Контроль (экзаменационные/зачетные

Подробнее

Шаикрамов Ш.Ш. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГИП- НОТЕРАПИИ ПРИ ОБСЕССИВНО-ФОБИЧЕСКИХ РАССТРОЙ- СТВАХ

Шаикрамов Ш.Ш. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГИП- НОТЕРАПИИ ПРИ ОБСЕССИВНО-ФОБИЧЕСКИХ РАССТРОЙ- СТВАХ Шаикрамов Ш.Ш. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГИП- НОТЕРАПИИ ПРИ ОБСЕССИВНО-ФОБИЧЕСКИХ РАССТРОЙ- СТВАХ Ташкентский педиатрический медицинский институт, кафедра психиатрии, наркологии и детской психиатрии,

Подробнее

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ СОЦИАЛЬНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ КАК ВАЖНЫЙ АСПЕКТ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ СОЦИАЛЬНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ КАК ВАЖНЫЙ АСПЕКТ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ Медицинские науки МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ Штаньков Сергей Иванович канд. мед. наук, ассистент, заведующий отделением Собкалов Сергей Петрович заведующий отделением Якушева Юлия Борисовна заведующая отделением

Подробнее

УЧЕБНЫЙ ПЛАН дополнительной профессиональной программы повышения квалификации 144 часов «ПСИХИАТРИЯ-НАРКОЛОГИЯ»

УЧЕБНЫЙ ПЛАН дополнительной профессиональной программы повышения квалификации 144 часов «ПСИХИАТРИЯ-НАРКОЛОГИЯ» УЧЕБНЫЙ ПЛАН дополнительной профессиональной программы повышения квалификации 144 часов «ПСИХИАТРИЯ-НАРКОЛОГИЯ» Наименование разделов 1 Социальная гигиена и организация наркологической службы в Российской

Подробнее

Практика по получению профессиональных умений и опыта профессиональной деятельности «Поликлиническая»

Практика по получению профессиональных умений и опыта профессиональной деятельности «Поликлиническая» Практика по получению профессиональных умений и опыта профессиональной деятельности «Поликлиническая» ПРАКТИЧЕСКИЕ УМЕНИЯ Код компетенции Перечень знаний, умений навыков Количество рекомендуемых повторений

Подробнее

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ Холодов Алексей Юрьевич канд. психол. наук, доцент, медицинский психолог высшей категории Институт сферы обслуживания и предпринимательства (филиал) ФГБОУ ВО «Донской государственный технический университет»

Подробнее

Судебная психиатрия: Учебник / Отв. ред. Г. В. Морозов, Я. М. Калашник. М., С

Судебная психиатрия: Учебник / Отв. ред. Г. В. Морозов, Я. М. Калашник. М., С 77 Г. В. Назаренко* Принудительные меры медицинского характера В юридической литературе тема о мерах принудительного медицинского характера рассматривается либо в разделе, посвященном общей характеристике

Подробнее

ПРОГРАММА ВСТУПИТЕЛЬНОГО ЭКЗАМЕНА ДЛЯ ПРИЕМА В РЕЗИДЕНТУРУ НУО «КАЗРОСМЕДУНИВЕРСИТЕТ»

ПРОГРАММА ВСТУПИТЕЛЬНОГО ЭКЗАМЕНА ДЛЯ ПРИЕМА В РЕЗИДЕНТУРУ НУО «КАЗРОСМЕДУНИВЕРСИТЕТ» стр. 1 / 7 бет ПРОГРАММА ВСТУПИТЕЛЬНОГО ЭКЗАМЕНА ДЛЯ ПРИЕМА В РЕЗИДЕНТУРУ НУО «КАЗРОСМЕДУНИВЕРСИТЕТ» Мамандығы / Специальность Біліктілігі / Квалификация Оқу ұзақтығы / Продолжительность обучения Психиатрия

Подробнее

УЧЕБНЫЙ ПЛАН дополнительной профессиональной программы профессиональной переподготовки «ПСИХИАТРИЯ-НАРКОЛОГИЯ» 576 часов.

