Малинникова Елена Юрьевна. Клинико-эпидемиологическая характеристика гепатита Е в Российской Федерации. ДИССЕРТАЦИЯ

Размер: px
Начинать показ со страницы:

Download "Малинникова Елена Юрьевна. Клинико-эпидемиологическая характеристика гепатита Е в Российской Федерации. ДИССЕРТАЦИЯ"

Транскрипт

1 ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ИНСТИТУТ ПОЛИОМИЕЛИТА И ВИРУСНЫХ ЭНЦЕФАЛИТОВ ИМЕНИ М.П. ЧУМАКОВА» РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК На правах рукописи Малинникова Елена Юрьевна Клинико-эпидемиологическая характеристика гепатита Е в Российской Федерации эпидемиология инфекционные болезни ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Консультанты: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор М.И. Михайлов доктор медицинских наук, профессор Л.Ю. Ильченко Москва 2014

2 2 Список сокращений АЛТ аланиновая аминотрансфераза Анти-ВГА IgM - антитела к вирусу гепатита А класса IgМ Анти-ВГА IgG - антитела к вирусу гепатита А класса IgG Анти-ВГЕ IgM антитела к вирусу гепатита Е класса IgМ Анти-ВГЕ IgG антитела к вирусу гепатита Е класса IgG Анти-HBc IgM (IgG) антитела к капсидному антигену вируса гепатита В класса IgМ (G) Анти-HBs антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В Анти-ВГD IgG - антитела к вирусу гепатита D класса IgG Анти-ВГС антитела к вирусу гепатита С АСТ аспарагиновая аминотрансфераза ВГD вирус гепатита дельта ВГА - вирус гепатита А ВГВ вирус гепатита В ВГD вирус гепатита дельта ВГЕ - вирус гепатита Е ВГС вирус гепатита С ВИЧ вирус иммунодефицита человека ВК внутренний контроль ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ГА - гепатит А ГГТП гаммаглутамилтранспептидаза ГЕ - гепатит Е ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота IgM иммуноглобулины класса М IgG - иммуноглобулины класса G ИФА иммуноферментный анализ к ДНК ковалентно-замкнутая циркулярная ДНК

3 3 ОБ общий билирубин ОРС открытая рамка считывания ОТ обратная транскрипция ОТ-ПЦР - обратная транскрипция - полимеразная цепная реакция ОТ-ПЦР обратная транскрипция - полимеразная цепная реакция п.о. пара оснований ДНК ПТИ протромбиновый индекс ПЦР полимеразная цепная реакция РНК рибонуклеиновая кислота РФ Российская Федерация ХГВ хронический гепатит В ХГС хронический гепатит С ЦМВ - цитомегаловирус CDC Центр по контролю и профилактике заболеваний в США (Center for Disease Control and Prevention) GBV вирус гепатита G HBsAg поверхностный антиген вируса гепатита В NCBI Национальный центр биотехнологической информации (National Center for Biotechnology Information) NJ - метод присоединения соседей (Neighbour joining) р - критерий достоверности различий

4 4 Оглавление СОКРАЩЕНИЯ 2 ВВЕДЕНИЕ. Актуальность проблемы.. 8 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Современное представление об этиологии, эпидемиологии, клинике и диагностике гепатита Е 1.1. История изучения и открытия гепатита Е Клинико-эпидемиологическая характеристика гепатита Е в мире Эпидемиологическая характеристика гепатита Е в эндемичных регионах Эпидемиологические особенности гепатита Е в странах, не относящихся к эндемичным по этой инфекции Течение гепатита E в странах не эндемичных по этой инфекции Гепатит Е в России Современное представление об особенностях течения гепатита Е Иммунопрофилактика гепатита Е ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Обследованные группы лиц, относящиеся к условно-здоровому населению Российской Федерации Характеристика больных гепатитом Е при спорадической заболеваемости Характеристика больных гепатитом Е и гепатитом А, вовлеченных в групповую (вспышечную) заболеваемость Характеристика животных, обследованных в Белгородской области Методы клинико-лбораторных исследований Серологические методы диагностики вирусных гепатитов Молекулярные методы выявления РНК и ДНК вирусов гепатитов 2.7. Тестирование ДНК ВГВ, РНК ВГА, РНК ВГС.. 92

5 Инструментальные методы обследования Характеристика опросника для определения факторов риска Общая таблица проведенных исследований Методы статистического анализа 99 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Определение случая (критерии постановки диагноза). 100 ГЛАВА 3. РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГЕПАТИТА Е в РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Определение антител (IgM и IgG) к вирусу гепатита Е среди условно-здорового населения 6 регионов России Определение частоты обнаружения антител (IgM и IgG) к вирусу гепатита Е в различных группах населения в Московской области Факторы риска инфицирования вирусом гепатита Е в Московской области ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕПАТИТА Е в БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ «АНКЛАВЕ» ПО ЭТОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ Распространение антител (IgM и IgG) к ВГЕ в Белгородской области (в разрезе регионов) Регистрируемая заболеваемость гепатитом Е в Белгородской области ГЛАВА 5. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАВОЗНЫХ СЛУЧАЕВ ГЕПАТИТА Е в РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 5.1. Клиническое течение завозных случаев ГЕ при спорадической заболеваемости в Санкт-Петербурге Клиническое течение завозных случаев ГЕ при групповой заболеваемости в Санкт-Петербурге Первый случай завоза вируса гепатита Е 4 генотипа в Россию 131

6 6 (клинический пример).. ГЛАВА 6. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ГЕПАТИТОМ Е в РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 6.1.Вспышка гепатита Е в городе Коврове Владимирской области Определение частоты обнаружения антител (IgM и IgG) к ВГЕ во Владимирской области Характеристика гепатита Е во время вспышки а) клиническая характеристика гепатита Е 142 б) сравнительная характеристика гепатита Е и гепатита А во время вспышек. 145 в) лабораторная диагностика случаев гепатита Е во время вспышки. 150 г) доказательство гипотезы о водном пути распространения гепатита Е в городе Коврове. 154 ГЛАВА 7. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СПОРАДИЧЕСКОЙ (АВТОХТОННОЙ) ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ГЕПАТИТОМ Е в РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 7.1. Клиническая характеристика больных острым гепатитом Е Лабораторно-диагностическая характеристика больных острым гепатитом Е Внепеченочные проявления гепатита Е (клинический пример неврологических проявлений) Исходы острого гепатита Е ГЛАВА 8. Современная система эпидемиологического надзора и профилактика гепатита Е. 208 ГЛАВА 9. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ ВЫВОДЫ.. 271

7 7 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 274 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 276 ПРИЛОЖЕНИЯ 307

8 8 ВВЕДЕНИЕ. Актуальность проблемы В 1981 г. академик РАМН М.С. Балаян, в опыте самозаражения, обнаружил и описал вирус, ответственный за развитие гепатита Е (ВГЕ). К этому времени о гепатите Е (ГЕ) было известно, что он может протекать только в форме острого гепатита, в большинстве случаев заканчивающихся выздоровлением. Однако, при заражении беременных женщин в 3-ем триместре беременности более одной трети из них погибает от этого заболевания. Вирус ГЕ классифицирован как член семейства Hepevirida (род Hepevirus). Он представляет собой безоболочечный вирус диаметром нм, икосаэдрической симметрии. Геном ВГЕ представлен одноцепочечной РНК позитивной полярности, протяженностью около 7500 нуклеотидных оснований. Сравнительное исследование РНК ВГЕ изолятов вируса из различных регионов мира установило существование как минимум четырех генотипов (1, 2, 3, 4). Основным местом репликации ВГЕ является гепатоцит. Экспериментальные исследования ГЕ поросят установили возможность обнаружения РНК ВГЕ практически во всех тканях животного. Молекулярно-эпидемиологические исследования последних лет показали разнообразие циркулирующих вариантов вируса ГЕ у млекопитающих, птиц и рыб. Однако с точки зрения патологии человека интерес представляют только генотипы 1 и 2, которые имеют антропонозное происхождение и способные инфицировать только человека, и генотипы 3 и 4 зоонозное, способные инфицировать как человека, так и животных (преимущественно свиней). [32]. Наиболее часто ГЕ регистрируется в Центральной Азии, странах Африки и Латинской Америки, т.е. в регионах с жарким климатом. Для этих территорий характерно возникновение вспышек инфекции, вызванных 1 и 2 генотипами ВГЕ, с вовлечением большого количества (до нескольких тысяч) заболевших. Причиной возникновения вспышек считают некачественное

9 9 водоснабжение и антисанитарные условия жизни. Подтверждением активного эпидемического процесса ГЕ является высокая частота обнаружения антител к ВГЕ (23,8-28,7%) среди жителей этих регионов. В отличие от регионов с жарким климатом, эндемичных по ГЕ, в странах с умеренным и холодным климатом вспышечная заболеваемость ГЕ не регистрируется, а частота обнаружения антител значительно ниже 5,2%. Однако, в последние годы среди населения, проживающего в Европе, увеличилось количество зарегистрированных случаев ГЕ, не связанных с выездом в эндемичные регионы. Такие случаи заболевания получили специальное обозначение - автохтонный (гр. autochthōn местный, коренной) гепатит Е. Сегодня в научной литературе представлены единичные клинические описания автохтонного ГЕ, вызванного 3-им генотипом, в Германии [59 ], Дании [158], Франции [197], Нидерландах [56], США [95], России [11]. В Японии [193] представлены данные о ГЕ 4-го генотипа, приводящего к тяжелым последствиям. Высказаны предположения о существовании хронических случаев ГЕ. [125,101]. В настоящее время считается, что ГЕ в странах умеренного климата является зоонозной инфекцией, источником которой являются инфицированные животные ВГЕ 3 и 4 генотипа [174]. Появились сообщения о том, что в не эндемичных pегионах у лиц, контактирующих с животными по роду своей деятельности (работники свиноферм, ветеринары и дp.) чаще выявляются анти-вге [99]. А в 2003 г впеpвые в Японии были описаны случаи заболевания людей ГЕ после пpиема в пищу сыpой печени оленя, инфицированной ВГЕ [235]. Это послужило пеpвым доказательством существования возможности заражения человека ГЕ от животного. Однако, к настоящему времени исследования, посвященные клиникоэпидемиологической характеристике ГЕ в неэндемичных регионах, носят ограниченный характер, а представление о значимости ГЕ в патологии у лиц, проживающих на таких территориях, нуждаются в расширении и уточнении. (Международная конференция по гепатиту Е, Сеул, сентябрь

10 г.). При этом в Российской Федерации такие исследования практически не проводились. Все это определило выбранную цель исследования. Цель и задачи настоящей работы - определить особенности эпидемического и инфекционного процесса, вызванного вирусом ГЕ, охарактеризовать клиническое течение данной инфекции в неэндемичных регионах Российской Федерации. Для достижения поставленной цели определены следующие задачи: 1. Определить распространение ГЕ среди различных групп населения Российской Федерации по результатам обнаружения антител к ВГЕ. 2. Выявить возможность существования эндемичных регионов по ГЕ (анклавов), ранее считавшихся неэндемичными по этой инфекции. 3. Выявить случаи автохтонного ГЕ в Российской Федерации, а также описать его клинические проявления и исходы. 4. Определить возможность вспышечной заболеваемости ГЕ на неэндемичных территориях Российской Федерации. 5. Дать сравнительную характеристику ГЕ и ГА при вспышечной заболеваемости в неэндемичных регионах по этим инфекциям. 6. Проанализировать факторы риска инфицирования вирусом ГЕ у лиц пожилого возраста, проживающих в эндемичном по данной инфекции районе (на примере Сергиево-Посадского района Московской области). 7. Выявить особенности течения ГЕ у пациентов пожилого возраста. Установить наличие и описать фульминантные формы инфекции. 8. Определить место ГЕ в инфекционной патологии человека на территории Российской Федерации. Научная новизна работы 1. Подтверждено широкое распространение ВГЕ на территории РФ, ранее относящейся к неэндемичной территории.

11 11 2. Установлен факт существования анклавов по ГЕ, то есть эндемичных территорий (Московская и Белгородская области), в неэндемичных регионах по этой инфекции. 3. Впервые представлены результаты случаев автохтонного гепатита Е в Российской Федерации. Описано многообразие клинических проявлений и исходов ГЕ от бессимптомных форм до фульминантного течения. Эти данные опровергают мнение о ГЕ, вызванном вирусом 3-го генотипа, как легком заболевании. 4. Впервые дано определение «Случая ГЕ», основанного на данных эпидемиологического анамнеза, учете клинико-биохимических, серологических, иммунологических и современных молекулярнобиологических методов. 5. Впервые проведен многофакторный анализ с помощью современных молекулярно-биологических технологий у пожилых людей, проживающих в эндемичном по ГЕ району России (Московская область, Сергиево-Посадский район). Установлена высокая частота выявления анти-вге при иммунодефицитных состояниях у этих лиц. 6. Впервые представлены данные о вспышке ГЕ на неэндемичной территории Российской Федерации, что опровергло мнение о возможной регистрации только спорадической заболеваемости гепатита Е в таких регионах. Высказано предположение о водном характере вспышки. 7. Впервые дана сравнительная характеристика клиники ГЕ и ГА, регистрируемым при вспышечной заболеваемости (вспышка ГА в г. Москве, январь 2010 г.). 8. Дана характеристика автохтонного спорадического ГЕ. Среди заболевших преобладали мужчины пожилого возраста. Инфекция, вызванная 3-им генотипом ВГЕ, протекала в виде средне-тяжелых и тяжелых вариантов и в 4-х случаях завершилась летальным исходом.

12 12 9. Проведен целенаправленный поиск возможных случаев внепеченочных проявлений ГЕ. Выявлен и описан случай острого ГЕ с клиническими неврологическими проявлениями. Практическая значимость работы 1. Проведенные исследования большой когорты пациентов с острым ГЕ установили наличие анклавов автохтонного ГЕ на территории, ранее относящейся к неэндемичному региону, что позволяет выделить его из многообразия других вирусных гепатитов и учитывать в структуре инфекционной заболеваемости в Российской Федерации. 2. Описанные характеристики клинических форм острого ГЕ, его внепеченочные проявления и исходы заболевания позволят практическим врачам своевременно выявлять ГЕ, проводить адекватное лечение и профилактические мероприятия. 3. Определение интенсивности вовлечения в эпидемический процесс ГЕ различных возрастных групп, особенно лиц старше 60 лет, относящихся к группе повышенного риска инфицирования ВГЕ, делают возможным оптимизировать систему наблюдения и профилактики. 4. Установленные различия клиники гепатитов А и Е позволяют оптимизировать дифференциальную диагностику острых вирусных гепатитов, включая и гепатиты неясной этиологии. 5. Данное определение «случая ГЕ» с учетом разработанных на основе новых иммуноферментных и молекулярных методов диагностики, позволяет учитывать заболеваемость ГЕ в официальной статистике. 6. На основе сформулированных основных клинических синдромов и определения степени их выраженности, разработаны научно-методические рекомендации по клинической диагностике, лечению, диспансерному наблюдению и профилактике ГЕ. Рекомендации легли в основу монографии «Вирусные гепатиты в схемах, таблицах и рисунках. Руководство по проблеме вирусных гепатитов для врачей-интернов и слушателей ФПДО».

13 13 Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе при чтении лекций для студентов медицинских вузов и в системе постдипломного профессионального образования. 7. Полученные результаты составят теоретическую основу для дальнейшего целенаправленного исследования наиболее важных аспектов клиники, диагностики и лечения ГЕ. 8. Выявленные клинико-эпидемиологические особенности ГЕ послужили теоретическим обоснованием необходимости своевременной информированности населения о реальной опасности ГЕ и о организации профилактических мероприятий в отношении этой инфекции. Основные положения, выносимые на защиту 1. Установлено значение ГЕ для здравоохранения Российской Федерации - ранее считавшейся неэндемичной по этой инфекции. По клиническим и эпидемиологическим характеристикам выделены автохтонные (т.е. местные) и завозные случаи острого ГЕ. 2. Разработано определение случая острого ГЕ. "Подтвержденный случай ГЕ" - обнаружение РНК ВГЕ в фекалиях и/или в сыворотке крови, наличие анти-вге классов IgM и /или IgG в сочетании с клиническими и биохимическими проявлениями острой инфекции. "Вероятный случай острого ГЕ" - отсутствие РНК ВГЕ в фекалиях или сыворотке крови, наличие анти-вге IgM и /или IgG с увеличением титра антител в 4 и более раз в парных сыворотках крови (с интервалом 4-6 недель). При этом клинические проявления инфекции могут быть стертые или отсутствовать. 3. Установлена интенсивная циркуляция ВГЕ на территории Российской Федерации. Выявлена высокая частота обнаружения анти-вге среди населения Свердловской, Ростовской, Московской области, Хабаровского края, Республик Тыва и Саха-Якутия в различных возрастных группах. Зарегистрировано повышение частоты обнаружения анти-вге при увеличении возраста обследованных лиц.

14 14 4. На территории Российской Федерации выявлен анклав по ГЕ территория с повышенным уровнем распространения автохтонного ГЕ (Белгородская область). Для этого анклава характерно: повышение заболеваемости ГЕ в осенне-зимний период; увеличение числа заболевших в старших возрастных группах населения; преобладание среди больных ГЕ мужчин, выявление ВГЕ 3-го генотипа. 5. ГЕ как инфекцией путешественников, в Российской Федерации регистрируется в виде спорадических и групповых завозных случаев ГЕ, вызванных 1-ым генотипом ВГЕ. Однако, на территорию России возможна импортация ВГЕ 4-го генотипа из других регионов мира, в том числе из неэндемичных по ГЕ. 6. Выдвинута гипотеза о возможности возникновения вспышек ГЕ водного характера на неэндемичной территории на основании доказанных фактов о существовании вспышки острого ГЕ в неэндемичных регионах, вызванных ВГЕ 3-го генотипа (Владимирская область). 7. Клинические проявления у больных, вовлеченных во вспышку ГЕ вызванной ВГЕ 3е генотипом на неэндемичной территории, не имеют существенных отличий от клиники ГЕ, описанной в эндемичных регионах мира. 8. Течение ГЕ и ГА у лиц, вовлеченных в групповую заболеваемость на территориях не эндемичных по этим инфекциям, имеет различия в степени выраженности отдельных клинических проявлений. Так, диспепсический синдром был более характерен для больных ГЕ, а у больных ГА по сравнению с ГЕ чаще регистрируется подъем температуры выше 38,0º С. У больных с среднетяжелым течением ГЕ более длительно (свыше 3- х недель) сохранялись повышенные показатели билирубина (3 нормы), в то время как активность сывороточных аминотрансфераз нормализовались к 20 дню от начала заболевания по сравнению с больными ГА. 9. Автохтонные случаи ГЕ на территории Российской Федерации характеризуются различной степенью выраженности клинических

15 15 проявлений (легкие, средне-тяжелые и тяжелые формы, в том числе с летальным исходом), наличием желтушных и безжелтушных форм. Факторами риска развития фульминантных форм ГЕ являются пожилой возраст, злоупотребление алкоголем, суперинфекция и наличие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Внедрение результатов работы Результаты проведенных исследований применяются в работе Федерального медико-биологического агентства в области вирусологии, эпидемиологии, диагностики и профилактики социально-значимых инфекций человека гепатита Е и гепатита А, а также в Коммунальном заведении Львовского областного Совета «Львовская областная инфекционная клиническая больница». Материалы работы включены в педагогический процесс ГБО УДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Минздрава России, ФГБОУ Российского университета дружбы народов, Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого на кафедрах инфекционных болезней, вирусологии и микробиологии в виде лекций, практических занятий. Апробация работы Материалы диссертационной работы доложены на VIII, IX, X научнопрактических конференциях «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (2010г, 2011г, 2012г), «Актуальные вопросы гепатологии» (2011г), на Заседаниях Бюро Отделения профилактической медицины в Российской Академии Медицинских наук (2010г, 2013г), на Первом конгрессе Евроазиатского общества по инфекционным болезням (2010г), VII Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (2011г). Кроме того, результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на IX и Х Российских конференциях с международным участием «Вирусные гепатиты эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (2011,

16 ), на 17-ой Российской Гастронеделе (2011 г.) в Москве, межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики вирусных гепатитов на современном этапе, стратегия и тактика борьбы в условиях гиперэндемичной заболеваемости в Республике Тыва» (2012г.). Материалы диссертационной работы доложены так же на 14 International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease в Шанхае (Китай, 2012г), IV Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням» (2012г.), Областной научнопрактической конференции «Актуальные вопросы вирусных гепатитов» в г. Саратове (2012г). Представлены постеры на APASL Liver Week. Transforming science to clinical practice в Сингапуре (2013г) Апробация диссертации состоялась 4 октября 2013 года на межлабораторном совете Федерального Государственного Бюджетного учреждения «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова» Российской академии медицинских наук. Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, из них 16 в российских рецензируемых научных журналах из перечня ведущих периодических изданий, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук. Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 328 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 8 глав - обзора литературы, описания материалов и методов, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 262 источника, из них 28 отечественных и 234 иностранных. Диссертация иллюстрирована 62 таблицами, 35 рисунками, 3 приложениями, документирована 4 выписками из историй болезни.

17 17 Работа выполнена на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова» Федерального агентства научных организаций (директор член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор М.И. Михайлов). Фрагменты работы по эпидемиологическому анализу выполнены совместно с сотрудниками Управлений Роспотребнадзора по Владимирской области и Белгородской области. Клинические исследования проводились на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Центральной городской больницы города Коврова» Владимирской области, Сергиев-Посадской Центральной Районной больницы МУ г.сергиев-посад, а так же в областном государственном казенном учреждении здравоохранения «Инфекционная клиническая больница им. Е. Н. Павловского» города Белгорода и Санкт- Петербургском государственном педиатрическом медицинском университете МЗ РФ. Благодарности Автор выражает благодарность своим консультантам д.м.н., профессору, члену-корреспонденту РАМН М.И. Михайлову, д.м.н. профессору Л.Ю. Ильченко за конструктивные замечания и неоценимую поддержку, оказанные в ходе работы. Автор благодарен сотрудникам районной больницы г. Сергиево-Посада Московской области, клинических отделений ИКБ 1 и ГКБ 12 г. Москвы, Городской инфекционной больницы имени Е. Н. Павловского г. Белгорода, Центральной городской больницы города Коврова за помощь в сборе клинических материалов и выполнении лабораторных исследований. Автор выражает благодарность сотрудникам кафедры инфекционых болезней Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университетаа, лаборатории диагностики вирусных гепатитов Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова, лично д.б.н. Кюрегяну К.К. и к.б.н. Исаевой О.В. за помощь

18 18 в молекулярно-биологических исследованиях. Автор выражает свою признательность главным врачам: д.м.н., профессору Н.А. Малышеву (инфекционная клиническая больница 1, г. Москва), д.м.н., профессору А.А. Яковлеву (клиническая инфекционная больница им. С. П. Боткина, г. Санкт-Петербург), к.м.н. П.В. Верину (Сергиев-Посадская Центральная Районная больница), А.Е. Баранову (инфекционная клиническая больница им. Е.Н. Павловского, г. Белгород) за предоставленную возможность работать в возглавляемых ими учреждениях. Отдельная благодарность ученому секретарю Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, за помощь в оформлении документов.

19 19 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Современное представление об этиологии, клинике, диагностике и эпидемиологии гепатита Е 1.1. История изучения и открытия вирусного гепатита Е В современном мире вопросы истории науки, помимо познавательного интереса, формируют отдельную научную дисциплину. Её предметом является совокупность эмпирических, теоретических и практических знаний о Мире, полученных научным сообществом. Наука с одной стороны представляет объективное знание, а с другой описывает процесс его получения и использование людьми. Принято считать, что «добросовестная историография науки принимает во внимание не только историю мысли, но и историю развития общества в целом». Вирусный гепатит Е, как предмет научного исследования, представляет интерес с точки зрения получаемой информации. Она влияет на переосмысление отдельных теоретических и практических положений вирусологии, эпидемиологии и инфектологии не только гепатита Е, но и имеет общебиологическое значение. Более того, принятые ранее аксиомы, были опровергнуты благодаря новым фактическим данным, выявленным при изучении гепатита Е. Развитие методологической базы позволило получить принципиально новую информацию. В истории изучения гепатита Е есть и беспрецедентный поступок М.С. Балаяна по самозаражению. Анализ публикационной активности при изучении гепатита Е свидетельствует о повышенном интересе к этой проблеме, получении новых результатов, открывающих широкую перспективу для расширения и углубления исследований. Отражением этого могут служить данные о количестве работ, посвященных гепатиту Е, представленных в PubMed (рисунок 1.1.1).

20 20 Рисунок Количество статей, посвященных гепатиту Е, опубликованных в журналах, регистрируемых в системе PubMedc 1982 по 2013 год. В 1993 году, в рецензируемых журналах, опубликовано 84 работы, в 2005 году 98, а в 2012 и 2013 годах их количество составило 249 и 292 статей соответственно. За первые 2 месяца 2014 года уже напечатано 76 статей, посвященных гепатиту Е. Сравнение публикационной активности по исследованию других вирусных гепатитов (А, В, С, D и др.) свидетельствует, что интенсивный рост числа публикаций характерен только для гепатита Е. Эти данные отражают возрастающий интерес к проблеме. Историю изучения гепатита Е можно разделить на два этапа. Первый этап до открытия и второй после открытия вируса гепатита Е. При перечислении важных событий, мы избрали временной принцип изложения материала. В тоже время, мы отдаем себе отчет, что некоторые исследования шли параллельно и были не связанны между собой года регистрация и характеристика вспышек гепатитов неустановленной этиологии в Юго-Восточной Азии (обозначаемые как вспышки неясной этиологии). Первое описание вспышки и фактические данные, полученные при ее расшифровке, позволило Mohammed Sultan Khuroo с соавторами предположить, что она связана с неизвестным науке

21 21 вирусом [132]. В ноябре 1978 апреле 1979 среди населения Кашмирской долины Индии регистрировали случаи «гепатита ни-а ни-в» (275 заболевших, у 12 зарегистрирован фульминантный гепатит, 10 человек погибло). Эпидемиологическое расследование установило, что большинство заболевших имели общий источник питьевой воды. Как иногда бывает в науке, первые результаты были приняты с недоверием. Отсутствие позитивного результата по обнаружению IgM анти-вга, «золотого стандарта» лабораторной диагностики гепатита А, расценивалось мировым научным сообществом как ложно-негативный результат. Ретроспективный анализ крупных вспышек гепатита в г. Нью-Дели ( гг.) г. Ахмедабаде ( ) и г. Пуне ( ) установил непричастность вирусов гепатитов В и А к их возникновению [246,247,255] Декабрь год начало войны в Афганистане. Среди ограниченного контингента Советских войск, совершающих рейды по территории Республики, были зарегистрированы случаи гепатита неустановленной этиологии. Заболеваемость этим гепатитом была значительна. По данным ретроспективного исследования антител к этому вирусу, более одной трети военнослужащих были заражены гепатитом Е. [15]. Так же, было отмечено, что часть военнослужащих, имела в своем анамнезе перенесенный документально подтвержденный гепатит А. Положение о невозможности возникновения повторных случаев этой инфекции, высокая заболеваемость и значимость для вооруженных сил определили необходимость идентифицировать возбудитель этой болезни год. Опыт по самозаражению и открытие вируса гепатита Е. 12 августа 1981 года Михаил Суренович Балаян выпивает стакан кефира, в котором был растворен экстракт фекалий от 9 военнослужащих, болеющих неизвестной формой гепатита. В результате этого у него, на 37 день после заражения, развились признаки заболевания: боли в животе, тошнота, рвота и лихорадка. На 43 день зафиксирована темная моча, обесцвеченный стул и иктеричность склер. Отмечено увеличение размеров печени, высокий

22 22 уровень АЛТ МЕ/л и АСТ 1165 МЕ/л. Симптомы гепатита продолжались 25 дней с постепенной нормализацией общего состояния и биохимических показателей. Лабораторное исследование материалов собранных в процессе экспериментальной инфекции исключили причастность вируса гепатита А и В к развитию заболевания. При помощи иммуноэлектронной микроскопии в пробах стула (28, 43, 44 и 45 день после заражения) были обнаружены вирусные частицы (фото 1). Они представляли собой округлые безоболочечные образования, диаметром нм. экосаэндрической симметрии [43]. Открытие вируса гепатита Е позволило приступить к созданию методов специфической лабораторной диагностики гепатита Е и изучению свойств этого вируса. Фото 1. Первая электронная фотография вируса гепатита Е годы. Разработка и внедрение в медицинскую практику диагностических систем для обнаружения антител к вирусу гепатита Е классов IgGи IgM. В качестве антигенов ВГЕ в диагностических препаратах применили: антигены, полученные при использовании рекомбинантной технологии. Принципиально важным являлся факт обнаружения единого серологического варианта вируса, что определило возможность применения

23 23 единых диагностикумов в любом регионе мира [204]. Промышленный выпуск диагностических препаратов был налажен в США, Франции, Германии, России, Китае и других странах. Сегодня диагностическая линейка при гепатите Е включает в себя широкий спектр различных маркеров (антитела различных классов: IgG, IgM, IgА; антиген ВГЕ; иммуноблот, для подтверждения специфичности выявления анти-вга; стандарты для количественного выявления анти-вге) и тест-систем. Внедрение этих препаратов в научные исследования и практическое здравоохранение расширило представление об эпидемиологии гепатита Е годы. Этиологическая расшифровка вспышек вирусного гепатита регистрируемых в Южных регионах мира (Индия, Непал, Бирма, Пакистан, Алжир и некоторые другие страны Африки) и в южных регионах СССР (Таджикистан, Узбекистан, Туркмения, Киргизия). Особенно крупная вспышка была зарегистрирована в 1987 году в Ташаузской области, где заболело более человек [21]. Во время этой вспышки был накоплен уникальный материал по эпидемиологии и клинике гепатита Е, в том числе по летальным исходам среди беременных женщин. Конец 80-х годов. Экспериментальное заражение вирусом гепатита Е обезьян, поросят и крыс. Выдвижение гипотезы о зоонозной природе гепатита Е (М.С.Балаян, Ю.В.Каретный). Исследования, проведенные в институте полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН, позволили воспроизвести экспериментальную инфекцию на не человекообразных обезьянах (мармозетках и тамаринах), поросятах, ягнятах и крысах [44]. Возможность воспроизведения гепатита Е на животных, обнаружение антител к ВГЕ у них, а так же другие факты, которые будут рассмотрены далее, позволили выдвинуть гипотезу о зоонозной природе гепатита Е год. Идентификация и характеристика генома вируса гепатита Е. Геном вируса представлен одноцепочечной позитивной молекулой РНК, протяженностью 7500 нуклеотидных оснований. РНК ВГЕ

24 24 включает в себя три частично перекрывающиеся открытые рамки считывания (ORF) ОRF1, ОRF2 и ОRF3, каждая из которых кодирует синтез определенного белка или группы белков [233] (см. рис.1.1.2). Рисунок Схема строения РНК ВГЕ Принципиально важным является факт обнаружения единого серологического варианта вируса год. Молекулярная характеристика изолятов ВГЕ, полученных в различных регионах мира. Разработка и внедрение ПЦР для обнаружения ВГЕ, а также методов сиквинирования, позволило определить уровень распространения вируса. Были получены данные о геторогенности популяции вируса. Сравнение РНК изолятов, обнаруженных в Мексике и Бирме, установило значительные различия между ними. [114; 215]. Сформированная база данных о разнообразии РНК ВГЕ, выявленных в различных регионах мира, и проведенный анализ позволили выделить четыре основных генотипа ВГЕ (1 4). Генотип 1 ВГЕ широко распространен в странах Азии и Африке. Генотип 2 в Мексике и Нигерии. Генотип 3 имеет наибольшее распространение. Его обнаруживают в Европе, США, России,

25 25 Китае, Тайване. Генотип 4 регистрируется в некоторых странах Юго- Восточной Азии [180; 157]. В каждом из четырех генотипов дополнительно выявляют субтипы. Наличие гетерогенности РНК ВГЕ, а так же клиническое разнообразие инфекционного процесса поставило перед исследователями задачу по определению возможной взаимосвязи определенного генотипа и фульминантного течения гепатита Е. Исследования, проведенные в Японии, установили, что у больных с тяжелой формой гепатита Е превалирует вирус представленый генотипом 4 [157]. Распространение генотипов ВГЕ в мире представлено на рисунке Рисунок Распространение генотипов ВГЕ в мире [33] год. Культивирование вируса гепатита Е. Одна из трудностей, с которой столкнулись исследователи гепатита Е низкий уровень продукции ВГЕ при его культивировании. Принципиальная возможность получения культурального ВГЕ была продемонстрирована на культуре первичных гепатоцитов макаки [232]. В дальнейшем было получено несколько стабильных клеточных линий, например субклонгепатоцитов, полученных из линии клеток HepG2 или PLC/PRF/5 cells13, которые позволяют изучать особенности размножения вируса [227] Выявление вирусов гепатита Е у животных и птиц.

26 26 Целенаправленный поиск вируса гепатита Е среди различных животных, птиц и даже рыб, принёс позитивный результат. Так ВГЕ был обнаружен у: - домашних свиней (1997) [177]. Изучение широты распространения вируса установило его наличие в популяции поросят, практически во всех странах мира. Максимальный уровень обнаружения РНК ВГЕ регистрируется у поросят в возрасте 2-4 месяца. ВГЕ поросят принадлежит 3 или 4 генотипу. Считают, что механизм передачи ВГЕ среди животных фекально-оральный. Однако, до сих пор остается много не выясненных вопросов по эпидемиологии этого гепатита. - крыс (1993) [9]. Частицы ВГЕ у грызунов, выявлены в различных странах: Россия, США. Сравнительный анализ последовательностей РНК ВГЕ человека, курицы и крыс установил лишь 60-50% совпадение. Несмотря на столь существенные различия предполагают, что грызуны могут иметь значение в распространении гепатита Е в человеческой популяции; - кур (2001) [108]. Циркуляция ВГЕ у кур обнаружена на птицефермах США, Китая, Австралии и России. В отличии от вирусов гепатита Е, идентифицированных у млекопитающих, не вызывающих ярко выраженную инфекцию, ВГЕ кур является агентом, отвечающим за выраженное поражение печени и селезенки. Филогенетический анализ РНК ВГЕ кур позволяет отнести его к новому роду Avihepevirus. - диких кабанов (2003 г.) [175]. Высказано предположение, что в популяции этих животных может циркулировать новый генотип ВГЕ ; - оленей (2003 г.) [54]. ВГЕ (3-й генотип) идентифицирован у диких олений в Японии и Венгрии; - кроликов (2009 г.) [262]. Вирус гепатита Е (3-й генотип) выявлен среди кроликов в Китае, США, Франции, Монголии и России. Считают, что эти животные могут быть резервуаром ВГЕ, который опасен для человека. - рыб (2011 г.) [47]. ВГЕ-рыб был обнаружен у форели в США. Анализ последовательностей РНК ВГЕ-рыб с данными полученными от ВГЕ-

27 27 млекопитающих и птиц, установил их подобие лишь в %. Это позволило отнести вирус к новому роду Piscihepivirus. - летучих мышей (2012 г.) [86]. ВГЕ обнаружен у летучих мышей обитающих в Африке, Центральной Америке и Европе. - хорьков (2012 г.) [206]. ВГЕ зарегистрирован у этих млекопитающих, которые обитают в Нидерландах. Высказано предположение, что вместе с ВГЕ, выявленным у крыс этот вирус может иметь новый генотип год. Доказательство, что гепатит Е зооноз. К 2003 году накопилось достаточно научных данных, позволяющих объяснить циркуляцию вируса в природе. Неоспоримым доказательством зоонозной природы гепатита Е является выявление вируса у животных. Регистрация повышенной частоты обнаружения антител к ВГЕ среди лиц, имеющих контакт с животными по роду своей профессиональной деятельности (2001 г.) Изучение распространенности анти-вге и наличия факторов риска передачи ВГЕ проводили в двух сопоставимых группах населения (сотрудники свиноферм и лица, не имеющие контакт с поросятами). В результате было убедительно доказана взаимосвязь этих факторов с частотой контактов с животными. Анализ ВГЕ инфекции установил, что стаж работы на ферме, участие в очистке амбаров или помощь при опоросе являются факторами риска. Описанные, строго документированные случаи гепатита Е при реализации алиментарного пути передачи вируса. [172] вспышка гепатита Е (Япония) после употребления в пищу сырой печени оленя, контаминированного ВГЕ. Практически полное совпадение результатов секвинирования РНК ВГЕ, выделенных от заболевших и РНК ВГЕ выделенной из печени оленя, которую они съели. [68] Случаи групповой заболеваемости гепатитом Е среди жителей о. Корсики (Франция), употреблявших в пищу свиную сырокопченую колбасу. Она была изготовлена из свинины инфицированных животных.

28 28 Доказательством причинно-следственной связи является полное совпадение последовательностей РНК ВГЕ, выделенной из колбасы и заболевших год. Сравнительная характеристика эндемичных и неэндемичных регионов мира по гепатиту Е. Аутохтонные случаи заболевания. К середине первого десятилетия ХХI века, сложившееся мнение, что гепатит Е характерен только для стран жаркого климата, стало меняться. Существующий парадокс, об относительно высоком уровне обнаружения анти-вге при отсутствии регистрируемой заболеваемости на неэндемичной территории требовал объяснения. Завозные случаи гепатита Е лицами, прибывшими из «жарких» стран, несомненно, существуют и регистрируются. Однако, небольшое количество таких лиц не может поддерживать столь интенсивную циркуляцию вируса среди населения. Регистрация случаев острого гепатита Е, со строго доказанным заражением в месте проживания отмечено в различных странах: России, США, Франции, Германии, Италии, Японии и др. [56, 166, 252]. Установлено, что на эндемичных территориях циркулирует 1 и 2 генотип ВГЕ, который может быть выявлен только у людей. Для этих районов прежде всего характерен водный путь реализации фекальноорального механизма распространения инфекции. В то время как на неэндемичных территориях, среди населения циркулирует 3-й генотип вируса, определяющий редкие случаи (спорадическая заболеваемость). Источник вируса больной человек и/или инфицированное животное (прежде всего поросята). Было высказано предположение, что при 3-м генотипе вируса невозможно водное распространение вируса и как следствие, возникновение групповой (вспышечной) заболеваемости. В настоящее время принято делить территорию земного шара не на две части (эндемичные и не эндемичные по гепатиту Е), а на три: высокой эндемичности (страны Юго-Восточной Азии); эндемичные (Франция, Россия, США) и низкой эндемичности (Австралия).

29 год. Обнаружение случаев хронического гепатита Е у лиц с иммунодефицитными состояниями. Одно из положений, которое ранее считалось абсолютным отсутствие случаев хронического течения заболевания при гепатитах с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Случай развития хронического гепатита Е должен отвечать следующим характеристикам. Важнейшими, из которых является - персистенция возбудителя, не менее 6 месяцев и наличие патологических изменений в печени. Первые описания хронического гепатита Е были сделаны французскими исследователями. У больных с трансплантацией печени регистрировали хроническое течение заболевания на протяжении более 6 месяцев. Регулярное выявление РНК ВГЕ, повышенные показатели уровня активности сывороточных трансаминаз, патогистологические изменения печени свидетельствовали о хроническом процессе. Возникновение таких случаев возможно только у лиц с выраженным иммунодефицитным состоянием. По данным Kamar N. с соавт., среди 14 пациентов с посттрансплантационным вирусным гепатитом Е у 8 развилось хроническое заболевание печени с повышением концентрации трансаминаз, персистирующей виремией, а так же прогрессирующим воспалением и фиброзом, согласно биопсии печени. По мнению авторов работы, ВГЕ инфекция в эндемичных регионах может перерасти в хронический гепатит почти у 60% больных с пересадкой почек. Представляет интерес, что помимо больных с трансплантацией печени или почек хронический гепатит Е регистрировали у пациентов с заболеваниями крови, ВИЧ-инфекцией год. Разработка методов лечения хронического гепатита Е. Существование больных с хроническим гепатитом Е поставило перед исследователями вопрос об их эффективной терапии. Исходя из опыта лечения хронических гепатитов В и С, на первых этапах применили препараты - пегелированного интерферона. Однако, учитывая наличие иммунодефицитного состояния и возможные побочные эффекты, связанные с применением препаратов интерферонового ряда, от такой терапии

30 30 отказались. В качестве наиболее эффективного препарата для лечения гепатита Е был избран рибавирин, который применяли в течение 3-х месяцев, что приводило к уменьшению вирусной нагрузки и клиническому улучшению состоянию больного [ 124] Клинико-эпидемиологическая характеристика гепатита Е в мире В 2000 г, с учетом уникальности pяда биологических свойств ВГЕ, было пpедложено пеpесмотpеть таксономию ВГЕ - исключив его из числа калицивиpусов, отнести к семейству Hepaviridae - в итоге, в последнем 8-м издании междунаpодной классификации виpусов, ВГЕ отнесен к pоду Hepevirus, включенному в состав нового семейства Hepeviridae. Таким образом, ГЕ инфекционное заболевание, вызванное вирусом рода Hepevirus, семейства Hepeviridae, которое встречается повсеместно, но интенсивность распространения его различна. Использование метода секвениpования генома ВГЕ показало гетеpогенность популяции этого виpуса и существование его 4 генотипов, каждый из котоpых циpкулиpует в той или иной частях света. В то же вpемя, был идентифициpован лишь один сеpотип ВГЕ. Появление пеpвых доступных тест-систем для выявления ВГЕинфекции позволило уточнить эпидемиологические ее особенности и установить, что ее источником является человек с клинически манифестной и, чаще, с субклинической инфекцией. Пpи этом, в абсолютном большинстве случаев ВГЕ пеpедается лишь посpедством фекально-оpального механизма и, чаще всего, с контаминиpованной им питьевой водой. Возможность его контактной пеpедачи по цепочке от человека человеку, осуществляемая посpедством "фомитов" - загpязненных бытовых пpедметов, напpимеp, кухонной утваpи, имеет меньшее эпидемиологическое значение и пpиобpетает pеальную pоль лишь в возникновении небольшого числа втоpичных случаев ГЕ в семьях и во вpемя и после водных вспышек [133].

31 31 Кpоме того, наличие доступных диагностических тест-систем позволило начать изучение эпидемиологических особенностей этой инфекции и хаpактеp ее pаспpостpанения в миpе. Результаты этих исследований показали, что ВГЕ-инфекция шиpоко pаспpостpанена в целом pяде pегионов миpа и, пpежде всего, с жаpким климатом Эпидемиологическая характеристика гепатита Е в эндемичных регионах Эпидемиологический анализ заболеваемости и pетpоспективное исследование сывоpоток кpови жителей этих pегионов позволили установить, что на пpотяжении втоpой половины ХХ века до начала 90-х гг было заpегистpиpовано около 50 кpупных вспышек ГЕ более, чем в 20 стpанах Азии, Афpики и Центpальной Амеpики. Согласно pезультатам pетpоспективного исследования банков сывоpоток, сохpаненных в пpоцессе изучения, в пеpвой половине 80-х годах из семи отмеченных в Индии водных вспышек остpого гепатита, шесть были обусловлены ВГЕ [135]. В 1988 г Р.Пуpселл с соавторами пpедположил, что в основе вспышек инфекционной желтухи с тяжелыми исходами, отмеченных во втоpой половине XIX в сpеди взpослых не только в Евpопе, но и в стpанах дpугих континентов, скоpее всего, лежал именно ГЕ [39]. Таким образом,, к началу 90-х годов, на основе данных о том, что вспышки ГЕ pегистpиpовались в пpошлом и pегистpиpуются сейчас на теppитоpиях стран Юго-Восточной Центpальной Азии, Северной и Центральной Африки и даже стpан Центральной Америки, сложилось пpедставление о эндемичности этих pегионов в отношении ВГЕ-инфекции и существовании на их теppитоpии устойчивых очагов этой инфекции (рисунок 1.3.1).

32 32 Рисунок Число зарегистрированных случаев ГЕ во время вспышек в гиперэндемичных регионах мира. [133] В большинстве случаев pегистpиpуемые в этих странах вспышки ГЕ имеют "водное" происхождение, связанное с фекальным загрязнением источников питьевого водоснабжения и отличаются эксплозивным хаpактеpом - в них вовлекаются тысячи и даже десятки тысяч человек (т.е. в количествах, пpимеpно в 10 pаз пpевышающих число лиц, обычно вовлекаемых в водные вспышки ГА). В то же вpемя, имеет место опpеделеннная, хотя и не достаточно явная в жаpких стpанах, летне-осенняя сезонность; чаще всего, кpупные водные вспышки ГЕ отмечаются в пеpиод или сpазу после сезона мусонных дождей. Хаpактеpным для таких вспышек стало своеобpазное возpастное pаспpеделение больных: хотя заболеваемость pегистpиpуется в достаточно шиpокой возpастной гpуппе от 15 до 40 лет, однако, в отличии от ГА, наиболее часто заболевают взpослые в возpасте лет. Возможно, что последняя закономеpность обусловлена тем, что пpотективный иммунный ответ пpи ГЕ слабее, чем пpи ГА, а анти-вге из кpовяного pусла исчезают быстpее, чем анти-вга [132; 187, 247; 248].

33 33 Отмечается также, что мужчины болеют в 2 pаза чаще, тогда как сpеди детей уpовни заболеваемости мальчиков и девочек, пpактически, неотличимы. Причина такого распределения в условиях массовых загрязнений системы водоснабжения не совсем ясна. Возможно, это обусловлено более высоким pиском заpажения в силу более активного их участия в хозяйственной деятельности [204, 205]. Подъемы заболеваемости в эндемичных регионах регистрируются каждые 7 8 лет. В то же вpемя, вне эпидемических пеpиодов pегуляpно в течение года pегистpиpуются и спорадические случаи заболевания ГЕ, котоpые чаще выявляются среди подростков и молодых людей, но обычно pеже, чем среди детей. Описаны повторные случаи заболевания гепатитом Е, что возможно, связано с антигенной неоднородностью вируса гепатита Е [8]. К этому надо добавить, что в pяде исследований было показано, что сpеди лиц, проживающих в эндемичных по ГЕ регионах с высокой частотой (до 40%) выявляются антитела к ВГЕ, что косвенно отpажант интенсивность циpкуляции сpеди них ВГЕ [134] Доказана зоонозная передача вируса. [43, 74, 116]. Характеристика клинического течения гепатита Е в эндемичных регионах. В эндемичных районах, ВГЕ- инфекция чаще проявляется в виде острого гепатита и, как правило, заканчивается выздоровлением. Иногда она может вызывать тяжелую молниеносную (фульминантную) форму с развитием печеночной недостаточности с высокой смертностью среди беременных женщин. Наиболее характерная и часто наблюдаемая клиническая картина ГЕ является типичной для острого гепатита. Это заболевание по своим клиническим и биохимическим проявлениям практически неотличимо от вызванных другими гепатотропными вирусами, такими как вирус гепатита А (ВГА). В эндемичных регионах гепатит Е может иметь стертую форму с умеренными изменениями биохимических показателей и нетипичными

34 34 клиническими проявлениями без желтухи, в виде незначительной астении, лихорадки (безжелтушный гепатит). Иногда ВГЕ инфекция проходит бессимптомно. Течение гепатита Е в период вспышечной заболеваемости в эндемичных регионах Вспышкой называется кратковременный подъем заболеваемости в определенной группе населения (коллектив, населенный пункт), когда заболевания связаны между собой общим источником возбудителя или общим путем (фактором) передачи инфекции. Так, с середины прошлого века крупные вспышки гепатита Е были зарегистрированы в развивающихся странах Азии и Африки Клинические особенности в этих регионах, как правило, схожи. Они представлены в табл Эпидемия это более интенсивное и широкое распределение инфекционной болезни, охватывающее население уже целого региона. Начиная с 50-х годов ХХ века, имеются подробные описания крупных вспышек- эпидемий гепатита Е в Индии. Так, в Дели [246] заболело 958 человек, из них 752 человека (78%) были в возрасте от 15 до 34 лет. Заболевание описано как двухфазное с клиническими симптомами преджелтушного периода и во время желтухи. Во время преджелтушной фазы, наиболее распространенными симптомами были лихорадка, потеря аппетита, вплоть до анарексии, рвота, запоры или диарея и боль в пояснице. В среднем этот период длился 2,7 дня (диапазон:1-27). При появлении желтухи, не смотря на исчезновение лихорадки и улучшение аппетита, самочувствие больных не улучшалось, оставались боли в животе, гепатомегалия, зуд кожи и лимфоаденопатия. Длительность симптомов от 10 до 24 дней. На этом этапе, у некоторых пациентов гепатит протекал как фульминантный с развитием печеночной комы. Этому предшествовали психоэмоциональные расстройства в 86 случаях, гемморагический синдром у 21 больного, постоянная рвота у 12 пациентов. Зарегистрировано 65 случаев

35 35 (22 мужчины и 43 женщины, в том числе 30 беременных), которые закончились смертельным исходом. Таблица Симптомы ГЕ вовремя вспышечной заболеваемости в эндемичных странах. Индия n=958 Гана n=136 Непал n=10000 Индия n=275 Непал n=12000 Эфиопия n=423 Китай n=3160 Китай n=211 Индия n=165 Пакистан n=100 ЮАР n=411 Желту Гепатомегалирадка огание животе рвота ксия Лихо- Недом Боль в Тошнота, Аноре Зуд ха год (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) ,9 14,5 26,8 47,4 50,7 3,7 2,8 Вспышки гепатита Е в Африке имели сходные клинические проявления. В Гане в 1963 году описано 136 случаев с аналогичными симптомами желтухи (100%), потемнением мочи (100%), общим недомоганием (95%), анорексией (95%), гепатомегалией (71%), лихорадкой (57%), рвотой или тошнотой (48%) и болями в животе (37%). Также зафиксированы случаи спленомегалии (22%) и быстро проходящей, безболезненной лимфаденопатией (14%). Во время вспышки в Кашмире в течение [132]. заболело 275 человек. В 61% случаев был ярко выражен преджелтушный период, который длился в диапазоне: 1-10 (в среднем 3,5) дней. После

36 36 появления желтухи, такие общие симптомы как анорексия (79%), потемнение мочи (58%), тошнота и рвота (46%), лихорадка (44%), боли в эпигастрии (41%), длились менее одной недели. Зарегистрирован холестаз в 20% случаев. Первая описанная эпидемия острого гепатита и ретроспективно признанная как гепатит Е в Непале, произошла в 1973 году в столице Катманду. Она началась во время муссонных дождей в долине и длилась 10 месяцев. Причем заболеваемость достигла резкого пика в июле августе. Заболело 2,4% населения, зафиксировано около 10 тыс. случаев острого гепатита с желтушной формой. Основную группу заболевших составили молодые люди в возрасте до 35 лет (70%). Из госпитализированных 118 беременных, у 41 развился фульминантный гепатит с печеночной недостаточностью. Смертность достигла 25,4%, а гибель плода 62%.[112]. Аналогичная эпидемия в долине Катманду началась в мае 1981 года и закончилась через 14 месяцев в сентябре 1982 года. В этот период заболело 12 тыс. молодого населения в возрасте лет, 70% были мужчины. Среди женщин было 119 беременных, 25 из которых погибли. Смертность составила 21%. Доказательством того, что это была эпидемия гепатита Е, явилось заражение мартышек вирусом, выделенным от больных из кала. [221, 127] Вспышка острого гепатита E произошла на севере Эфиопии в период с октября 1988 года по март 1989 года в военных лагерях. Заражение произошло через инфицированную ВГЕ воду. Госпитализированы 423 военнослужащих, с желтушной формой. Клиническое течение заболевания при этой эпидемии было легкое, не описано ни одного случая молниеносного гепатита, или смерти. [242] Клиническая картина, аналогичная предыдущим описаниям, представлена исследователями из Китая. В период с 1980 года спорадические случаи острого гепатита ни-а ни-в наблюдали на юге Синьцзяна. С сентября 1986 года по май 1988 года было дано описание

37 37 эпидемии. За 2 года этой вспышки 3160 человек было госпитализировано с признаками желтухи и расстройства желудочно-кишечного тракта. Большинство из них были люди молодого и среднего возраста. Заболевание протекало в основном как легкое. Средне-тяжелые случаи связывали с развитием холестаза. У беременных заболевание протекало тяжелее, но данных о количестве заболевших и об уровне смертности исследователями не представлено. [64]. Крупная вспышка гепатита Е произошла в 2005 году в Хайдарабаде, Андхра-Прадеш, Индия. В общей сложности 1611 случаев было зарегистрировано в период с 1 марта по 31 декабря Источником стали открытые канализационные стоки. Из 165 описанных клинических случаев, заболевание характеризовалась желтухой (100%), астено-вегетативными и диспепсическими явлениями. [213] Эпидемии гепатита, вызванные вирусом гепатита Е в Пакистане не редки. Несколько крупных вспышек в разные годы случилось в военных госпиталях Абботтабад, Равалпиндив. В период с июля по декабрь 2009 года в военные госпиталя в Равалпинди было госпитализировано более 100 пациентов с диагнозом острый гепатит Е. Проведенный ретроспективный анализ клинической картины у 100 пациентов показал сходную симптоматику [42]. Возраст больных варьировал от 15 до 56 лет, из них мужчины составили 75%. В течение 5-10 дней до желтухи отмечены такие симптомы, как недомогание, усталость, тошнота и потеря аппетита. При появлении желтухи и темной мочи (100%), тошнота, анорексия, усталость оставалась у всех исследуемых. Рвота отмечена в 40% случаев, гепатомегалия у 25%, боль в эпигастрии 35%. Клиническими особенностями во время разгара желтухи стали слабость и утомляемость при физической нагрузке, в то время как другие симптомы, такие как анорексия, тошнота, лихорадка и рвота прошли. О летальности не сообщалось.

38 38 Клиническая картина острого гепатита Е может варьироваться в зависимости от степени тяжести течения заболевания. В гиперэндемичных регионах исследователями эпидемий даны описания форм течения ГЕ - от легкой, безжелтушной, до более тяжелых случаев, вплоть до развития фульминантного гепатита с печеночной недостаточностью и летальным исходом. При легкой степени течения или бессимптомном гепатите пациенты в основном не имеют жалоб или имеют минимум симптомов, чаще это слабость, снижение аппетита, незначительная тошнота, периодические боли в животе. Иногда единственным симптомом может быть гриппоподобная лихорадка в течение нескольких дней. По эпидемиологическим показаниям в период вспышек такие пациенты попадают в поле зрения врачей. Диагноз ставится на основании подъема печеночных трансаминаз и наличия маркеров острого гепатита Е. Чаще же больные с бессимптомной формой гепатита проходят незамеченными и заболевание не регистрируется. Есть предположения, что гепатит Е, как и гепатит А, имеет более высокие показатели по заболеваемости, чем представленные в отчетах. Большинство описанных вариантов это желтушная форма заболевания. Симптомы гепатита Е имеют сходство с гепатитом А. [256] В продромальный период развиваются астено-вегетативные изменения, такие как слабость, вялость, усталость, общее недомогание. Иногда наблюдаются гриппоподобные симптомы лихорадка, артралгии, миалгии, головные боли, озноб, насморк, кашель. Снижение аппетита, иногда до отвращения к пище, тошнота, рвота являются также неспецифическими симптомами продромы. Этот период может длиться от нескольких дней до нескольких недель. За 2-3 дня до появления желтухи пациенты могут заметить потемнение мочи и ахоличный стул. Желтушный период длится примерно от 1 до 4 недель. Симптоматика разнообразная, без улучшения самочувствия после появления желтухи. В исследовании Брайана с соавторами показано, что 56% пациентов жаловались на боли в животе, 16% на зуд, 17% на запор и 12% на диарею. [60]

39 39 Лабораторные показатели включают преимущественно изменения билирубина, активности АЛТ и АСТ, щелочной фосфатазы. Их значительно повышенный уровень является одним из диагностических признаков острого гепатита. Выявление в сыворотке крови маркеров ВГЕ (IgM и IgG) подтверждают диагноз. Биохимические показатели обычно возвращаются к норме в течение 4-6 недель. Летальность, которая регистрировалась во время вспышек колеблется от 0,5% до 4% (Минт и др., 1985;. Sanyal, 1957). Эти данные, однако, основаны на учете госпитализированных больных и таким образом не могут дать достоверные сведения о смертности. Исследования, основанные на данных, полученных от опросов населения установили, что смертность может варьироваться от 0,07% до 0,6% [187]. Другими исследователями показано, что летальность может достигать 3-4% [22, 186]. В эпидемии среди военнослужащих в Эфиопии, ни у одного из 423 пациентов с желтушным гепатитом не развилась печеночная недостаточность. Возможно, это связано с тем, что все заболевшие военнослужащие относились к возратной группе молодых лиц. Таким образом, гепатит Е во время вспышек на гиперэндемичной территории имеет клиническую картину различной интенсивности, от безжелтушной формы, до молниеносной с летальным исходом. Симптомы слабости, тошноты и анорексии являются основными показателями острой интоксикации, особенно в период эпидемий, вызванных гепатотропными вирусами. Однако не выделено специфических симптомов, которые могут быть свойственны исключительно гепатиту E. В этот период пациенты с острым началом, астеническими, вегетативными нарушениями, должны быть обследованы на гепатит Е. Так же в период пика эпидемий могут возникать такие клинические особенности, как развитие энцефалопатии, фульминантный гепатит с летальным исходом. Поэтому ранняя диагностика является важной составляющей для предотвращения распространения инфекции и проведения своевременного оптимального лечения.

40 40 Течение гепатита Е при спорадической заболеваемости в эндемичных регионах. В высоко эндемичных областях, ВГЕ-инфекция является наиболее частой причиной спорадических острых вирусных гепатитов. (Чадха и др., 2003;. Kumar и др., 2007;). Клинические особенности этих больных, демографические показатели, а также возможности развития печеночной энцефалопатии среди беременных женщин, в спорадических случаях аналогичны тем, которые описаны во время вспышек гепатита Е. Основными симптомами являются недомогание и анорексия - у 100% пациентов [256] Исследователи Башир с соавторами отметили жалобы пациентов на боли в эпигастрии, общее недомогание и анарексию (80%), артралгию (60%). [45]. В исследовании Саиди с соавторами показали, что характерной особенностью заболевания было преобладание таких симптомов, как тошнота и рвота, которые были замечены у 76% пациентов, а так же зуд -у 33% и артралгии - у 66% [211]. Khuroo MS. описывает острый период гепатита Е с наличием в 100 % случаев желтухи, анорексии (79%), темной мочи (58%), тошноты и рвоты (46%), лихорадки (44%), болей в эпигастрии (41%). Интенсивность большинства симптомов в течение одной недели угасает. Холестаз и зуд замечены у 20 % пациентов, гепатомегалия у 85,2 % и спленомегалия у 8,6%. [132]. У нескольких пациентов имел место длительный холестаз, который характеризовался сохранением желтухи более 2 месяцев, зудом и повышенной щелочной фосфатазой в биохимическом исследовании крови. Но при этом пациенты чувствовали себя удовлетворительно и не имели других системных жалоб. После нескольких месяцев симптомы холестаза исчезли. Гепатит Е при сочетанных заболеваниях печени в эндемичных регионах. Как во время вспышек, так и при спорадических случаях гепатита Е встречаются случаи наложения острой инфекции на уже существующие

41 41 хронические заболевания печени. Они могут быть вирусной или не вирусной этиологии, ранее установленные документально или проходящие бессимптомно и никогда не диагностированы. Суперинфекция ВГЕ у пациентов с хроническими заболеваниями печени вызывает тяжелые случаи декомпенсации печени, которые часто осложняются печеночной энцефалопатией и почечной недостаточностью. Острый гепатит Е у этих пациентов имеет затяжное течение и может заканчиваться смертью больного. [182] В одном из исследований, было показано, что у 14 из 32 (44%) индийских пациентов с хроническим заболеванием печени были обнаружены IgM анти- ВГЕ в сыворотке крови, что свидетельствует о недавно перенесенной инфекции. [141] Для сравнения, только у 3 из 48 (6%) пациентов с декомпенсированным циррозом печени не было выявлено таких антител (р <0,0001). По этиологии цирроза печени 14 исследуемых распределились следующим образом: гепатит B у 6 пациентов, гепатит C - у 2, гепатиты В + С - у 2, болезнь Вильсона и аутоиммунный гепатит имели по 1 человеку, а криптогенный - 2. При наблюдении двое из этих пациентов умерли. Проведенные исследования у детей с суперинфекцией HEV в эндемичном районе, показали некоторые различия в развитии заболевания. С января 1998 по июль 2002 года в Индии дети в возрасте до 15 лет были обследованы на маркеры вирусов гепатитов А, В, С и Е. [143]. В общей сложности 149 детей были включены в исследование, 122 с острым вирусным гепатитом и 27 с печеночной недостаточностью. Ко-инфекция с несколькими вирусами была обнаружена у 30 (24,6%) пациентов с острым гепатитом (A + E у 24, A + B у 3, а E + B, A + C и A + E + B по одному в каждом случае) и у семи ( 26%) пациентов с печеночной недостаточностью (A + E -5, а A + B и E + B по 1). Результатом этих наблюдений явилось то, что в эндемичных областях ко- инфекция несколькими вирусами наблюдается у одной четверти детей. Такая инфекция не приводит к утяжелению болезни.

42 42 Таким образом, в эндемичных районах сочетанные с ВГЕ заболевания печени, могут явиться причиной декомпенсации цирроза, развития печеночной энцефалопатии и имеют более высокий риск неблагоприятного исхода у взрослого населения. У детей этот факт не приводит к серьезным последствиям. Гепатит Е у беременных В период крупных вспышек на эндемичных территориях наиболее тяжело острый гепатит протекает у женщин в период гестации. Клиническая картина характеризуется симптомами печёночной недостаточности разной степени выраженности. При этом заболевание скоротечно, с быстрым развитием геморрагического синдрома, появлением массивного некроза печени и гепатоцеребральной недостаточности. Впервые на это обратили внимание после расшифровки этиологии широко известной водной вспышки вирусного гепатита в Нью-Дели (Индия) в гг. [246] Во время вспышки в Кашмире в 1980 г. исследователи показали, что восприимчивость к вирусу гепатита Е у беременных выше, чем у небеременных женщин. У 36 (17,3 %) из 208 беременных развились различные формы гепатита Е, по сравнению с небеременными женщинами, у которых только в 2,1% зафиксировано заболевание. Заболеваемость вирусным гепатитом в первом, втором и третьем триместрах составила 8,8 %, 19,4 % и 18,6 %, соответственно. Молниеносная форма печеночной недостаточности развилась у 22,2% заболевших беременных. [135]. Тогда же выявили зависимость тяжести течения вирусного гепатита от увеличения срока гестации. Частота тяжелых и фульминантных форм заболевания увеличивается в основном в третьем триместре. [110]. В Индии, для которой гепатит Е у беременных является эпидемиологически значимой проблемой, провели исследование сывороток от 62 беременных женщин, имеющих желтуху в третьем триместре. [142]. У 45,2% пациенток выявили гепатит Е, подтвержденный методами иммуноферментного анализа и ПЦР. 9 из них развили молниеносную форму

43 43 печеночной недостаточности. Приблизительно две трети беременных женщин с HEV инфекцией имели преждевременные роды. Уровень смертности достиг 26,9%. Вертикальная передача ГЕ наблюдалась в 33,3% случаев. Характерной отличительной чертой гепатита Е от других заболеваний печени, является развитие частых тяжелых фульминантных форм у беременных. Известно, что ГЕ и беременность оказывают взаимоотягощающее влияние на женщину. Но патогенез этих осложнений в период гестации в деталях мало изучен и остается важной нерешенной проблемой. Фульминантный гепатит развивается скоротечно, уже в преджелтушном периоде выражены симптомы интоксикации, лихорадка, тошнота, рвота, боль в правом подреберье. После появления желтухи быстро нарастают симптомы печеночной энцефалопатии вплоть до развития комы. Острая печеночная недостаточность формируется не позднее дня болезни. Особенностью этого варианта гепатита Е считают развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), который способствует массивным внутриорганным кровотечениям. У беременных нередко возникает олигоанурия, усиленный гемолиз эритроцитов с гемоглобинурией, что усугубляет почечную недостаточность. Гемоглобинурия ранний признак начинающегося ухудшения состояния беременной и тяжёлого прогноза для её жизни и здоровья. [134]. Патоморфологическая картина ГЕ аналогична острому гепатиту другой этиологии и не имеет специфических отличий. Тяжелые воспалительные изменения характеризуются сливным некрозом большого числа гепатоцитов с распространением воспаления за пределы портальных областей; при этом замыкательные пластинки становятся нечеткими, а местами полностью разрушаются (появляются так называемые ступенчатые некрозы). Развивается также массивная инфильтрация портальных областей лимфоцитами и плазматическими клетками. [203].

44 44 При фульминантной форме методом гибридизации (дигоксигенинмеченых зондов) и иммуногистохимии обнаружена PHK и антиген к ВГЕ в цитоплазме гепатоцитов. [151]. В Бангладеш ученые из медицинского университета Бангабандху Шейх Муджиб, в июне 2004-декабре 2006 года, провели исследования клинических проявлений и осложнений гепатита Е. В результате было отмечено, что в третьем триместре беременности у 80% развилась молниеносная печеночная недостаточность, которая закончилась смертельным исходом. [164]. Аналогичные данные были получены при вспышках ГЕ в других регионах, где летальность среди беременных женщин достигала 13-21% [81, 187]. Некоторые исследователи (V. Bhatia и соавт., 2008) показали, что частота летальных исходов у беременных пациенток с острой печеночной недостаточностью не отличается от этого показателя у беременных женщин с тяжелым поражением печени при гепатите Е. Смертность от острой печеночной недостаточности похоже не зависит от сроков гестации. Беременность сама по себе не должна рассматриваться как плохой прогностический фактор для пациентов с тяжелой патологией [53]. Однако, несмотря на этот вывод, подавляющее число исследователей считают, что во время вспышки гепатита Е общий уровень смертности среди пострадавших беременных, гораздо выше, чем у не беременных женщин, а также мужчин, болеющих различными формами этого заболевания. В настоящее время причины такой высокой летальности до конца не выяснены. Конкретными причинами называются иммунологические и гормональные факторы. Navaneethan U с соавторами считают, что иммунологические изменения, связанные с эстрогеном и прогестероном вызывают подавление p65 компонентов ядерного фактора (NF-kappaB) с преобладанием Т-хелперов 2 типа (Th2). [189] Pal R. с соавторами указывают на существование Th2 смещения у беременных с острым гепатитом Е [195].

45 45 Клиническая картина гепатита Е во время гестации имеет некоторые особенности. Прежде всего, это выражается в частоте развития холестаза у беременных наблюдается более интенсивная желтуха, генерализованный зуд кожных покровов, повышение уровня прямого билирубина (в 2 5 раз); повышение активности щелочной фосфатазы (в 7 10 раз); увеличение протромбинового времени; повышение (до раз) уровня холевой, хенодезоксихолевой и других желчных кислот. Полагают, что интенсивность холестатического синдрома связана с развивающимися в организме эндокринными сдвигами, которые ведут к усилению синтеза холестерина в печени. При патологическом повреждении гепатоцитов в процессе ВГЕинфекции эти сдвиги ведут к нарушению желчеобразования и желчевыделения [90]. Электронно-микроскопически эти изменения представлены расширенными желчными капиллярами, потерей микроворсинок, скоплением пигмента в цитоплазме клеток, которые свойственны внутрипеченочному холестазу. С увеличением срока беременности тяжесть течения вирусного гепатита Е обычно нарастает. При остром гепатите у беременных с выраженными признаками интоксикации случаются самопроизвольные роды, мертворождение. И, как правило, это сопровождается резким ухудшением клинического состояния. Учитывая это, искусственное прерывание беременности в остром периоде инфекции крайне опасно. Гепатит Е во время беременности коррелирует с недоношенностью, низкой массой ребенка при рождении и повышенном риске перинатальной смертности. Родившиеся живыми дети, в большинстве случаев страдают различной патологией, около половины из них в течение одного-трех месяцев умирают. [131]. Вероятность рождения здорового ребёнка практически отсутствует, возможность выживания новорождённого очень невелика. Даже при доношенной беременности опасность неблагоприятного исхода сохраняется в раннем послеродовом периоде, особенно в первые 3 дня после родов. [23]. Младенцы, рожденные от ВГЕ-инфицированных матерей могут приобрести

46 46 HEV инфекцию путем вертикальной передачи. Такие дети подвергаются повышенному риску развития гипогликемии и гипотермии. [146] Эпидемиологические особенности гепатита Е в странах, не относящихся к эндемичным по этой инфекции На не эндемичных территориях (в промышленно развитых странах) регистрируют спорадическую заболеваемость. Большинство этих случаев (помимо завезенных с эндемичных территорий) являются автохтонными (местными) и связаны с 3 и 4 генотипом. До конца ХХ века вспышечная заболеваемость ГЕ не регистрировалась, а все pедкие доказанные случаи заболевания ГЕ, отмеченные у жителей неэндемичных по этой инфекции pегионов, связывали с недавним пpебыванием заболевших в эндемичных по ГЕ pайонах или с их контактом с лицами, недавно пpиехавшими из таких pайонов. Однако за последнее десятилетие число подтвеpжденных случаев заболевания ГЕ в промышленно развитых странах стало увеличиваться. Среди населения, проживающего в Европе, в том числе России, Северной Америке, Японии и странах Азиатско-Тихоокеанского региона (Тайвань, Гонконг, Австралия, Новая Зеландия) зарегистрированные случаи ГЕ, не были связанны с выездом в эндемичные регионы. Поэтому такие случаи признали местными или автохтонными. С целью выяснения пpичин возникновения таких заболеваний, во многих стpанах было пpоведено сеpоэпидемиологические обследования здоpового населения, pезультаты котоpых показали, что у части жителей этих стpан удается выявить анти-вге. Частота их обнаружения была значительно ниже, чем в эндемичных странах, от 0,4% до 5,2% [15]. Так, частота выявления анти-вге сpеди здоpового населения в Англии и Фpанции составляет около 1%, в Италии и Испании, а также в США и Канаде - пpимеpно 2%, в Дании и Швеции - около 5% [58, 77]. В России - колеблется от pегиона к pегиону от 0,6 до 4% [19].

47 47 Кpоме того, в неэндемичных pегионах были выявлены отдельные гpуппы людей, у котоpых отмечалась более высокая частота обнаpужения анти-вге (гpуппы с высоким pиском). Это ВИЧ-инфициpованные лица, больные, получающие заместительную теpапию путем пpоведения пpогpаммного гемодиализа, потpебители инъекционных наpкотиков, больные гемофилией, медицинские работники и пожилые люди. При изучении ГЕ было замечено, что существовуют страны, где регистрируется высокая частота выявления анти-вге, пpи этом в них отсутствует заболеваемость ГЕ. Высказано ряд предположений о том, что в неэндемичных и, в пеpвую очеpедь, pазвитых стpанах отсутствуют условия, необходимые для реализации фекально-орального механизма передачи ВГЕ [43]. В сеpедине 90-х годов было доказано, что в особых ситуациях ВГЕ может пеpедаваться и посpедством иных механизмов инфициpования и, в частности, тpансфузионным путем [169]. Вместе с тем, теоpетически допускалось существование внечеловеческих источников ВГЕ и, в том числе, сpеди домашних животных с которыми люди имеют тесный контакт. Но до начала 90-х годов ВГЕинфекция считалась антpопонозной, а потенциальная патогенность ВГЕ была пpовеpена лишь на нескольких видах пpиматов. В 1990 году М.С.Балаян впеpвые высказал пpедположение о возможной межвидовой передачи ВГЕ и веpоятной пpинадлежности вызываемой им инфекции к числу зоонозов [44]. Спустя несколько лет несколькими исследователями из pазных стpан были опубликованы сообщения, подтвеpждающие зоонозную природу ГЕ. Так, ВГЕ и подобные ему виpусы и/или антитела к ним были обнаpужены не только у свиней и дpугих домашних (коpов, собак, кошек) и диких (кабанов, оленей, мелких гpызунов) животных, но и даже у птиц (оказалось, что у куp ВГЕ вызывает гепатомегалию) [118, 188, 210, 262]. Появились сообщения и о том, что даже в неэндемичных pегионах у лиц, контактирующих с животными по роду своей деятельности (работники

48 48 свиноферм, ветеринары и дp.) часто выявляются анти-вге [99]. А в 2003 г в Японии впеpвые были описаны случаи заболевания людей ГЕ после пpиема в пищу сыpой печени оленя. Пpичем выделенная у них РHК ВГЕ оказалась идентичной виpусной РHК, изолиpованной из печени этого животного [235]. Всё это послужило доказательством существования возможности заражения ГЕ человека от животного. В последующем были неоднокpатно зарегистрированы аналогичные случаи ГЕ у людей, имевших связь с животными. Эта факты послужили основанием для pазpаботки теории, котоpая представляла ВГЕ-инфекцию как зооноз, pезеpвуаpом возбудителя котоpого на теppитоpии неэндемических pегионов, являются животные, в пеpвую очеpедь, свиньи. Повышенное внимание к свиньям, как наиболее важному pезеpвуаpу ВГЕ-инфекции обусловлен очень высокой степенью (поpядка 90%) гомологии РHК ВГЕ, выделенных у свиней и человека. Кpоме того, показано совпадение генотипов ВГЕ, выделенных у свиней и лиц, заболевших споpадическим ГЕ в неэндемичных pегионах. В большинстве случаев такие изоляты относятся к генотипу 3, в то вpемя как в эндемических по ГЕ pегионах это 1или 2 генотип. Таким образом, следует отметить, что pаспpостpанение ГЕ в развитых стpанах значительно более шиpокое, чем пpедставляется в настоящее вpемя [77]. Это требует пеpеоценки эпидемиологической ситуации и, в зависимости от полученных pезультатов, опpеделения основных напpавлений пpофилактической pаботы. Однако во многих стpанах pешение вопpоса об истинной интенсивности эпидемического пpоцесса затpудняется, в основном, из-за отсутствия в них специального исследования ВГЕ-инфекции по вопросам этиологии виpусных гепатитов, доли сеpопозитивных лиц сpеди здоpового

49 49 населения pазличных возpастных гpупп и лиц из гpупп риска с потенциально "высокой сеpопозитивностью" в отношении ВГЕ. Очевидно, что в таких стpанах официальная pегистpация случаев заболевания ГЕ не ведется и, соответственно, лабоpатоpные методы выявления этой инфекции в клинической пpактике систематически не используются. В такой ситуации случаи заболевания ГЕ остаются не выявленными и pегистpиpуются под диагнозами ГА или гепатит В (в случае, если у больных выявляется HBsAg) Течение гепатита E в странах не эндемичных по этой инфекции Представлены клинические описания автохтонного заболевания в Германии [59 ], Дании [158.], Франции [197.], Нидерландах [56], Японии [193], США [95]. Разработка и внедрение современных диагностических методов выявления маркеров вируса гепатита Е (IgM и IgG анти-вге; РНК ВГЕ) позволили выявлять случаи не только острого, но и бессимптомного, стертого гепатита Е в этих странах. [217.]. По мнению некоторых авторов [35], наличие ВГЕ РНК может обнаруживается в сыворотке крови или в стуле исключительно во время фазы клинических проявлений гепатита. Тем не менее, выдвинута гипотеза, что бессимптомных носителей ВГЕ может быть много больше, чем мы себе это представляли раньше. [191]. Все клинические описания, представленные исследователями из развитых стран, можно разделить на острый и хронический гепатит Е. Клиническая картина острого гепатита Е в развитых странах, ранее не относившихся к эндемичным, имеет сходные симптомы с гепатитом А, и может варьироваться в диапазоне от бессимптомной инфекции до гепатита с подострой и острой печеночной недостаточностью [77]. Инкубационный период длится от 15 до 45 дней [163]. После продромального периода с гриппоподобным синдромом (лихорадка, озноб, артралгии), присоединяются кожная сыпь и дискомфорт в животе, тошнота, рвота и диарея. Желтуха

50 50 сопровождается обесцвеченным калом и темной мочой, гепато- и спленомегалией. [200]. Как и при других заболеваниях, вызванных гепатотропными вирусами, биохимические показатели крови при остром гепатите E отражают инфекционный процесс в печени, и характеризуются повышением уровня билирубина, трансаминаз и гаммаглутамилтрансферазы. Обычно симптомы угасают после 4 недель, а билирубин, трансаминазы и гамма - глутамилтрансфераза нормализуются в течение 6 недель. Однако в регионах, не относящихся к эндемичным по ГЕ, клиника острого гепатита Е имеет некоторые отличия. Заболевание характеризуется отсутствием тяжелых форм гепатита Е у беременных, чаще регистрируется у пациентов мужского пола, в возрасте старше 50 лет, имеющих хроническую патологию желудочно-кишечного тракта, иммуносупрессивные состояния. Так в Великобритании в докладе Далтона с соавторами дана клиническая картина у 40 пациентов с острым гепатитом Е, средний возраст которых составил 65 лет. Большинство из них ежедневно употребляли алкоголь в больших дозах, а трое имели цирроз печени. [79]. В Нидерландах Борген с соавторами доложил о 19 случаях заболевания гепатитом Е в период годов. Средний возраст пациентов составил 50 лет, 17 из них были мужчинами и 58% имели хронические заболевания. [56]. Авторы отметили, что ГЕ протекал у них с желтухой в 68-86%, лихорадкой, астенией, болями в животе, артралгией и миалгией. Некоторые пациенты жаловались на потерю аппетита, иногда тошноту или рвоту, головную боль, потерю веса, дискинезию кишечника и кожный зуд и сыпь. [79]. Замечено, что в странах с высокими уровнем жизни у пациентов с острым гепатитом был первоначально поставлен диагноз лекарственный гепатит [74]. В дальнейшем, при ретроспективном анализе, в серологических тестах у них был обнаружен вирус гепатита Е. В связи с изучением проблемы ГЕ в развитых странах, появились сообщения о фульминантных формах этого заболевания.