УЧЕБНЫЙ ПЛАН дополнительной профессиональной программы профессиональной переподготовки «ПСИХИАТРИЯ-НАРКОЛОГИЯ» 576 часов. УЧЕБНЫЙ ПЛАН дополнительной профессиональной программы профессиональной переподготовки «ПСИХИАТРИЯ-НАРКОЛОГИЯ» 576 часов Наименование разделов Всего Форма контроля 1 Социальная гигиена и 18 9 9 Зачет организация

Подробнее

Шифр специальности: Медицинская психология

Шифр специальности: Медицинская психология Шифр специальности: 19.00.04 Медицинская психология Формула специальности: Содержанием специальности 19.00.04 «Медицинская психология» является: - изучение общих и частных психологических закономерностей

Подробнее

Круглый стол: «Актуальные вопросы организации психиатрической и наркологической помощи»

Круглый стол: «Актуальные вопросы организации психиатрической и наркологической помощи» Круглый стол: «Актуальные вопросы организации психиатрической и наркологической помощи» Организация наблюдения в группе «АДН» и осуществление принудительного лечения за психическими больными. Докладчик:

Подробнее

Ведущей организации на диссертационную работу. Алексеевой Анны Григорьевны «Психопатология и клиника

Ведущей организации на диссертационную работу. Алексеевой Анны Григорьевны «Психопатология и клиника УТВЕРЖ ДАЮ Генеральный директор ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. С ербского М инздрава России, Ведущей организации на диссертационную работу Алексеевой Анны Григорьевны «Психопатология и клиника онейроидно-кататонических

Подробнее

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ Г.Н. Пономаренко МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ УЧЕБНИК Министерство образования и науки РФ Рекомендовано ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» в качестве учебника

Подробнее

Индивидуальная психологическая работы с ВИЧ-инфицированными. Гетманов Алексей Сергеевич, психолог ГОАУЗ «МОЦСВМП»

Индивидуальная психологическая работы с ВИЧ-инфицированными. Гетманов Алексей Сергеевич, психолог ГОАУЗ «МОЦСВМП» Индивидуальная психологическая работы с ВИЧ-инфицированными Гетманов Алексей Сергеевич, психолог ГОАУЗ «МОЦСВМП» Типы психических нарушений: I группа психогенные, связанные с фактом выявления инфицированности

Подробнее

Актуальность темы исследования

Актуальность темы исследования УТВЕРЖДАЮ Генеральный директор ФГБУ «ФМИЦПН им.в.п.сербского» Министерства здравоохранения РФ доктор ^ш щ йнскйх наук, профессор З.И. Кекелидзе 2016 г. ОТЗЫВ ведущей организации на диссертационную работу

Подробнее

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К КОМПЛЕКСНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВОГО ЭПИЗОДА ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИИ У ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К КОМПЛЕКСНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВОГО ЭПИЗОДА ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИИ У ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА НОВЫЕ ПОДХОДЫ К КОМПЛЕКСНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВОГО ЭПИЗОДА ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИИ У ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА Научный руководитель: доцент кафедры психиатрии, к.м.н., Г.В. Мамин. Исполнители: Никитин А.С.,

Подробнее

отзыв официального оппонента доктора медицинских наук, профессора Петровой Наталии Николаевны о научно-практической ценности диссертации

отзыв официального оппонента доктора медицинских наук, профессора Петровой Наталии Николаевны о научно-практической ценности диссертации I отзыв официального оппонента доктора медицинских наук, профессора Петровой Наталии Николаевны о научно-практической ценности диссертации Гедевани Екатерины Владимировны «Эндогенные депрессии с адинамическими

Подробнее

Послелечебная программа, как профилактика рецидива. Президент НФ «Здоровая Страна» Савицкий Александр Москва 2015

Послелечебная программа, как профилактика рецидива. Президент НФ «Здоровая Страна» Савицкий Александр Москва 2015 Послелечебная программа, как профилактика рецидива Президент НФ «Здоровая Страна» Савицкий Александр Москва 2015 Профилактика (др.-греч. prophylaktikos предохранительный) комплекс различного рода мероприятий,