51 51 Во Франции в период с февраля 1997 года по апрель 2005 года, описаны семь пациентов с диагнозом острого гепатита Е (РНК положительные), у которых развились симптомы энцефалопатии с протромбиновым индексом <50%. Возраст пациентов 65 ±11 лет. Из анамнеза известно, что 5 из них злоупотребляли алкоголем, 4 имели сахарный диабет и 6 - хронические заболевания печени. Авторами сообщено, что 5 пациентов из них имели летальный исход. Предполагается, что такой сценарий развития заболевания может быть связан с возрастом пациентов, у которых часто имеются хронические заболевания печени.[197]. В исследовании, выполненном в Великобритании, [79] так же обращают внимание на демографические показатели заболевших (средний возраст 61 год), частое развитие осложнений в старшем возрасте у мужчин с хронической патологией билиарной системы, часто связанной с алкоголизмом. Однако, при развитии фульминантной формы гепатита у этой категории больных специфических клинических проявлений не выявлено. Описаны аналогичные особенности фульминантного варианта ГЕ у больных с циррозом печени в эндемичных регионах [141]. Гепатит Е у таких пациентов протекает тяжело, с нарастанием интоксикации, появлением признаков прекомы, развитием комы. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), характеризуется нарушением синтеза факторов свертывания и, как следствие, возникновение достаточно массивных желудочно-кишечных, легочных, носовых кровотечений. Острая печеночная недостаточность может быть связана с быстро прогрессирующей полиорганной недостаточностью и тяжелыми осложнениями. [51]. Описания молниеносного гепатита Е в развитых странах представлены скудно. Однако, можно отметить тот факт, что имеющиеся данные указывают на то, что к гепатиту Е предрасположены мужчины старших возрастных групп, у которых имеются иммуносупрессивные состояния, хронические заболевания печени, в том числе алкоголизм и лекарственный гепатит. Очевидно, что сопутствующая патология печени влияет на степень

52 52 выраженности клинических проявлений заболевания, в том числе и на формирование фульминантных форм ГЕ. [155]. Все это позволило сделать вывод, что суперинфекция ВГЕ у пациентов с хроническими заболеваниями билиарной системы может спровоцировать тяжелую декомпенсацию, которая часто осложняется печеночной энцефалопатией и почечной недостаточностью ГЕ в России В России также накопился достаточный объем знаний о распространении этой инфекции, как завозной, так и местной (автохтонной). Изучение частоты обнаружения анти-вге среди населения России установило относительно высокий процент серопозитивных лиц (от 2,1% до 7,5%), что свидетельствует об интенсивной циркуляции ВГЕ [13]. Значение этих данных следует пpизнать достаточно важным и, в пеpвую очеpедь, с пpактической точки зpения, поскольку в случае скpытой циpкуляции ВГЕ сpеди людей существует опасность повышения ее интенсивности пpи появлении условий для pеализации фекально-оpального пути pаспpостpанения, напpимеp, пpи наpушении центpализованного снабжения питьевой водой пpи стихийных бедствиях. Интенсивная же циpкуляции ВГЕ сpеди животных несет в себе потенциальную угpозу вовлечения в нее человека, тем более, что такая возможность уже неоднокpатно докумениpовалась. Обобщенный анализ регистрируемых случаев ГЕ в европейских странах продемонстрировал значимость этой инфекции и для России. Однако скудно представленная информация об особенностях течения ВГЕ-инфекции в стране, не дает полного представления о доле ГЕ в этиологии вирусных гепатитов. За последние три года, в нашей стране, как и в Европейских странах, увеличилось количество публикаций, посвященных острым автохтонным случаям гепатита Е.[ 14, 24.] Установлено, что этиологическим агентом этого заболевания является ВГЕ 3 генотипа. Спектр клинических проявлений

53 53 колеблется от легких до тяжелых фульминантных форм этой инфекции [12] Необходимо отметить, что чаще всего гепатит Е выявляется случайно, больные поступают не только в инфекционные отделения, но и в соматические, где у них могут диагностировать другие заболевания желудочно-кишечного тракта. Клинически выраженные случаи ГЕ в основном, регистрируются у лиц, прибывших из южных регионов мира [6]. Это было связано, прежде всего, с тем фактом, что, располагая информацией об эндемичности по ГЕ этих регионов, сыворотки таких пациентов исследовались на антитела к ВГЕ. 1.5 Современное представление об особенностях течения ГЕ В основе гепатита лежит воспалительный процесс, протекающий в печеночной ткани, ведущий в зависимости от степени его интенсивности к фиброзу и некрозу паренхимы печени. Эмпирически принято разделять гепатит по цикличности течения на острый и хронический [28]. Клинические закономерности течения острого гепатита Е Для написания данного раздела был использован материал, как из наших собственных наблюдений, так и из работ ведущих гепатологов страны: М.С. Балаяна, А.Ф. Блюгера, В.М. Жданова, С.Н. Соринсона, Н.А. Фарбера, Е.С. Кетиладзе. Изучение клинического течения ГЕ позволило показать его сходство с ГА. Но, выяснилось, что хотя дифференцировать ГЕ от ГА сложно, ГЕ отличается от ГА относительно более тяжелым течением, более частым pазвитием тяжелых и, в том числе, фульминантных фоpм. Особенности клинической картины острого ГЕ нельзя расматривать без оценки тяжести состояния больного. Для этого необходимо учитывать клинические и лабораторные показатели пациента. Выделяют несколько градаций состояния при ВГЕ-инфекции. Удовлетворительное состояние характеризуется симптомами интоксикации с умеренной или слабо выраженной (до полного ее отсутствия) интенсивностью, желтухой кожи и склер или только субиктеричность склер,

54 54 с билирубинемией до 85 мкмоль/л, активность печеночно-клеточных ферментов превышает норму не более чем в 10 раз, ПТИ > 70%. Состояние средней тяжести оценивается при выраженных симптомах интоксикации, с развитием астенического и диспепсического симптомов (слабость, недомогание при незначительной физической нагрузке, нарушение сна, сниженный аппетит, дискомфорт в эпигастрии, правом подреберье, тошнота, иногда рвота). При этом отмечается умеренная гепатомегалия, билирубин мкмоль/л, активность печеночно-клеточных ферментов превышает норму в раз, ПТИ 60-70%. Тяжелое состояние вызывают резко выраженные, иногда быстро нарастающие симптомы интоксикации (общая слабость, сонливость, артралгии, мелькание «мушек» перед глазами, головокружение, анорексия, повторная рвота, гепатоспленомегалия (пальпация болезненна), геморрагический синдром, и т.д.), яркая желтушность кожи при билирубине > 200 мкмоль/л, активность печеночно-клеточных ферментов превышает норму в 15 раз и более, ПТИ < 50%. Таким образом, выраженность симптомов имеет прогностическое значение. Тяжесть клинической формы ГЕ устанавливают при проведении комплексной оценки состояния больного в разгаре заболевания, общей продолжительности болезни, длительности желтушного периода, холестатического (повышение билирубина) и цитолитического (активность АЛТ) синдромов. Различают следующие формы течения: безжелтушные, в том числе субклинические, иннапарантные, легкие, средне-тяжелые и тяжелые, вплоть до фульминантных (молниеносных) форм ГЕ. Безжелтушные формы ГЕ характеризуются отсутствием иктеричности кожи и склер. Ведущим симптомом, как правило, становится диспепсический, с незначительной гепатомегалией и неоформленным светловатым стулом. В разгар заболевания отмечается повышение активности аминотрансфераз (в 3 5 раз), продолжительность заболевания

55 55 не превышает один месяц. При инаппарантных вариантах при полном отсутствии клинико-биохимических признаков болезни, выявляют анти-вге IgM и РНК ВГЕ, при целенаправленном обследовании всех контактировавших с больными желтушными формами заболевания. Легкая форма течения ГЕ характеризуется общим удовлетворительным состоянием пациента, слабо выраженными признаками интоксикации, незначительными субъективными жалобами в период разгара болезни, быстрым исчезновением желтухи кожи и видимых слизистых (через 2 3 недели) и нормализацией активности АЛТ (в течение 1 месяца). Среднетяжелая форма отличается средней степенью тяжести больного, с выраженными признаками интоксикации в период разгара болезни, длительностью желтухи до 3 4 недель и повышенной активностью АЛТ до 1,5 месяцев. Тяжелая форма ГЕ характеризуется в разгаре заболевания тяжелым состоянием пациента, ярко выражеными явлениями общей интоксикации с тенденцией к быстрому нарастанию, длительностью желтухи более 4 недель, с повышением активности АЛТ в течение 1,5 месяцев и более. Тяжелое течение ГЕ всегда представляет угрозу развития острой печеночной недостаточности. Из факторов, утяжеляющих заболевание можно выделить два основных это особенности хозяина и самого вируса. К особенностям хозяина можно отнести иммунологические составляющие, беременность, возраст, сопутствующие хронический заболевания. Следует отметить, что вирусные факторы до конца не изучены. Предпологают, что доза инфицирования может играть важную роль в формировании тяжелого течения ГЕ. Проводимые эксперименты на приматах выявили связь больших доз инфицирования с выраженностью клинических проявлений. [34] Пеpвоначально пpедполагалось, что виpусассоцииpованная альтеpация гепатоцитов и дpугих клеток печени обусловлена pеализацией

56 56 цитопатогенного эффекта pепpодукции виpуса в этих клетках. Однако сегодня считается, что ВГЕ пpямым цитопатическим действием не обладает, а повpеждение гепатоцитов является следствием двух типов воздействия. С одной стоpоны, это иммуноопосpедованное цитодестpуктивное действие сенсибилизиpованных цитотоксических лимфоцитов, а с дpугой стоpоны, пpямое втоpичное цитотоксическое действие токсинов, пpодуциpуемых бактеpиальной флоpой толстого кишечника, усиливающееся в условиях функциональной несостоятельности стpомальных клеточных элементов печени, обеспечивающих защиту гепатоцитов. Репpодукция ВГЕ в клетках печени сопpовождается его выходом в желчное pусло и попаданием в кишечник и выделяется с калом. В то же вpемя, есть основания полагать, что ВГЕ может pепpодуциpоваться в лимфатических элементах тонкого и толстого кишечника. Здесь же отметим, что хотя пpичины pазвития тяжелых фоpм ГЕ до конца не исследованы, есть основания полагать, что "чистая" ВГЕ-инфекция, т.е. у пациентов без какой-либо пpемоpбидной патологии печени и/или дpугих оpганов и, в том числе, pанее не инфициpованных дpугими гепатотpопными виpусами, как пpавило, пpотекает в относительно добpокачественной фоpме и не ведет к pазвитию каких-либо клинически выpаженных хpонических осложнений. Тяжелые же фоpмы ГЕ отмечаются лишь в случаях инфициpования ВГЕ лиц, pанее инфициpованных ВГВ или виpусом гепатита С или же, незадолго до этого, ВГА. Во всяком случае, показано, что часть случаев тяжелых фоpм ГЕ - есть pезультат смешанной инфекции, тем более, что супеpинфициpование этим виpусом часто отягощает течение остpого ГА и ГВ и обостpяет течение хpонических гепатитов В и С. В стpанах, в котоpых шиpоко pаспpостpанены ГА и ГВ этот фактоp может пpиобpетать pешающее значение. Не выделены также четкие различия в клинических особенностях между генотипами ВГЕ. С января 1994 года по декабрь 2003 года в Японии

57 57 проводили сравнение клинического течения гепатита Е, вызванного 3 и 4 генотипом ВГЕ. У пациентов с 4 генотипом ВГЕ были описаны более тяжелые формы болезни с высоким уровнем АЛТ, чем у тех, кто имел инфекцию, вызванную 3 генотипом. [192]. Нет данных о развитии фульминантных, молниеносных форм гепатита Е у больных со 2-м генотипом. Фульминантное (молниеносное) течение ГЕ проявляется быстрым, в течение суток, а иногда часов, развитием острой печеночной энцефалопатии (до развития печеночной комы). Фульминантный гепатит развивается чаще всего на 4 5-й день от начала желтухи и характеризуется апатией, заторможенностью, геморрагическим и отечным синдромами (анорексией, головокружением, повторной рвотой, брадикардией, носовыми кровотечениями, геморрагическими высыпаниями, значительным снижением диуреза), выраженной гиперферментемией с коэффициентом де Ритиса меньше 1 (активность АСТ преобладает над АЛТ). При отсутствии превентивной интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения приводит к летальному исходу. Показано, что инфекция ВГЕ может приводить не только к развитию фульминантного гепатита, но также она несет ответственность за быстро прогрессирующий цирроз печени у пациентов с трансплантацией органов за счет цитотоксического действия Т-лимфоцитов на клетки печени [120, 124]. Острая суперинфекция с гепатотропным вирусом хорошо известная причина осложнения хронических состояний печени. У пациентов с хроническим вирусным гепатитом В, вирусная суперинфекция ВГD, как известно, заканчивается декомпенсацией. Аналогичный феномен происходит с суперинфекцией ВГА [141]. Заражение этим вирусом может вызвать тяжелое заболевание у взрослых пациентов с хроническим заболеванием печени, вызванным вирусом гепатита C. Однако, в эндемичных районах, таких как Южная Азия, большинство взрослых пациентов уже перенесли вирусный гепатит А, но еще остаются восприимчивы к вирусу гепатита Е

58 58 [107]. Проведен анализ случаев аутоиммунного гепатита у пациентов с ВГЕ [83, 152], случаев хронической суперинфекции гепатитов E и В, где сравнивали влияние вируса гепатита Е на репликацию вируса гепатита В [219]. Можно предполагать, что суперинфекция ВГЕ у больных с уже существующими хроническими заболеваниями печени, имеет также серьезные прогнозы. Многие пациенты с хронической патологией печени развивают гепаторенальный синдром, печеночную энцефалопатию и печеночную недостаточность после инфицирования вирусом гепатита Е [182]. Это может приводить к неблагоприятным прогностическим значениям, вплоть до летальных исходов [159]. Хронический ГЕ На Х конгрессе гастроэнтерологов, проходившем в Лос-Анджелесе в 1994 году, была представлена новая классификация хронических заболеваний печени. Основными критериями для причисления заболевания к хроническому гепатиту явилось сохранение диффузного воспаления печени более 6 месяцев. До недавнего времени считалось, что гепатит Е не способен вызывать хроническое заболевание. Тем не менее, последние исследования показывают длительное сохранение ВГЕ инфекции, которая может иметься у больных с иммунодефицитом, вызванным различными факторами, такими как наличие в анамнезе трансплантации органов, иммуносупрессивной терапии. Описаны случаи этой инфекции, которая сохраняется более 6 месяцев, причем у таких пациентов присутствуют как прямые, так и косвенные признаки гепатита Е. Первый доклад о хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита Е, был представлен французскими исследователями Камаром с соавторами [125] В период с 1 января 2004 года по 31 декабря 2006 года у 14 пациентов, получивших трансплантацию органов, выявили острый вирусный гепатит Е. Причем семь из них не имели никаких жалоб, но при обследовании у них были выявлены повышенные биохимические показатели. Диагноз

59 59 подтвердили с помощью серологических (ИФА) и молекулярных (ПЦР) методов. Больные, инфицированные вирусами гепатитов B, C, D были исключены из исследования. Через несколько недель у 6 пациентов наступила реконвалисценция. Методом ПЦР вирус гепатита Е в сыворотке крови и кале у них не определялся, биохимические показатели пришли в норму. Напротив, в восьми случаях развилась стойкая виремия, которая наблюдалась более 6 месяцев (в диапазоне от 10 до 24 месяцев) после окончания острой фазы. А также отмечалось стойкое повышение уровня печеночных трансаминаз. При гистологическом исследовании выявлялись признаки воспаления печени с формированием фиброза и некроза, которые аналогичны тем, которые наблюдаются у пациентов, хронически инфицированных вирусом гепатита C. Исследователями так же отмечено, что у пациентов с хронической ВГЕ инфекцией, интервал времени между трансплантацией органов и диагностикой поражения печени, был значительно короче, чем у пациентов, освободившихся от вируса. Кроме того, в периферической крови пациентов с хронической инфекцией было выявлено значительно меньше CD2, CD3, CD4 лимфоцитов и Т-клеток, что возможно указывает на определенную роль Т-клеточного и B-клеточного ответа в формировании хронического гепатита Е. Аналогичные случаи представлены исследователями разных стран в период годов. Описаны случаи хронической ВГЕ инфекции у реципиентов различных органов [101], E.B. Haagsma с соавторами показали в ретроспективном исследовании у больных с пересадкой печени два случая хронического гепатита Е. Через 2 месяца после трансплантации печени у них развился хронический гепатит, который в дальнейшем у одного больного прогрессировал в цирроз [104] Похожие данные описаны в Германии. У пациента после пересадки печени через 5-7 месяцев был эпизод острого гепатита Е, с выявлением в сыворотке крови РНК ВГЕ. Сероконверсия антител наступила не раньше чем через 4 месяца, а через 22 месяца диагностирован фиброз печени [201] Несколько исследователей представили

60 60 результаты наблюдений за гематологическими больными, которые получают химиотерапию [194, 166]. Le Coutre P. с авторами в мае 2009 года опубликовали статью, где описали длительное течение ГЕ у больного с острым лимфобластным лейкозом после аллогенной трансплантации стволовых клеток [153, 198.]. Есть сведения о больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), у которых наблюдали ВГЕ инфекцию.[69, 78, 130] Клинические проявления болезни у пациентов, сформировавших в последствии хронический ГЕ, как правило, менее выражены. Заболевание протекает мягко, иногда острый гепатит проходит бессимптомно и диагностируется только во время лабораторных исследований. Некоторые авторы в клинической картине ГЕ описывают усталость, недомогание, маловыраженные боли в суставах и мышцах в течение 1-2 недель, у одного пациента также была отмечена потеря веса. Уровень активности печеночных ферментов AЛT и AСT обычно бывает минимальным или повышенным до 2-4 норм. Редко встречается увеличение этого показателя до 20-кратного верхнего предела нормы. Желтуха регистрируется редко, исключением являются случаи развития печеночной недостаточности. Некоторые особенности хронического гепатита Е в зависимости от иммунного статуса пациента представлены в таблице Однако эти показатели не в полной мере отражают степень активности процесса, уступая в этом отношении результатам морфологического исследования биоптата печени. Таким образом, представленные случаи хронизации гепатита Е характерны для пациентов с заболеваниями, связанными с иммуносупрессией. Прослеживается корреляция между степенью выраженности клинических проявлений и развитием хронического процесса. При оценке риска развития хронической ВГЕ-инфекции у реципиентов органов, авторы из разных стран дают противоречивые результаты. Рассматриваются данные в диапазоне от 1% в Нидерландах [103], до 65,9% у реципиентов органов, получающих иммуносупрессивную терапию, имеющих

61 61 низкий уровень тромбоцитов, сопутствующие вирусные инфекции (гепатит В). [123]. Таблица Особенности хронического гепатита Е [170]. Иммунокомпетентные Иммуносупрессивные лица лица Проявления Часто встречающиеся симптомы Редко встречающиеся симптомы Уровень АЛТ > IU/L > 300 IU/L Генотип ВГЕ 1, 2, 3, 4 Только 3 ВГЕ Увеличение концентрации Серологическое тестирование диагностика анти-вге IgG и IgM ПЦР позитивна в 75% ненадежно, сероконверсия может не произойти Диагноз должен быть установлен с помощью ПЦР Результат реконвалесценция гепатита 60% - хронические гепатиты 10% - циррозы Однако, диагноз ВГЕ у большинства описанных пациентов с заболеваниями печени и иммунными нарушениями, а также с трансплантацией органов, как правило, сделаны на основании серологических тестов, без подтверждения ПЦР. Известно, что ревматоидный фактор IgM в сыворотке крови может привести к ложноположительным результатам. Таким образом, метод ИФА, для определения антител к ВГЕ, может быть использован в качестве дополнительного средства для доказательства острого процесса [88]. Имеются сообщения и о ложно-негативных анти-вге у больных с хроническими заболеваниями печени [136]. Принимая во внимание недостатки данных тестов у таких пациентов, анализ сыворотки крови рекомендовано проводить с помощью полимеразноцепной реакции, а интерпретация серологических данных требует осторожности. Одним из патогенетических механизмов перехода острого вирусного гепатита в хронический и дальнейшего прогрессирования последнего являются специфические иммунологические нарушения. Доказано участие Т-лимфоцитов в патогенезе повреждения гепатоцитов и развитии

62 62 внутрипеченочного холестаза. Установлено снижение количества Т- лимфоцитов в периферической крови и одновременная концентрация их в ткани печени. Аналогичные изменения происходят в организме с аутоиммунными процессами (при трансплантации, химиотерапии), где выявляется подавление неспецифической реактивности Т-лимфоцитов [199, 249] Кроме этого, роль вируса гепатита А в качестве триггера для аутоиммунного хронического гепатита была доказана, и было высказано предположение, что это может относиться также к ВГЕ [15, 152]. Возможно, сочетание таких факторов, как более низкие уровни лейкоцитов сыворотки крови, общее число лимфоцитов и CD4-лимфоцитов, влияют на активность патологического процесса и интенсивность лимфоидной и макрофагальной инфильтрации ткани печени, что приводит к высокому риску развития цирроза. [226]. Наличие хронического гепатита открывает новую главу в области изучения гепатита Е. Однако, остаются не изученными некоторые факты, связанные с хронизацией ВГЕ инфекции. До конца не понятен патогенез заболевания. На сегодняшний день предполагается участие вируса в печеночной патологии не только непосредственным цитопатогенным действием на гепатоциты, но и на иммунные сдвиги, которые, по-видимому, принимают участие в развитии хронического заболевания. Остается вопрос, почему все пациенты с хронической инфекцией ВГЕ, о которых были сообщения, имели 3 генотип вируса. Отсутствуют описания случаев хронического гепатита Е, вызванных 1 и 2 генотипами, которые распространены в высоко эндемичных областях [31] Таким образом, претерпело изменения одно из положений, которое ранее считалось абсолютным отсутствие случаев хронического течения заболевания при гепатитах с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Однако, вопрос о возможности развития хронической болезни печени после перенесенного ГЕ, его влияние на течение хронических заболеваний печени (ХЗП) заслуживает дальнейшего изучения.

63 63 Сегодня нет данных о возникновении хронической ВГЕ инфекции в России. Однако, высокий уровень заболеваемости хроническими гепатитами В и С в стране, должен определять и новый взгляд на эту проблему. Внепеченочные проявления ГЕ. Хорошо известно, что вирусные гепатиты не ограничиваются только поражением печени, а представляют собой системное заболевание, протекающее с развитием разнообразных внепеченочных проявлений (с репликацией вирусов в мононуклеарных клетках крови, костного мозга). Важным направлением в изучении клиники ГЕ является обнаружение и изучение возможных внепеченочных проявлений этой инфекции. Патогенез внепеченочных проявлений и системных осложнений при вирусных гепатитах связывают с репликацией вирусов вне гепатоцитов, например, в поджелудочной железе, почках, образованием иммунных комплексов, активацией цитокинов и других веществ, с последующим повреждающим действием. Если хронические гепатиты дебютируют с внепеченочных проявлений, особенно после безжелтушных и субклинических форм острой инфекции, правильная и своевременная диагностика причины внепеченочных проявлений затруднительна. Распространенность таких клинических вариантов при ГЕ не велика 6,4% [37]. Больные чаще выздоравливают от вирусного гепатита с восстановлением функций органов мишеней. Но малый объем наблюдений не позволяет ответить на вопросы, связанные с возникновением и выраженностью этих случаев заболевания. Одна из задач, стоящая перед исследователями, заключается в описании клинических примеров, в обобщении данных, опубликованных в мировой научной литературе с учетом собственных наблюдений [67]. Острый панкреатит На сегодняшний день имеются некоторые описания случаев развития острого панкреатита. Имеются данные о заболевших ГЕ молодых мужчинах, живущих в Индии, а так же у лиц после недавнего посещения высоко

64 64 эндемичных районов, например Пакистана. [52, 117, 162, 240]. Острый панкреатит у них развивался на второй третьей неделе заболевания. Больные жаловались сначала на боли в эпигастральной области, позже на тяжесть в левом подреберье. При анализе этих сообщений можно выделить несколько общих эпидемиологических и клинических особенностей: молодой возраст, преобладание мужчин, начало острого панкреатита на ранней стадии острого гепатита, и благоприятный исход. Данные о случаях панкреатита, связанного с автохтонным гепатитом Е, зарегистрированном в развитых странах мира отсутствуют. Однако, описан случай завозного острого гепатита Е 1а генотипа (из Пакистана) у 26 летнего французского мужчины, который развил острый некротический панкреатит. [82] Гематологические и аутоиммунные проявления Известно, что развитие тромбоцитопении характерно для вирусных инфекций, в том числе и для вирусных гепатитов. В различных областях Индии - высоко эндемичных по ГЕ и в тех областях, где гепатит Е встречается редко, описаны случаи выраженной тромбоцитопении у перенесших эту инфекцию. Снижение тромбоцитов развивалось у пациентов в различных возрастных группах- от 8 до 72 лет.[223, 98] Но механизм тромбоцитопении в этих случаях остается до конца не изученным. При ГЕ возможно оказывается как прямое токсическое влияние на мегакариоцитопоэз, так и возникновение тромбоцитопении за счет иммунных механизмов. [223, 240]. Не исключается и тот факт, что в случае тяжелого течения ВГЕ инфекции с развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) идет снижение числа тромбоцитов за счет усиленного их потребления. В этих случаях может развиваться гемолитическая анемия, которая осложняется печеночно-почечной недостаточностью. В некоторых описанных случаях гемолиз был связан с другой причиной унаследованным дефицитом фермента глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы. Гемолитическая анемия как осложнение острого гепатита не является редкостью у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфат-

65 65 дегидрогеназы. Тяжелые состояния гемолиза у этих пациентов развиваются редко. Однако, исследователями из Пакистана представлены данные о пяти больных с острым вирусным гепатитом Е, которые имели тяжелый внутрисосудистый гемолиз с высоким уровнем билирубина. Все пациенты имели дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы и перенесли тяжелую форму болезни. У четырех развилась острая почечная недостаточность. [30].Так же описаны аутоиммунные проявления в виде мембранопролиферативного гломерулонефрита у взрослых. Большинство пациентов имели криоглобулинемию, которая благополучно разрешилась после лечения ВГЕ инфекции [126]. Предполагается, что патологическое действие оказали иммуноглобулины класса A (IgA) под возможным влиянием цитокинов, клеточных иммуных реакций, вызванных гепатитом Е. В связи с этим, интересным описанием представляется развитие у ребенка пурпуры Шенлейна Геноха во время острой фазы гепатита Е, о чем сообщили ученые из Индии в 2010 году [239]. Неврологические проявления. Вопрос о механизмах влияния ВГЕ на неврологическую симптоматику при гепатите Е практически не исследован. При изучении клиники ГЕ отмечено наличие некоторых неврологических признаков и симптомов, возникающих при этом заболевании. В настоящее время современный этап изучения неврологических проявлений у больных ГЕ характеризуется накоплением клинических наблюдений. По данным Cheung M.C. с соавторами, на сентябрь 2012 года есть 25 клинических описаний различных неврологических проявлений у больных острым и хроническим ГЕ [67]. При анализе 126 историй болезней больных острым ГЕ, заболевших в Юго-Западной Англии и во Франции (г. Тулуза), неврологические проявления (воспалительная полирадикулопатия, двустороний плечевой неврит, энцефалит и атаксии/ проксимальные миопатии) были отмечены в 5,5% случаев (7 пациентов) [122].Во Франции наблюдались пациенты после трансплантации почек с иммуносупрессивной терапией, у которых

66 66 диагностировали ХГЕ (3-й генотип) и развитие двустороннего пирамидального синдрома и периферической нейропатии. Неврологические синдромы, такие как менингоэнцефалит, синдром Гийена Баре, псевдоопухоль мозга, параличи лицевого и глазодвигательного нервов, были описаны у пациентов с диагнозом ГЕ. Первые случаи, синдрома Гийена- Барре описаны у нескольких пациентов с ГЕ из Индии [119, 225]. Позже, аналогичные случаи наблюдали в Великобритании, Бельгии, Чехии, Ирландии и Франции [79, 160, 62, 73, 145]. Этиология синдрома Гийена- Барре до сих пор не установлена. Были сделаны предположения о связи этой патологии с различными бактериальными или вирусными инфекциями, в том числе и с ГЕ. Помимо синдрома Гийена-Барре, в литературе встречаются описания клинических проявлений острого менингоэнцефалита с захватом [129], паралича Белла [85], острого поперечного миелита [165] и невралгические амниотрофии [97] на фоне ГЕ. Необходимо отметить, что у части пациентов с ГЕ и зарегистрированными неврологическими проявлениями удавалось выявить вирус Эбштейна-Барр. Имеются единичные исследования по изучению проницаемости этого вируса через гематоэнцефалитический барьер. По данным Kamar N, с соавторами [122] РНК ВГЕ удается обнаружить у ограниченного числа больных острым и хроническим ГЕ, как в сыворотке крови, так и в спинномозговой жидкости (ликворе). Вероятно, прямое воздействие ВГЕ на нервную систему отсутствует. Косвенным доказательством этого может служить описание двух пациентов с острым гепатитом Е с наличием РНК ВГЕ в ликворе при отсутствии у них неврологических проявлений в процессе заболевания [84]. Еще одним из косвенных доказательств взаимосвязи ГЕ с развитием неврологических проявлений могут служить наблюдения об исчезновении данной симптоматики при успешном лечении ГЕ [244]. Таким образом, на сегодняшний день нет ответов на вопросы: обладает ли ВГЕ нейроинвазивностью, нейротропностью и нейровирулентностью? Имеет ли значение при развитии неврологических проявлений генотипическое или

67 67 субтиповое разнообразие ВГЕ? Существует ли связь изучаемого явления с концентрацией РНК ВГЕ в сыворотке крови или ликворе? Какова роль выраженности аутоиммунных процессов как при гепатите Е в целом, так и при формировании неврологической патологии? 1.6 Иммунопрофилактика гепатита Е Заслуживают отдельного упоминания и исследования по pазpаботке методов иммунопpофилактики ГЕ, впеpвые пpедпpинятые в самом начале 90- х гг ХХ в с целью оценки возможности пpименения полученных у пеpенесших ГЕ лиц иммуноглобулинов для пpофилактики pазвития тяжелых фоpм заболеваний и, в пеpвую очеpедь, у беpеменных. И хотя способность таких пpепаpатов оказывать пpотективный эффект в отношении ВГЕ, пpи условии высокого содеpжания в них anti-вге, была пpодемонстpиpована в экспеpиментальных и пpоспективных натуpных наблюдениях в пеpиод вспышек ГА, метод пассивной иммунопpофилактики сегодня не имеет шиpокого пpименения год ознаменовался началом промышленного выпуска рекомбинантной вакцины против гепатита Е в Китае. Понимание социально-экономической значимости гепатита Е для здравоохранения определило необходимость разработки мер по его профилактике. Очевидность вакцинации, как самого эффективного метода защиты от гепатита Е не вызывает сомнения. Создать вакцину стало возможным после открытия вируса, определения антигенных детерминант, в ответ на которые вырабатываются антитела способные защищать от будущего заражения. Работы по созданию вакцины были начаты в первые годы ХХI века. Учитывая сложности культивирования ВГЕ на культуре клеток, основное внимание было уделено получению вакцины при помощи рекомбинантной технологии. Участок кднк ВГЕ, отвечающий за синтез антигена ВГЕ, был встроен в ген Escherichia coli. За прошедшие годы было изготовлено два препарата, которые претендуют на роль вакцины против гепатита Е.

68 68 В 2001 году фирмой GlaxoSmithKline, совместно с военнослужащими из США, создан вакцинный препарат, который успешно прошел доклинические испытания. Приступив ко второй стадии испытаний разработчики вакцины столкнулись с трудностями, которые они не смогли преодолеть. Вакцинный препарат не обладал высокой иммуногенной активностью. Было установленно, что лишь у 56% лиц, подвергшихся вакцинации, имеются антитела к вирусу гепатита Е. Кроме того, изменившаяся политическая ситуация в Непале, где была начата 2-я стадия испытаний препарата не позволила проводить работу. Это привело к отказу от дальнейшей разработки вакцины против гепатита Е. Наибольший успех в промышленном освоении вакцины против гепатита Е принадлежит китайским исследователям. Известно, что проблема гепатита Е стоит остро как в Юго-Восточной Азии в целом, так и для Китайской Народной Республике в частности. Например, в годах, в Синьцзян-Уйгурской автономной области было зарегистрировано почти заболевших гепатитом Е и более 700 погибших. Исходя из этого в КНР были сделаны основные усилия по разработке и испытанию вакцины. Прежде всего государством в КНР был создан Национальный институт по диагностике и разработке вакцин против актуальных инфекционных заболеваний (NIDVD). В дальнейшем была создана дочерняя компания «Innovax», которая разработала и испытала вакцинный препарат против гепатита Е, получивший коммерческое обозначение «Hecolin». Наиболее полно результаты 3-ей фазы клинических испытаний вакцины были представлены на конгрессе APASL, который состоялся 6-10 июня в Сингапуре. Вакцина «Hecolin» содержит 30 мкг рекомбинантного белка синтезированного с ОРС2 ВГЕ 1-го генотипа адсорбированного на гидроокиси алюминия. Предусмотрено 3-х кратное введение препарата по следующей схеме: 0, 1 и 6 месяцев. Представленные результаты испытаний убедительно свидетельствуют об иммуногенной и специфической активности вакцины. Проведено рандомизированное и контролируемое исследование, в

69 69 которое включено более 112 тысяч здоровых лиц, получивших плацебо и вакцину. Продемонстрирована хорошая переносимость препарата и отсутствие осложнений на её введение. Эффективность вакцины составила 100% (95% CI ). Установив, что уже после второго введения, почти 100% лиц имеют вакцинальные антитела, авторы работы делают важный вывод. Вакцина «Hecolin» может быть применена для купирования вспышек гепатита Е [261]. Создание и промышленный выпуск вакцины гепатита Е в Китае может служить примером разумного отношения правительства страны к решению важной проблемы здравоохранения. На начальном этапе был сконцентрирован научный потенциал - организация научнопроизводственного центра. Выделение средств на проведение работ - 80 миллионов долларов. Быстрое проведение необходимых испытаний, включая 3-ю фазу исследований. В середине 2013 года получены необходимые разрешения на применение вакцины среди населения. Несмотря на то, что одна доза вакцины будет стоить 17,60 долларов США перспектива её использования хорошая не только в КНР, но и во многих странах мира [261]. Таким образом, сегодня становится очевидным значение этой инфекции для здравоохранения всего мира. Причем это распространяется на регионы, считавшиеся ранее неэндемичными. Ретроспективный анализ заболеваемости гепатитом Е позволяет говорить, что гепатит Е является «возвращающейся инфекцией». ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Работа выполнена на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова» Федерального агентства научных организаций (директор членкорреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор М.И. Михайлов). В выполнении отдельных фрагментов работы принимали участие сотрудники лаборатории эпидемиологии вирусных гепатитов

70 70 (руководитель д.б.н. К.К.Кюрегян). Часть работы по эпидемиологическому анализу выполнены совместно с сотрудниками Управлений Роспотребнадзора по Владимирской области (Лисицин Е.А., Репина О.П.) и по Белгородской области (Поляков А.Д., Щибрик Е.В.). Клинические исследования проводились на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Центральной городской больницы города Коврова» Владимирской области, отделения гастроэнтерологии (Зайцев О.В. и Чиркина М.Г.), Сергиев-Посадской Центральной Районной больницы МУ г.сергиев-посад (главный врач - Верин П. В.), а так же в областном государственном казенном учреждении здравоохранения «Инфекционная клиническая больница им. Е. Н. Павловского» (главный врач - Баранов А. Е.), гепатитном отделении 4 (заведующий Коптюг В.Г.) города Белгорода и Санкт-Петербургском государственном педиатрическом медицинском университете, совместно с сотрудниками кафедрой инфекционных болезней (заведующий - профессор д.м.н. Е.В. Эсауленко). Сбор материала для данного исследования и анализ полученных результатов, проводились с непосредственным участием автора диссертационной работы. В работе использован комплекс эпидемиологических, клинико-параклинических, серологических, иммунологических, молекулярно-биологических (генетических) и статистических методов исследования Обследованные группы лиц, относящиеся к условноздоровому населению Российской Федерации Условно-здоровое население 6 регионов России Целью изучения ВГЕ-инфекции в России явилось определить уровень распространения ВГЕ среди «здорового» населения. (Таблица ). Для этого в 6 регионах РФ - Республик Саха (Якутия) и Тыва, Хабаровского края, Свердловской, Ростовской, Московской областей были проведены исследования на выявление антител к вирусу гепатита Е IgM и IgG у условно-здорового населения. В период с 2009 по 2010 годы были

71 71 исследованы 6238 образцов сыворотки крови у пациентов различных ЛПУ, не имеющих инфекционных заболеваний, а так же доноров крови. В исследование были включены 10 возрастных групп от детей до года и лиц, старше 60 лет. Количество обследованных в каждой выборке соответствовало друг другу. Таблица Количество обследованных в различных возрастных группах среди условно-здорового населения шести регионов Российской Федерации. Регион Ʃ n Возрастная группа (года), n < > 60 Республика Саха (Якутия) Республика Тыва Хабаровски й край Свердловск ая область Ростовская область Московская область Всего На каждого обследованного была заведена анкета, где указаны возраст, пол, социальные условия жизни, парентеральный анамнез, в том числе факторы риска инфицирования вирусами гепатитов, клещевого энцефалита и полиовируса. В анкету так же вошли вопросы о проведенной вакцинации против гепатитов А и В. (Приложение 1. Рисунок ). Для углубленного изучения ГЕ среди условно-здорового населения, проживающего в

72 72 Московской области и учитывая общий механизм (фекально-оральный) передачи возбудителя, было проведено определение наличия анти-вга в образцах сыворотки крови 1179 человек различных возрастных групп. При анкетировании этих лиц, учитывались следующие показатели: пол, проживание в городе или селе, наличие централизованного или других источников водоснабжения. Условно-здоровое население Белгородской области. Характеристика Белгородской области Учитывая регистрируемую заболеваемость ГЕ в Белгородской области, нами была поставлена задача: определить уровень распространения анти- ВГЕ среди здорового населения этой области. Для этого был проведен сбор сывороток крови взрослого населения в различных районах Белгородской области. В таблице представлены данные, характеризующие уровень обследования. Таблица Количество обследованных лиц взрослого населения в различных районах Белгородской области. Районы Белгородской области N количество обследованных 1 2 Алексеевский 101 г.белгород 144 Белгородский 103 Борисовский 117 Валуйский 105 Вейделевский 104 Волоконовский 125 Грайворонский 100 Губкинский 100

73 Таблица Количество обследованных лиц взрослого населения в различных районах Белгородской области (продолжение) Ивнянский 127 Корочанский 100 Красненский 111 Красногвардейский 100 Краснояружский 100 Новооскольский 99 Прохоровский 110 Ракитянский 112 Ровеньский 113 Старооскольский 201 Чернянский 103 Шебекинский 104 Яковлевский 103 Всего 2482 Условно-здоровое население, обследованное при изучении вспышки ГЕ в городе Коврове Владимирской области Владимирская область (Рисунок 2.1.1) расположена в центре европейской части России и входит в состав Центрального федерального округа, граничит с 5 областями Российской Федерации (Московская, Ярославская, Ивановская, Нижегородская, Рязанская). Площадь составляет 29 тыс. км². Население -1 млн. 542 тыс. чел. (2005), из которых 78,5% - городские жители и 21,5% - сельское население. Областной центр - город

74 74 Владимир (336 тыс. человек) расположен в 180 км к северо-востоку от Москвы. На территории Владимирской области существуют 127 муниципальных образований, 5 городских округов, в том числе город Ковров. Население Коврова чел. (2010). Ярославская обл. Ивановская обл. Московская обл. Рязанская обл. Нижегородская обл. Рисунок Границы Владимирской области Для изучения и сравнения частоты выявления маркеров инфицирования ВГЕ в городе Коврове, в связи со вспышкой ГЕ в этом регионе, исследованы образцы сыворотки крови 528 жителей этого города (таблица 2.1.3). В полученных образцах определяли анти-вге классов IgM и IgG. Эти сыворотки крови были собраны у лиц, относящихся к условноздоровому населению, за период до мая 2009г., то есть до периода, когда была зарегистрирована вспышка острого ГЕ. Материал изучен ретроспективно. Также, в сентябре месяце 2009 года проведено обследование 41 человека, проживающего в подъездах, где зарегистрированы случаи острого ГЕ во время вспышки. Полученные от них образцы сыворотки крови

75 75 тестировали на анти-вга классов IgM и IgG, HBsAg, анти-вгс, анти-вге классов IgM и IgG и РНК ВГЕ, а также анти-сmv IgM и анти-ebv IgM. Таблица Характеристика обследованных лиц, относящихся к условно-здоровому населению города Коврова Владимирской области, за период до мая 2009г Контингент n Средний возраст Первичные доноры крови ,06±12,41 Пациенты дома престарелых ,16±16,01 Беременные 49 25,20±6,91 Всего 528 населению. Итого обследовано 577 лиц, относящихся к условно-здоровому Так же, для изучения распространения вируса ГЕ среди жителей города Коврова был проведен сбор и исследование сывороток крови у пациентов различных соматических (неинфекционных) отделений больниц города и лиц, находящихся в доме ветеранов труда. Характеристика 450 обследованных пациентов представлена в таблице Таблица Характеристика пациентов, обследованных на маркеры ВГЕ, в различных соматических отделениях больниц города Коврова Отделения n Средний возраст Пациенты дома ветеранов труда ,7±9,36 Гастроэнтерологии ,11±18,88 Неврологии 34 56,97±17,98 Онкологии 24 65,04±7,24 Всего 450

76 76 Характеристика лиц, обследованных для определения факторов риска выявления антител к вирусу гепатита Е Для решения задачи по определению факторов риска и выявления антител к вирусу ГЕ была проделана следующая работа. Отбор лиц с наличием анти- ВГЕ осуществляли в Московской области на базе Сергиев-Посадской Центральной Районной больницы МУ г.сергиев- Посад среди пациентов соматической патологии, поступивших в следующие отделения стационара: неврологии, терапии, травматологии, хирургии, офтальмологии, урологии, пульмонологии, а так же обратившихся в поликлинику. Сбор сывороток крови осуществляли с года по года. При проведении этого раздела работы, было исследовано 655 пациентов, поступивших в указанный период времени. Характеристика этих пациентов, первично обследованных на анти-вге, представлена в таблице Таблица Характеристика пациентов, поступивших в соматические отделения Центральной Районной больницы МУ г. Сергиев- Посад в период с по годов. Отделения Кол-во обследованных Возраст (от до) Средний возраст М Пол Неврологическое ,8±6, Терапевтическое ,6±17, Хирургическое ,95±7, Травматологическое ,5±12, Другие ,42±12, Итого: ,3±11, М - мужчины Ж женщины Ж

77 77 Проведенные ранее исследования по выявлению анти-вге в различных регионах России среди жителей во всех возрастных группах показали, что наибольшая частота обнаружения антител к ВГЕ определялась среди лиц старших возрастных групп. Учитывая этот факт, при обнаружении 100 пациентов с наличием анти-вге старше 60 лет работа была приостановлена. Все эти пациенты были анкетированы по расширенному опроснику (см. приложение 1) и рассматривались как группа лиц, имевших ранее контакт с вирусом. Для формирования группы сравнения, методом случайной выборки была сформирована аналогичная по возрастному критерию группа, состоящая из 100 человек, имеющих негативный результат по анти-вге. Эта группа также была анкетирована по расширенному опроснику. Характеристика групп сравнения представлена в таблице Таким образом, были сформированы группы с наличием антител ВГЕ и их отсутствием с близкими характеристиками - полу, возрасту и по преморбидному фону, который определял госпитализацию в специализированное отделение. В данных группах преобладали женщины (соотношение М:Ж 1:1,6). Возраст исследуемых варьировал от 31 до 94 лет, с преобладанием лиц старшего возраста. Средний возраст пациентов в анализируемой 1-ой группе составлял 75,5±8,49лет, 2-ой группе 67,4 ±16,2. Таблица Характеристика групп сравнения с наличием анти-вге и с отсутствием анти-вге, сформированных из пациентов, поступивших в соматические отделения Центральной Районной больницы МУ г. Сергиев- Посад в период с по годов. Группы Кол-во Возраст от/до Средний возраст Пол абс. (%) М Ж 1 группа с наличием ,5±8,49 38 (37,6%) 63 (62,4%) анти-вге 2 группа с отсутствием анти-вге ,4±16,2 39 (38,6%) 62 (61,4%) М мужчины Ж женщины

78 Характеристика больных ГЕ при спорадической заболеваемости Критерии включения больных ГЕ в исследование: возраст от 18 лет и старше; постоянно проживающие в РФ; поступившие в стационар с верифицированным диагнозом ГЕ методом ИФА и/или ПЦР, подписанное информированное согласие о включении в исследование. А также критерием отбора больных ГЕ было отсутствие маркеров инфицирования, характерных для острого течения гепатитов ЦМВ и Эбштейна-Барр. Критерии исключения в исследование: больные с неуточненным диагнозом ГЕ; наличие аутоиммунных заболеваний; отказ от включения в исследование. Определение клинических форм в зависимости от степени тяжести заболевания проводили по общепринятым методикам, описанными Блюгером А.Ф. [3] Больные были разделены по следующим клиническим формам течения заболевания: 1. Больные с безжелтушной формой ГЕ; 2. Больные желтушной формой ГЕ; легкой среднетяжелой тяжелой Забор биологического материала и его исследование проводили на основании подписанного информированного согласия. Характеристика больных автохтонным ГЕ, проживающих в Белгородской, Ленинградской, Московской и Владимирской областях. В гг проанализированы истории болезни 133 больных с гепатитом Е, поступивших в отделения больниц городов Белгород и Старый Оскол. Диагноз ГЕ был установлен у 123 больных, согласно определения случая, разработанного нами. Характеристика больных ОГЕ по полу и возрасту представлена в таблице

79 79 Таблица Характеристика больных ОГЕ (n=123), поступивших в отделения больниц Белгородской области в период гг. Возраст Мужчины Женщины Всего: Итого: Пациенты с признаками острого гепатита поступали не только в инфекционные отделения (95 человек), но и в гастроэнтерологические (14 человек), хирургические (8 человек), терапевтические (3 человека), другие соматические отделения пульмонологическое, неврологическое, детское (по 1 человеку соответственно). В исследуемой когорте преобладали мужчины (63,4%), средний возраст которых составил 54,4±12,4 лет. Женщин соответственно было 36,6%, средний возраст 52,0±16,5 лет. Изучением эпидемиологического анамнеза установлено, что 102 больных из 123 не выезжали из города в течение 6 месяцев и более. 77,24% являются жителями города. Мной были проконсультированы 20 больных гепатитом Е в острой фазе, в том числе двое с фульминантными формами, осмотрены в стадии реконвалесценции после перенесенного ГЕ - 7 пациентов. Для выполнения поставленных в работе задач по изучению больных со спорадической заболеваемостью гепатитом Е, проведен ретроспективный

80 80 анализ историй болезней пациентов, которые находились на лечении в клинической инфекционной больнице им. С.П. Боткина в г. Санкт- Петербурге с диагнозом ГЕ ( гг.). При анализе архивной документации за гг. выявлено 14 больных с заключительным диагнозом «острый гепатит Е». Из них у 11 пациентов регистрировали спорадические случаи, а трое - были вовлечены в очаг групповой заболеваемости. Среди больных со спорадической заболеваемостью было 9 мужчин и 2 женщины. Их средний возраст составил 36±18 лет (от 15 до 64 лет). Большинство пациентов являлись людьми молодого возраста (до 45 лет) 7 больных. В социальной структуре заболевших преобладали работающие лица или студенты и только 18,2% пенсионеры. Изучением эпидемиологического анамнеза больных установлено, что восемь из них являлись мигрантами из стран с тропическим и субтропическим климатом: пять больных из Индии, а также по одному больному из Непала, Бангладеш и Таджикистана. Трое пациентов пожилого возраста, были жителями г. Санкт-Петербург. Один из них выезжал отдыхать на юг в город Сочи. Двое других - люди пожилого возраста, не выезжали за пределы города в последние несколько лет. Таким образом, со спородическим автохтонным ГЕ было выявлено 3 человека. Нами проанализированы 2 случая острого гепатита Е тяжелого течения в Московском регионе. Пациент Р., 86 лет, художник по профессии, был госпитализирован в 2009 году в ГКБ 12 ДЗ г. Москвы (гл. врач д.м.н., проф. А.И. Хрипун). У пациента Р., не выезжавшего в эндемичные регионы по ГЕ, имел место автохтонный фульминантный вариант ГЕ, развившегося на фоне осложненного течения ЖКБ, холедохолитиаза, панкреатита. Другой случай описан у пациентки З. 63 лет, которая была госпитализирована в гепатологическое отделение инфекционной клинической больницы 1 города Москвы. На основании клинической картины: астенического, диспепсического и желтушного синдромов, гепатомегалии, отсутствия

81 81 маркеров гепатитов А, В, С, пациентке выставлен диагноз «острый гепатит неуточненной этиологии, тяжелое течение». Однако, при ретроспективном анализе образцов сыворотки крови пациентки, были выявлены анти- ВГЕ и методом ПЦР РНК ВГЕ, что позволило диагностировать у нее острый ГЕ. Случай ГЕ расценен как местный, так как ни пациентка З., ни ее родственники не выезжали из Московского региона. В течение годов во Владимирской области были исследованы сыворотки больных, поступивших в соматические отделения многопрофильных больниц с патологией желудочно-кишечного тракта. У 19 человек был диагностирован ГЕ. Средний возраст составил 56,1±13,5 лет (от 31 до 82 лет). Большинство пациентов являлись людьми старшего возраста и злоупотребляли алкоголем. У двоих заболевание проходило в тяжелой форме с признаками холестаза. При ретроспективном изучении анамнеза, было установлено, что за последние 6 месяцев до болезни никто за пределы области не выезжал. Многие употребляли некипяченую воду. Таким образом, исследовано 147 пациентов со спорадическим автохтонным острым ГЕ (55 женщин и 92 мужчины; 1: 1,7). Сводные данные о пациентах со спорадическим ГЕ представлены в таблице Таблица Характеристика обследованных больных автохтонным острым ГЕ в Белгородской, Ленинградской, Московской и Владимирской областях Число обследованных Область Всего: мужчины женщины Белгородская Владимирская Ленинградская Московская Всего:

82 82 У пяти больных развилась фульминантная форма ГЕ, у 4-х - с летальным исходом. Это были мужчины в возрасте от 46 до 86 лет. Описание клинического течения фульминантного ГЕ с летальным исходом представлено в разделе «Собственные результаты». Характеристика больных с завозным ГЕ В конце декабря 2011 и январе 2012 г. в клиническую инфекционную больницу им. С.П. Боткина с острым гепатитом были госпитализированы трое мужчин ( 21, 24 и 31 лет ) прибывших на учебу в г. Санкт-Петербург из Индии (г. Мумбай) в составе группы превышающей 200 человек. Эпидемиологическое расследование групповой заболеваемости гепатитом Е и активное клиническое и лабораторное обследование лиц, контактировавших с заболевшими (обнаружение анти-вге классов М и G) позволило у 10 из них заподозрить ГЕ в периоде ранней реконвалесценции. Таким образом, изучены и проанализированы истории болезни 13 человек. Все заболевшие мужчины молодого возраста 27,7±3,7 лет. Характеристика больного с завозным ГЕ, вызванным ВГЕ 4-го генотипа Впервые описан случай завоза из не эндемичного региона (Корсики) в Россию острого ГЕ, вызванного ВГЕ 4 генотипа. Больной F., 23 лет, живет и работает в Москве. По профессии бизнесмен. С июня по август 2012 года во время отпуска периодически (по 2 недели в месяц) жил на Корсике. Снимал дом в частном секторе. Заболел г. после приезда из Италии в Москву обратился к врачу. После объективного осмотра, был заподозрен острый вирусный гепатит. У больного исследовали сыворотку крови на маркеры инфицирования вирусами гепатитов А, В, С, Е, цитомегаловирусом и вирусом Эбштейна-Барр. Пациент от госпитализации отказался, поэтому лечение, клинико-эпидемиологическое расследование, мониторинг клинических и биохимических анализов крови, общего анализа мочи, определение факторов свертывания крови, УЗИ органов брюшной полости проводились амбулаторно.

83 Характеристика больных ГЕ и ГА, вовлеченных в групповую (вспышечную) заболеваемость Характеристика больных автохтонным ГЕ, вовлеченных вспышку в городе Ковров. Характеристика города Коврова Город Ковров находится на правом берегу реки Клязьмы, притоке Оки, в центре Европейской части России, в 250 км к северо-востоку от Москвы. Железнодорожные и шоссейные дороги связывают его с Москвой, Нижним Новгородом и другими крупными промышленными центрами страны. Ковров административный центр Ковровского района Владимирской области. Современный Ковров второй по величине город Владимирской области с населением 160 тысяч человек, крупный промышленный центр России, прежде всего в оборонной отрасли, машиностроении, металлообработке, текстильной и легкой промышленности, стройиндустрии. Источником централизованного водоснабжения жителей г. Коврова являются воды Клязменского-Ассельского горизонта, подаваемая потребителям из 73 артезианских скважин через 11 водоводов. Более половины водопроводных сетей города имеет изношенность 80% и более, а система канализационных сетей 39 %. В городе и его пригородах отсутствуют свиноводческие хозяйства. Вместе с тем, в городе имеются две фермы, в которых проходят двухнедельный карантин животные перед забоем на мясокомбинате. Фекальные смывы собираются в отстойники и централизованно вывозятся коммерческой фирмой для утилизации. Медицинская помощь осуществляется в Центральной городской больнице, Узловой больнице станции Ковров (Железнодорожная больница) и МУЗ Ковровскими городскими больницами 1, 2, 3, 4. Суммарный коечный фонд составляет 969 коек. С июля по август 2009 года в гастроэнтерологическое, хирургическое и инфекционное отделения больниц г. Коврова были госпитализированы 12

84 84 человек в возрасте от 31 до 81 года с диагнозами холецистит, желчнокаменная болезнь и гепатит неустановленной этиологии. Было проведено расследование этих случаев по исключению этиологической роли вирусов гепатитов А, В, С, цитомегаловируса и вируса Эпштейна-Барр. Были обследованы 5 мужчин и 7 женщин, средний возраст заболевших составил 67,3 ±14,4 лет. Сводные данные о больных представлены в таблице Материал собирался на 9-36 день от начала заболевания, в среднем на 22,5±10,76 день. У данных пациентов мною был собран подробный эпидемиологический анамнез, сведения об истории жизни, прослежены течение и исход заболевания. Приложение анкеты 1. Таблица Характеристика пациентов, вовлеченных в групповую заболеваемость ГЕ в городе Ковров Владимирской области в 2009 году ID Дата Дата госпитализации пол возраст пациента заболевания гастроэнтерология ВИО 1 П.К.В. ж З.Л.В. ж И.Ф.И. ж Б.Б.Н. м , М.Г.И. ж П.А.П. м И.А.Н. м Т.В.В. ж х/о В.Г.Б. ж Л.М.А. м Г.К.И. ж Я.В.В. м

85 85 Характеристика больных ГА, вовлеченных во вспышку в г. Москве В отличие от ГЕ в Российской Федерации постоянно регистрируются вспышки ГА. С 25 декабря 2009 года по 15 марта 2010 года в Москве были зарегистрированы 828 случаев острого ГА. Результаты эпидемиологического анамнеза позволили органам Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве рассматривать эти случаи как единую вспышку. Заболевшие госпитализировались в различные инфекционные больницы города Москвы. Сыворотки крови 110 пациентов, поступивших в январе 2010г. в Инфекционную клиническую больницу 3 города Москвы, были исследованы лабораторией вирусных гепатитов нашего института на наличие маркеров инфицирования вирусами гепатитов А, В, С, Е, а также вирусами Эбштейна-Барр и ЦМВ. Проводили исследования РНК ВГА методом ОТ- ПЦР. Средний возраст поступивших в стационар составил 34,6 лет (от 17 до 56 лет). Ведущим фактором передачи ВГА явилось употребление в пищу салтов, централизовано изготовленных для реализации в отделе кулинарии в одной из крупных сетей гастрономов города Москвы. У 5 обследованных в сыворотке крови обнаружены IgM анти-вга и РНК ВГА. По официальному заключению органов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, на предприятии по производству салатов обнаружена скважина для забора воды, сделанная без необходимого разрешения. Вода из этой скважины использовалась в цехе готовой продукции. Исследования такой воды на наличие РНК ВГА подтвердило присутствие в ней вируса. Полученные результаты указывают на присутствие вариантов ВГА, идентичных изолятам вируса, выделенных от заболевших сотрудников предприятия пищевой промышленности и пациентов инфекционных больниц города Москвы, вовлеченных во вспышку.

86 86 В настоящее время, улучшение условий жизни и санитарногигиенического режима привели к росту популяции людей, не имеющих иммунитета к ВГА. Возрос риск возникновения вспышек ГА, с лицами старшего возраста, у которых заболевание чаще протекает в более тяжелой форме, чем у лиц молодого возраста. При ГЕ отмечены схожие проявления инфекции у лиц с ослабленным иммунитетом, чаще всего у реципиентов органов, получающих иммуносупрессивную терапию. Учитывая, что во вспышку ГЕ в Коврове были вовлечены люди в возрасте старше 60 лет, в рамках настоящей работы было проведен сравнительный анализ клиники ГЕ и ГА у больных старшей возрастной группы при вспышечной заболеваемости на неэндемичной территории - во Владимирской и Московской областях. Для этого были сформированы 2 группы больных с острым ГА. В одну группу были включены 22 пациента (9 мужчин и 13 женщин, средний возраст 62,5 года), госпитализированных в инфекционную клиническую больницу 1 г. Москвы в период с 2000 по 2010 г. Диагноз ГА был подтвержден обнаружением IgM ВГА методом ИФА. Анализ данных проводился ретроспективно. В другую группу вошли 26 больных ГА (11 мужчин и 15 женщин, средний возраст 48,5 лет) вовлеченных в вспышку ГА в г. Москве и Московской области в 2010 году. Таким образом, с острым ГА были исследованы 48 больных. Характеристика больных завозным ГЕ, вовлеченных в групповую заболеваемость В период с декабря по январь гг в клиническую инфекционную больницу им. С.П. Боткина города Санкт-Петербурга с острым гепатитом были госпитализированы трое мужчин (21, 24 и 31 лет). Они прибыли на учебу из Индии (г. Мумбай) в составе группы более 200 человек. Были проанализированы истории болезни всех пациентов. Лабораторным подтверждением клинического диагноза «острый ГЕ» служило обнаружение в сыворотке крови больных специфических маркеров инфицирования ВГЕ - анти-вге классов М и G. Эпидемиологическое

87 87 расследование групповой заболеваемости ГЕ, клиническое и лабораторное обследование лиц, контактировавших с заболевшими (обнаружение анти- ВГЕ классов М и G), позволило у 10 из них заподозрить ГЕ в периоде ранней реконвалесценции. Таким образом, группа из Мумбая длительное время находилась в очаге инфекции и в г. Санкт-Петербург прибыли лица, имеющие ГЕ на разных этапах инфекционного процесса. Сводные данные о пациентах представлены в таблице Таблица Характеристика обследованных больных острым ГЕ и ГА, вовлеченных в групповую заболеваемость во Владимирской, Московской и Ленинградской областях Область Число обследованных Мужчины Женщины Всего: Острый ГЕ Владимирская Ленинградская Острый ГА Московская Всего: Таким образом, исследован 51 пациент с острым ГЕ и ГА, вовлеченных во вспышки в годах (22 женщин и 29 мужчин) Характеристика животных, обследованных в Белгородской области Для выявления зависимости частоты обнаружения РНК ВГЕ у поросят и частоты выявления анти-вге у жителей каждого конкретного района с уровнем регистрации заболеваемости ГЕ, было проведено исследование на наличие РНК ВГЕ в 256 образцах фекалий, собранных от свиней в возрастном интервале от 5 до 20 недель. Животные обитали на фермах, расположенных в Белгородской области. Сводные данные о собранных образцах представлены в таблице 2.4. Работа проведена в лаборатории этиологии вирусных гепатитов института полиомиелита и вирусных энцефалита им. М.П. Чумакова.

88 88 Таблица 2.4 Сводные данные об образцах фекалий поросят, собранных на свинофермах в 4 районах Белгородской области Ферма Ферма 1 (ферма Чайки, колхоз им. Фрунзе, Белгородский район) Ферма 2 (ферма деревни Полтавец, Корочанский район) Количество обследованных образцов Ферма 3 (ферма Курасовка-1, пос. Ивня) 92 Ферма 4 (ферма Оскольский бекон, площадка откорма, село Роговатое, Старооскольский р-н) Методы клинико-лабораторных исследований Методы клинической оценки пациентов. Мониторинг клинических проявлений. Оценка клинического профиля и степени тяжести проводилась по субъективным и объективным критериям, с учетом динамики болезни, развивающихся осложнений, рецидивов сопутствующих заболеваний. Критерии тяжести болезни оценивались с учетом вариантов течения ГЕ, характеризующиеся повышением билирубина и сниженим уровня ПТИ. Показатель билирубина до 85 мкмоль/л и ПТИ % определяли как ГЕ легкой степени тяжести, а повышение билирубина до 170 мкмоль/л и снижение ПТИ до 60-70% как ГЕ средней степени тяжести. Тяжелая форма ГЕ расценивалась при повышении билирубина от 170 мкмоль/л и выше, ПТИ ниже 55%. Также учитывались степень выраженности интоксикации, общей слабости и снижения физической активности, наличия или отсутствия лихорадки, аппетита, тошноты, рвоты, артралгий и миалгий. Учитывались характерные признаки острого гепатита - потемнение мочи, интенсивность и стойкость желтухи, сроки их развития от начала заболевания. Особое внимание уделяли появлению уртикарной сыпи, зуда, диареи, болевых

89 89 симптомов, в том числе в правом подреберье. Оценивалась степень увеличения печени, корреляция её размеров с возрастными особенностями, сопутствующими заболеваниями, профессиональными вредностями и др. Мониторинг клинических и биохимических показателей Для решения поставленных задач настоящей диссертации, больным ГЕ, а также пациентам, госпитализированным в соматические отделения Московской, Владимирской, Белгородской областей (всего 1261 человек), проводили мониторинг клинических и биохимических показателей. Значения показателей клинического и биохимического анализов крови в норме представлены в таблице и Таблица Нормальные значения показателей клинического анализа крови. Показатели Нормальные значения Мужчины Женщины Гемоглобин г/л г/л Гематокрит 40-48% % Эритроциты 4,3 6,2 10*12 /л 3,8 5,5 10*12 /л СОЭ От 3 до 10 мм/ч От 5 до 15 мм/ч Тромбоциты *9/л *9/л Лейкоциты 4,0 9,0 10*9/л 4,0 9,0 10*9/л Нейтрофилы 1,2 6,8 10*9/л 1,2 6,8 10*9/л Лейкоцитарная формула Сегментоядерные формы 47-72% 47-72% Палочкоядерные формы 1-6% 1-6% Эозинофилы 0,5-5% 0,5-5% Лимфоциты % % Базофилы 0-1 % 0-1 % Моноциты 3-11% 3-11%

90 Таблица Нормальные значения биохимических показателей, используемых при обследовании больных Нормальные значения Показатели Мужчины Женщины Билирубин до 20,5 мкмоль/л до 20,5 мкмоль/л АСТ до 37 Е/л до 31 Е/л АЛТ до 40 Е/л до 31 Е/л Щелочная фосфатаза до 270 Е/л до 240 Е/л ГГТП до 42 Е/л до 42 Е/л Холестерин до 5,2 ммоль/л до 5,2 ммоль/л Креатинин мкмоль/л мкмоль/л Мочевина (старше 60 лет) 2,5 6,4 (2,9 7,5) 2,5 6,4 (2,9 7,5) ммоль/л ммоль/л Общий белок г/л г/л Альбумин (%) 55 70% 55 70% Гамма-глобулин (%) 12,8 19% 12,8 19% Сывороточное железо 6,6 26 мкмоль/л 10,6 28,3 мкмоль/л Глюкоза 4,4 6,4 ммоль/л 4,4 6,4 ммоль/л Протромбиновый индекс % % 90 Исследование клинического анализа крови проводили на гемаанализаторах производства Швейцарии и США. Диагностическая значимость полученных на геманализаторе результатов оценивалась за счет вычисления индексов красной крови (средний объем эритроцита (MCV), среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците (МСН), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) и средний объем тромбоцитов (MPV), доля объема цельной крови занимаемая тромбоцитами (РСТ).

91 91 Исследование биохимического анализа крови проводили на биохимических анализаторах производства Швейцарии и США. Состояние печени оценивали путем исследования её пигментной (определения фракций билирубина в сыворотке крови), липоидной (определение холестерина), протромбинообразовательной, белковообразовательной функций. Билирубин и его фракции определяли по методу Ендрашека (мкмоль/л), холестерин (ммоль/л) - по методу Илька (реакция Либермана-Бурхарда), бета-липопротеиды по методу Бурштейн, протромбин по методу Туголукова в модификации Боровской, общий белок и его фракции - биуретовым методом, активность ферментов - аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) по методу Райтмана-Франкеля с перерасчетом ммоль/час*л на Е/л, щелочную фосфатазу (ЩФ) по методу Богданского, гамма-глютамилтранспептидазу использовали биолатест Серологические методы диагностики вирусных гепатитов Определение серологических маркеров инфицирования вирусами гепатитов А (анти-вга классов IgM и IgG), Е (анти-вге классов IgM и IgG), В (HBsAg, HBс IgM и IgG), С (анти-вгс IgM + IgG), цитомегаловируса и Эбштейна-Барр проводили лаборатории этиологии, диагностики, эпидемиологии и профилактики вирусных гепатитов ФБГУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им М.П. Чумакова» РАМН (зав. лабораторией д.б.н. Кюрегян К.К.) по общепринятым методикам. Для этого использовали следующие коммерческие диагностические тест-системы, выпускаемые фирмой НПО «Диагностические системы», г. Нижний Новгород: «ДС-ИФА-HBsAg-0,01» «ДС-ИФА-HBsAg-0,01-подтверждающая» для подтверждения в реакции нейтрализации позитивных результатов выявления HBsAg «ДС-ИФА-анти-HBс»

92 92 «ДС-ИФА-АНТИ- HBс М-РЕКОМБ» «ДС-ИФА-АНТИ-HAV-G-РЕКОМБ» «ДС-ИФА-АНТИ-HAV-М-РЕКОМБ» «ДС-ИФА-АНТИ-HЕV-М» «ДС-ИФА-АНТИ-HЕV-G» «ДС-ИФА-анти-HCV» «ДС-ИФА- анти-цмв-м» «ДС-ИФА- анти-вэб-vca-m» 2.7. Молекулярные методы выявления РНК и ДНК вирусов гепатитов а) Выделение нуклеиновых кислот из образцов сыворотки крови Нуклеиновые кислоты выделяли методом экстракции фенолхлороформом при помощи коммерческих наборов для выделения ДНК/РНК из сыворотки или плазмы крови ООО НПФ «ЛИТЕХ» и методом сорбции нуклеиновых кислот на мембране - QIAamp Viral RNA Mini Kit (QIAGEN) в соответствии с инструкцией производителя. РНК/ДНК экстрагировали из образцов с сыворотки крови объемом 50 и 140 мкл соответственно. б) Выделение нуклеиновых кислот из образцов фекальных экстрактов Нуклеиновые кислоты экстрагировали из 10-20% осветленного фекального материала. При этом использовали коммерческие наборы для выделения нуклеиновых кислот производства «Литех» по протоколу производителя. в) Выделение нуклеиновых кислот из образцов биопсии печени Для этого использовали автоматическую станцию MagNa Pure (производство Roche Diagnostics GmbH) с помощью набора MagNA Pure Compact Nucleic Acid Isolation Kit I - Large Volume, по протоколу избранному в предварительных исследованиях доктором Кюрегяном К.К. г) Выделение нуклеиновых кислот из образцов воды

93 93 Выделение поводили с помощью набора на магнитных частицах, покрытых модифицированным аминогруппами полимером диоксида кремния (производства Научно-исследовательского института вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН). Концентрирование воды осуществляли по методу, описанному Кюрегяном К.К., Михайловым М.И. (2013г). Тестирование ДНК ВГВ, РНК ВГА, РНК ВГС Обнаружение нуклеиновых кислот осуществляли при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) Выявление ДНК ВГВ Для обнаружения ДНК ВГВ использовали праймеры к консервативному участку генов S и Р, кодирующих поверхностный белок и ДНК-полимеразу, по методу предложеному Basuni A. и Carman W. в 2004г [41]. Постановку ПЦР проводили по следующей схеме: предварительная денатурация при 94 С 5 мин; далее 30 циклов: денатурация при 94 С 45 сек, отжига праймеров при 55 С 45сек и элонгации при 72 С 1,5 мин. и финальная элонгация при 72 С длительностью 7 мин. Детекцию фрагмента длиной 713 п.н. проводили методом электрофореза в 2% агарозном геле. Чувствительность выявления ДНК ВГВ методом ПЦР составляла не менее копий/мл. Выявление РНК ВГС Для выделенной РНК проводили обратную транскрипцию с помощью набора «Реверта-L» производства ООО «ИнтерЛабСервис» по протоколу производителя. Затем полученную кднк амплифицировали в гнездной ПЦР с праймерами, специфичными к консервативному участку 5 -НТО генома ВГС. Условия первого раунда ПЦР были следующими: 94 С 2 мин., затем 35 циклов денатурации при 94 С 30 сек., отжига при 55 С 30 сек. и удлинения цепи при 72 С 45 сек. Продукт первой ПЦР амплифицировали во втором раунде ПЦР при тех же условиях. Полученный продукт ПЦР величиной 207 нт определяли в электрофорезе в агарозном геле (2%) в TBE.

94 94 Чувствительность обнаружения РНК ВГС составила примерно 150 копий/мл. Выявление РНК ВГА Для выделенной РНК проводили обратную транскрипцию с помощью набора «Реверта-L» производства ООО «ИнтерЛабСервис» по протоколу производителя. Полученную кднк, амплифицировали в ПЦР с использованием праймеров к участку генома ВГА VP1/2A. Обе реакции ПЦР проводили по следующей схеме: предварительная денатурация при 94ºС 5 мин; далее 35 циклов: денатурация 30 сек при 94ºС, отжиг праймеров 30 сек при 55ºС, элонгация 1 мин при 72ºС, и заключительная элонгация - 7 мин при 72ºС. Учет результатов проводили методом электрофореза 10 мкл продуктов второй ПЦР в 2% агарозном геле в трис-боратном буфере (TBE). Величина ампликона, получаемого в результате второй ПЦР, составляет 375 нт. Молекулярные методы выявления РНК вируса гепатита Е При тестировании РНК ВГЕ, для выявления потенциального ингибирования ОТ-ПЦР применяли внутренний контроль. Для этого выявление РНК ВГЕ и РНК ВК проводили во вложенной ОТ-ПЦР с вырожденными праймерами к участку второй открытой рамки считывания (ОРС 2) ВГЕ и 5 -НТО GBV-C соответственно (таблица 2.7). Первый раунд ПЦР проводили совмещено с ОТ, условия реакции были следующими: 42 С 1 час, затем 5 мин. 94 С (денатурация и инактивация фермента обратной транскриптазы), затем 35 циклов: 94 С 30 сек, 45 С 30 сек., 72 С 45 сек., финальная элонгация 72 С 7 мин. Условия для второго раунда ПЦР 35 циклов: 94 С 30 сек, 45 С 30 сек., 72 С 45 сек., финальная элонгация 72 С 7 мин. Полученные продукты ПЦР, соответствующие ВГЕ и ВК, определяли в 1,5% агарозном геле в ТВЕ. Величина продукта амплификации для ВГЕ составляла 350 п.о., для ВК 127 п.о.

95 95 Таблица 2.7 Олигонуклеотиды, применявшиеся для амплификации РНК ВГЕ и РНК внутреннего контроля Мишени Последовательности Положение Направление Позиция в геноме ВГЕ* ВГЕ 5' aay tat gcm cag tac cgg gttg -3 Внешний Прямой ВГЕ 5 ccc tta tcc tgc tga gca ttctc -3 Внешний Обратный ВК 5 aat ccc ggt cac ctt ggt ag 3 Внешний Прямой - ВК 5 ccc cac tgg tcc ttg tca act 3 Внешний Обратный - ВГЕ 5 gty atg yty tgc ata cat ggct -3 Внутренний Прямой ВГЕ 5 agc cga cga aat yaa ttc tgt c -3 Внутренний Обратный ВК 5 acg gtc cac agg tgt tg 3 Внутренний Прямой - ВК 5 gac att gaa ggg cga cg 3 Внутренний Обратный - * - нумерация нуклеотидных позиций приведена по штамму ВГЕ Burma (номер в базе данных GenBank M73218) Продукт ПЦР величиной 350 нт вырезали из геля и выделяли из агарозы с помощью набора QIAquick Gel Extraction kit (QIAGEN). Секвенирование с использованием набора GenomeLab Methods Development kit (Beckman Coulter) в анализаторе SEC8800 (Beckman Coulter). Для определения специфичности амплификации проводили поиск BLAST в базе данных NCBI (National Center for Biotechnology Information). Выравнивание последовательностей ВГЕ проводили с помощью программы BioEdit, филогенетическое древо было построено по алгоритму neighbor-joining (NJ) при помощи программы Clustal X.

96 96 Методы секвинирования РНК вируса гепатита Е Определение нуклеотидной последовательности ДНК (раздел был выполнен совместно с к.б.н. О.В. Исаевой (отделение секвенирования) и д.б.н. Кюрегяном К.К. Для этого осуществляли прямое секвенирование ампликонов. При электрофарезе ПЦР продукты, соответствующие фрагмента мишени, выделяли из агарозы с помощью набора QIAquick Gel Extraction kit (QIAGEN). Для определения последовательности фрагментов использовали автоматический секвенатор СEQ8800 (Beckman Coulter). Секвенирование осуществляли с использованием набора GenomeLab TM Methods Development Kit Dye Terminator Cycle Sequencing ( Beckman Coulter, США), основанного на использовании флюоресцентных меток, связанных с ddntp (Dye Terminators), согласно протоколу производителя. Секвенирование каждого ПЦР-фрагмента проводили в двух направлениях с прямым и обратным праймером. Полученные хроматограммы были собраны в готовые последовательности при помощи модуля Seqman 4.03 (пакет программ LASERGENE, DNASTAR, США). Анализ нуклеотидных последовательностей Филогенетические деревья строили по алгоритму объединения ближайших соседей (neighbour-joining, NJ) при помощи программы Clustal W. Для получения показателей достоверности филогенетического группирования было проанализировано по 1000 случайных выборок (bootstrap pseudoreplicates). В работе приведены NJ-деревья, для которых сумма длин ветвей между изолятами соответствует отличию нуклеотидных последовательностей изолятов друг от друга в процентах. На филогенетических деревьях указан показатель достоверности филогенетического группирования (bootstrap value). Согласно общепринятым

97 97 нормам, показатели достоверности филогенетического группирования более 70% считались достоверными. Электронная микроскопия Аутопсийный материал с соответствующей подготовкой был использован для проведения патогистологического и электронномикроскопического и ПЦР-исследования в лаборатории вирусных гепатитов ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова» (зам. директора института по научной работе доктор биологических наук, проф. Морозов И.А., зав. лабораторией доктор биологических наук Кюрегян К.К.). Приготовленные ультратонкие срезы после контрастирования уранилацетатом и цитратом свинца изучали в электронном микроскопе JEM-100C («Jeol», Япония) Инструментальные методы обследования Всем пациентам проводили ультразвуковое исследование печени, в некоторых случаях других органов брюшной полости, на сканерах японской фирмы «Алока» SSD-630 с конвексным датчиком 3.5 МГц и фирмы Siemens, Sonoline Versa Plus (Германия) Характеристика ОПРОСНИКА для определения факторов риска инфицирования ВГЕ Нами были составлены две расширенные анкеты для определения факторов риска инфицирования ВГЕ по обнаружению анти-вге. В основу составления этих анкет легли базовые принципы учета фекально-орального механизма передачи вируса ГЕ. Были учтены данные литературы, опубликованные в последние годы, а также использованы материалы, любезно предоставленные CDC США, доктором Jan Drobeniuc. В анкеты были внесены дополнения и уточнения, учитывающие особенности и специфику жизни в РФ. Кроме того, были представлены вопросы по другим возможным путям передачи инфекции (парентеральный, бытовой). При проведении сбора материала каждому пациенту было предложено ответить на 200 вопросов, в которых были отражены основные демографические

98 98 данные, социальные условия, подробный эпидемиологический анамнез и анамнез жизни, диагноз и показатели функционального состояния печени билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза и т.д. Полный перечень вопросов представлен в анкетах 1 и 2 в приложении Общая таблица проведенных исследований В таблице представлена обобщающая информация по обследованному контингенту, который вошел в данную диссертационную работу. Таблица Количество исследований, поведенных среди условноздорового населения и пациентов с ГЕ, вошедших в диссертационную работу. Обследованные регионы Количество Обследования на анти- ВГЕ Условно-здоровое население 6 регионов России Московская область Владимирская область Белгородская Пациенты, госпитализированные в лечебно-профилактические учреждения Московская область Владимирская область Белгородская Больные ГЕ Московская область 2 2 Владимирская область Белгородская Санкт-Петербург Итого:

99 Методы статистического анализа Методы статистического анализа, используемые при определении факторов риска обнаружения анти - ВГЕ. Определение факторов риска обнаружения анти - ВГЕ проводили при помощи вычисления коэффициента корреляции рядов, коэффициента ассоциации и показателя соответствия хи-квадрат. [17]. Статистическая обработка результатов эпидемиологического анкетировнаия в группах лиц с анти-вге и без анти-вге проводилась с использованием электронной таблицы 2х2 из пакета программ EpiInfo 6.0 (Центры по контролю и профилактике заболеваний США). При этом определяли отношение шансов (odds ratio OR), относительный риск (related risk RR) и критерий достоверности различий (р). Методы статистического анализа количественных признаков Производились с помощью пакета статистических компьютерных программ «Biostat» (1998) и EXCEL XP 2003 и программы статистической обработки данных GraphPadPrism 4 с использованием специальных руководств по медицинской и биологической статистике. Она включала: определение средних величин показателей (М); вычисление значений квадратичного отклонения (SD); выявление достоверности различий средних значений показателей в сравниваемых группах, с использованием критерия Фишера и х 2 -квадрата с поправкой Йетса (различия оценивались как достоверные при вероятности 95% - p <0,05). А также статистическую обработку результатов исследования при малых выборках (оценка достоверности различий между показателями, коэффициент достоверности по критерию Стьюдента) проводили по методике, описанной И.Н.Ашмариным и А.А.Воробьевым (1986 г.). Обобщенная информация о качественных признаках приведена в виде процентов (%).