Подробнее

Аннотация по дисциплине «Психиатрия, медицинская психология» 1. Трудоёмкость дисциплины. 2. Цели и задачи дисциплины. Цель. Задачи

Аннотация по дисциплине «Психиатрия, медицинская психология» 1. Трудоёмкость дисциплины. 2. Цели и задачи дисциплины. Цель. Задачи Аннотация по дисциплине «Психиатрия, медицинская психология» 1. Трудоёмкость дисциплины Тип занятия Часы 1 Лекции 20,00 2 Практические занятия 72,00 3 Контроль (экзаменационные/зачетные часы) (0 *) 36,00

Подробнее

РАБОЧАЯ УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА. По дисциплине Личностные расстройства

РАБОЧАЯ УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА. По дисциплине Личностные расстройства МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Министерства

Подробнее

Вклад Сухаревой Г.Е. в психиатрию пограничных нарушений дизонтогенетического регистра

Вклад Сухаревой Г.Е. в психиатрию пограничных нарушений дизонтогенетического регистра Вклад Сухаревой Г.Е. в психиатрию пограничных нарушений дизонтогенетического регистра Шалимов В.Ф. доктор медицинских наук руководитель Отделения социальной психиатрии детей и подростков ФГБУ «ФМИЦПН им

Подробнее

КЛИНИКО-НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ПРОХОДИВШИХ ЛЕЧЕНИЕ В ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ В гг. М.А.

КЛИНИКО-НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ПРОХОДИВШИХ ЛЕЧЕНИЕ В ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ В гг. М.А. УДК: 616.89-052 КЛИНИКО-НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ПРОХОДИВШИХ ЛЕЧЕНИЕ В ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ В 1995 2004 гг. М.А. НЕКРАСОВ * Основные направления деятельности областной

Подробнее

Повышение квалификации непрерывного образования врачей Объем, ак. часы 72 Категория слушателей

Повышение квалификации непрерывного образования врачей Объем, ак. часы 72 Категория слушателей Аннотация дополнительной профессиональной образовательной программы повышения квалификации непрерывного образования врачей Название ««ТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ

Подробнее

МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДИСЦИПЛИНЫ «ПАТОПСИХОЛОГИЯ» ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ»

МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДИСЦИПЛИНЫ «ПАТОПСИХОЛОГИЯ» ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ» Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава РФ МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДИСЦИПЛИНЫ «ПАТОПСИХОЛОГИЯ»

Подробнее

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ i

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ i ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ i Специалист в области психиатрии (наименование ) I. Общие сведения Врачебная практика в области психиатрии 85 (наименование вида профессиональной деятельности) Основная цель

Подробнее

Интеграция психиатрии в больнице общего и хирургического профиля Пример университетских клиник Парижа (AP HP)

Интеграция психиатрии в больнице общего и хирургического профиля Пример университетских клиник Парижа (AP HP) Интеграция психиатрии в больнице общего и хирургического профиля Пример университетских клиник Парижа (AP HP) Эмманюэль ГОДДА директор больницы, заместитель директора по международным отношениям АР-НР

Подробнее

Об установлении форм медицинских документов при оказании психиатрической помощи

Об установлении форм медицинских документов при оказании психиатрической помощи ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 25 августа 2017 г. 83 Об установлении форм медицинских документов при оказании психиатрической помощи На основании подпункта 8.37 пункта 8

Подробнее

ОБУЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ АУТИЗМОМ: МЕЖПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

ОБУЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ АУТИЗМОМ: МЕЖПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ОБУЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ АУТИЗМОМ: МЕЖПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ Докладчики: к.п.н., доцент Ю.А. Шулекина к.м.н., доцент И.П. Киреева Распространенность расстройств аутистического спектра до 1 % детской

Подробнее

Зарубежный опыт организации внебольничной психиатрической помощи

Зарубежный опыт организации внебольничной психиатрической помощи Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского Минздрава России Зарубежный опыт организации внебольничной психиатрической помощи Казаковцев Б.А. Москва. 29 октября

Подробнее

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ВСТУПИТЕЛЬНОМУ ЭКЗАМЕНУ в клиническую ординатуру по специальности «Психиатрия, психиатрия-наркология»