100 100 Результаты собственных исследований. До начала выполнения диссертационной работы в научной литературе и практических материалах отсутствовала дефиниция определения случая острого ГЕ, регистрируемого на не эндемичных территориях. Понятие случая базируется на клинических, лабораторных и эпидемиологических критериях. Клинические критерии должны опираться на характерные симптомы (желтуха, диспепсия, и т.д.). Лабораторными критериями являются результаты серологического и малекулярно-биологического обследований больного (выделение конкретного возбудителя из клинического материала, нарастание уровня специфических антител). Эпидемиологическим критерием считают контакт заболевшего с лицом, у которого диагноз подтвержден лабораторно. Учитывая важность данных понятий клинико-эпидемиологической характеристики ГЕ, нами дано определение подтвержденного и вероятного случая острого ГЕ. При этом в основу критериев постановки диагноза были положены следующие понятия. Клинический диагноз ГЕ может быть поставлен при наличии клинико-биохимических проявлений болезни, эпидемиологического статуса и обнаружении маркеров инфицирования ВГЕ. Маркеры инфицирования ВГЕ: антиген ВГЕ, антитела к ВГЕ классов IgM и IgG, РНК ВГЕ. Их выявление позволяет установить этиологию гепатита и/или присутствие вируса, оценить эффективность лечения, судить о предыдущей встрече с ВГЕ. Подтвержденный случай острого ГЕ - обнаружение РНК ВГЕ в фекалиях и/или сыворотке крови, наличие анти-вге классов IgM и/или IgG в сочетании с клиническими и биохимическими проявлениями острой инфекции. Вероятный случай острого ГЕ - отсутствие РНК ВГЕ в фекалиях и/или сыворотке крови, наличие анти-вге классов IgM и/или IgG с увеличением титра антител в 4 и более раз в парных сыворотках крови (с

101 101 интервалом в 4-6 недель), при этом клинические проявления могут быть стертыми или отсутствовать. Важным критерием постановки диагноза ГЕ служат эпидемиологические данные в условиях развившейся или развивающейся локальной вспышки, или предшествующего посещения пациентом эндемичных по ГЕ регионов мира. Отсутствие установленного источника ВГЕ не является критерием исключения диагноза ГЕ. ГЛАВА 3. РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГЕПАТИТА Е в РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ФАКТОРЫ РИСКА ОБНАРУЖЕНИЯ АНТИТЕЛ ВГЕ Исходя из задачи, определить широту распространения ГЕ среди различных групп населения РФ по результатам обнаружения антител к ВГЕ, получены следующие результаты: 3.1. Определение антител (IgM и IgG) к вирусу гепатита Е среди условно-здорового населения 6 регионов России В репрезентативных выборках, условно-здорового населения шести регионов страны (Московской, Ростовской, Свердловской областях, Хабаровском крае, Республике Саха (Якутия) и Тыва), различающихся по климатическим и социально-экономическим условиям, проведено определение частоты выявления анти-вге класса IgG. В исследование было включено 6292 человека представляющих все возрастные группы населения от менее 1 года до 60 лет и старше (0-1 год; 1-4 года; 5-9 лет; лет; лет; лет; лет; лет; 60 и старше). В каждую группу входило от 81 до 152 человек. На наличие анти - ВГЕ класса IgM исследованы образцы сывороток крови, в которых был зарегистрирован позитивный результат обнаружения антител класса IgG. Среди всех обследованных, процент выявления анти-вге класса IgG, составил - 4,1% (258/6292). Фактические данные по определению анти-вге в зависимости от региона проживания и возраста обследованных лиц обобщены на рисунке

102 102 анти-вге IgG(%) Хабаровский край 2,2 Тыва 5,3 Саха (Якутия) 2,1 Свердловская обл. 2,6 анти-вге IgG(%) Ростовская обл. 4,9 Московская обл. 7, Рисунок Частота обнаружения анти-вге IgG среди условно-здорового населения шести регионов РФ. Наиболее высокие проценты обнаружения анти-вге класса IgG зафиксированы среди населения Московской области (7,5%) и республики Тыва (5,3%). В Московской области этот показатель достоверно превышал частоту выявления анти-вге в Республике Саха (Якутия), Хабаровском крае и Свердловской области, (2,1%; 2,2% и 2,6%, соответственно, критерий Фишера р<0,05). Анализ частоты серопозитивности по анти-вге установил общую закономерность с увеличением возраста обследованного населения увеличивается процент лиц с наличием анти-вге. Так, среди обследованных, с зарегистрированными анти-вге, доля лиц старшего возраста (60 лет и более), превосходит другие группы (Рисунок 3.1.2). Эта закономерность характерна для всех изученных регионов России. Причем, различия эти статистически достоверны (P<0.05).

103 103 75% старше 60 лет 6% младше 19 лет 19% от 20 до 59 лет Рисунок Доля выявления серопозитивных по анти-вге класса IgG лиц в разных возрастных группах условно-здорового населения. Сравнивая показатели обнаружения анти-вге в регионах в различных возрастных группах с наибольшим их выявлением (Московская и Ростовская область) с другими изученными регионами, получены следующие результаты. В Московской области частота выявления анти-вге IgG в старшей возрастной группе составила 28,2%, в Ростовской области 25,3%. В других регионах этот показатель не превышал 15%. (Рисунок 3.1.3) В возрастных группах до 19 лет и лет, статистически значимые различия по частоте выявления анти-вге отсутствовали во всех шести регионах. Среди лиц в возрасте до 19 лет частота выявления анти-вге в разных регионах статистического значимого различия не имеет, и была от 0,4% в Республике Саха (Якутия) до 3,6% в Московской области. У лиц от 20 до 59 лет этот показатель варьирует в меньшей степени от 1,9% до 5,7% (Республика Саха (Якутия) и Московская область, соответственно). Представляет интерес то, что в группе лиц старше 60 лет различия по частоте выявления анти-вге статистически достоверны (р 0,005).

104 104 Ростовская 1,6 4,4 25,3 Тыва 1 7,5 15,5 области РФ Саха (Якутия) Хабаровский край Свердловская 1,9 0,4 2,3 0,8 3,8 0,6 8,1 8,3 11,3 60 лет лет до 19 лет Московская 5,7 3,6 28, анти-вге IgG % Рисунок Частота (%) выявления анти-вге класса IgG у условноздорового населения по региона м РФ в разных возрастных группах. Из полученных результатов следует, что условно-здоровое население в Московской области имеет самую высокую частоту выявления анти-вге IgG во всех возрастных группах. За ней следует Ростовская область. Реже всего анти-вге выявляли среди населения республики Саха (Якутия). Несмотря на различия между регионами в показателях частоты выявления анти-вге, доля серопозитивных лиц в группе старше 60 лет в несколько раз превышает экспоненты, представленные в более молодых возрастных группах. В настоящее время считается, что обнаружение IgM анти-вге у условно здорового населения может косвенно свидетельствовать о наличии относительно недавней встречи с вирусом или же протекающей инфекции в субклинической или стертой форме. Исходя из этого, проведено тестирование IgM анти-вге у лиц с наличием анти-вге класса IgG.

105 105 В 258 образцах сыворотки крови, оказавшихся положительными по анти-вге класса IgG, выявлено 29 серопозитивных по анти-вге класса IgM/IgG, что составило 11,2 %. Учитывая результаты исследований M. Fogeda с соавторами [96] о возможном наличии ложно позитивных результатов определения IgM анти-вге при острых гепатитах, возникающих при инфекциях вызванных цитомегаловирусом и/или вирусом Эпштейна-Барр, проведено исследование сывороток на наличие антител класса IgM к этим вирусам. Во всех случаях зарегистрирован негативный результат, что свидетельствовало об отсутствии неспецифической реакции при определении анти-вге. Выявление анти-вге IgM по регионам было не одинаковым: 9 случаев в Ростовской области, 7 - в Республике Тыва, 6 - в Московской области, 3 Свердловской области, и по 2 случая в Республике Саха (Якутия) и в Хабаровском крае. Распределение выявленных анти-вге IgM по возрастам представлено на рисунке Ростовская обл Тыва Саха (Якутия) Хабаровский край Свердловская обл лет лет до 19лет Московская обл ,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 число случаев Рисунок Распределение выявленных анти-вге IgM по возрастам в регионах Российской Федерации.

106 106 Суммарный процент выявления анти-вге класса IgM в сыворотках крови условно-здорового населения в обследуемых областях составил 0,46%. Наибольший показатель обнаружения этих антител зарегистрирован в возрастной группе 60 лет и старше. Однако, никаких закономерностей, связанных с возрастом или регионами, выявлено не было. Важным показателем выявления текущей инфекции и наличия вируса в организме пациента является обнаружение вирусной РНК. Все 29 образцов сыворотки крови, содержащих анти-вге класса IgM, были протестированы на РНК ВГЕ. Обнаружен только один образец сыворотки крови у жителя города Ростов-на-Дону, с наличием РНК ВГЕ. Секвенирование и последующий филогенетический анализ установил его принадлежность к 3 генотипу ВГЕ субтипа 3с. Учитывая, что сбор сывороток проходил в когорте условно-здоровых людей, и клинические проявления у данного пациента отсутствуют, можно предполагать о наличии у него бессимптомного протекания ВГЕ-инфекции. Исходя из полученных данных, что Московская область является регионом с наибольшей частотой выявления анти-вге, а следовательно и с более интенсивной циркуляцией ВГЕ, нами проведено углубленное изучение этого заболевания на данной территории Определение частоты обнаружения антител (IgM и IgG) к вирусу гепатита Е в различных группах населения в Московской области Определение частоты обнаружения антител (IgM и IgG) к вирусу гепатита Е среди условно-здорового населения Московской области Учитывая схожесть механизма и путей передачи ГЕ с ГА, для углубленного изучения факторов влияющих на тяжесть заболевания, в Московской области было проведено углубленное изучение соотношения частоты выявления анти-вге и анти-вга, в зависимости от пола, возраста, места проживания и характера потребления воды.

107 107 В таблице представлены результаты обнаружения анти-вге и анти-вга среди условно-здорового населения в Московской области. Из таблицы видно, характер распространения ВГЕ в зависимости от возраста, подобен закономерностям, выявленным при обследовании 6 регионов и по Российской Федерации в целом. Таблица Результаты определения антител класса IgG к вирусу ГЕ и ГА в разных возрастных группах среди жителей Московской области Возрастная группа N анти-вга IgG анти-вге IgG анти-вга IgG+ анти-вге IgG n % n % n % < ,7 7 7,2 3 3, ,4 8 8,2 3 3, ,6 3 2,1 1 0, , ,1 4 2,6 3 1, ,5 3 2,9 1 0, ,2 6 5,7 5 4, ,4 10 8,8 7 6,1 > , , ,5 ВСЕГО ,1 88 7,5 68 5,8 При определении антител к ВГА получены следующие результаты. Суммарный процент выявления анти-вга IgG составил 40,1%. Во всех возрастных группах частота определения анти-вга IgG была значительно выше, чем при обнаружении анти-вге IgG. Например, в группах до года, лет, 60 и старше, эти показатели составили 24,7% против 7,2%, 36,5% против 2,9% и 96,6% против 28,2% соответственно. С увеличением возраста происходит постепенное нарастание уровня антител к ВГА и ВГЕ. Причем, при ГА антитела обнаруживают чаще. В таблице представлены результаты выявления анти-вге и анти-вга среди населения Московской области в зависимости от пола, места проживания (город, село) и источника водоснабжения. Из таблицы видно, что частота обнаружения анти-вге среди женщин и мужчин была близка между собой и составила 6,5% и 8,2%

108 108 соответственно (р 0,05). При определении анти-вга так же не было отмечено значительных отличий в зависимости от пола обследованных. Однако, частота регистрации позитивных результатов обнаружения анти- ВГА значительно выше (37,5% и 41,9%; р 0,05 соответственно). Среди жителей города уровень анти-вге 7,7%, а жителей села 5,1%. Для ГА эти показатели составили 39,9% и 38,8%. Анализ частоты выявления анти-вге в зависимости от типа источников водоснабжения (централизованное и нецентрализованное) установил несколько более высокий процент обнаружения анти-вге и анти-вга среди лиц, использующих альтернативные источники (колодцы, открытые и иные источники). Эти показатели для анти-вге соответственно составили 7,2% и 10,5%, а для анти-вга 39,4% и 46,1%. Таблица Результаты выявления анти-вге и анти-вга в зависимости от пола, места проживания (город, село) и источника водоснабжения среди населения Московской области Анти-ВГЕ IgG Анти-ВГА IgG Характеристика Всего позитивные негативные позитивные негативные групп Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Мужчины , , , ,5 Женщины , , , ,1 Город , , , ,1 Село , ,9 38 З8, ,2 Централизованное водоснабжение , , , ,6 Другие источники водоснабжения , , , ,9 Определение частоты обнаружения антител (IgM и IgG) к вирусу гепатита Е среди больных соматическими заболеваниями

109 109 Для более углубленного анализа определения факторов риска наличия анти-вге, проведено расширенное, строго контролируемое исследование среди жителей Сергиев-Посадского района Московской области, которое включало тестирование образцов сывороток крови пациентов, поступавших в соматические отделения районной больницы. Обследовано 655 пациентов отделений неврологии, терапии, травматологии, хирургии, офтальмологии, урологии, пульмонологии, а так же обратившиеся в поликлинику (см. таблицу ). Учитывая, более высокий уровень обнаружения анти-вге в старших возрастных категориях и для решения последующих задач исследования, тестирование анти-вге осуществляли среди лиц старших возрастных групп. Средний возраст пациентов составил 73,3±11,4 лет. Таблица Результаты обнаружения анти-вге среди 655 пациентов соматических отделений Муниципального учреждения здравоохранения Сергиев-Посадского муниципального района Московской области "Районная больница" Количество Всего обнаружено анти-вге Отделения обследованных n % Неврологическое ,9 Терапевтическое ,7 Хирургическое ,9 Травматологическое ,0 другие ,6 итого ,0 Наибольшая частота обнаружения анти-вге отмечена среди пациентов хирургического и неврологического отделений (21,9% и 16,9%). В терапевтическом, травматологическом и других отделениях (группа составлена из больных, проходящих лечение в офтальмологическом,

110 110 урологическом, гинекологическом и пульмонологическом отделениях) этот показатель составил 13,7%, 11,0%, 13,6% соответственно. Суммарное обнаружение анти-вге среди пациентов многопрофильного стационара составила 16,0%. Это позволило приступить к решению задачи по определению факторов риска выявления антител к ВГЕ Факторы риска инфицирования вирусом гепатита Е в Московской области Учитывая это, осуществлена работа по определению этих факторов среди лиц, имеющих антитела к ВГЕ. Для этого методом случайной выборки сформированы две группы. Первая группа состояла из 100 пациентов старше 60 лет с наличием анти-вге и рассматривалась как группа, имевшая ранее контакт с вирусом. Вторая группа, аналогичная по количеству обследованных в первой группе по возрастному составу, являлась группой сравнения, куда вошли лица, имеющие негативный результат при тестировании на анти-вге. Характеристика групп сравнения представлена в таблице Таблица Характеристика групп сравнения с наличием анти-вге и с отсутствием анти-вге Группы Кол-во пациентов Возраст от/до (лет) Средний возраст (лет) Абсолютные значения (%) Мужчины Женщины 1 группа с наличием анти-вге 2 группа с отсутствием анти-вге ,5±8,49 38 (37,6%) 63 (62,4%) ,4±16,2 39 (38,6%) 62 (61,4%)

111 111 Таким образом, были сформированы группы с близкими характеристиками - полу, возрасту и по преморбидному фону, который определял госпитализацию в специализированное отделение. В группах было больше женщин (соотношение М:Ж 1:1,6). Возраст исследуемых варьировался от 31 до 94 лет, с преобладанием лиц старшего возраста. Средний возраст пациентов в анализируемой 1-ой группе составлял 75,5±8,49лет, 2-ой группе 67,4 ±16,2. Среди обследуемых в первой группе пациентов у 7 человек в сыворотке крови одновременно обнаружены IgM и IgG антитела к ВГЕ. Они были госпитализированы в неврологическое (3человека), терапевтическое (1 человек), хирургическое (2 человека) и офтальмологическое (1 человек) отделения. Обнаружены только IgM антитела к ВГЕ также у 7 человек, которые были госпитализированы в неврологическое (2человека), терапевтическое (3 человека) и хирургическое (2 человека) отделения. Остальные 87 пациентов имели в крови изолированные IgG антитела (таблица 3.3.2). Таблица Характеристика обследуемых пациентов с обнаруженными антителами к ВГЕ в первой группе Количество пациентов Только IgM IgM + IgG Только IgG М Ж М Ж М Ж (1,98%) (4,95%) (1,98%) (4,95%) (33,66%) (52,48%) Итого 7 (6,93%) 7 (6,93%) 87 (86,14%) М - мужчины Ж женщины

112 112 У всех пациентов было получено информированное согласие на исследование. Они были анкетированы по расширенному опроснику, представленному в приложении 2. Анкета разработана совместно с сотрудниками CDC (США). Она включает комплекс вопросов, направленных на выяснение возможных факторов передачи ВГЕ. Расширенный раздел анкеты был посвящен реализации фекально-орального механизма передачи вируса ГЕ. Известно, что эпидемический процесс в неэндемичных странах представлен как завозными, так и местными (автохтонными) случаями, которые реализуются спонтанной (единичной) и групповой заболеваемостью. Необходимо отметить, что чаще всего гепатит Е выявляется случайно, больные поступают не только в инфекционные отделения, но и в соматические, где у них диагностируются различные заболевания желудочно-кишечного тракта. Для решения задачи по определению факторов риска и выявления антител к вирусу ГЕ в Московской области, нами предприняты попытки сравнить две анкетированные группы. Статистическая обработка результатов эпидемиологического анкетирования в группах лиц с анти-вге и без анти- ВГЕ проводилась с использованием электронной таблицы 2х2 из пакета программ EpiInfo 6.0 (Центры по контролю и профилактике заболеваний США). При этом определяли следующие показатели: отношение шансов (odds ratio OR), относительный риск (related risk RR) и критерий достоверности различий (р). Полученные данные представлены в таблице (приложение 3). Показатель OR рассчитывали для оценки взаимосвязи между фактором воздействия (фактор риска) и изучаемым исходом (анти-вге +/-). Интерпретацию показателя проводили следующим образом: когда OR был более единицы (с учетом доверительных интервалов для этого показателя), положительный результат тестирования на анти-вге в группе лиц с конкретным фактором риска мог быть связан с действием данного фактора.

113 113 Если OR был равен единице или менее единицы, то фактор воздействия не оказывал влияния на результат выявления анти-вге. Показатель RR в эпидемиологии является отношением риска наступления определенного события у лиц подвергшихся воздействию фактора риска (в нашем случае выявление анти-вге), по отношению к контрольной группе (не выявлены анти-вге). Оценка этого показателя проводилась так же, как и в случае с OR (больше 1 есть воздействие фактора, 1 и меньше нет воздействия фактора). Оценка значимости различий проводилась по критерию для оценки нулевой гипотезы с расчетом уровня р и методом доверительных интервалов (ДИ). Если два доверительных интервала не имели общих значений и уровень значимости р был меньше 0,05, различия между группами признавались статистически значимыми. Все указанные показатели оценивались в совокупности. Заключения о значимости действия изучаемого фактора риска принимались следующим образом: OR>1, RR>1, p для <0,05 достоверное действие фактора; OR>1, RR>1, p для >0,05 - фактор вероятно действует; OR<1, RR<1, p для <0,05 фактор достоверно не действует, присутствует обратная (превентивная) зависимость. Проведенный анализ установил, что единственным достоверным действующим фактором риска являлся ранее перенесенный туберкулез. Факторами вероятного действия служили: ранее перенесенные операции, наличие в анамнезе донорства, контакт с лицами, ранее осуществлявшими поездки в южные регионы, посещение анкетируемым южных регионов России, проживание в частном доме, употребление воды из открытых источников, в том числе родниковой, «святой» и кипяченой воды. А также употребление в пищу птицы, в анамнезе содержание домашнего скота, участие в охоте.

114 114 К факторам достоверно не действующих на серопревалентность к ВГЕ относились: посещения к стоматологу, наличие в анамнезе путешествий в южные регионы на отдых, употребление в пищу полуфабрикатов, свинины, ветчины, фасфуда, колбасных изделий, морепродуктов, в том числе сырых, совершение пеших прогулок, употребление мяса, приготовленного на открытом огне (шашлык), отдых в кемпенге, употребление алкоголя в дозе 80 мл. и более, а так же курение. Таким образом, нам не удалось четко определить факторы серопревалентности (кроме перенесенного туберкулеза ранее). Наличие факторов вероятного действия определяет необходимость их дальнейшего изучения. ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕПАТИТА Е в БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ «АНКЛАВЕ» ПО ЭТОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ Исследования, проведенные ранее, в том числе и при нашем участии, установили неравномерность распространения ГЕ на территории России. Это заключение основывалось на различиях в частоте обнаружения анти-вге среди условно-здорового населения. Кроме того, единственным регионом России, в котором стали регулярно регистрировать случаи острого ГЕ, стала Белгородская область. По аналогии с данными о широком распространении ГЕ во Франции (Корсика и Марсель) [68, 70], определивших этот регион как анклав по ГЕ, нами предложено обозначить территорию Белгородской области анклавом по ГЕ в Российской Федерации. Это положение основано на результатах представленных далее Распространение антител (IgM и IgG) к вирусу гепатита Е в Белгородской области (в разрезе районов) Проведено обследование условно-здорового населения Белгородской области, его районов. Результаты обнаружения суммарных антител (IgM и IgG) к ВГЕ представлены в таблице 4.1.1

115 115 Таблица Частота обнаружения суммарных антител (IgM и IgG) к ВГЕ в различных районах Белгородской области Районы Белгородской области Всего обсле дован ных n anti IgG Абс (%) из них с наличием анти-вге anti-igm Абс (%) anti-igg + anti-igm Абс (%) общее колво с анти- ВГЕ Абс (%) Алексеевский (3,96%) 4 (3,96%) 5 (4,95%) 13 (12,87%) Белгород (11,8%) 3 (2,08%) 3 (2,08%) 23 (15,97%) Белгородский (9,7%) 4 (3,88%) 2 (1,94%) 16 (15,53%) Борисовский (7,69%) 3 (2,56%) 3 (2,56%) 15 (12,82%) Валуйский (4,76%) 0 2 (1,9%) 7 (6,66%) Вейделевский (6,73%) 2 (1,92%) 4 (3,84%) 13 (12,5%) Волоконовский (4,8%) 0 6 (4,8%) 12 (9,6%) Грайворонский 100 Губкинский (14%) 1 (1%) 0 15 (15%) 6 (6%) 8 (8%) 1 (1%) 15 (15%) Ивнянский (11,81%) 2 (1,57%) 1 (0,78%) 18 (14,17%) Корочанский (3%) 1 (1%) 0 4 (4%) Красненский (18,91%) 6 (5,4%) 2 (1,8%) 29 (26,12%) Красногвардейский (15%) 1 (1%) 2 (2%) 18 (18%)

116 116 Таблица Частота обнаружения суммарных антител (IgM и IgG) к ВГЕ в различных районах Белгородской области. (Продолжение) Районы Белгородской области Всего обсле дован ных n anti IgG Абс (%) из них с наличием анти-вге anti-igm Абс (%) anti-igg + anti-igm Абс (%) общее колво с анти- ВГЕ Абс (%) Краснояружский (1%) 3 (3%) 4 (4%) 8 (8%) Новооскольский (14,14%) 0 5 (5,05%) 19 (19,19%) Прохоровский (2,72%) 6 (5,45%) 3 (2,72%) 12 (10,9%) Ракитянский (13,39%) 0 5 (4,46%) 17 (15,17%) Ровеньский (5,3%) 1 (0,88%) 4 (3,52%) 11 (9,73%) Старооскольский (5,97%) 7 (3,48%) 9 (4,47%) 28 (13,93%) Чернянский 103 Шебекинский 104 Яковлевский (5,82%) 5 (4,85%) 1 (0,97%) 12 (11,65%) 7 (6,73%) 2 (1,92%) 1 (0,96%) 10 (9,61%) 10 (9,7%) 3 (2,91%) 2 (1,94%) 15 (14,56%) Всего (8,3%) 62(2,5%) 65 (2,62%) 333 (13,42%) Частота обнаружения анти-вге среди условно-здорового населения Белгородской области составила 13,42%. При этом, изолированное выявление анти-вге IgG и IgM составило соответственно 8,3% и 2,5%. Сочетание этих маркеров инфицирования ВГЕ отмечено в 2,62% случаев. Из

117 117 таблицы 4.1 видно, что уровень наличия анти-вге был неодинаков в различных районах области. Так суммарное выявление антител колебалось от 26,12%% в Красненском районе, до 4,0% в Корочанском районе. Исходя из вариабельности числа регистрируемых случаев острого ГЕ в районах Белгородской области, была предпринята попытка оценки соотношения уровня обнаружения анти-вге среди условно-здорового населения районов области и числа случаев ГЕ, зарегистрированных в каждом районе в годах. (Рисунок 4.1.1). Рисунок Количество случаев острого ГЕ, зарегистрированных в годах и частота обнаружения анти-вге среди условно-здорового населения Белгородской области. Максимальное число заболевших ГЕ было зарегистрировано в следующих районах: Белгородский, в том числе город Белгород - 63 случая, Щебекинский - 21 случай, Старооскольский 19 случаев. Частота обнаружения анти-вге среди условно-здорового населения соответственно составила 15,79%, 9,61% и 13,93%. В тоже время в районах Волоконовский, Ивнянский, Красненский, Ровеньский, Чернянский в указанные сроки не было зарегистрировано случаев острого ГЕ, а частота обнаружения анти-вге

118 118 среди условно-здорового населения составила 9,6%, 14,17%, 26,12%, 9,73% и 11,65%. Таким образом, не выявлена прямая зависимость между числом случаев ГЕ и уровнем обнаружения анти-вге (р>0,5). Учитывая, что возможным источником ВГЕ могут быть инфицированные животные (свиньи) нами проанализирован уровень выявления анти-вге среди проживающих в области и регистрируемой заболеваемости ГЕ, а также частота обнаружения РНК ВГЕ среди животных свиноферм в некоторых районах этой области. Установленные показатели представлены в таблице Таблица Сравнительная характеристика частоты выявления анти- ВГЕ среди жителей районов Белгородской области и числа регистрируемых случаев ГЕ, с частотой обнаружения РНК ВГЕ у животных свиноферм в некоторых районах этой области Районы Выявление РНК ВГЕ у поросят Выявление анти- ВГЕ у жителей Белгородской области Число зарегистрированных случаев ГЕ в гг n РНК + % n Абс. % Белгородский , ,79 65 Ивнянский , ,17 0 Старооскольский , ,9 17 Сравнительный анализ результатов обнаружения РНК ВГЕ у поросят и частоты выявления анти-вге у жителей каждого конкретного района с уровнем регистрации заболеваемости ГЕ не выявил прямой зависимости. В Ивнянском районе, где расположена свиноферма с максимальным количеством выявленной РНК ВГЕ среди животных (49,5%) среди населения не было зарегистрировано случаев острого ГЕ. Уровень выявления анти-вге составил 14,17%. В то время как в Белгородском районе показатели обнаружения РНК ВГЕ у поросят и заболеваемость ГЕ среди людей

119 119 соответственно составили 7,3% и 65 случаев. Необходимо отметить, что логистика распространения свинины в Белгородской области не имеет строгой привязанности к району, где выращивают свиней Регистрируемая заболеваемость в Белгородской области Эпидемиологическая характеристика случаев в Белгородской области. В России отсутствовала официальная статистика случаев заболеваемости ГЕ. Спорадическая заболеваемость регистрируется в отдельных областях страны, где налажена лабораторная диагностика этой инфекции. В годах среди населения в Белгородской области в 16 административных территориях было зарегистрировано более 100 случаев острого гепатита Е. Причем в структуре всех вирусных гепатитов в 2011 году по области гепатит Е составил 54,4%. Эти показатели являются самыми высокими в Российской Федерации (рисунок ). 7 заболеваемость на 100 тыс. человек исследуемый период в годах гепатит А гепатит Е Рисунок Заболеваемость ГЕ и ГА в Белгородской области в март 2013 годах Важно отметить, что в 2011 и 2012 годах впервые зарегистрированная заболеваемость острым ГЕ превысила регистрируемую заболеваемость ГА. За первые 3 месяца 2013 года это соотношение сохраняется Так, в 2011 и

120 годах число зарегистрированных случаев ГЕ составила 88 и 65, а ГА 32 и 20 соответственно. За 3 месяца 2013 года заболеваемость ГЕ превалирует над заболеваемостью ГА (25 случаев ГЕ и 22 случая ГА). Распределение числа случаев ГЕ по месяцам (с января 2011 по март 2013 представлено на рисунке янв. фев март апр май июнь июль авг сен окт нояб дек 2012 янв фев март апр май июнь июль авг сен окт нояб дек 2013янв фев март Рисунок Распределение числа случаев ГЕ в Белгородской области по месяцам Максимальное число случаев острого ГЕ зафиксировано в апреле 2011 и январе 2012 годов (n=18), а минимальное в июле 2012 года. Анализ динамики заболеваемости позволяет говорить о двух выраженных подъемах регистрируемого числа заболевших в течение наблюдаемого периода (мартапрель 2011 года и ноябрь-февраль 2012 года). Имеется тенденция увеличения числа случаев ГЕ в январе-марте 2013 года. Распределение числа заболевших ГЕ по возрасту (рисунок а и б) соответствовало максимальным показателям (45 человек и 25 человек) в возрастных группах лет - 36,6 % и лет -20,3%. Среди детей и подростков было зарегистрировано (от 1 года до 18 лет) всего 3 случая (2,44%) 1,5 года, 5 лет и 15 лет. Среди лиц старше 70 лет случаи острого ГЕ отмечено в 16 случаях (13,0%).

121 и ст. возраст Рисунок а Распределение по возрасту больных ГЕ в Белгородской области в период с 2011 по 2013 г.г. 13,01% 1,63% 7,32% 7,32% ,33% 13,82% ,59% и ст. Рисунок б Процентное соотношение больных ГЕ по возрасту в Белгородской области в период с 2011 по 2013 г.г. Среди заболевших острым ГЕ в исследуемый период было зарегистрировано 46 женщин и 77 мужчин, что составило 37,4% и 62,6% соответственно. Анализ соотношения числа заболевших мужчин и женщин в зависимости от возраста представлен на рисунке

122 м 26,0% м ж 0,8% 0,8% м 3,25% ж 4,1% м 3,25% ж 4,1% м 8,9% ж 4,9% ж 10,6% м 15,5 ж 4,9% ж м 7,3% 5,7% лет и ст. Рисунок Соотношение числа заболевших ГЕ мужчин и женщин в зависимости от возраста в Белгородской области. В наиболее поражаемой ВГЕ группе заболевших ГЕ в возрасте от 50 до 59 лет преобладают мужчины в соотношении 2,5:1. В группе 70 лет и старше женщины заболевали чаще (9 против 7). Среди заболевших острым ГЕ большинство 77,24% (n=95) проживало в городе, а на долю сельских жителей приходилось 22,7% (n=28). Анализ жилищных условий установил, что почти 2/3 заболевших проживали в отдельных квартирах многоэтажных домов (60,16%; n=74); 37,4% (n=46) проживали в частном секторе. И лишь 3 человека в общежитии. Распределение пациентов с острым ГЕ в зависимости от профессиональной деятельности на момент заболевания представлено на рисунке

123 123 пенсионер рабочий служащий 24 не работающий 22 мед.работник 5 учащийся 3 крестьянин Рисунок Распределение по специальностям пациентов с острым ГЕ в Белгородской области Наиболее часто болели пенсионеры и лица рабочих специальностей. Представляется важным, что не было зарегистрировано ни одного случая острого ГЕ среди лиц, работающих на сельскохозяйственных производствах. Вместе с тем, подавляющее большинство людей, проживающих в селе имели приусадебные участки, а некоторые из них содержали домашних животных. Распределение заболевших ГЕ в зависимости от профессий у проживающих в городе и селе представлено на рисунке город (абс,%) 4; 1; село (абс,%) 4,21% 15; 15,79% 26; 27,37% 21; 22,11% 29; 30,53% 9; 32,14% 7; 25,00% 3,57% 3; 10,71% 5; 17,86% 3; 10,71% мед.раб. служащ. уч-ся рабоч. Рисунок Распределение по специальностям пациентов с острым ГЕ, проживающих в городах и селах Белгородской области

124 124 Из всех обследованных больных острым ГЕ, проживающих в городе, наиболее часто заболевали рабочие, пенсионеры и служащие, что составило 30,5%, 27,4%, 22,1% соответственно. Тогда как на селе превалировали пенсионеры (32,1%) и не работающие (25,0%). Представляет интерес, что среди медицинских работников уровень заболевших ГЕ был близок в городе и селе (4,2% и 3,6%). Анализ проведенный по данным эпидемиологического анамнеза, зарегистрированного в истории болезни, был направлен прежде всего на определение возможных путей и факторов передачи ВГЕ. В этой связи, была проанализирована возможность заражения ГЕ при выездах за пределы области, контакте с больными с желтухой, употребления некипяченой воды и воды из неизвестных источников, употребление в пищу свинины, морепродуктов, злоупотребление алкоголем. За пределы области в сроки, укладывающиеся в инкубационный период ГЕ выезжало 13 человек из 115 опрошенных(11,3%), в том числе 1 человек в город Сочи. Контакт с больными острым гепатитом с желтухой, был у 17 человек (13,82%). Несмотря на то, что возможность заражения ГЕ при употреблении в пищу свинины рассматривается как наиболее важный фактор заражения, при сборе эпидемиологического анамнеза, этому фактору не было уделено должного внимания. Лишь у трети больных отмечено употребление мясных продуктов, причем в 90% приобретенных на рынке. Из анамнеза 115 заболевших известно, что 63 из них пьют некипяченую воду. Это составило 54,78%. Парентеральный анамнез был отмечен у 117 человек и сводился к регистрации в предшествующие годы медицинских манипуляций. Отягощенный парентеральный анамнез был зарегистрирован у 19 человек (16,2%). Это удаление зубов у стоматолога (14 чел. 12%), операции (4 чел. 3,4%), гематрансфузии (1 чел. 0,85%).

125 125 Злоупотребление алкоголем, которое может привести к иммунодефицитному состоянию организма, было отмечено у 10 (8,13%) наблюдаемых с острым ГЕ. В процессе анализа заболеваемости ГЕ в Белгородской области была зафиксирована очаговость ГЕ. Выявлено 8 очагов инфекции, в каждый из которых было вовлечено 2-3 человека (Таблица 4.2.1) очага Таблица Очаги острого ГЕ, зарегистрированные в Белгородской области в период г.г. Родство Возраст Профессия Дата заболевания Анти-ВГЕ IgM Анти-ВГЕ IgG Муж 22 вахта в Сочи обнаружены обнаружены Жена не 22 (амб.) работает обнаружены обнаружены Муж 49 мед. раб обнаружены обнаружены Жена 50 мед. раб обнаружены обнаружены Сын 15 Уч-ся обнаружены обнаружены Муж 62 пенсионер обнаружены обнаружены обнаружены обнаружены Жена 60 пенсионер обнаружены обнаружены Муж 51 предприни матель обнаружены обнаружены Жена 47 предприни матель обнаружены обнаружены Муж 62 пенсионер обнаружены обнаружены Жена 50 не работает обнаружены обнаружены Сын 46 инженер обнаружены обнаружены обнаружены обнаружены Мать (амб.) пенсионер обнаружены обнаружены Зять 62 не работает обнаружены обнаружены Тёща 77 пенсионер обнаружены обнаружены Проживает совместно 19 студент обнаружены обнаружены Проживает совместно 20 студент Не известно обнаружены обнаружены

126 126 Как видно из таблицы 4.2.1, большинство очагов (7 из 8 случаев) носили семейный характер. Очаги 2, 3, 4, 6 и 8 были выялены у жителей городов, а очаги 1, 5, 7 жителей села. Все случаи острого ГЕ были подтверждены обнаружением анти-вге класса IgМ. Начало заболевания у лиц, входящих в очаг, было одновременное или происходило с разницей не более семи дней (очаг 7). Клиническая характеристика случаев ГЕ в Белгородской области. (Раздел выполнен совместно с заведующим отделением вирусных гепатитов Инфекционной клинической больницы им. Е.Н. Павловского, Белгорода, В.Г. Коптюг) Изучены истории болезни 123 больных со спорадическим автохтонным гепатитом Е, госпитализированных в инфекционную больницу имени Е.Н. Павловского, города Белгород за период гг. При сборе эпидемиологического анамнеза 123 пациентов было установлено, что в период предшествующий заболеванию (более 6 месяцев) за пределы города никто не выезжал. Контакты с лихорадящими и желтушными больными отрицали. Это позволило предполагать наличие местного автохтонного заболевания. Все пациенты, у кого была обнаружена РНК ВГЕ (2 человека), были инфицированы вирусом 3-го генотипа. Среди больных преобладали мужчины (63,4%) старшего возраста, со средним показателем 54,4 ±12,4 года. Длительность преджелтушного периода колебалась от 1 до 26 дней и составила в среднем 5,58±5,3 дней. В продромальном периоде у больных ГЕ появлялись жалобы на боли в животе, суставах и мышцах, диарею, высыпания на коже. Мы установили, что подъем температуры наблюдался у трети пациентов с гепатитом Е. После развития желтухи, в среднем на 4-5 день от начала заболевания, у больных не наступало улучшения состояния, как это часто бывает у больных с гепатитом А.

127 127 Клинически автохтонный гепатит Е характеризовался средне-тяжелым течением с наличием астенического и диспептического синдромов, желтухи кожных покровов и склер, темной мочи и осветленным стулом. Безжелтушная и инаппарантная форма инфекции отмечена у 16,2 % пациентов. Характеристика симптомов и синдромов представлена в таблице Таблица Характеристика симптомов у больных автохтонным гепатитом Е в Белгородской области (n=123) Синдромы и симптомы гепатита Е Количество больных с указанными синдромами и симптомами Частота выявления синдромов и симптомов (%) Гипертермия 44 35,8 Гриппоподобный 74 60,2 Астенический ,6 Диспепсический 96 78,1 Сниженный аппетит 92 74,8 Тошнота, рвота 69 56,1 Зуд кожи 58 47,2 Гепатомегалия ,3 У больных острым гепатитом Е регистрировали повышение концентрации билирубина, активности сывороточных трансаминаз. Билирубин в среднем повышался до 10 норм, АЛТ до 40 норм. При легких и средне-тяжелых формах гепатита Е биохимические показатели быстро нормализовались. У 34,2% пациентов гепатит Е характеризовался развитием холестатического варианта. Тяжелое течение заболевания зарегистрировано только в старших группах (от 40 лет), из них треть пришлась на больных старше 70 лет. Геморрагическая телеангиэктазия с геморрагическим синдромом встречалась у 10 (8,13%) больных с тяжелой формой ГЕ.

128 128 Зарегистрированы фульминантные формы течения автохтонного гепатита Е у двух пациентов, один из них с летальным исходом. Нами были проанализироаны клинико-лаборатоные изменения в зависимости от пола больного ГЕ. Установлено, что чаще тяжелые фомы ГЕ регистрировались у мужчин (16,7%), чем у женщин (15, 5%). При этом уровень билирубина и его фракций, а также активность трансаминаз была выше у мужчин, чем у женщин. Особенностью женской группы больных была выраженность симптомов интоксикации при более низких, чем у мужчин показателях билирубина и печеночных ферментов. Таким образом, результаты анализа частоты выявления анти-вге среди населения различных районов и в целом по Белгородской области, а также регистрируемой заболеваемости острым ГЕ, подтверждают наше утверждение, что Белгородская область может быть отнесена к анклаву по ГЕ в Российской Федерации. Проведенный анализ клинического течения ГЕ показал увеличение частоты встречаемости тяжелых форм ГЕ среди взрослого контингента и его взаимосвязь с полом больного. Глава 5. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАВОЗНЫХ СЛУЧАЕВ ГЕПАТИТА Е В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (Раздел выполнен совместно с д.м.н., профессором Эсауленко Е.В., к.м.н. Перадзе Х.Д., Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия). Характеристика спорадических случаев гепатита Е Клиническое течение завозных случаев ГЕ при спорадической заболеваемости в Санкт-Петербурге Официальная регистрация гепатита Е в России отсутствует. Город Санкт- Петербург не является эндемичным регионом по гепатиту Е. Однако, спорадические случаи гепатита Е, среди лиц, поступающих в инфекционный стационар города имеют место. Наблюдаемое увеличение числа мигрантов,

129 129 туристов и студентов из стран с тропическим и субтропическим климатом, повышают риск завоза инфекции. При анализе архивной документации за гг. больных госпитализированных в стационар с вирусными гепатитами различной этиологии выявлено одиннадцать больных с установленным диагнозом «острый гепатит Е». Практически госпитализация в стационар с диагнозом гепатит Е составила один пациент в год, за исключением 2005г., в течение которого госпитализированных было четверо. Изучением эпидемиологического анамнеза больных установлено, что восемь из них являлись мигрантами из стран с тропическим и субтропическим климатом: пять больных из Индии, а также по одному больному из Непала, Бангладеш и Таджикистана. При опросе больных выявлено, что длительность инкубационного периода болезни составила 23,1±8,8 дней. Большинство пациентов переносили гепатит Е в желтушной (9 человек) и только у двух пациентов заболевание протекало в безжелтушной форме. Длительность преджелтушного периода в среднем составила 6,5±5,3 дней (1-14 дней). В большинстве случаев (6 пациентов) данный период протекал по астеничному варианту. У 6 пациентов присутствовал диспепсический синдром. У 4 больных преджелтушный период протекал по гриппоподобному варианту, и лишь двое больных предъявляли жалобы на артралгии. На кожный зуд, который сохранялся и в период разгара болезни, жаловались трое пациентов. Субфебрилитет отмечен у 4-х пациентов, фебрильная температура у трех. Длительность лихорадки составляла 5-10 дней. У всех больных пальпировалась печень (от 1,5 см до 3 см.) Во всех случаях заболевание протекало в форме средней тяжести. Цитолитический синдром проявлялся повышением активности АЛТ, что отмечалось у всех пациентов. В среднем уровень АЛТ составил 1869,4±1217 Е/л (от 103 до 3758 Е/л). Гипербилирубинемия регистрировалась у 10 больных до уровня 154±117 мкмоль/л (от 8 до 423 мкмоль/л).

130 130 Холестатический синдром проявлялся повышением в крови ГГТП у 4-х (36,3%) в среднем до 306±182 Е/л (от 201 до 516 Е/л), щелочной фосфатазы у 4-х (36,3%) в среднем до 280±100 Е/л (от 168 до 364 Е/л). Геморрагический синдром значительными изменениями гемограммы и протромбинового индекса у обследованных больных не отмечался. В разгаре болезни сохранялись следующие синдромы: диспептический у троих, артралгический у одного и кожный зуд у троих пациентов. Наличие случаев острого гепатита Е как у коренных жителей города, так и у возросшего числа мигрантов в Россию на протяжении последних лет, свидетельствует о постоянной угрозе завоза инфекции в страну из эндемичных территорий по гепатиту Е Клиническое течение завозных случаев ГЕ при групповой заболеваемости в Санкт-Петербурге Ранее считали, что на неэндемичных по ГЕ территориях мира, при отсутствии собственных источников ВГЕ, регистрируемая спорадическая заболеваемость поддерживается за счет завозных случаев. Сегодня проблема ГЕ является одним из разделов туристической медицины. Учитывая это, нами выявлены случаи острого ГЕ, зарегистрированные на территории России среди лиц, прибывших из эндемичных регионов. Причем эти случаи регистрировались в виде спорадической и групповой заболеваемости. Зимой г.г. в Санкт-Петербург на учебу из Индии (г. Мумбай) прибыли 200 человек. Трое из них в возрасте 21, 24 и 31 лет на 10, 11 и 21 день от момента прибытия в Россию поступили в клиническую инфекционной больницу им. С.П. Боткина с подозрением на острый гепатит. У этих больных диагностирован острый ГЕ, желтушная форма средней тяжести. Больные жаловались на слабость, тошноту, желтуху кожи и склер. У одного пациента был зафиксирован подъем температуры до 39º С. Длительность инкубационного и преджелтушного периода определить не

131 131 представилось возможным. На момент госпитализации у всех больных пальпировалась печень (от 0,5 см до 1,5 см.). Заболевание протекало в форме средней тяжести. Цитолитический синдром проявлялся повышением активности АЛТ и АСТ, что отмечалось у всех пациентов. Уровень АЛТ поднимался от 1517 до 3869 Е/л, АСТ - от 1023 до 1775 Е/л. Гипербилирубинемия регистрировалась до уровня 206 мкмоль/л. Холестатический синдром характеризовался повышением в крови ГГТ от 48 до 110 Е/л. Нарушение белковой функции печени не отмечено: цифры общего белка, белковых фракций, протромбинового индекса находились в пределах допустимых норм. Хотя коагуляционная тимоловая проба была несколько повышена в начале заболевания в среднем от 9,9 до 18,1ед. Значительные изменения щелочной фосфатазы, гемограммы не выявлены. Лабораторным подтверждением клинического диагноза «острый ГЕ» служило обнаружение в сыворотке крови больных специфических маркеров инфицирования ВГЕ - анти-вге классов М и G. Выявить РНК ВГЕ не удалось, что вероятней всего, было связанно с доступностью образцов на это исследование лишь в период их реконвавлисценции. Эпидемиологическое расследование групповой заболеваемости ГЕ и активное клиническое и лабораторное обследование лиц, контактировавших с заболевшими (обнаружение анти-вге классов М и G) позволило у 10 из них заподозрить ГЕ в периоде ранней реконвалесценции Первый случай завоза вируса гепатита Е 4 генотипа в Россию В настоящее время в Российской Федерации резко увеличилось количество людей, выезжающих на отдых в другие страны. Причем, многие из них посещают государства эндемичные по многим инфекциям, в том числе и ГЕ. В работе представлено клиническое, эпидемиологическое и вирусологическое описание первого случая завоза ВГЕ четвертого генотипа в Россию.

132 132 Клинический пример больного «F». Заболел г., когда почувствовал тошноту, плохой аппетит, зуд кожи. Рвоту, озноб, боли в животе отрицает. Слабость почувствовал однократно, после физической нагрузки (играл в теннис). Отмечал два эпизода жидкого стула, без примесей. Температуру тела не измерял, т.к. не было ощущения подъема температуры заметил насыщенный цвет мочи и осветленный стул обратился к врачу. После осмотра, врач заметил иктеричность склер, кожу цвета загара с желтоватым оттенком. Был заподозрен вирусный гепатит. Больной был обследован. Клиникобиохимические результаты представлены в таблицах и Таблица Биохимические показатели крови пациента F Показатели Норма Общий белок г/л Альбумин 40,2-47,6 г/л α-1-глобулины 2,1-3,5 г/л 3,3 2,7 2,8 α-2-глобулины 5,1-8,5 г/л 6,8 7,1 7,1 β- глобулины 6,0-9,4 г/л 6,9 6,9 7,2 γ- глобулины 8,0-13,5 г/л 9,5 8,8 9,9 Билирубин 8,5-20,5 мкмоль/л 61,2 31,8 16,1 13,9 17,9 Билирубин 0,8-5,1 прямой мкмоль/л 6,9 АСТ 8-37 Ед АЛТ 5-41 Ед Гамма-ГТ <49 Ед/л Щелочная фосф Ед/л

133 133 Таблица Биохимические показатели крови пациента F (продолжение) Мочевина 2,5-6,4 мкмоль/л 4,7 5,5 5,3 6,8 4,6 Креатинин мкмоль/л Железо 10,7-28,6 мкмоль/л 35,47 35,29 19,93 20,02 32,31 Холестерин 3,0-6,7 мкмоль/л 3,74 4,36 4,76 5,2 4,83 ЛПВП 0,78-1,63 ммоль/л 0,44 0,79 1,03 1,37 ЛПНП 1,71-3,81 ммоль/л 2,32 3,05 3,19 3,09 Триглицериды 0,5-2,27 ммоль/л 2,15 1,19 0,81 Сахар крови 4,1-5,9 ммоль/л 4,4 4,8 Таблица Показатели клинического анализа крови пациента F Показатели Норма Гемоглобин г/л Эритроциты 4,3-5,7 5,33 5,37 5,76 Тромбоциты тыс Лейкоциты 4,5-11 тыс 4,3 4,79 4,88 Базофилы 0-0,5% Эозинофилы 3-4% П/я нейтрофилы 1-6% С/я нейтрофилы 47-72% Лимфоциты 19-37% Моноциты 3-11% СОЭ 5-15 мм/час Методом ИФА сыворотка крови больного F. исследована на маркеры гепатитов А, В, С и Е. Результаты представлены в таблице

134 134 Таблица Маркеры гепатитов при серологическом исследовании крови пациента F ИФА дата HbsAg отрицательный отрицательный Anti-Hbcor отрицательный отрицательный Anti-Hbs положительный положительный Anti-HCV отрицательный отрицательный Anti-HAV IgG отрицательный отрицательный Anti-HAV IgM отрицательный отрицательный Anti-ВГЕ IgM положительный положительный положительный Anti-ВГЕ IgG отрицательный положительный положительный Из эпидемиологического анамнеза известно, что больной F., 23 лет, живет и работает в Москве. По профессии бизнесмен. Перед заболеванием, с июня по август 2012г периодически жил на Корсике (по дней в месяц), где семья снимала дом на лето у берега моря. Ел разнообразную пищу, в том числе дегустировал мясные продукты (сырокопченые и кровяные колбасы) в разных деревенских частных лавках. Питался не только домашней пищей, но и в мелких ресторанах, ел плохо прожаренную говядину, морепродукты, в том числе суши и роллы. Воду пил, в основном, купленную в бутылках. Молоко употреблял пакетированное. До июня 2012г. из Москвы в течение года не выезжал. Операции, донорство, парентеральные манипуляции - отрицает, стоматолога не посещал более 6 месяцев. Контакта с лихорадящими, желтушными больными не было. В семье все здоровы. Перенесенные заболевания 10 лет назад госпитализирован вместе с семьей в Турции по поводу отравления. Диагноз не помнит. Мононуклеоз в 2010 году. Гепатитом, туберкулезом не болел.

135 135 Подтверждение этиологической роли ВГЕ в возникновении острого гепатита у пациента F. служит обнаружение РНК ВГЕ. Филогенетический анализ последовательности изолята ВГЕ показал его принадлежность к 4 генотипу. Сравнительный анализ нуклеотидной последовательности участка ORF2 (300 нт) ВГЕ, выделенного от пациента F, с последовательностями, депонированными в базе данных NCBI, показал наибольшее сходство данного изолята с вариантами ВГЕ генотипа 4, выделенными во Франции в гг. от пациентов с автохтонным гепатитом Е (рисунок 5.3.1). Степень сходства с последовательностью ВГЕ генотипа 4, выделенной от пациента с автохтонным гепатитом Е на востоке Франции в 2009г. составила 98%, а с последовательностями ВГЕ того же генотипа, выделенными на юговостоке Франции в 2011г. от 5 пациентов с автохтонным гепатитом Е составила 98% - 99%. Все эти последовательности относятся с субгенотипу 4b. Полученные результаты свидетельствую о том, что инфекция у пациента F была вызвана тем же штаммом, что и случаи автохтонного гепатита Е, ассоциированного с 4 генотипом вируса во Франции. Наиболее близкими к данному штамму ВГЕ вариантами вируса 4 генотипа оказались последовательности, выделенные на юго-западе Китая от макак-резус (Macaca mullata), степень сходства составила 94,2% - 94,5%, а также последовательности, выделенные в том же регионе от людей со спорадическим гепатитом Е и от свиней (степень сходства 94,2% и 94,6% - 94,9%, соответственно). Исходя из этого, проведено секвенирование фрагмента РНК ВГЕ ORF1. Результаты филогенетического анализа фрагмента РНК ВГЕ ORF1 пациента F с аналогичными фрагментами других изолятов ВГЕ из Генбанка, представлены на рисунке

136 Рисунок Филогенетическое дерево пациента F. по ORF2 РНК ВГЕ. 136

137 137 Рисунок Филогенетическое дерево пациента F. по ORF1 РНК ВГЕ.

138 138 Для изолятов ВГЕ 4 генотипа, выделенных в Европе от свиней (Бельгия) известны только последовательности другого участка генома, ORF1, поэтому прямое сравнение с выделенной нами от пациента F последовательности невозможно, однако косвенные свидетельства указывают на свиное происхождение данного штамма ВГЕ (рисунок 5.3.3). Европа Россия Корсика - Обнаружение ВГЕ 4-го генотипа у людей - Обнаружение ВГЕ 4-го генотипа у свиней - Завоз ВГЕ 4-го генотипа из Европы в Россию Таким образом, результаты исследований, представленных в главе 5, свидетельствуют об имеющем место завозе ВГЕ на территорию Российской Федерации. Причем, регистрируемая заболеваемость может иметь как

139 139 спорадический, так и групповой характер. Филогенетический анализ РНК ВГЕ обнаруженных у таких пациентов, установил их генетическое разнообразие. Помимо характерного для России 3-го генотипа, нами впервые зарегистрировано попадание на территорию РФ генотипа 4. Глава 6. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭНДЕМИЧНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ГЕПАТИТОМ Е в РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. (Раздел выполнен совместно с сотрудниками Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова ФАНО - М.И.Михайловым, К.К. Кюрегяном, О.Е.Исаевой, И.В.Гордейчук, С.А. Солониным, а также О.В. Зайцевым, Заботиной, Т.А.Маниной, Е.В.Лисициной из Центральной больницы г. Коврова, МУЗ Городской больницы 6, г. Владимир и И.Ф.Душиной, С.М.Штурминой, В.П. Красновым - Центр гигиены и эпидемиологии в Владимирской области в Ковровском и Камешковском районе, С.П. Брызгаловым, Е.А.Лисициным -Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Владимирской области, а так же К.Н.Груздевым - Департамент ветеринарии Владимирской области) 6.1. Вспышка гепатита Е в городе Коврове Владимирской области Определение частоты обнаружения антител (IgM и IgG) к ВГЕ во Владимирской области Интерес к проблеме ГЕ во Владимирской области значительно возрос в связи с увеличением числа гепатитов с неустановленной этиологией в этом регионе. В период годов была проведена работа по изучению распространения анти-вге среди таких больных. При обследовании пациентов с первичными диагнозами вирусный гепатит неустановленной этиологии, выявили наличие антител к ВГЕ класса IgM и IgG у 48 пациентов, с хроническим гепатитом у 63, с циррозом у 11 человек. У половины из них (47,5%) обнаружены изолированные антитела класса IgM. Важен факт значительного количества случаев выявленных антител к ВГЕ, у лиц с

140 140 хроническими заболеваниями печени (60% от общего числа положительных результатов). Причем, 50 человек это люди в возрасте старше 50 лет. Летом 2009 года нами зафиксирована вспышка ГЕ среди жителей города Коврова Владимирской области. В связи с этим, для изучения и сравнения частоты выявления маркеров инфицирования ВГЕ до вспышки ГЕ, ретроспективно исследованы 528 образцов сывороток крови от жителей этого города - от 355 первичных доноров крови, от 132 пациентов дома престарелых и от 49 беременных. Исследуемый материал был взят в период до вспышки инфекции. В таблице представлены результаты обнаружения антител (IgM и IgG) к ВГЕ в период до групповой заболеваемости ГЕ. Таблица Характеристика частоты обнаружения антител IgM и IgG к ВГ Е среди лиц, относящихся к условно-здоровому населению города Коврова Владимирской области, за период до мая 2009г. Контингент Первичные доноры крови n IgM+IgG Абс. (%) Только IgM Абс. (%) Только IgG Абс. (%) (2,25%) 6 (1,7%) 20 (5,6%) Пациенты дома престарелых (6,1%) 5 (3,8%) 30 (22,7%) Беременные Всего (3,0%) 11 (2,1%) 50 (9,4%) Итого (14,58%) Как видно из таблицы , среди доноров крови и пациентов дома престарелых частота выявления маркеров ГЕ составила 14,58%. Этот показатель свидетельствует о высокой частоте встречи жителей города Коврова с ВГЕ. Причем, у пациентов дома престарелых (средний возраст 50,16±16,01) антитела к ВГЕ класса IgG встречались доставерно чаще, чем у первичных доноров крови (средний возраст 46,06±12,41). Было высказано

141 141 предположение о возможной связи высокого процента выявляемости анти- ВГЕ с тем что, в этом стационарном учрежднии медико-социального профиля находятся люди с различной хронической патологией. Для оценки частоты обнаружения антител (IgM и IgG) к ВГЕ у людей с различной патологией билиарной системы, проведено обследование пациентов соматических отделений города Коврова Владимирской области. Из 217 человек, поступивших на лечение в неврологическое, гастроэнтерологическое, онкологическое отделения, у 47 (21,7%) пациентов (в возрасте от 34 до 74 лет) выявлены антитела к ВГЕ. Так же, был проведен сбор и исследование сывороток крови у лиц, находящихся в доме ветеранов труда (средний возраст 40,7±9,36 лет). В совокупности для анализа частоты выявляемости маркеров ВГЕ проведено обследование 450 пациентов. Процентное соотношение частоты обнаружения антител к ВГЕ среди пациентов соматических отделений города Коврова Владимирской области представлено в таблице IgG к Таблица Характеристика частоты обнаружения антител IgM и вирусу гепатита Е среди пациентов различных соматических отделений больниц города Коврова Владимирской области IgM+IgG Только IgM Только IgG Отделения n Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Дом ветеранов труда (3,4%) 3 (1,3%) 25 (10,7%) Гастроэнтерологии (4,4%) 5 (3,1%) 25 (15,7%) Неврологии 34 3 (8,8%) 0 0 Онкологии (4,2%) 6 (25%) Всего (4,0%) 9 (2,0%) 56 (12,4%) Итого (18,4%) Как видно из таблицы 2.1.3, в 18,4% выявлены антитела к ВГЕ среди пациентов соматических (неинфекционных) отделений в городе Коврове,

142 142 которые имели в анамнезе хронические заболевания печени, желчевыводящих путей, панкреато-дуоденальной зоны. Причем самый большой процент обнаружения маркеров ВГЕ (23,3%) был среди пациентов гастроэнтерологического отделения. Таким образом, высокий процент обнаружения маркеров ГЕ говорит о значительной частоте встречаемости жителей города Коврова с ВГЕ и о существующем факторе риска инфицирования ВГЕ среди больных с патологией билиарной системы Характеристика гепатита Е во время вспышки а) клиническая характеристика гепатита Е С 9 июля по 11 августа 2009 года в гастроэнтерологическое, хирургическое и инфекционное отделения больниц г. Коврова были госпитализированы 12 человек (5 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 31 до 81 года (средний возраст заболевших составил 67,3 ±14,4 лет) с диагнозами холецистит, желчнокаменная болезнь и гепатит неустановленной этиологии. После подтверждения у всех 12 больных наличия в сыворотке крови анти-вге IgM при отсутствии маркеров других вирусных гепатитов (HBV и HCV), был выставлен диагноз острый гепатит Е. Таким образом, ГЕ протекал как моноинфекция. При изучении первичной медицинской документации, опроса больных, осмотра их объективного состояния, можно клинически ГЕ охарактеризовать как заболевание, которое проходило со средне-тяжелым течением (у 2 тяжелое течение), с наличием желтухи кожных покровов и склер, темной мочой и осветленным стулом. Заболевание у больных ГЕ развивалось с постепенным нарастанием симптомов интоксикации. Повышение температуры в преджелтушном периоде имело место у 20%, а после появления желтухи, температура держалась не выше 37,7 у 9% больных. Средние сроки появления желтухи от начала первых симптомов заболевания составили 4,4±1,2 дня. После появления желтухи больные не

143 143 чувствовали улучшения состояния, что стало характерным симптомом для всех исследуемых. Клиническая картина характеризовалась слабостью, снижением аппетита, тошнотой, болями в мышцах и во всем теле. Рвота была у 40%, жидкий стул у 41%. Головная боль беспокоила 82% больных. Кроме этого, желтушный период сопровождался интенсивным кожным зудом у 4 человек. Боли в правом подреберье отмечали практически все больные, интенсивность варьировала от тупых, непостоянных, до интенсивных с иррадиацией в эпигастральную область и левое подреберье. Гепатомегалия фиксировалась у подавляющего числа больных, выступала в среднем на 5 сантиметров из-под края реберной дуги. Продолжительность желтушного периода составила 15±4,9 дней. Характеристика таблице симптомов начала заболевания острого ГЕ указаны в Таблица Характеристика симптомов у больных острым ГЕ, вовлеченных во вспышку в городе Коврове Владимирской области (n=12) Симптомы ГЕ Количество больных с указанным симптомом Гипертермия 5 Гриппоподобный 7 Астенический 12 Диспепсический 8 Сниженный аппетит 7 Тошнота рвота 6 Зуд кожи 4 Уровень активности трансаминаз (АЛТ и АСТ) в начале заболевания колебался в диапазоне: от нормы до 10 норм - у 5 человек, от 11 до 20 норм у 3 человек, от 21 до 31 нормы у 3 человек и у 1 человека до 67 норм. Билирубинемия характеризовалась подъемом от 3 до 10 норм - у 7 человек,

144 144 от 11 до 20 норм - у 2 больных, от 21 до 24 норм - у 3 пациентов (таблица ). Таблица Характеристика биохимических показателей у больных острым ГЕ, вовлеченных во вспышку в городе Коврове Владимирской области До 5 ВГН До 10 ВГН До 20 ВГН Более 20 ВГН Билирубин мкмоль/л АЛТ Е/л АСТ Е/л ВГН-верхняя граница нормы Обращает на себя внимание тот факт, что у наблюдаемых нами больных со среднетяжелым течением достаточно долго сохранялись повышенные показатели билирубина (3 нормы), в то время как аминотрансферазы нормализовались к 20 дню от начала заболевания (рисунок ) билирубин АЛТ норма Рисунок Динамика показателей билирубина и аланинаминотрансферазы (АЛТ) у больных острым ГЕ, вовлеченных во вспышку в городе Коврове Владимирской области

145 145 б) сравнительная характеристика гепатита Е и гепатита А во время вспышек этих заболеваний Одной из задач нашего исследования было сравнение клинических проявлений острого гепатита Е и гепатита A у людей пожилого возраста при вспышечной заболеваемости на неэндемичной территории по гепатиту Е. Проведен сравнительный анализ клинических проявлений и лабораторных показателей у больных ГЕ и ГА при вспышечной заболеваемости во Владимирской и Московской областях. Из 48 больных ОГА были сформированы две группы. В одну группу были включены 22 больных ГА (9 мужчин и 13 женщин, средний возраст 62,5 года), госпитализированных в инфекционную клиническую больницу 1 г. Москвы в период с 2000 по 2010 г. Диагноз ГА был подтвержден обнаружением IgM HAV. Анализ данных проводился ретроспективно. Другая группа была сформирована из 26 больных ГА (11 мужчин и 15 женщин, средний возраст 48,5 лет) вовлеченных во вспышку ГА в г. Москве и Московской области (с 25 декабря 2009 г. по 15 марта 2010 г. были зарегистрированы 828 случев). Анализ данных эпиданамнеза установил, что общим фактором передачи вируса являлось употребление салтной продукции, контаминированной ВГА. Таким образом, для сравнительного анализа вспышечной заболеваемости ГЕ и ГА были сформированы 3 группы. В первую группу вошли 12 больных ГЕ (5 мужчин и 7 женщин, средний возраст - 66,9 лет), госпитализированных в гастроэнтерологическое, хирургическое и инфекционное отделения городской больницы г. Коврова Владимирской области. Во вторую группу были включены 22 больных ГА госпитализированных в инфекционную клиническую больницу 1 г. Москвы в период с 2000 по 2010 г. И третья группа была сформирована из 26 больных ГА вовлеченных во вспышку ГА в г. Москве и Московской области.

146 146 Для оценки тяжести заболевания использовали общепринятые критерии, согласно которым наибольшее значение придавали степени выраженности лихорадки и гриппоподобного симптома, отсутствия аппетита, тошноты/рвоты, наличия миалгий, артралгий, болевым ощущениям в правом подреберье, снижением физической активности. Учитывались сроки развития желтухи различной степени интенсивности, потемнение мочи, появление уртикарной сыпи, зуда, диареи, а также уровень показателей билирубина и трансаминаз [3]. У всех больных диагноз «Гепатит А» подтвержден наличием в сыворотке крови анти-вга IgM и РНК ВГА. Специфичность выявления РНК ВГА подтверждалась результатами секвенирования. Филогенетический анализ последовательностей выявил принадлежность выделенных изолятов ВГА к единому кластеру и к генотипу IА, наиболее часто встречающемуся на территории Российской Федерации. Заболевание у больных ГЕ и ГА развивалось с постепенным нарастанием симптомов интоксикации. Средние сроки появления желтухи от начала первых симптомов заболевания регистрировались: в группе 1 (больные ГЕ) через 4,4 дня; в группе 2 (больные спородическим ГА) через 8,4 дня и в группе 3 (больные из вспышки ГА) - через 9,75 дней. Число больных, у которых желтуха была зарегистрирована на 3-5 день составило в группе пациентов с ГЕ 9 (75%) и в группе с гепатитом А - 3 человека (13,6%). При оценки достоверности различий установлено, что желтуха появляется достоверно раньше у больных с гепатитом Е, чем у больных с гепатитом А (p < 0,05). Больные поступали в стационар в первые дни желтушного периода, срок госпитализации от начала желтушного периода в среднем составил 5 суток у больных ГЕ и около 4 суток у больных ГА. В соответствии с общепринятыми критериями форм тяжести при вирусных гепатитах, течение заболевания у подавляющего большинства больных ГЕ и ГА было оценено

147 147 как среднетяжелое. У всех больных заболевание протекало с цитолитическим синдромом. Учитывая необходимость ранжирования сравниваемых групп по такому важному критерию, как возраст пациентов, а так же вовлечение в вспышку ГА более молодых лиц (48,5 лет) по сравнению с вспышкой ГЕ (66,9 лет), нами было принято решение провести сравнительный анализ выраженности клинических проявлений заболевания у больных спорадическим ГА (средний возраст - 62,5 лет) и вовлеченных во вспышку этой инфекции. В таблице представлена сравнительная характеристика начала заболевания острым гепатитом А при спородической заболеваемости и вспышечной, соответственно в группах II и III. Таблица Сравнительная характеристика частоты выявления клинических симптомов у больных ГА при вспышечной и спородической заболеваемости Группа II (n=22) Группа III (n=26) Показатели Абс % Абс % p Гипертермия 19 86, ,1 > 0,05 Гриппоподобный с-м 19 86, ,5 > 0,05 Астенический с-м 15 68, > 0,05 Диспепсический с-м 7 31,8 9 34,6 > 0,05 Тошнота, рвота 9 40, ,85 > 0,05 Артралгии 3 13,6 9 34,6 > 0,05 Зуд кожи 2 9,0 9 34,6 > 0,05 Гепатомегалия 20 90, > 0,05 ГА характеризовался острым началом с развитием астеновегетативного и астенического симптома. Несмотря на возрастную разницу в

148 148 группах не было выявлено достоверных различий в клинических проявлениях заболевания у пациентов обоих групп. Таким образом, можно предположить, что и при спородических и при вспышечных случаях ГА у больных в представленных возрастных группах, заболевание проходило без видимых различий. Исходя из полученных результатов, мы посчитали возможным провести сравнительный клинический анализ двух групп (1 и 2) пациентов старшей возрастной группы у лиц пожилого возраста (старше 60 лет). Зарегистрировано, что симптомы острого вирусного ГЕ и ГА схожи между собой. Отмечено, что диспепсический синдром с болями в животе, диареей, выраженным недомоганием, сниженным аппетитом был более характерен для больных ГЕ, а у больных ГА по сравнению с ГЕ чаще регистрируется подъем температуры выше 38,0º С (таблица ). Таблица Сравнительная характеристика частоты выявления клинических симптомов у больных ГЕ и ГА в начале заболевания Группа I n=12 Группа II n=22 Показатели Абс % Абс % p Гипертермия 5 41, ,4 < 0,05 Гриппоподобный с-м 7 58, ,4 > 0,05 Астенический с-м ,2 < 0,05 Диспепсический с-м 8 66,7 7 31,8 < 0,05 Сниженный аппетит 9 75,0 9 40,9 < 0,05 Тошнота, рвота 6 50,0 9 40,9 > 0,05 Артралгии 10 83,3 3 13,6 < 0,05 Зуд кожи 4 33,3 2 9,0 > 0,05 Гепатомегалия 8 66, ,9 < 0,05 Абс абсолютные показатели

149 149 При сравнении изменений биохимических показателей, характерных для острого гепатита, получены результаты представленные в таблице Таблица Сравнительная характеристика биохимических показателей сыворотки крови у больных ГЕ и ГА показатели группы До 10 ВГН* До 20 ВГН Более 20 ВГН Билирубин Группа Абс ,7-21,0 I % 58,3 16,7 25,0 р>0,05 мкмоль/л Группа Абс 12 р>0,05 10 р>0,05 0 II % 54,5 45,5 0 АЛТ Ед/л Группа Абс ж 31,0 I % 41,7 25,0 33,3 р>0,05 м 41,0 Группа Абс 4 р>0,05 6 р>0,05 12 II % 18,2 27,3 54,55 АСТ Ед/л Группа Абс ж 31,0 I % 33,3 33,3 33,3 р>0,05 м 35,0 Группа Абс 9 р>0,05 5 р>0,05 8 II % 40,9 22,7 36,4 м мужчины ж женщины Абс абсолютные показатели ВГН* - верхняя граница нормы Билирубинемия у больных ГЕ характеризовалась подъемом от 3 до 10 норм - у 7 человек, от 11 до 20 норм - у 2 больных, от 21 до 24 норм - у 3 пациентов при выраженной интоксикации (общая слабость, плохой аппетит, тошнота, боли в животе, зуд кожи). В то время как у больных ГА наибольшее количество больных с измененными биохимическими показателями было в

150 150 диапазоне от 11 до 20 норм и характеризовалось более острым началом с подъемом температуры, головной болью, снижением трудоспособности. Зарегистрировано, что у больных ГЕ уровень активности сывороточных трансаминаз (АЛТ и АСТ) в начале заболевания колебался в диапазоне: от нормы до 10 норм - у 5 человек, от 11 до 20 норм у 3 человек, от 21 до 31 нормы у 3 человек и у 1 человека до 67 норм и сопровождался тяжестью в правом подреберье и эпигастральной области. При ГА наибольшее количество больных зарегистрировано с уровнем активности трансаминаз в начале заболевания в диапазоне более 20 норм и характеризовалось выраженным астеническим синдромом и гепатомегалией. в) лабораторная диагностика случаев гепатита Е во время вспышки При помощи иммуноферментного анализа проведено определение серологических маркеров инфицирования вирусами гепатитов А, В, С, Е, а также вирусом Эпштейн-Барр и цитомегаловирусом. Выявление РНК ВГЕ проводили в ОТ-ПЦР с вырожденными праймерами к консервативному участку открытой рамки считывая 2 (ОРС2) ВГЕ. Для подтверждения специфичности детекции РНК ВГЕ и последующего филогенетического анализа выявленных вариантов вируса проводили прямое секвенирование амплифицированных фрагментов генома ВГЕ. Отсутствие во всех 12 образцах НВsAg, IgM anti-hbc и anti-hcv позволило исключить вирусы гепатита В и С, как причину возникновения зарегистрированной групповой заболеваемости гепатитом. Результаты обнаружения серологических маркеров инфицирования вирусами ГА (анти-вга классов IgG и IgM ) и ГЕ (анти-вге классов IgG и IgM, а так же РНК ВГЕ ) представлены в Таблице IgM анти-вга, т.е. «золотой» стандарт лабораторной диагностики гепатита А не были обнаружены ни у одного из 12 пациентов. В то же время у 11 из них были выявлены антитела против вируса гепатита А. Учитывая, что все заболевшие ранее не были вакцинированы против гепатита А,

151 151 обнаружение IgG анти-вга свидетельствует о ранее перенесенном гепатите А. Таким образом, этиологическая роль вируса гепатита А в возникновении групповой заболеваемости может быть исключена. Таблица Результаты обнаружения серологических маркеров инфицирования вирусами гепатитов А и Е у больных острым автохтонным ГЕ, вовлеченных во вспышку ФИО Пол Возраст Anti- Anti- Anti- Anti- *День РНК HАV HАV HEV HEV исследования HEV IgM IgG IgM IgG 1 П.А.П. М Т.В.В. Ж Г.К.И. Ж П.К.В. Ж И.Ф.И. Ж И.А.Н. М Я.В.В. М З.Л.В. Ж М.Г.И. Ж В.Г.В Ж Л.М.А. М Б.Б.Н. М *день проведения исследования от начала заболевания При тестировании сывороток крови на наличие IgM и IgG анти-вге у всех 12 заболевших была зарегистрирована позитивная реакция. Учитывая результаты исследований Fogeda M с соавторами [96] о возможном наличии ложно позитивных результатов определения IgM анти- ВГЕ при острых гепатитах, возникающих при инфекциях, вызванных ЦМВ

152 152 и вирусом Эпштейна-Барр, нами проведено исследование сывороток на наличие IgM анти-сmв и IgM анти-вэб. Во всех случаях зарегистрирован негативный результат. Важным доказательством этиологической роли ВГЕ в возникновении групповой заболеваемости гепатитом является обнаружение у трех заболевших РНК ВГЕ. Сравнение степени гомологии между РНК ВГЕ, выделенных от больных вовлеченных в групповую заболеваемость гепатитом Е в г. Ковров с РНК ВГЕ, обнаруженных у двух человек проживающих в г.владимир, у которых в 2008 году были зарегистрированы спорадические случаи гепатита Е установило их 90% гомологию. Степень гомологии между изолятами ВГЕ, выделенными от свиней во Владимирской области, и изолятами человеческого происхождения составила 81% для последовательностей, выделенных при вспышке в г.ковров, и 80% - для последовательностей ВГЕ, выделенных от спорадических случаев ГЕ в 2008 году. (Рис ) Наличие вирусной РНК было зарегистрировано на 10, 11 и 41 день от начала заболевания. Филогенетический анализ последовательностей трех изолятов ВГЕ, выделенных от больных гепатитом Е в г. Ковров, показал их принадлежность к субтипу 3е ВГЕ. Все три изолята обладали высокой степенью гомологии (более 95%), что позволяет предполагать общий источник инфицирования.

153 vlad vlad vlad 3998vlad vlad 3947vlad 4005vlad 3975vlad 3951vlad 3996vlad vlad 4002vlad 3987vlad 4006vlad vlad 3983vlad vlad 3990vlad vlad 3948vlad 3950vlad 94 AB e Japan AB e Japan 56 AY H. E virus UK 3e 68 AF e UK 40 Zemskova human Ivanova human Pikina human 99 6 human 1 vlad human tkach vlad 27 AB Japan AB e Japan AB Japan 64 AB e Japan AF H. E virus Osh 205 3g Свиньи (Владимирская обл.) Вспышка (г.ковров, 2009г) Спорадическая заболеваемость (г.владимир, 2008г) 87 AY Netherlands 46 AY f Spain AF f Netherlands EU Sweden AY f Netherlands AF Spain 92 AY f Netherlands AF S. hep E virus Netherlands 3f 97 AF f Netherlands 24 AB Japan 17 AP H.hep E virus Japan 3b AY Canada 100 AY S. hep E virus Canada 3j 65 AF H. E virus Taiwan 3d 74 AB Mongolia 11 AB S. hep E virus Japan 3a 100 AF Meng USA 28 AF c china human china human AF S. hep E virus Netherlands 3c AF c Netherlands 53 AF c Netherlands 85 AF c Netherlands M74506 Mexico EU China M80581 USA human 5 MO 0.05 Рисунок Филогенетические взаимоотношения изученных изолятов ВГЕ, выделенных от пациентов с гепатитом Е, в области ОРС2

154 154 Номера GenBank указаны для вариантов ВГЕ, взятых из базы данных GeneBank. г) доказательство гипотезы о водном пути распространения гепатита Е в городе Коврове Важнейшим разделом анализа вспышечной заболеваемости поиск возможного общего источника вируса гепатита Е и изучение путей его передачи. В таблице представлены данные эпидемиологического анамнеза, собранного у всех 12 заболевших. Таблица Данные эпидемиологического анамнеза, собранного у 12 пациентов заболевших гепатитом Е (групповая заболеваемость) Данные эпидемиологического анамнеза Имели в наличии Места проживания: Многоэтажный дом 11 Частный сектор 1 2 Водоснабжение: Централизованное 11 Колонка, колодец 1 Отключение подачи питьевой воды в течение месяца до 12 начала заболевания 3 Наличие земельного участка, огорода 8 4 Водоснабжение земельного участка, огорода: Местное 8 Нет - 5 Употребление в пищу свинины, в т.ч. шашлыка 7 6 Употребление молока: Пакетированное 6 Из цистерны 2

155 Таблица Данные эпидемиологического анамнеза, собранного у 12 пациентов заболевших гепатитом Е (групповая заболеваемость) Продолжение Домашнее 2 7 Употребление некипяченой воды, в т.ч. из-под крана 12 8 Употребление в пищу не мытых овощей, фруктов, в т.ч. с собственного огорода 9 Парентеральный анамнез за последние 6 месяцев: Посещение стоматолога 2 Наличие внутривенных манипуляций - Наличие операций - Донорство - 10 Выезд в другие регионы за последний месяц - 11 В анамнезе пребывание в эндемичных районах 1 12 Со слов заболевшего, имели ли в наличии: Перенесенный ранее гепатит - Язву ЖКТ 1 Холецистит, в.т.ч. калькулезный 4 Хронический гастрит, панкреатит 5 13 Содержание или уход за домашними животными (свиньи, кролики, овцы, куры, грызуны) в т.ч. в анамнезе 5 2 Анализ данных эпиданамнеза установил, что общим фактором зарегистрированным у всех заболевших, является употребление не кипяченой воды, в т.ч. из-под крана. Учитывая этот факт, более пристальное внимание было уделено возможной реализации водного фактора передачи ВГЕ.

156 156 Источником централизованного водоснабжения жителей г. Коврова являются воды Клязменского-Ассельского горизонта, подаваемые потребителям из 73 артезианских скважин, через 11 водоводов. Более половины водопроводных сетей города имеют изношенность 80% и более, а система канализационных сетей - 39 %. Ранее отмечали, что питьевая вода может быть контаминирована в результате затопления колодцев, подвалов паводковыми, дождевыми водами, канализационными стоками. Корреляционный анализ, проведенный за период с 1987 по 2007 года, установил прямую достоверную средней силы связь между удельным весом выявленных нестандартных проб воды и заболеваемостью ГА, то есть с инфекцией имеющей одинаковый с гепатитом Е механизм передачи возбудителя. Вместе с тем, необходимо отметить, что по данным МУП города Коврова «Водоканал» исследование 523 проб питьевой воды на бактериологическое загрязнение, проведенное в июне-августе 2009 г. не выявило позитивного результата. Однако, все 12 пациентов отметили, что в течение месяца, предшествующего началу заболевания происходило отключение подачи питьевой воды с последующим включением. Хорошо известно, что при отключении водоснабжения с последующим его включением существует угроза подсоса в водопровод сточных вод. Для анализа связей заболевания с водным источником, водовод был нанесен на схему города. Часть заболевших ГЕ проживала по пути общего водовода. При сочетанном анализе места жительства заболевших ОГЕ и магистрального водопровода (Рисунок ), была выявлена их взаимосвязь. Это позволило высказать гипотезу о возможности наличия общего фактора передачи инфекции. Для проверки возможной роли водного фактора в распространении вируса гепатита Е в г. Коврове, был проведен забор крови у 41 человека, проживающих в тех же подъездах домов, где проживают лица, заболевшие острым желтушным ГЕ. У 2-х из них были обнаружены IgM анти-вге, что расценивалось нами как показатель недавнего инфицирования ВГЕ.