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ВСТУПИТЕЛЬНОМУ ЭКЗАМЕНУ в клиническую ординатуру по специальности «Психиатрия, психиатрия-наркология» Утверждены на заседании Ученого совета СГМА протокол 3 от 18.03.2014 г. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ВСТУПИТЕЛЬНОМУ ЭКЗАМЕНУ в клиническую ординатуру по специальности «Психиатрия, психиатрия-наркология» Общая

Подробнее

ЛЕКЦИЯ ДЕСЯТАЯ. Шизофрения. Маниакально-депрессивный психоз

ЛЕКЦИЯ ДЕСЯТАЯ. Шизофрения. Маниакально-депрессивный психоз ЛЕКЦИЯ ДЕСЯТАЯ. Шизофрения. Маниакально-депрессивный психоз Шизофрения - психическое заболевание (прогредиентное, эндогенное) с тенденцией к непрерывному волнообразному или приступообразному течению, приводящее

Подробнее

ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР ОТ N 704 О СРОКАХ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ, НАРКОМАНИЯМИ И ТОКСИКОМАНИЯМИ

ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР ОТ N 704 О СРОКАХ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ, НАРКОМАНИЯМИ И ТОКСИКОМАНИЯМИ ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР ОТ 12.09.88 N 704 О СРОКАХ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ, НАРКОМАНИЯМИ И ТОКСИКОМАНИЯМИ Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2007 года

Подробнее

Технологии социальной работы с людьми, страдающими алкогольной зависимостью в Свердловской области

Технологии социальной работы с людьми, страдающими алкогольной зависимостью в Свердловской области милосердие к опасным преступникам есть не что иное, как жестокость к их жертвам. 3) Наблюдается дефицит высококвалифицированных в области пенитенциарной социальной работы кадров. Система их подготовки

Подробнее

Лечебная физическая культура

Лечебная физическая культура В.А. Епифанов А.В. Епифанов Лечебная физическая культура 3-е издание, переработанное и дополненное Учебное пособие Министерство образования и науки РФ Рекомендовано ФГАУ «Федеральный институт развития

Подробнее

Направления оптимизации оказания психиатрической помощи в Республике Беларусь

Направления оптимизации оказания психиатрической помощи в Республике Беларусь Старцев А.И., Короткевич Т.В. Республиканский научно-практический центр психического здоровья, Минск, Беларусь Направления оптимизации оказания психиатрической помощи в Республике Беларусь В настоящее

Подробнее

Клиника психиатрии им. С,С. Корсакова Кафедра психиатрии и медицинской психологии СБОРНИК ТЕЗИСОВ

Клиника психиатрии им. С,С. Корсакова Кафедра психиатрии и медицинской психологии СБОРНИК ТЕЗИСОВ Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени

Подробнее

Проведенный автором анализ литературных данных по теме исследования отличается полнотой, написан хорошим литературным языком и носит аналитический

Проведенный автором анализ литературных данных по теме исследования отличается полнотой, написан хорошим литературным языком и носит аналитический Отзыв официального оппонента на диссертацию Захаровой Натальи Вячеславовны на тему «Ремиссии при рекуррентном депрессивном расстройстве (эпидемиология, типологическая дифференциация, терапия)», представленной

Подробнее

Министерство здравоохранения Российской Федерации АННОТАЦИЯ

Министерство здравоохранения Российской Федерации АННОТАЦИЯ Министерство здравоохранения Российской Федерации ПЕНЗЕНСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ - филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального

Подробнее

Медико-социальная реабилитация больных наркоманией

Медико-социальная реабилитация больных наркоманией Медико-социальная реабилитация больных наркоманией «Урал без наркотиков» Методические рекомендации Екатеринбург Нормативные ссылки 1. Приказ Минздрава РФ 500 от 22.10.2003 г. «Об утверждении протокола

Подробнее

Концептуальный подход и принципы психотерапии в онкологии

Концептуальный подход и принципы психотерапии в онкологии Концептуальный подход и принципы психотерапии в онкологии с.н.с. НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова, доцент кафедры онкологии СЗГМУ им. И.И.Мечникова и кафедры психологии кризисных и экстремальных ситуаций

Подробнее

РАЗВИТИЕ ПАЛЛИАТИВНОЙ И ХОСПИСНОЙ СЛУЖБЫ В РОССИИ

РАЗВИТИЕ ПАЛЛИАТИВНОЙ И ХОСПИСНОЙ СЛУЖБЫ В РОССИИ РАЗВИТИЕ ПАЛЛИАТИВНОЙ И ХОСПИСНОЙ СЛУЖБЫ В РОССИИ Актуальность темы В России в 2013 году умерло от заболеваний 80 % от общего количества умерших. Из общего количества умерших от заболеваний 17% составляет

Подробнее

Наименование разделов, дисциплин и тем лекции. Всего, час. контроль. семи нары. практи ческие заняти я Тестовый

Наименование разделов, дисциплин и тем лекции. Всего, час. контроль. семи нары. практи ческие заняти я Тестовый УЧЕБНЫЙ ПЛАН дополнительной профессиональной программы повышения квалификации медицинских кадров со сроком освоения 72 академических часа по теме «Профилактика опасных действий психически больных в психиатрической

Подробнее

СТРАНИЦА ГЛАВНОГО ВРАЧА

СТРАНИЦА ГЛАВНОГО ВРАЧА СТРАНИЦА ГЛАВНОГО ВРАЧА В. И. Сабанов, Т. С. Дьяченко, Л. Н. Грибина, Ю. А. Рындина Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра общественного здоровья и здравоохранения с курсом общественного

Подробнее

Вопросы для подготовки к экзамену по специальности «Сестринское дело» Цикл «Сестринское дело в наркологии»

Вопросы для подготовки к экзамену по специальности «Сестринское дело» Цикл «Сестринское дело в наркологии» Вопросы для подготовки к экзамену по специальности «Сестринское дело» Цикл «Сестринское дело в наркологии» 1. Концепция развития здравоохранения в РФ на 2010-2020 годы. Национальный проект в сфере здравоохранения.

Подробнее

отзы Ведущей организации ГБОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический

отзы Ведущей организации ГБОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический I «УТВЕРЖДАЮ» по научной работе, сторических наук ена Алексеевна 2 J2 x Z - 13» мая 2015 г. отзы Ведущей организации ГБОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет имени А.И.

Подробнее

О некоторых вопросах организации оказания медикосоциальной

О некоторых вопросах организации оказания медикосоциальной ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 24 декабря 2014 г. 107 О некоторых вопросах организации оказания медикосоциальной и паллиативной медицинской помощи На основании части восьмой

Подробнее

Основные показатели деятельности наркологической службы в 2011 году

Основные показатели деятельности наркологической службы в 2011 году Основные показатели деятельности наркологической службы в 2011 году Материалы подготовлены и оформлены под руководством Кошкиной Е.А. сотрудниками отделения эпидемиологии Киржановой В.В., Сидорюк О.В.,

Подробнее

Клинико-организационный анализ работы психиатрического отделения неотложной помощи ГБУЗ "ПКБ 3 им. В.А.Гиляровского" ДЗМ

Клинико-организационный анализ работы психиатрического отделения неотложной помощи ГБУЗ ПКБ 3 им. В.А.Гиляровского ДЗМ Клинико-организационный анализ работы психиатрического отделения неотложной помощи ГБУЗ "ПКБ 3 им. В.А.Гиляровского" ДЗМ Зам.главного врача ПКБ 3 им. В.А. Гиляровского К.м.н. Д.В. Савельев Общая характеристика

Подробнее

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ПСИХИАТРИЧЕСКОГО СООБЩЕСТВА В САМАРСКОМ РЕГИОНЕ. Романов Дмитрий Валентинович

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ПСИХИАТРИЧЕСКОГО СООБЩЕСТВА В САМАРСКОМ РЕГИОНЕ. Романов Дмитрий Валентинович ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ПСИХИАТРИЧЕСКОГО СООБЩЕСТВА В САМАРСКОМ РЕГИОНЕ Романов Дмитрий Валентинович Самарская областная психиатрическая ассоциация Самарский государственный медицинский университет