157 157 Рисунок Схема водопровода г. Коврова и расположения места жительства пациентов, вовлеченных в групповую заболеваемость ГЕ Так же как и 12 больных ГЕ, вовлеченных в групповую заболеваемость, они пили не кипяченую воду, в том числе из крана. IgG анти-вге обнаружены у 11 из 41 обследованных, что составило 26,8% (Р 0,05). Причем, этот показатель был в 2 раза выше, чем частота обнаружения IgG анти-вге у людей, чья кровь была собрана до мая 2009 года, то есть до вспышки ГЕ. Тогда были исследованы 122 сыворотки крови, в том числе от 47 беременных. Анти-ВГЕ IgG обнаружены у 15 человек ( 12,3%). Помимо этого, среди лиц, у которых в сыворотке крови были обнаружены IgG анти- ВГЕ, у 6-ти удалось зарегистрировать IgM анти-вге, а у одного РНК ВГЕ. Обнаружение маркеров инфицирования вирусом гепатита Е в период времени предшествующий вспышке гепатита Е, зарегистрированной летом 2009 года, свидетельствует о широкой циркуляции вируса гепатита Е в городе Коврове. Анализ других факторов возможной передачи вируса гепатита Е (передача через недостаточно термически обработанную свинину, заражение через контаминированные пищевые продукты, при контакте с животными,

158 158 парентеральным путем и др.) не выявил их значение в распространении гепатита Е в г.коврове. Таким образом, представленные результаты впервые свидетельствуют о существовании вспышечной заболеваемости ГЕ (12 случаев в июле-августе 2009г) на территории Российской Федерации, ранее считавшейся неэндемичной по этой инфекции. Фактические данные подтверждают нашу гипотезу о водном факторе распространения ГЕ. Глава 7 КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СПОРАДИЧЕСКОЙ (АВТОХТОННОЙ) ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ГЕПАТИТОМ Е в РОСИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 7.1. Клиническая характеристика больных острым гепатитом Е Накопленный объем знаний требует нового взгляда на эпидемиологию, диагностику и клинику ГЕ. По мнению многочисленных исследователей наиболее характерная и часто наблюдаемая клиническая картина ГЕ является типичной для острого гепатита. Как правило, ГЕ завершается выздоровлением. Однако, при заражении женщин в третьем триместре беременности, заболевание может привести к летальному исходу матери и плода (20%). С целью клинико-эпидемиологической оценки спорадического (автохтонного) ГЕ в Российской Федерации, нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 147 пациентов с диагнозом острого ГЕ, находящихся на лечении в инфекционных и соматических отделениях городских больниц в Московской, Владимирской и Белгородской областях. Диагноз - «острый ГЕ» ставился на основании общепринятых критериев с учетом данных: объективного осмотра, биохимических исследований (уровень билирубина, активность АЛТ, АСТ); этиологической расшифровки (определение антител к ВГЕ классов IgM и IgG, РНК ВГЕ, с исключением этиологической роли других гепатотропных вирусов), а также результатах

159 159 объективного осмотра пациента. Степень тяжести заболевания определялась с учетом выраженности синдрома интоксикации и желтухи. Средний возраст больных составил 54,2±14,08 лет. Это были 92 мужчины (средний возраст 54,92±12,82) и 55 женщин (средний возраст 53,16±15,9) в соотношении 1:7. По нашим наблюдениям инкубационный период длится от семи дней до двух месяцев. Начало болезни часто постепенное, но иногда может быть острым. Исследования показали, что в начале заболевания большинство больных жаловались на слабость, общее недомогание, сниженный аппетит, тошноту, иногда рвоту, т.е. превалировали астенический и диспепсический синдромы (таблица ) Таблица Характеристика симптомов заболевания с учетом гендерных особенностей у больных спорадическим автохтонным ГЕ в не эндемичных регионах Российской Федерации (n=147) Частота выявления Количество Частота симптомов от общего Синдромы и больных с выявления количества симптомы ГЕ указанным симптомов обследованных симптомом (%) (n=147) М Ж М Ж Всего % Гипертермия ,1 36, ,9 Гриппоподобный ,3 45, ,3 Астенический ,7 92, ,2 Диспепсический ,9 72, ,3 Сниженный ,8 67, ,6 аппетит Тошнота, рвота ,5 52, ,9 Зуд кожи ,2 60, ,5 М - мужчины Ж - женщины

160 160 Мы установили, что подъем температуры наблюдался у трети больных ГЕ. Продромальный период (от 1 до 23 дней) как у мужчин, так и у женщин характеризовался астеническим (95,2%) и диспепсическим (65,3%) синдромами, т.е. появлялись жалобы на слабость, повышенную утомляемость, боли в животе, тяжесть в правом подреберье, сниженный аппетит или его отсутствие. Мужчины чаще чем женщины (53,3% и 45,5% соответственно) отмечали признаки гриппоподобного синдрома - миалгии, артралгии, озноб. А женщин больше, чем мужчин (52,7% и 43,5% соответственно) беспокоили тошнота и рвота. Причем, такой симптом как зуд кожи у женщин встречался достоверно чаще, чем у мужчин (60,0% и 27,2% соответственно, p <0,05). После развития желтухи, в среднем на 4-5 день от начала заболевания, у больных ГЕ не наступало улучшения состояния, как это бывает у больных с ГА. В подавляющем большинстве заболевание протекало в форме средней тяжести, что составило 76,9% от всех больных ГЕ. У 9 (6,12%) из наблюдаемых пациентов болезнь проходила в легкой форме, а у 25 (17,0%) - развилось тяжелое течение ГЕ (Рисунок ). 9; 6% 25; 17% средне-тяжелая легкая тяжелая 113; 77% Рисунок Сравнительная характеристика по тяжести заболевания спорадического автохтонного ГЕ в Российской Федерации

161 161 Как среди мужчин, так и среди женщин встречались все выше перечисленные формы заболевания, и степень их проявления имела схожую тенденцию. Так, средне-тяжелое течение преобладало над другими формами заболевания, и у мужчин встречалась в 77,17%, у женщин в 76,4%. Легкие варианты встречались у мужчин и женщин в пределах 5,43% и 7,3% соответственно. Тяжелые случаи ГЕ, как у мужчин, так и у женщин, диагностировались в 2 раза чаще, чем легкие. От общего числа заболевших ГЕ мужчин, тяжело болело 17,4%, а от общего числа заболевших ГЕ женщин - 16,4% (Рисунок 7.1.2). 120,00% 100,00% 5,43% 7,30% 80,00% 60,00% 40,00% 77,17% 76% легкая средне-тяжелая тяжелая 20,00% 0,00% 17,40% 16,40% мужчины женщины Рисунок Процентное соотношение вариантов течения спорадического автохтонного острого ГЕ у мужчин и женщин в Российской Федерации Из 147 пациентов желтушная форма ГЕ развилась у 135 человек (91,84%), а у 12 (8,2%) заболевание прошло в безжелтушном варианте. Безжелтушная форма характеризовалась отсутствием в начале заболевания выраженных симптомов интоксикации. Никаких жалоб на своё самочувствие не предъявляли 4 пациента. Среди наблюдаемых с безжелтушной формой, легко болело 6 человек (4 женщины и 2 мужчины) и

162 162 6 человек (2 женщины и 4 мужчины) - со средней степенью тяжести, что составило от общего количества больных 4,1% в каждой группе. (Рисунок 7.1.3). Причем все женщины, переболевшие в легкой формой ГЕ, не имели желтухи. Среди мужчин, у которых оставались показатели билирубина в норме, только у 2 зафиксирована легкая форма ГЕ, а у 4 средне-тяжелая. Основными симптомами средне-тяжелого течения в безжелтушной форме были слабо выраженные слабость, утомляемость после физической нагрузки, дискомфорт в животе, иногда тяжесть в правом подреберье безжелтушная желтушная легкая средне-тяжелая тяжелая Рисунок Соотношение желтушных и безжелтушных форм заболевания спорадического автохтонного острого ГЕ в Российской Федерации Разгар болезни характеризовался появлением у 135 человек желтухи на 5,52±5,14 (0-25) день от начала появления первых симптомов. У всех заболевших сохранялось преобладание над другими жалобами астенического и диспепсического синдромов. При динамическом наблюдении за пациентами обращали на себя внимание выраженная слабость, головокружение у 79 (58,5%) больных, у одного больного - мелькание «мушек» перед глазами; боли в животе, чаще в правом подреберье - у 96 пациентов (71,1%), в том числе и у 3 (2,2%) пациентов с

163 163 легким течением болезни; артралгии - у 41 (30,4%); зуд кожи - у 29 человек (21,5%). Геморрагическая телеангиэктазия с геморрагическим синдромом встречалась у 10 (7,4%) больных с тяжелой формой ГЕ. Так же у больных с тяжелым течением, достоверно чаще чем у пациентов в средне-тяжелой форме ГЕ, встречались тошнота и рвота. Длительность основных симптомов в желтушном периоде 10,2±6,2 дней. Частота выявляемых симптомов острого ГЕ в желтушный период при тяжелом и средне-тяжелом течении представлена в таблице Таблица Частота симптомов у больных в желтушный период в зависимости от тяжести течения спорадического автохтонного ГЕ в не эндемичных регионах Российской Федерации (n=135) Тяжелая форма Средне-тяжелая форма Синдромы и симптомы n=25 n=107 ГЕ Абс. % Абс. % Гипертермия 3 12,0 6 5,6 Гриппоподобный 5 20,0 9 8,4 Астенический 15 60, ,9 Диспепсический ,6 Сниженный аппетит 20 80, ,5 Тошнота, рвота 18 72, ,1 Артралгии 12 48, ,1 Зуд кожи 8 32, ,6 Сыпь 10 40,0 2 1,9 Гепатомегалия ,3 Абс. абсолютное число больных Увеличение размеров печени (гепатомегалия от 0,5 см до 8,0 см из-под края реберной дуги) характерно для подавляющего числа заболевших ГЕ, в

164 164 том числе и легкой формой, и сохранялось в среднем 20,9±10,7 дней. Спленомегалия замечена только у двух пациентов. Длительность желтушного периода варьировала от 4 до 40 дней (20,07±8,32), но у троих пациентов желтуха сохранялась более 40 дней и потребовала перевода в другие отделения (реанимационное, онкологическое и гастроэнтерологическое). Не смотря на наличие или отсутствие желтухи, выраженные клинические проявления чаще наблюдались у пациентов в старшей возрастной группе. Сравнительная возрастная характеристика в зависимости от тяжести заболевания ГЕ представлена на рисунке и таблице легкая ср/тяжести тяжелая до 20 лет лет лет лет лет лет старше 70 Рисунок Сравнительная возрастная характеристика в зависимости от тяжести заболевания у больных спорадическим автохтонным ГЕ в Российской Федерации Как видно из рисунка, ГЕ в легкой форме проходил у больных в возрасте от 40 до 70 лет и старше. Важно заметить, что при анализе историй болезни, легкое течение у пациентов старше 60 лет выявлено в случае перевода их в инфекционные отделения из соматических (гастроэнтерологии,

165 165 хирургии, неврологии, терапии), куда они госпитализировались с желтухой в первые дни заболевания. Обращает на себя внимание то, что в группе старше 70 лет тяжелые случаи встречаются чаще, чем в возрасте лет, а также в 2 раза чаще, чем в лет. Таблица Соотношение возраста больных и форм тяжести спорадическим автохтонным ГЕ в Российской Федерации (n=147) Среднетяжелая форма Возрастные Тяжелая форма Легкая форма границы Абс. % Абс. % Абс. % до 20 лет , лет , лет , лет 4 16, ,3 2 22, лет 5 20, ,1 2 22, лет 7 28, ,1 2 22,2 старше ,0 9 8,0 2 22,2 Всего Абс. абсолютное число больных Таким образом, прослеживается тенденция увеличения количества тяжелых случаев спорадическим автохтонным ГЕ с возрастом пациентов. Из 147 исследуемых больных со спорадическим автохтонным ГЕ имели сопутствующие заболевания: патология сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, атеросклероз) - 43 (29,25%) человека; легочной системы (хроническая обструктивная болезнь легких, хронический бронхит) 6 (4,1%), сахарный диабет II типа 12 (8,16%) больных; заболевания желудочно-кишечного тракта (в том числе калькуллезный холецистит, хронический панкреатит, цирроз, язвенная болезнь) - 45 человек (30,61%); 21 (14,29%) пациент имел инвалидность по основному заболеванию; у 4 (2,72%) в анамнезе диагностировали

166 166 онкологические болезни. Все выше перечисленные патологии встречались у больных с тяжелой формой ГЕ (таблица 7.1.4). Таблица Частота встречаемости сопутствующей патологии у больных тяжелой формой спорадическим автохтонным ГЕ в Российской Федерации Сопутствующие заболевания Тяжелая форма Абс. % Ишемическая болезнь сердца 13 52,0 Артериальная гипертензия 15 60,0 Атеросклероз 10 40,0 Сахарный диабет 12 48,0 Калькуллезный холецистит 18 72,0 Хронический панкреатит 6 24,0 Цирроз 6 24,0 Язвенная болезнь 15 60,0 Онкологические заболевания 3 12,0 Алкогольная болезнь 11 44,0 Ожирение 10 40,0 Из таблицы видно, что из сопутствующей патологии преобладали хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и артериальная гипертония. Из 147 исследуемых больных острым ГЕ, у 4 (2,7%) развилась фульминантная форма гепатита, которая закончилась летальным исходом. Эти больные более детально рассмотрены в главе Однако, для комплексной оценки факторов риска развития тяжелых форм ГЕ необходимо оценить частоту развития цитолитического и холестатического синдромов у этих больных с помощью лабораторных методов.

167 Лабораторно-диагностическая характеристика больных острым гепатитом Е С целью описать клинические проявления автохтонного ГЕ в зависимости от тяжести течения, проведена оценка лабораторных показателей крови у обследованных пациентов. Цитолитический синдром проявлялся повышением активности АЛТ, что отмечалось у всех пациентов в разгар заболевания. Гипербилирубинемия регистрировалась у 105 больных до уровня 201,2±159,0 мкмоль/л (от 46 до 938 мкмоль/л). Среди наблюдаемых больных заболевание в безжелтушной форме ГЕ протекало у 12 (8,16%) человек. Средние показатели уровня билирубина и АЛТ в зависимости от тяжести течения представлены в таблице Таблица Средние показатели уровня билирубина и АЛТ в зависимости от тяжести течения спорадическим автохтонным ГЕ в неэндемичных регионах Российской Федерации Билирубин (мкмоль/л) АЛТ (Е/л) 425,0 ± 193,2 1374,4 ± 1076,05 Тяжелая От 190 до 938 От 98 до ,2 ± 115,7 790,3 ± 693,5 Средней тяжести От 19,6 до 599,7 От 99 до ,33 ± 20,15 256,3 ± 161,7 Легкая От 18,0 до 73,0 От 76 до 644 Длительность холестатического и цитолитичекого синдромов имели некоторые особенности. Как видно из таблицы у наблюдаемых больных острым автохтонным ГЕ билирубинемия сохранялась несколько дольше, чем активность трансаминаз.

168 168 Таблица Длительность (в днях) холестатического и цитолитичекого синдромов в зависимости от пола пациента и тяжести течения острого автохтонного ГЕ в неэндемичных регионах Российской Федерации Синдромы Холестатический Цитолитический Формы тяжести М Ж М Ж Тяжелая 33,25±6,77 32,77±7,28 23,1±14,29 18,25±9,09 Средней тяжести 25,1±5,09 21,7±13,3 19,68±12,6 15,9±3,65 Кроме повышения уровня билирубина, холестаз оценивали по повышению в крови активности щелочной фосфатазы, активности гаммаглутамил-транспептидазы (ГГТП), повышению уровня холестерина в крови, а так же по уровню уробилиногена в моче. У 48 (32,65%) больных холестатический синдром проявлялся повышением в крови ГГТП, в среднем до 299,8±129,38 Е/л (от 100 до 589 Е/л), щелочной фосфатазы у 86-и (58,5%) в среднем до 521,6 ± 198,08 Е/л (от 262 до 1257 Е/л). 27 пациентов не скрывали факт злоупотребления алкоголем и более половины из них (21 человек) имели ярко выраженный холестаз, а у 6 заболевание протекало в форме средней тяжести без выраженных признаков нарушения образования желчи. Распределение этих больных по форме тяжести заболевания представлено на рисунке Как видно из рисунка, из 48 больных ГЕ, которые развили холестатический синдром, 21 злоупотребляли алкоголем. На долю пациентов злоупотребляющих алкоголем с тяжелым течением ГЕ пришлось 52,4% (10 человек), а на долю пациентов с ГЕ средней тяжести - 52,6% (11 человек). Нами не установлено статистически значимых различий между частотой

169 169 развития холестаза у больных ГЕ злоупотребляющих алкоголем и пациентов без вредных привычек. 30 количество больных без алк. алк 0 тяжелая форма среднетяжелая Рисунок Характеристика больных спорадическим ГЕ с холестатическим синдромом по форме тяжести заболевания и наличием в анамнезе факта злоупотребления алкоголем В России широко распространены ГА, ГВ и ГС. Эти факторы могут приобретать решающее значение и усугубить течение ГЕ. Среди больных острым ГЕ, нами выявлено 63 (51,2%) пациента, в сыворотке крови которых были определены маркеры вирусов гепатитов другой этиологии. Взаимосвязь сочетанной инфекции с тяжестью течения представлена в таблице Среди пациентов с острым спорадическим ГЕ выявлено 10 больных суперинфекцией: острым ГА 7 человек (5,7%) и острым ГВ 3 (2,4%) человека. Среди больных с суперинфекцией ГЕ и ГА у двоих заболевание протекало в тяжелой форме, один мужчина развил фульминантный гепатит с летальным исходом. Те пациенты, которые имели суперинфекцию ГЕ и ГВ, болели в среднетяжелой форме, один перенес тяжелое течение болезни.

170 170 Четверо заболевших острым ГЕ страдали хроническим ГС, который был подтвержден маркерами ВГС. Один из них так же перенес ВГЕ инфекцию в тяжелой форме. Таблица Частота выявления маркеров вирусных гепатитов А, В, и С в зависимости от формы тяжести автохтонным спорадическим ГЕ в Российской Федерации Маркеры гепатитов Тяжесть течения легкая средняя тяжелая ГА анти-вга IgМ анти-вга IgG HBsAg и ГВ anti-hbc IgМ anti-hbc сум ГС Анти-ВГС Следует отметить, что из 147 исследуемых с острым ГЕ, 46 (31,3%) имели в анамнезе перенесенный ГА и 16 (10,88%) маркеры гепатита В. Таким образом из 19 пациентов с тяжелым течением острого ГЕ 12 (63,16%) человек имели маркеры инфициpования другими вирусными гепатитами, причем у 3-х из них заболевание протекало как суперинфекция и имел место фульминантный гепатит с летальным исходом. Для подтверждения этиологической принадлежности к ГЕ, использовали молекулярные методы выявления РНК ВГЕ. При определении нуклеотидной последовательности анализируемых фрагментов вирусных геномов, было установлено, что все пациенты, у кого была обнаружена РНК ВГЕ (8 человек), были инфицированы ВГЕ 3-го генотипа. (Рисунок 7.2.2) Среди больных преобладали мужчины старшего возраста, со средним показателем 52,4 года.

171 171 Рисунок Филогенетические взаимоотношения изученных изолятов ВГЕ, выделенных от пациентов с гепатитом Е, в области ОРС2. Изоляты, выделенные от пациентов во Владимирской области, обозначены зеленым цветом

172 172 Изоляты, выделенные от пациентов в Белгородской области, обозначены красным цветом. Средний уровень вирусной нагрузки в образцах, взятых от пациентов, составил 1, копий/мкл. Генотипирование выделенных изолятов, поиск мутаций в анализируемых регионах вирусного генома, установило, что у части больных (Белгородская область) источником ВГЕ стали инфицированные животные (свиньи). Это подтверждается высокой степенью сходства нуклеотидных последовательностей между изолятами, более 95%. (рисунок ). Рисунок Филогенетические взаимоотношения изученных изолятов ВГЕ, выделенных от пациентов с гепатитом Е и свиней, в области ОРС2. Для каждого изолята указаны место (Белгород (Bel) или Владимир (Vlad)) выделения и источник (человек (human), свинья (swine)) Таким образом, изучены клинические проявления у больных острым гепатитом Е. Установлены некоторые особенности течения острого ГЕ: преимущественно болеют взрослые от 30 лет; в пpeджeлтушном периоде превалируют астенический и диспепсический синдромы; отмечается отсутствие улучшения самочувствия больного после появления желтухи; выраженные диспептические симптомы и длительная билирубинемия при не резко выраженной активности трансаминаз наблюдаетя в период разгара

173 173 болезни; характерна гепатомегалия без сочетанного увеличения селезенки. Возможно фульминантное течение заболевания, суперинфекция ВГЕ может приобретать решающее значение и усугубить ГЕ. Проведение филогенетического анализа (секвинирование РНК) у части больных установило, что источником ВГЕ могут стать инфицированные животные (свиньи) Внепеченочные проявления гепатита Е Мнение о возможных проявлениях ГЕ все еще формируется. Причем многие клинические симптомы ГЕ нуждаются в уточнении, в том числе и внепеченочные проявления. При изучении клиники ГЕ отмечено наличие некоторых неврологических признаков и симптомов, возникающих при этом заболевании. В настоящее время современный этап изучения неврологических проявлений у больных ГЕ характеризуется накоплением клинических наблюдений. По данным Cheung M.C. со авторами на сентябрь 2012 года есть 25 клинических описаний различных неврологических проявлений у больных острым и хроническим ГЕ [67]. В процессе острого ГЕ у пациентов могут регистрироваться разнообразные проявления поражений центральной и перефирической нервной системы. Задачей настоящего исследования явилось определить уровень распространения ВГЕ среди пациентов неврологических отделений многопрофильных больниц, путем определения частоты обнаружения антител к ВГЕ. Выявить и дать характеристику неврологическим проявлениям у больных ГЕ. Проведено определение антител к ВГЕ классов IgM и IgG среди пациентов неврологических отделений многопрофильных больниц Московской, Владимирской и Белгородской областей (n=231), а так же условно-здорового населения этих регионов (n=1406 человек, соответственно по областям: 1179, 89 и 138 человек). Изучаемые группы пациентов получающих лечение в неврологических отделениях были близки по

174 174 демографическим характеристикам. Средний возраст - 62,3 года. В таблице представлены результаты обнаружения антител к ВГЕ (IgM и IgG) среди больных неврологических отделений многопрофильных больниц и условно-здорового населения этих регионах. Таблица Частота обнаружения анти-вге (изолированные IgM и IgG и в их сочетании) среди больных неврологических отделений многопрофильных больниц и условно-здорового населения этих регионов Области Владимирская область (г. Ковров) Московская область (г. Сергиев- Посад) Белгородская обл. (г. Белгород) Итого: Категория обследованных Пациенты неврологического отделения Условно «здоровое население» (20-60 лет) Пациенты неврологического отделения Условно «здоровое население» (все возрастные группы) Условно «здоровое население» (старше 60 лет) Пациенты неврологического отделения Условно «здоровое население» (20-60 лет) Пациенты неврологических отделений Число обсл. Всего выявлен о с Анти- ВГЕ Антитела к ВГЕ классов IgM IgG IgM+ IgG 34 3 (8,8%) (16,7%) 32 (17,9%) 88 (7,5%) 42 (28,2%) 6 (33,3%) 16 (11,6%) 41 (17,7%) 2 (2,5%) 2 (1,1%) н.и. н.и. 8 (8,9%) 27 (15,1) 88 (7,5%) 42 (28,2) 3 (8,8%) 5 (5,6%) 3 (1,7%) н.и. н.и (2,2%) 2 (0,9%) 9 (6,5%) 33 (14,3% ) 4 (2,9%) 6 (2,6%) н.и. не исследовались на анти-вге класса IgM При исследовании сывороток больных, получающих лечение в неврологических отделениях исследуемых областей суммарная частота

175 175 обнаружения анти-вге классов IgM и IgG составила - 17,7%. В г. Сергиев Посад и Ковров этот показатель составил - 17,9% и 8,8% соответственно. В г. Белгороде у 1/3 пациентов были обнаружены анти-вге. Среди условно «здорового населения», проживающего во всех трех городах, также были выявлены антитела к ВГЕ. Так, частота их обнаружения среди сывороток крови, собранных в Московской области у лиц всех возрастных групп составила 7,5%. При тестировании сывороток крови условно- здорового населения городов Белгород и Ковров (в возрастной группе от 20 до 60 лет), анти-вге обнаружены в 11,6% и 16,7%. В возрастной группе старше 60 лет (г. Сергиев-Посад) уровень обнаружения анти-вге составил 28,2%. Определение антител к ВГЕ различных классов иммуноглобулинов (IgM и IgG), как изолированных, так и в сочетании, продемонстрировало их наличие среди условно «здорового населения» и у больных неврологическими заболеваниями. Например, в группе больных неврологических отделений частота обнаружения анти-вге составила IgM 2,2%, IgG 6,5% и IgM+IgG 2,9%, что косвенно свидетельствует о встрече с ВГЕ в разное время. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 102 больных с диагнозом «острый ГЕ». Исходя из цели исследования, было уделено особое внимание к неврологическим проявлениям, сопутствующим инфекционному процессу. Выявлен случай неврологических расстройств у одного больного. Клинический случай. Больной Х. 59-летний мужчина, госпитализирован в декабре 2011 года с подозрением на острый гепатит неясной этиологии. Жалобы при поступлении были типичными при остром гепатите - слабость, тошнота, отсутствие аппетита, потемнение мочи, желтуха кожи и склер. Эпиданамнез не отягощен, контакт с желтушными больными, гемотрансфузии, инъекции, посещение стоматолога отрицает. Из города за последние 6 месяцев не выезжал. Пьет только кипяченую воду. Сырые мясопродукты не употребляет. Заболел остро, госпитализирован на 8 день от начала заболевания и на 2 день после появления желтухи.

176 176 Данные биохимических и клинических показателей крови больного в динамике представлены на таблицах и Таблица Показатели биохимического анализа крови пациента Х. в процессе наблюдения Показатели Общий белок Альбумин 42,91 Билирубин общий 21,6 14,8 15,6 Билирубин прямой 3,8 0 0 АСТ 201,6 86,2 27,4 АЛТ 328,3 151,4 32,8 Щелочная фосфатаза 522,5 367,8 156 Холестрин 5,4 5,4 Мочевна 4,2 Сахар крови 6,5 4,7 4,8 Протромбиновый индекс При поступлении уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) был 328 Е/л (норма 5-35 ЕД), аспартатаминотрансферазы (АСТ) 201Е/л, щелочной фосфотазы 522 Е/л (норма Е/л), общий белок 70 г/л, альбумин 42,91% (норма 46,9-61,4%), билирубин 21,6 мкмоль/л (норма 8,5-20,5 мкмоль/л). В клиническом анализе крови наблюдался умеренный лейкоцитоз (до 12,7 х 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлено, что печень увеличена на 1,5см за счет левой доли. Эхоструктура органа однородная, гиперэхогенна. Портальная вена 11мм. Желчный пузырь без особенностей. Поджелудочная железа, селезенка имеют форму положение и размеры в пределах нормы. Заключение: застойные явления в печени. Гепатомегалия.

177 177 Таблица Показатели клинического анализа крови пациента Х. в процессе наблюдения Показатели Гемоглобин Эритроциты 5,1 5,24 5 Тромбоциты Лейкоциты 12,7 10,8 10,5 Эозинофилы Палочкоядерные нейтрофилы Сегментоядерные нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Скорость оседания эритроцитов Клинический диагноз острого вирусного ГЕ был подтвержден обнаружением в сыворотке больного антител к ВГЕ классов IgM и IgG, а также РНК ВГЕ 3-го генотипа. На 10-й день заболевания у больного появились жалобы на боли в крупных суставах, онемение наружной поверхности предплечья слева. Позже присоединились боль в верхних конечностях, онемение кистей рук. При осмотре неврологом отмечено «сознание ясное, черепно-мозговые нервы без патологии, движения в правой руке несколько ограничены из-за боли. Мышечный тонус в ногах и руках достаточный. Болезненность при пальпации остистых отростков Th1- Th5. Симптомы натяжения отрицательные. Заключение: остеохондроз грудного отдела позвоночника».

178 178 Назначена симптоматическая терапия. Специальных исследований не проводилось, спинно-мозговая жидкость не бралась. В течение последующих двух недель состояние больного улучшилось, биохимические показатели нормализовались, неврологические расстройства исчезли. На 19 день госпитализации больной был выписан с выздоровлением. Описанное нами клиническое наблюдение неврологических проявлений во время острого ГЕ дополняет ранее опубликованные наблюдения в научной литературе. В отличие от подавляющего числа публикаций, в нашем исследовании диагноз ГЕ подтвержден обнаружением РНК ВГЕ, специфичность которой подкреплена результатами секвинирования. Подтверждением взаимосвязи неврологических проявлений с ГЕ может служить появление этих симптомов в начале заболевания и их исчезновение при выздоровлении Исходы острого гепатита Е Клинические признаки спорадического ГЕ у больных, проживающих в промышленно развитых странах отличны от тех, кто живет в развивающихся странах. ГЕ, на не эндемичных территориях, чаще встречается среди взрослых людей и смертность у них может достигать 5% - 10% [Dalton HR, 2008;8: ]. Исходя из поставленной задачи установить наличие и описать фульминантные формы ГЕ, нами тщательно изучены исходы тяжелых форм ГЕ. Фульминантный гепатит Е Накоплены данные о фульминантных формах ГЕ, которые нередко наблюдались у лиц старшего (или пожилого) возраста, с наличием факторов риска развития иммунодефицитных состояний и характеризовались более тяжелым и длительным течением, иногда в виде суперинфекции с ВГЕ или коинфекции с другими вирусам гепатитов В и/или С, с продолжительным периодом реконвалесценции и высокой летальностью. В работе представлены первые клинико-эпидемиологические описания случаев фульминантного течения автохтонного ГЕ у больных, проживавших

179 179 в Европейской части России: во Владимирской, Белгородской и Московской областях, то есть, в регионах не эндемичных по этой инфекции. В нашем исследовании из 147 заболевших ГЕ у 4-х (2,72%) развилась фульминантная форма гепатита. Важно заметить, что они первоначально были госпитализированы в соматические отделения с поражениями печени неинфекционной патологии, что свидетельствует об отсутствии настороженности клиницистов в отношении вирусных гепатитов у пожилых пациентов. При эпидемиологическом анамнезе заболевания всех пациентов было установлено, что никто из них не выезжал за пределы Российской Федерации и не посещал регионы эндемичные по ГЕ за последнее десятилетие. Все пациенты поступили в стационар в состоянии средней тяжести и не имели клинических предвестников развития фульминантного течения. Анализ клинических проявлений у представленных больных не дал значимых отличий друг от друга. Клиническую картину характеризовали наростающие астенический, диспепический синдромы. А так же появление качественно новой симптоматики, среди которой были: нестабильность гемодинамики, коагулопатия, кровотечения, гепаторенальный синдром. Одним из самых ярких синдромов фульминантного гепатита является энцефалопатия вследствие отека мозга. У наблюдаемых пациентов печеночная энцефалопатия развивалась в сроки, указанные в таблице Тяжесть и продолжительность фульминантного течения зависит от степени повреждения гепатоцитов. Поэтому функциональное состояние печени, уровень цитолиза и холестаза у пациентов в начале заболевания и в разгар клинических проявлений оценивали по активности аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы, содержанию билирубина, холестерина, белка и белковых фракций, креатинина, мочевины, протромбина. Данные по пациентам представлены в разделе летальные случаи (клинические примеры).

180 180 Таблица Сроки (в днях) развития стадий печеночной энцефалопатии от начала забоевания. Стадии печеночной энцефалопатии Пациенты Первая (прекома 1) Вторая (прекома 2) Третья (кома 1) Четвертая (кома 2) Нет данных Развившейся фульминантный ГЕ у 3-х пациентов закончился летальным исходом в условиях инфекционного отделения, один пациент умер через 3 дня после его перевода в пульмонологическое отделение областной больницы. Характеристика пациентов с фульминантным ГЕ представлена в таблице Как видно из таблицы больные являлись мужчинами, были старшего возраста, средний возраст составил 68±14,35 лет. Таблица Характеристика пациентов с фульминантным ГЕ, проживающих в неэндемичных регионах Российской Федерации. Возраст П о л Билирубин max. мкмоль/л Щ.ф. max. Е/л ГГТ max. Е/л Исход Факторы риска Пациент 1 (обнаружены анти-вге IgМ и IgG; РНК ВГЕ 3 генотипа) 72 М 430, летал ьный В юности жил в Таджикистане, работал уборщиком хлопка. Язвенная болезнь желудка, осложнившаяся перфорацией с последующей резекцией желудка, хр. обструктивная болезнь легких, хр.бронхит курильщика, двусторонний перелом шейки бедра, злоупотребление алкоголем.

181 181 Таблица Характеристика пациентов с фульминантным ГЕ, проживающих в неэндемичных регионах Российской Федерации (продолжение) Пациент 2 (обнаружены анти-вге IgМ и IgG) М 255, летал ьный Во время ВОВ болел малярией. Длительное время наблюдался по поводу ЖКБ. Сахарный диабет II типа. Стеатогепатит. Систематически принимал церукал, винпоцетин, циннаризин, биологически активные добавки - БАД (капиллар, сплат). Пациент 3 (обнаружены анти-вге IgМ и IgG) 46 М 556, летал ьный Острый гепатит микст (Е+А), хр. обструктивная болезнь легких, хр. бронхит курильщика, хр. холецистит, хр. панкреатит. Цирроз печени. Злоупотребление алкоголем. Пациент 4 (обнаружены анти-вге IgМ и IgG; РНК ВГЕ 3 генотипа) 68 М 302, летал ьный Щ.ф. щелочная фосфатаза ГГТ гаммаглутамилтранспептидаза max. максимальные значения У представленных пациентов Являлся ликвидатором аварии на Чернобыльской АЭС в 1986 году и землетрясения в Спитаке в 1988 году. Толерантность к глюкозе. Цирроз, атрофический гастрит. Назоконтаминальная пневмония. Злоупотребление алкоголем. имелся широкий спектр патологий: хроническая обструктивная болезнь легких, хронический бронхит курильщика, правосторонняя нижнедолевая пневмония, язвенная болезнь

182 182 желудка, стеатоз печени, хронический холецистит, в том числе калькулезный, хронический панкреатит, сахарный диабет 2 типа. На наш взгляд значимым наблюдением является то, что трое больных злоупотребляли алкоголем. Ключевым моментом в подтверждении диагноза ГЕ является лабораторная расшифровка конкретного случая. Золотым стандартом лабораторной диагностики ГЕ служит обнаружение РНК ВГЕ с последующим доказательством ее специфичности методом секвинирования. Вместе с тем, необходимо учитывать, что РНК ВГЕ удается обнаружить только в начале заболевания в ограниченный период времени, поэтому выявление антител к ВГЕ часто является определяющим при постановке диагноза. Так же необходимо учитывать то, что IgM анти-вге могут циркулировать изолировано или в сочетании с IgG анти-вге. Принципиальным моментом при этом служит исключение других гепатотропных агентов. У всех описанных нами пациентов в процессе заболевания были обнаружены анти-вге классов М и G. У двоих из них изолирована РНК ВГЕ 3 генотипа. Филогенетические взаимоотношения изолятов ВГЕ от пациента 1представлены в разделе летальные случаи (клинические примеры). Сравнительный анализ нуклеотидной последовательности участка ORF2 (300 нт) ВГЕ, выделенного от пациента 4, обозначенного как Bel2, с последовательностями, депонированными в базе данных NCBI, показал наибольшее сходство данного изолята с вариантами ВГЕ генотипа 3, выделенными в Японии (Хоккайдо) в году из образцов свиной печени, которую употребляли пожилые люди за 2-8 недель до начала заболевания. При этом у двух из них развился фульминантный гепатит Е [258]. (Рисунок 7.4.1). Последовательность ВГЕ, выделенная от пациента ВГЕ Bel2, на филогенетическом дереве сформировала единый кластер с упоминавшимися выше последовательностями, выделенными в Японии Процент сходства между изолятами AB и AP составил 87%.

183 183 Рисунок Филогенетические взаимоотношения изолятов ВГЕ, выделенных от заболевших ГЕ людей и от свиней. Изолят, выделенный от пациента с фульминантным ГЕ обозначен FCS

184 184 Степень сходства с последовательностью ВГЕ генотипа 3, выделенной от пациента с фульминантным гепатитом Е на о. Хоккайдо в г., составила 91%, а с последовательностями ВГЕ того же генотипа, выделенными также в Японии от пациента с острым гепатитом Е никогда не выезжавшим за границу (случай впервые описанный в Японии как «местный») составила 90% [228]. Степень сходства последовательности участка ORF2 ВГЕ, выделенного от пациента ВГЕ Bel2, с последовательностью того же участка вирусного генома, выделенного от пациента heperus_fsc1/russia/human с фульминантным ГЕ, наблюдавшимся в России, составила всего 81%. Аналогичный показатель при сравнении со свиными изолятами, выделенными на территории Российской Федерации, также составил 80-81%. Таким образом, фульминантные формы автохтонного ГЕ на территории Российской Федерации описаны у мужчин старшего возраста. Возраст пациента видимо является прогностическим признаком при развитии как клинически выраженного, так и фульминантного гепатита Е. Нельзя исключить влияние сопутствующих заболеваний, в том числе ожирения, сахарного диабета, болезней сердца, хронических заболеваний печени. Считается что состояния иммунодефицита, которое возникает при сопутствующих соматических, в том числе онкологических, заболеваниях, является фактором, способствующим развитию тяжелых форм ГЕ. Можно предположить, что и у описанных нами больных сочетание факторов риска таких как пол, возраст, сопутствующие заболевания и злоупотребление алкоголя имели значение для более тяжелого и длительного течения ГЕ. Летальные случаи гепатита Е (клинические примеры). При исследовании ГЕ в регионах с жарким климатом особое внимание уделяли летальным исходом инфекции у беременных женщин. Не смотря на многочисленные исследования до сих пор не ясны механизмы, приводящие к смертельному исходу. Сегодня так же механизм, определяющий летальность

185 185 у пожилых людей в неэндемичных регионах, нуждается в уточнении. С этой целью нами описаны и проанализированы 3 случая автохтонного ГЕ на территории Российской Федерации. Клинический пример 1. (выполнено совместно с Е.В. Лисициной, Д.В. Каштановым - МУЗ Городская больница 6, г. Владимир; К.К. Кюрегяном, О.Е. Исаевой, И.А. Морозовым, Л.Ю. Ильченко, М.И. Михайловым - Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Московская область) Больной Л., 72 лет, госпитализирован в инфекционное отделение больницы 6 г. Владимира. При поступлении жалобы на выраженную слабость, желтуху, тошноту, боли в правом подреберье. Заболел остро: отметил появление слабости, тошноты и болей в верхней половине живота. Температуру тела не измерял. С появилась темная моча, окружающими замечена желтушность кожи и склер, что послужило поводом для госпитализации в стационар с диагнозом "острый гепатит?". Эпидемиологический анамнез. До 32 лет пациент жил в Таджикистане. Работал сборщиком хлопка. В течение последующих 40 лет проживал во Владимирской области в частном доме без централизованного водопровода и канализации. При сборе анамнеза установлено, что в течение 6 месяцев, предшествующих заболеванию пил не кипяченую воду (из колонки). Самостоятельно выгребную яму не очищал. Ранее содержал домашний скот (свиней, овец). За последние 5 лет контакты с животными отсутствовали. В пищу употреблял мясные продукты (в том числе свинину). В рационе отсутствовало молоко вследствие плохой переносимости. За пределы города не выезжал, контакт с лихорадящими и/или желтушными больными отрицал. Перенесенные заболевания: язвенная болезнь желудка, осложнившаяся перфорацией, с последующей резекцией желудка (1999 г.), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), хронический бронхит

186 186 курильщика, перелом шейки бедра слева (2006 г.), перелом шейки бедра справа (февраль 2009 г.). Хирургическое лечение костной патологии не проводилось. В течение 6 месяцев до госпитализации самостоятельно не передвигался (вынужденный постельный режим). Наличие гепатита (желтухи) в анамнезе отрицал. Схема истории болезни приведена на рисунке Тошнота, боль в правом подреберье х ВГН Желтуха, слабость Гепатоспленомегалия Асцит Кома Летальный исход Первые симптомы Госпитализация, Анти-ВГЕ IgG и IgM Билирубин АЛТ Обнаружена РНК ВГЕ Рисунок Схема истории болезни пациента Л. Состояние при поступлении среднетяжелое. Выраженная желтушность кожных покровов и склер. В легких выслушивались рассеянные сухие и крепитирующие хрипы (преимущественно в нижних отделах). Тоны сердца глухие, ритмичные. АД 105 и 70 мм рт. ст., ЧСС - 80/мин. Живот нормальной конфигурации, нерезко вздут, мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень выступала из-под правого края реберной дуги на 3-4 см, уплотнена, поверхность гладкая. Селезенка пальпируется в глубине левого подреберья. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Асцит, отеки отсутствовали.