Подробнее

15. Клинические аспекты мышления. Продуктивные расстройства

15. Клинические аспекты мышления. Продуктивные расстройства ВОПРОСЫ К ЗАЧЕТУ ПО ДИСЦИПЛИНЕ ПСИХИАТРИЯ 1. Предмет и содержание психиатрии, наркология, ее местом в ряду медицинских дисциплин. Понятие психического здоровья, нормы и патологии в психиатрии. Симптом,

Подробнее

ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ РАБОТНИКОВ ПРОМЫШЛЕННОСТИ КАК НЕПРЕМЕННОЕ УСЛОВИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИХ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ РАБОТНИКОВ ПРОМЫШЛЕННОСТИ КАК НЕПРЕМЕННОЕ УСЛОВИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИХ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского Профессор Б.С. ПОЛОЖИЙ ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ РАБОТНИКОВ ПРОМЫШЛЕННОСТИ КАК НЕПРЕМЕННОЕ УСЛОВИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИХ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ

Подробнее

В том числе. Форма контроля. Всего лекции ОСК ПЗ, СЗ, ЛЗ 1. Название разделов дисциплин и тем. Код

В том числе. Форма контроля. Всего лекции ОСК ПЗ, СЗ, ЛЗ 1. Название разделов дисциплин и тем. Код УЧЕБНЫЙ ПЛАН дополнительной профессиональной программы повышения квалификации медицинских кадров со сроком освоения 72 академических часа по теме «Организация психологической и психиатрической помощи при

Подробнее

СМЕТЫ на образовательные услуги на 2018г./2019г.

СМЕТЫ на образовательные услуги на 2018г./2019г. СМЕТЫ на образовательные услуги на 2018г./2019г. Тема Объем/ форма обучения Стоимость Основные показатели деятельности наркологической службы, расчет и анализ Эпидемиология употребления алкоголя Эпидемиология

Подробнее

1. Цель реализации программы

1. Цель реализации программы 1. Цель реализации программы Целью реализации программы является совершенствование общих и профессиональных компетенций, специалистов среднего медицинского звена, работающих в неврологических отделениях.

Подробнее

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГАОУ ВО «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГАОУ ВО «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГАОУ ВО «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени В.И.ВЕРНАДСКОГО» МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.И.ГЕОРГИЕВСКОГО «Утверждаю» Проректор по учебной и методической

Подробнее

«Превенция рецидивов в психиатрии»

«Превенция рецидивов в психиатрии» СЕТКА ПРОГРАММЫ III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Конференц-зал клуба больницы (200 мест) 9:00-10:00 Регистрация 10:00-14:00 Лекционный курс 14:00-15:00 Обед 15:00-16:00

Подробнее

А.Г. Гофман КЛИНИЧЕСКАЯ НАРКОЛОГИЯ

А.Г. Гофман КЛИНИЧЕСКАЯ НАРКОЛОГИЯ А.Г. Гофман КЛИНИЧЕСКАЯ НАРКОЛОГИЯ 2-е издание Медицинское информационное агентство Москва 2017 УДК 616.89-008.441.13+616.89-008.441.33 ББК 56.14 Г74 Автор: Александр Генрихович Гофман, доктор медицинских

Подробнее

ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ЗАДАНИЕ на производственную практику

ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ЗАДАНИЕ на производственную практику Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ЗАДАНИЕ

Подробнее

Психиатрия для психологов (учебник для педагогических вузов)

Психиатрия для психологов (учебник для педагогических вузов) МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РЕКЛАМНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ Психиатрия для психологов (учебник для педагогических вузов) Листов 6 Разработчики: Богданов А.Н. / Гильбурд О.А./ 27.03.2016

Подробнее

Российский медико-биологический вестник имени академика И.П.Павлова, 1-2, 2005 г.

Российский медико-биологический вестник имени академика И.П.Павлова, 1-2, 2005 г. Максимова Н.Е., Лугинина О.В., 2005 УДК 616.89-008-053.9 ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ ПОЖИЛЫХ: АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. МОДЕЛЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ГЕРОНТОПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА БАЗЕ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА

Подробнее

ПОЛОЖЕНИЕ об отделении ОГБУЗ «МСЧ 1» Отделение паллиативной медицинской помощи

ПОЛОЖЕНИЕ об отделении ОГБУЗ «МСЧ 1» Отделение паллиативной медицинской помощи рждаю: БУЗ «МСЧ 1» 'С Данченко Т.Н. о/. юг>. АЛгу- ПОЛОЖЕНИЕ об отделении ОГБУЗ «МСЧ 1» Отделение паллиативной медицинской помощи Далее по тексту Отделение паллиативной медицинской помощи 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Подробнее

Кафедра общей врачебной практики и поликлинической терапии. Теоретические основы реабилитации

Кафедра общей врачебной практики и поликлинической терапии. Теоретические основы реабилитации Кафедра общей врачебной практики и поликлинической терапии Теоретические основы реабилитации Определение Реабилитация это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных

Подробнее

Раздел 2. Психотерапевтическая диагностика. Планирование и управление психотерапевтическим процессом

Раздел 2. Психотерапевтическая диагностика. Планирование и управление психотерапевтическим процессом Дополнительная профессиональная программа повышения квалификации врачей со сроком освоения 36 часов по специальности «психотерапия» по теме «Организация психотерапевтического процесса» I. Общие положения.

Подробнее

ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ УЗ "ГОРОДСКОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР Г. МИНСКА"

ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ УЗ ГОРОДСКОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР Г. МИНСКА ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ УЗ "ГОРОДСКОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР Г. МИНСКА" ЧТО ТАКОЕ ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ? Психическое здоровье - состояние полного духовного благополучия человека, характеризующееся

Подробнее

ПРОГРАММА ПРАКТИКИ ординаторов по специальности «ПСИХИАТРИЯ-НАРКОЛОГИЯ»

ПРОГРАММА ПРАКТИКИ ординаторов по специальности «ПСИХИАТРИЯ-НАРКОЛОГИЯ» Приложение 6 к ОПОП ВО по подготовке кадров высшей квалификации (ординатура) по специальности 31.08.21 «Психиатрия-наркология» МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ государственное бюджетное

Подробнее

1.ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ

1.ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ 1.ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ (от фр. palliatif от лат. pallium покрывало, плащ) подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов (детей и взрослых) и их семей, столкнувшихся с проблемами, связанными с опасным

Подробнее

Вопросы для подготовки к экзамену по специальности «Сестринское дело» Цикл «Сестринское дело в психиатрии»

Вопросы для подготовки к экзамену по специальности «Сестринское дело» Цикл «Сестринское дело в психиатрии» Вопросы для подготовки к экзамену по специальности «Сестринское дело» Цикл «Сестринское дело в психиатрии» 1. Концепция развития здравоохранения в РФ на 2010-2020 годы. Национальный проект в сфере здравоохранения.

Подробнее

Правила и сроки госпитализации

Правила и сроки госпитализации Правила и сроки госпитализации УТВЕРЖДЕН Главный врач БУЗ ВО «ВГБ 4» Т.А. Черкашенко 2018 г. Госпитализация гражданина в БУЗ ВО «ВГБ 4» осуществляется по направлению лечащего врача медицинской организации

Подробнее

Логопедическая реабилитация

Логопедическая реабилитация КОРРЕКЦИОННАЯ ПЕДАГОГИКА С. А. Игнатьева Ю.А. Блинков Логопедическая реабилитация ДЕТЕЙ С ОТКЛОНЕНИЯМИ В РАЗВИТИИ Рекомендовано Учебно-методическим объединением вузов России по образованию в области социальной

Подробнее

Психотерапия в комплексном лечении пациентов с шизофренией

Психотерапия в комплексном лечении пациентов с шизофренией Карпюк В.А. Гродненский государственный медицинский университет, Гродно, Беларусь Психотерапия в комплексном лечении пациентов с шизофренией Современная стратегия терапии шизофрении направлена на предупреждение

Подробнее