187 187 Клинико-биохимические и инструментальные исследования. В клиническом анализе крови наблюдался умеренный лейкоцитоз (до 15,4 х 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, выраженная тромбоцитопения до 55 х 109 /л (таблица ). Таблица Показатели клинического анализа крови пациента Л. в процессе наблюдения Показатели Лейкоциты 5,2 7,6 14,5 15,4 13,9 9,0 13,6 Тромбоциты Гемоглобин Палочкоядерные нейтрофилы Сегментоядерные нейтрофилы Эозинофилы Моноциты Лимфоциты Скорость оседания эритроцитов Протромбиновый индекс (%) В анализе мочи выявлена небольшая протеинурия (до 0,5 г/л), гипостенурия. Отмечены выраженные изменения функциональных проб печени: преимущественное увеличение активности ферментов цитолиза (в 46 раз выше нормативных значений) и содержания билирубина (в 30 раз выше нормативных значений), а также двукратное повышение активности ферментов холестаза - щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы (таблица ).

188 наблюдения 188 Таблица Биохимические показатели пациента Л. в процессе Показатели Билирубин 169,2 370,3 538,0 511,3 352,2 495,4 576,6 599,5 430,6 Прямой 143,9 340,6 343,7 404,3 293,0 336,5 378,7 240,5 325,7 Непрямой 25,3 29,7 194,3 107,0 59,2 158,9 197,9 357,0 104,9 АЛТ АСТ Щ.Ф Амилаза 78,2 57,8 60,3 Общий белок Мочевина 6,8 6,7 7,6 6,5 5,4 Креатинин 87,5 57,3 54,3 42,2 63,8 Тимоловая проба Сулемовая проба 7,5 7,2 10,8 8,3 5,4 1,5 1,7 1,1 Г-ГТП ,8 95 Щ.Ф. щелочная фосфатаза Г-ГТП гамма-глутамилтранспептидаза Для исключения механической природы желтухи выполнено УЗИ органов брюшной полости. Выявлена незначительная гепатомегалия. Селезенка не увеличена. Портальной и билиарной гипертензии не обнаружено. Поджелудочная железа нормальных размеров, эхогенность повышена, эхоструктура неоднородная, вирсунгов проток не расширен. Почки не изменены. ЭГДС: хронический поверхностный гастрит культи желудка. Эзофагит. ЭКГ - синусовый ритм, ЧСС - 70/мин., диффузные изменения миокарда, гипертрофия левого желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса.

189 189 Рентгенологическое исследование легких: диффузный пневмосклероз, эмфизема легких. Лабораторное подтвержднние диагноза ГЕ. Острое начало заболевания, интенсивная желтуха, изменение цвета мочи, выраженная гиперферментемия, гипербилирубинемия определили необходимость тестирования серологических маркеров острых вирусных гепатитов. С этой целью был использован следующей алгоритм исследования (таблица ). Таблица Лабораторное подтверждение диагноза ГЕ ЭТАПЫ Цель исследования Маркеры вирусных гепатитов 1 этап Этиологическая расшифровка гепатита с энтеральной передачей возбудителя Гепатит А: анти-вга (суммарные), анти-вга IgM Гепатит Е: анти-вге (суммарные), анти-вге IgM РНК ВГЕ 2 этап Этиологическая расшифровка гепатита с парентеральной передачей возбудителя Гепатит В: HBsAg, анти-hbs, анти-нвс; анти-нвс IgM, НВeA, анти-нвe; ДНК ВГВ Гепатит D: анти-вгd Гепатит С анти-вгс, РНК ВГC 3 этап Определение маркеров инфицирования ЦМВ и вирусом Эпштейна-Барр Цитомегаловирус: анти-цмв IgM Вирус Эпштейна-Барр: анти-вэб IgM Определение серологических маркеров (антигенов и антител) инфицирования вирусами гепатитов А (ВГА), В (ВГВ), С (ВГС), D (ВГD) и Е (ВГЕ), а так же вирусом Эпштейна-Барр и цитомегаловирусом проводили при помощи иммуноферментного анализа с тест-системами производства ООО НПО "Диагностические системы" по протоколам производителя.

190 190 ДНК ВГВ обнаруживали в полимеразной цепной реакции (ПЦР) с праймерами к консервативному участку precore/core генома ВГВ, а РНК ВГС - методом обратной транскрипции - ПЦР (ОТ-ПЦР) с праймерами к консервативному участку 5'-нетранслируемой области (5'-НТО) по протоколам, описанным ранее. Выявление РНК ВГЕ проводили в ОТ-ПЦР с вырожденными праймерами к консервативному участку открытой рамки считывания 2 (ОРС 2) ВГЕ. Для подтверждения специфичности детекции РНК ВГЕ и последующего филогенетического анализа выявленных вариантов вируса осуществляли прямое секвенирование амплифицированных фрагментов генома ВГЕ. При исследовании сыворотки крови (второй день госпитализации) на наличие IgM и IgG антител к ВГЕ зарегистрирован позитивный результат. Отсутствие анти-вга IgM, HBsAg, НВeAg, анти-вгс, а также ДНК ВГВ, РНК ВГС и РНК ВГD позволило исключить острые гепатиты А, В, С и D. Обнаружение антител класса IgG анти-вга, анти-нвс, анти-hbs и анти-hbе свидетельствует о том, что пациент ранее имел встречу с вирусами гепатитов А и В. Отсутствие антител к цитомегаловирусу и вирусу Эпштейна-Барр свидетельствует о непричастности этих вирусов к развитию данного гепатита и косвенно подтверждает специфичность обнаружения антител к ВГЕ. Результаты исследования серологических маркеров в сыворотке крови больного представлены в таблице Доказательством этиологической роли ВГЕ в возникновении острого гепатита у пациента Л. служит обнаружение РНК ВГЕ в сыворотке крови при поступлении в стационар и за 4 дня до летального исхода. Филогенетический анализ последовательности изолята ВГЕ (на рисунке 2 обозначен как "patient L") показал его принадлежность к субтипу 3е ВГЕ генотипа 3 (рисунок ).

191 191 Таблица Результаты исследования серологических маркеров в сыворотке крови больного Л. Маркеры гепатитов ИФА Результат ПЦР Результат ВГЕ IgM Положительный ДНК ВГВ Отрицательный ВГЕ IgG Положительный РНК ВГС Отрицательный анти-вга IgM Отрицательный РНК ВГD Отрицательный HBsAg Отрицательный РНК ВГЕ Положительный НВeAg анти-вгс анти-вга IgG анти-нвс анти-hbs анти-hbе Отрицательный Отрицательный Положительный Положительный Положительный Положительный

192 vlad swine vlad swine vlad swine 3983vlad swine vlad swine vlad swine 4002vlad swine vlad swine AF H. E virus Osh 205 3g human tkach vlad human 1 vlad 98 AB e AB e patient L AY H. E virus UK 3e AF e AB e 99 AB e 93 AY f AY f AF f AF S. hep E virus Netherlands 3f 61 AF f 71 AY f AB S. hep E virus Japan 3a 100 AF H. E virus Taiwan 3d 46 AY S. hep E virus Canada 3j 22 AP H.hep E virus Japan 3b AF c AF c AF S. hep E virus Netherlands 3c 88 AF c 89 AF c X98292 India hev037 type I AY India HEV type IV 100 M74506 HEV2 Mexiko 0.05

193 193 Рисунок Филогенетические взаимоотношения изученных изолятов ВГЕ в области ОРС2. Номера GenBank указаны для вариантов ВГЕ, взятых из базы данных GenBank. Течение и исход заболевания Несмотря на проводимую дезинтоксикационную, противовоспалительную, симптоматическую терапию, отмечено прогрессирующее ухудшение состояния больного: нарастание слабости, снижение массы тела, усиление вздутия и болей в животе, накопление свободной жидкости в брюшной полости, появление пятнистогеморрагической сыпи на коже лица, конечностей и туловища. Сохранялась значительная гипербилирубинемия ( мкмоль/л), наблюдалось снижение общего белка (48 г/л). Тяжесть состояния пациента усугублялась вследствие формирования портальной гипертензии (асцит), усиления выраженности энцефалопатии и печеночно-клеточной недостаточности, а также присоединения сердечнососудистой недостаточности (гипотония). Не исключено наличие внутрисосудистого гемолиза (неконъюгированный билирубин - 357,0 мкмоль/л, снижение гемоглобина - с 161 г/л до 131 г/л) и, как следствие, поражение почечных канальцев и углубление печеночной энцефалопатии с последующим формированием гепаторенального синдрома (олигоурия мл). При нарастающих явлениях полиорганной недостаточности отмечено развитие сопорозного состояния (кома I по Глазго), летальный исход. Причина смерти - печеночнопочечная недостаточность. Патоморфологическое исследование При патогистологическом исследовании аутопсийного материала печени больного Л., 72 лет, выявлены обширные зоны некроза печеночной паренхимы с тенденцией к слиянию - центро-центральные и центропортальные некрозы. В зонах некроза обнаружены очаги кровоизлияний. В

194 194 ткани печени выраженный холестаз с отложением жёлчных пигментов в строме. Лимфоцитарная инфильтрация средней выраженности отмечена не только в области портальных трактов, но и внутри долек. Каких-либо признаков фиброза и цирроза не обнаружено. Столь же выраженные изменения выявлены в почках больного, а именно: обширный некроз эпителия извитых канальцев, а также пирамид мозгового слоя, в просвете канальцев обнаружены множественные отложения жёлчных пигментов. При электронно-микроскопическом исследовании аутопсийного материала печени выявлены признаки выраженного аутолитического распада цитоплазмы гепатоцитов, свидетельствующие о большом сроке, прошедшем после смерти больного до вскрытия и момента фиксации тканей для гистологического исследования. Гиалоплазма гепатоцитов резко просветлена вследствие обводнения, большинство внутриклеточных органелл в состоянии разрушения. Отложения небольших пучков коллагеновых волокон обнаружены только в пространстве Диссе, что соответствует возрастной норме. Отложений коллагена в перицеллюлярных пространствах не отмечено. В большинстве гепатоцитов выявлены вирионы округлой формы с глыбчатой поверхностью, нм в диаметре (фото 2), что соответствует гепатотропному вирусу Е. Фото 2 Вирионы в цитоплазме гепатоцита (стрелка). Увеличение 30 тыс.

195 195 На основании результатов патогистологического и электронномикроскопического исследования можно сделать заключение о наличии в печени признаков ГЕ с развитием множественных некрозов, выраженного холестаза и последующей декомпенсацией функции органа. Какие-либо признаки, свидетельствующие о хронической патологии печени, не обнаружены. Смерть больного наступила в результате развития печеночнопочечной недостаточности. Посмертный диагноз:. Острый вирусный гепатит Е(РНК ВГЕ, анти- ВГЕ IgM и IgG положительные) фульминантное течение. Клинический пример 2 (выполнено совместно с Г.И. Сторожаковым, И.Г.Федоровым, Н.Н. Мерзликиной, С.Д. Косюра, Р.С. Оскановой, Г.А. Боглаевой, Н.С. Шустовой, И.Н. Тюриным, А.А. Зюзиной, Е.А. Степановой, - Российский государственный медицинский университет им.н.и. Пирогова, Москва, Городская клиническая больница 12 Департамента здравоохранения г.москвы, Л.Ю. Ильченко, С.А. Солониным, К.К. Кюрегяном, М.И. Михайловым - Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Московская обл.). Пациент Р., 86 лет, художник по профессии, был госпитализирован в ГКБ 12 ДЗ г. Москвы (гл. врач д.м.н., проф. А.И. Хрипун) с жалобами на желтушность кожных покровов и слизистых, общую слабость, потемнение мочи, обесцвеченный кал, периодическое повышение температуры до 37,6 C в течение последних трех недель. Эпидемиологический анамнез. Из анамнеза заболевания установлено, что около двух месяцев назад отметил появление кожного зуда и высыпаний на ногах, по поводу чего лечился в КВД по месту жительства с диагнозом «экзема», получал местную терапию мазями. Пациент городской житель и последние годы за пределы г. Москвы не выезжал. Употреблял только кипяченую воду, периодически ел

196 196 термически обработанную свинину. Из лекарственных препаратов систематически принимал церукал, винпоцетин, циннаризин, биологически активные добавки - БАД (капиллар, сплат). За 2 месяца до госпитализации отдыхал в доме отдыха в районе г. Звенигорода Московской обл. Около 3 недель до госпитализации отмечал незначительное повышение температуры, слабость, недомогание, что расценил как «простуду» и самостоятельно принимал парацетамол и аскорбиновую кислоту с сомнительным эффектом. Через неделю (за 2 недели до госпитализации) появилась желтушность склер и кожных покровов, светлый кал, темная моча. Болей в животе не отмечал. За медицинской помощью не обращался. В связи с сохраняющейся желтухой, усилением слабости, субфебрилитетом был госпитализирован в хирургическое отделение ГКБ 12 г. Москвы с предварительным диагнозом «механическая желтуха». Перенесенные заболевания: Во время ВОВ болел малярией. Длительное время наблюдался по поводу ЖКБ. Операций, травм, переливаний крови не было, стоматологической помощи и инъекций в течение полугода до заболевания не получал. Контакта с животными не отмечал. Состояние при поступлении средней степени тяжести. Кожные покровы и склеры желтушны. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18/мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, шумов нет, ЧСС 78/мин., АД 130 и 80 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, симметричен, незначительно увеличен в объёме за счёт подкожной жировой клетчатки, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Притупления перкуторного звука в отлогих местах не отмечено, симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена в размерах за счет левой доли, которая выступала из-под края реберной дуги на 3-4 см, край её острый, эластичной консистенции. Желчный пузырь, селезёнка не пальпировались.

197 197 Перистальтика сохранена. При ректальном исследовании следы кала обычного цвета. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание не нарушено, моча интенсивно окрашена. Клинико-биохимические и инструментальные исследования. Проводился дифференциальный диагноз между ЖКБ, холедохолитиазом, стриктурой терминального отдела холедоха, опухолью панкреатодуоденальной зоны. В таблицах и представлены изменения лабораторных показателей. Таблица Показатели клинического анализа крови пациента Р. в процессе наблюдения Показатели Гемоглобин Эритроциты 4,86 2,84 2,72 2,45 2,01 Тромбоциты Лейкоциты 6,1 6 13,9 8,2 17 Лимфоциты 12,7 22, Палочкоядерные нейтрофилы Сегментоядерные нейтрофилы Скорость оседания эритроцитов Из таблицы видно, что наряду со снижением уровня гемоглобина и эритроцитов наблюдается умеренный рост числа лейкоцитов при отсутствии существенного сдвига влево. В сочетании с относительным лимфоцитозом и повышенной СОЭ данные изменения не исключали предположения о наличии вирусной инфекции. Следует отметить, что с первого дня пребывания в стационаре пациент получал дезинтоксикационную и гепатопротекторную терапию. Однако, несмотря на это, отмечалась отрицательная динамика в виде нарастания интенсивности цитолитического синдрома с преобладанием в первые дни

198 198 пребывания в стационаре аспарагиновой (АСТ), а затем аланиновой (АЛТ) аминотрансфераз (табл ). Таблица Биохимические показатели пациента Р. в процессе наблюдения Показатели АЛТ АСТ ЩФ ЛДГ Общий билирубин Прямой билирубин 163, , Амилаза Глюкоза 6,6 7,6-6,6 8,3 8,4 7,6 9,3 13,8 Общий белок Альбумин ,8 - Kалий 3,88 4,2-3,5 3,7 2,9-3 1,9 Мочевина 5,1 7 9,9 11, , Креатинин ПИ ,8 36,6 28, ,4 56,4 48,8 Фибриноген - 0,96-0, МНО - 1,71 3,22 1,91 2,3 1,12 1,5 1,4 1,56 АЧТВ ,7 52,4 101, ,4 47,2 ТВ , ,2 Примечание: ЩФ щелочная фосфатаза, ЛДГ лактатдегидрогеназа, ПИ протромбиновый индекс, МНО международное нормализованное отношение АЧТВ активированное частичное тромбиновое время

199 199 ТВ тромбиновое время Динамика цитолиза у пациента Р. была расценена, как типичная для вирусного поражения печени, развившегося на фоне имеющегося стеатоза печени (длительный прием лекарственных препаратов, дислипидемия, латентно протекающий сахарный диабет 2 типа, установленный при госпитализации). Коагулопатия (наряду с гипопротеинемией и гипоальбуминемией), так же расценивалась, как проявление поражения печени, и усугубляла тяжесть течения болезни. Пациент Р был осмотрен инфекционистом, по мнению которого, «диагноз острого вирусного гепатита мало убедителен». Однако, учитывая острое начало, клиническую симптоматику, выраженную желтуху и цитолитический синдром, образцы сыворотки крови отправлены в лабораторию для определения анти-вга IgM, анти-вга IgG, HBsAg, анти-вгс. Кроме того, образцы сыворотки крови и фекалии пациента переданы в лабораторию эпидемиологии вирусных гепатитов ИПВЭ им. М.П. Чумакова РАМН для проведения ИФА и ПЦР с целью детекции ВГЕ, а также цитомегаловируса (anti-сmv IgM, anti-cmv IgG) и вируса Эпштейна-Барр (anti-ebv IgM, anti-ebv IgG). В связи с длительным употреблением пациентом БАД, проводили дифференциальную диагностику не только с вирусным поражением печени и обструкцией желчевыводящих путей, но и с токсическим поражением - лекарственным гепатитом с холестазом. Гипотеза о лекарственной гепатотоксичности сомнительна, поскольку указанные БАД пациент принимал давно, не испытывая какого-либо дискомфорта, а остальные препараты постоянного приема не способны вызывать столь значимый цитолиз. Кроме того, более типичным проявлением гепатотоксичности при приёме лекарственных средств является синдром холестаза, который у данного пациента был менее выражен. Обсуждавшаяся гипотеза о лекарственном поражении печени была в большей степени связана с предшествующим госпитализации приемом

200 200 парацетамола, для которого острое начало заболевания и преобладание цитолитического синдрома является характерным и имеет сходство с вирусным гепатитом. По результатам УЗИ органов брюшной полости было выявлено умеренное расширение общего желчного протока (11 мм). По данным МРТ от обнаружены множественные конкременты желчного пузыря до 1,0 см, жидкость паравезикально, в терминальном отделе холедоха - камень 0,7 х 0,4 см на расстоянии 1,1 см от фатерова соска. По данным ЭГДС обнаружены признаки неспецифического воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), рефлюксэзофагит, следы желчи в ДПК, область фатерова соска не изменена. С целью исключения обструкции желчевыводящих путей и литоэкстракции проведена ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией (ПСТ), осложнившаяся желудочно-кишечным кровотечением, синдромом Мэлори-Вэйса. Лабораторное подтвержднние диагноза ГЕ. Следует подчеркнуть, что нарастание уровня непрямого билирубина, сопровождающееся нарушением функции почек, с быстрым прогрессированием печеночной энцефалопатии в случаях подозрения на острый вирусный гепатит, характерно для тяжелого течения гепатита Е. В сыворотке крови больного были выявлены анти-вга IgG, что свидетельствовало (при отрицательных анти-вга IgM) о наличии постинфекционного иммунитета после перенесенного ранее гепатита А. Маркеры вирусов гепатитов В и С не обнаружены получены результаты обследования на маркеры гепатита Е: анти-вге IgM обнаружены; РНК ВГЕ в сыворотке крови и фекалиях не выявлены (исследование проводилось спустя 4 недели от начала желтушного периода). Антитела к цитомегаловирусу и вирусу Эпштейна-Барр также обнаружены не были, что исключало причастность этих вирусов к развитию

201 201 данного гепатита и косвенно подтверждало специфичность обнаружения антител к ВГЕ. Течение и исход заболевания. Развивающаяся железодефицитная анемия (снижение гемоглобина с 166 г/л до 63 г/л) сочеталась с внутрисосудистым гемолизом (неконъюгированный билирубин составил мкмоль/л) и, как следствие, с поражением почечных канальцев, усугублением печеночной энцефалопатии (ПЭ) с последующим формированием гепаторенального синдрома (олигоурия мл). В тяжелом состоянии пациент был переведен в реанимационное отделение, а в связи с нестабильной гемодинамикой при усугублении печеночно-почечной недостаточности - на ИВЛ. Сохранялась интенсивная желтуха, что наряду с высоким уровнем активности аминотрансфераз и сопутствующей коагулопатией, по-прежнему, являлось существенным основанием для предположения об остром вирусном гепатите у данного пациента. Состояние пациента прогрессивно ухудшалось и вечером констатирована смерть вследствие развития полиорганной недостаточности. Аутопсия по просьбе родственников не проводилась. У пациента Р. имело место сочетание фульминантного варианта гепатита Е, развившегося на фоне осложненного течения ЖКБ, холедохолитиаза, панкреатита. Имел место синдром желтухи сложного генеза (паренхиматозной и механической). Клиническую ситуацию также утяжелила анемия, развившаяся вследствие кровотечения после ЭРХПГ и ПСТ. Ретроспективная оценка функционального состояния печени свидетельствовала о выраженном снижении белково-синтетической функции, прежде всего коагулопатии. Посмертный диагноз:. Острый вирусный гепатит Е (анти-вге IgM и IgG положительные) фульминантное течение.

202 202 Клиническое наблюдение 3 (выполнено совместно с В.Г. Коптюг, О.А. Землянским, Т.Н. Понаморенко - НИУ «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», инфекционная клиническая больница им. Е.Н. Павловского, г.белгород; Л.Ю.Ильченко, К.К. Кюрегяном, М.И. Михайловым - Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Московская обл.) Больной П., 46 лет, госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение больницы 2 г. Белгорода. При поступлении - жалобы на выраженную слабость, желтуху, боли в правом подреберье. Заболел остро: отметил появление слабости, чувство тяжести в правом подреберье, температуру тела до 39 0 С. С появилась темная моча, окружающими замечена желтушность кожи и склер, что послужило поводом для госпитализации в стационар с предварительным диагнозом "токсический гепатит?" Учитывая острое начало заболевания, выраженную желтуху и цитолитический синдром, у больного заподозрили вирусную этиологию гепатита. Исследование сыворотки крови больного П. на определение серологических маркеров вирусных гепатитов проводили силами вирусологической лаборатории города Белгорода. Методом ИФА в сыворотке крови были обнаружены антитела к ВГЕ классов М и G. И с диагнозом «острый вирусный гепатит Е. Цирроз печени алкогольной этиологии» пациент был переведен в инфекционную клиническую больницу им. Е.Н. Павловского города Белгорода. Эпидемиологический анамнез. В течение всей своей жизни проживал в городе Белгороде, в доме с централизованным водопроводом и канализацией. Работал водителем в государственном учреждении. За 6 месяцев, предшествующих заболеванию, злоупотреблял алкоголем. За последние 5 лет контакты с животными отсутствовали. В пищу употреблял мясные (в том числе свинину) и молочные продукты. Со слов, некипяченую воду не употреблял. За пределы города не выезжал; контакт с лихорадящими

203 203 и/или желтушными больными отрицал. Наличие гепатита (желтухи) в анамнезе отрицал. Перенесенные заболевания: ОРВИ, калькуллезный холецистит, хронический панкреатит. В течение последнего года отмечал увеличение живота и снижение диуреза. К врачам по этому поводу не обращался. Состояние при поступлении среднетяжелое. Жалобы на желтуху кожных покровов и склер, насыщенную мочу, слабость, сниженный аппетит. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушеные, ритмичные. АД 116/84 мм рт. ст., ЧСС 104 в мин. Живот мягкий, увеличен в объеме за счет подкожно-жирового слоя. Печень выступала из-под правого края реберной дуги на 3-5 см. При пальпации плотная, болезненная, край заострен. Селезенка увеличена на 3,0 см, пальпируется в глубине левого подреберья. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Асцит, отеки отсутствовали. Однако диурез, со слов пациента, снижен. Клинико-биохимические и инструментальные исследования. В клиническом анализе крови пациента П. в динамике наблюдался умеренный гемолиз (4,1 х /л ) без существенного снижения гемоглобина (min.133 г/л), лейкоцитоз (до 28,0 х 10 9 /л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, выраженная тромбоцитопения (до 68 х 10 9 /л). В анализе мочи периодически отмечалась протеинурия (до 0,33 г/л), гипостенурия. Выраженные изменения функциональных проб печени подтверждали предположения о наличии гепатита сложного генеза (алкогольного и вирусного): преимущественное увеличение содержания билирубина (в 28 раз выше нормативных значений), умеренной активности ферментов цитолиза (в 5 раз выше нормативных значений) и значительное повышение активности ферментов холестаза - щелочной фосфатазы (в 2 раза выше нормативных значений), γ-глутамил-транспептидазы (в 6 раз выше нормативных значений). Усугубляло тяжесть заболевания нарушение клубочковой функции почек (повышенные показатели мочевины и креатинина) на фоне

204 204 выраженной кауголопатии ( общий белок до 55 г/л) с гипоальбуминемией. Клинико-биохимические показатели больного в динамике представлены в таблицах и Таблица Показатели клинического анализа крови пациента П. в процессе наблюдения Показатели 08/12 10/12 11/12 13/12 17/12 19/12 21/12 Гемоглобин Эритроциты 4,48 4,36 4,1 4,1 4,3 4,3 4,1 Тромбоциты Лейкоциты 16, ,8 26,2 26,3 28,0 26,3 Эозинофилы Палочкоядерные нейтрофилы Сегментоядерные нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Скорость оседания эритроцитов По данным заключения УЗИ: печень увеличена, правая доля 177мм., левая доля 96мм., эхоструктура неоднородная, гиперэхогенная. Желчные протоки не расширены. Портальная вена диаметром 15мм., объем в портальной вене 18 см/с. Желчный пузырь сохранен. Стенки желчного пузыря слоистые, утолщены 5,5 мм. Просвет анэхогенен. Холедох диаметром до 5 мм. Диффузные изменения желчного пузыря. В поджелудочной железе эхогенность повышена, структура неоднородная, головка железы 38 мм, тело 23 мм., хвост 30 мм. В селезенке выраженные анастомозы. Она увеличена в размерах 130х70мм. Заключение:

205 205 гепатоспленомегалия. Диффузные изменения в печени. Диффузные изменения желчного пузыря, поджелудочной железы свидетельствуют о хроническом холецистите и хроническом панкреатите. Таблица Биохимические показатели пациента П. в процессе наблюдения Показатели 09/12 12/12 15/12 16/12 17/12 18/12 Общий белок Билирубин общий 396,4 363,8 542,0 405,0 570,2 556,9 Билирубин прямой 242,6 199,6 182,3 166,1 199,2 220,0 АСТ 102,4 67,2 97,2 96,2 96,2 79,6 АЛТ 178,5 114,5 179,8 154,1 149,3 137,7 Щелочная фосфатаза ,6 Холестерин 2,5 1,5 Мочевина 7,7 6,2 22,7 20,2 20,4 29,4 Креатинин 0,099 0,099 0,105 0,098 0,098 0,189 Сахар крови 6,2 4,9 Протромбиновый индекс ФЭГДС: Слизистая пищевода в верхней трети и средней трети - без особенностей. В нижней трети пищевода определяется варикознорасширенные сосуды в виде 3 стволов с узелками до 0,3-0,4. Кардия смыкается. Слизистая желудка умеренно отечна, гиперемирована. Заключение: варикозное расширение вен нижней трети пищевода (I - II). Катаральный гастрит. На обзорной R-грамме легочные поля без инфильтративных теней. Правый купол диафрагмы стоит выше левого купола на 5 см. Тень сердца без особенностей. Лабораторное подтвержднние диагноза ГЕ. Учитывая нарастающую клиническую симптоматику, выраженную желтуху и цитолитический синдром, провели повторное тестирование

206 206 серологических маркеров вирусных гепатитов в лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Белгородской области». Маркеры вирусов гепатитов В и С, ВИЧ не обнаружены. При исследовании сыворотки крови были дважды (с интервалом в 11 дней) выявлены антитела к ВГА IgM и IgG, что свидетельствовало о наличии у больного острого ГА. Маркеры гепатита Е: анти-вге IgM и IgG так же оказались положительными при трехкратном исследовании методом ИФА на 8-й, 14-й и 25-й день болезни. Это позволило диагностировать острый вирусный гепатит микст А+Е у больного с алкогольным циррозом печени. Таблица Результаты исследований сыворотки крови пациента П. на маркеры вирусных гепатитов. Маркеры гепатитов Результат 29/11 10/12 19/12 HbsAg Отрицательный Отрицательный HbеAg Отрицательный Отрицательный Hbcor M Отрицательный Отрицательный Анти-ВГD Отрицательный Отрицательный Анти-ВГС Отрицательный Отрицательный Анти-ВГА IgM Положительный Положительный Анти-ВГА IgG Положительный Положительный Анти-ВГЕ IgM Положительный Положительный Положительный Анти-ВГЕ IgG Положительный Положительный Положительный ПЦР РНК ВГЕ Не определяли Течение и исход заболевания. Больному проводилось массированное дезинтоксикационное, симптоматическое лечение, но состояние больного прогрессирующе ухудшалось: желтуха, асцит нарастали, отмечался выраженный кожный зуд. Вялость, сонливость периодически сменялись агрессией. Появились гематомы в местах инъекций. Больной переведен в отделение реанимации.

207 207 Несмотря на интенсивную терапию, признаки острой печеночной недостаточности нарастают. Значительная гипербилирубинемия (570 мкмоль/л) за счет неконъюгированного билирубина - 371,0 мкмоль/л, снижение общего белка (56 г/л), а так же гемоглобина до 130 г/л, не исключало наличие внутрисосудистого гемолиза, поражение почечных канальцев и углубление печеночной энцефалопатии с последующим формированием гепаторенального синдрома (олигоурия мл). При нарастающих явлениях полиорганной недостаточности г констатирована клиническая смерть, на фоне проводимой интенсивной терапии произошла остановка эффективного кровообращения и в 4 50 констатирована биологическая смерть. При исследовании аутопсийного материала печени сделано заключение о наличии в печени признаков острого гепатита с развитием множественных некрозов, выраженного холестаза и последующей декомпенсацией функции органа. Выставлен паталогоанатомичесий диагноз: цирроз печени алкогольной этиологии. Острый вирусный гепатит микст А+Е. ИБС. Распространенный постинфарктный кардиосклероз передней стенки левого желудочка и верхушечной области с формированием фиброзномышечной аневризмы. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Паренхиматозная желтуха. Портальная гипертензия. Асцит (7 литров), спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и желудка. Энцефалопатия. Отек легких. Некробиоз эпителия извитых канальцев. Хронический панкреатит. Смерть больного наступила в результате развития печеночно-почечной недостаточности. Посмертный диагноз: Цирроз печени алкогольной этиологии. Острый вирусный гепатит А (анти-вга IgM и IgG положительные) и Е (анти-вге IgM и IgG положительные), фульминантное течение. Проведенные нами исследования свидетельствуют о наличие летальных случаев этиологически доказанного острого автохтонного

208 208 гепатита Е на территории России. Все представленные больные были мужского пола, входили в старшую возрастную группу и имели хронические заболевания. По нашему мнению, не всегда возможно установить причинно-следственную связь между острым гепатитом Е, сопутствующими заболеваниями печени и смертью больного. Однако, факт существования случаев фульминантного гепатита Е с летальным исходом, представленных как в нашей работе, так и за рубежом, делает необходимым обратить внимания клинициста к этой проблеме. ГЛАВА 8. СОВРЕМЕННАЯ СИСТЕМА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И ПРОФИЛАКТИКА ГЕПАТИТА Е Сегодня, когда проблема гепатита Е стала актуальной не только для стран с жарким климатом, но и для других регионов мира, ранее считавшихся не эндемичными по этой инфекции, необходимость разработки современной системы эпиднадзора очевидна. В нашем исследовании мы исходили из общепринятого представления об эпиднадзоре, основанном на работах отечественной эидемиологической школы (Л. Громашевский, Б.Л. Черкасский, В.Д. Беляков, B.И. Покровский и др.). В качестве базового определения эпиднадзора нам использована формулировка, предложенная Б.Л. Черкасским в 1988 г. "Эпиднадзор - системa динамического и комплексного слежения за эпидемическим процессом конкретной болезни на определенной территории в целях рационализации и повышении эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий [25]. Традиционно эпиднадзор включает в себя несколько последовательных этапов: наблюдение, сбор и регистрация информации; поэтапную передачу данных по вертикали ; обмен информацией по горизонтали, т.е. между заинтересованными ведомствами и учреждениями; эпидемиологический анализ и оценку данных;

209 209 разработку управленческих решений и рекомендаций по корректировке осуществляемых мероприятий, исходя из принципа обратной связи. Основная задачи, которую решает эпиднадзор за гепатитом Е (ГЕ) - выбор наиболее верных управленческих и практических решений, направленных на ограничение распространения инфекции, обеспечивающих защиту населения живущего на конкретной территории. Прежде всего, современный эпиднадзор за ГЕ, впрочем, как и за любым инфекционным заболеванием, должен быть основан на самых современных научных знаниях об этиологии, диагностике, клинике и эпидемиологии. Накопленный объем информации требует создания общих схем распространения вируса, учета особенностей реализации путей передачи и их факторов. Такие общие схемы были представлены в работах, опубликованных в г.г. Мы позволим себе объединить их и внести некоторые добавления с учетом собственных результатов. В качестве основных фактических данных об этиологии и эпидемиологии ГЕ, положенных в построение схемы, были использованы следующие положения: о существовании двух принципиально разных эпидпроцессов, характерных для регионов с жарким (гиперэндемичных) и умеренным (эндемичных и неэндемичные) климатом; о циркуляции в гиперэндемичных территориях генотипов вируса ГЕ (ВГЕ) 1 и 2, где основным источником которого являются больные люди, а на эндемичных и неэндемичных территориях - 3-го и 4-го ВГЕ, источником которых, на ряду с больными людьми, служат животные (прежде всего поросята); о возможном завозе вируса из стран с высокой эндемичностью, а также завозе из одной страны в другую вариантов вируса, не характерных для данной территории (например, обнаруженный нами случай импортации 4-го генотипа ВГЕ из Франции в Россию);

210 210 об основном механизме передачи вируса (рисунок 8.1) - фекальнооральном, который может реализоваться: водным путем, вызывая крупные водные вспышки в гиперэндемичных территориях; алиментарным путем - через пищевые продукты с наличием вируса при употреблении сырой печени, мясных продуктов без должной термической обработки (например, корсиканской свиной колбасы); о возможной, но редкой реализации пострансфузионной передачи вируса; о существовании анклавов (регионов с повышенным уровнем распространения и регистрированной заболеваемости острым ГЕ на территориях стран, неэндемичных по этому заболеванию (например, район города Марселя и остров Корсика; Белгородская область России). о множественной реализации фекально-орального механизма распространения ГЕ преобладает характерный путь передачи, для отдельных стран и регионов (например, заражение через инфицированную свиную продукцию (Франция); скрытая передача через инфицированую воду (Россия); о наличии групп повышенного риска инфицирования ВГЕ: лица по роду своей профессиональной деятельности, имеющие контакт с животными - ветеринары; работники свиноферм, работники очистных сооружений и коммунальных служб; лица пожилого возраста; пациенты с иммунодефицитами состояниями после трансплантации печени и почек и др. Центральное место в понимании ГЕ занимает положение о зоонозной природе заболевания на эндемичных и неэндемичных территориях. Более чем 97% гомология последовательностей РНК ВГЕ в изолятах, выделенных от больных острым ГЕ и поросят в Белгородской области, свидетельствуют о заражении человека от животного. Установлено, что основным резервуаром вируса служат поросята в возрасте от 60 до 150 дней. Сточные воды со свиноферм, которые контаминированы вирусом могут попадать в открытые водоисточники. Подтверждением этого служат наши результаты по

211 211 обнаружению РНК ВГЕ в сточных водах, вытекающих с одной из сфиноферм в Белгородской области. ирригация моллюски Рисунок 8.1 Возможные маршруты передачи ВГЕ через пищевые продукты и окружающую среду [243] Еще одним из возможных (но, на наш взгляд, полностью недоказанным) путем заражения может служить передача вируса через сельхозкультуры, при выращивании которых используют в качестве удобрения фекальные массы со сфиноферм, или в результате попадания их в систему водопровода при сочетанных авариях на водопроводной и канализационной сети. Учитывая, что гепатиты А и Е имеют общий механизм передачи возбудителей, считаем необходимым обратить внимание на следующие принципиальные различия в их эпидемиологии, которые определяются следующими фактами: необходимостью более высокой инфицирующей дозы

212 212 ВГЕ для развития клинически выраженного заболевания (подтверждением этого служат опыты по экспериментальному заражению обезьян). Вероятно, именно эта особенность приводит к редкой, но возможной, в гиперэндемичных регионах передаче ВГЕ от человека к человеку, и ее полного отсутствия в эндемичных и неэндемичных регионах. Следующим определяющим различием служит зоонозная природа ГЕ для вирусов 3-го и 4-го генотипов. Так же как и при других зоонозных инфекциях, когда источником вируса служат инфицированные сельскохозяйственные или дикие животные, вызывая заражение людей без последующего распространения. До настоящего времени в отечественной научной литературе отсутствует комплекс работ научно-обосновывающих систему эпидемиологического надзора за ГЕ в России. Вместе с тем, существует единственная научная работа, выполненная исследователем из Нижнего Новгорода А.В. Поляниной, в которой представлена схема эпидемиологического надзора за ГЕ [18]. Исходя из того, что данная схема построена на основополагающих принципах отечественной эпидемиологии, мы позволили себе использовать ее в работе, с внесением дополнений полученных при выполнении нашего исследования (схема.1). Первым блоком современного эпиднадзора за ГЕ является информационная подсистема. Она включает получение информации о динамике эпидемиологического процесса ГЕ, основанной на эпидемиологическом, серологическом, социально-экологическом и клиническом мониторинге. При реализации этой подсистемы считается необходимым вести учет всех возможных форм заболевания (клинически выраженных, бессимптомных и потенциально возможного «носительства» ВГЕ). Центральное положение в этом занимает четкое определение случая заболевания.

213 213 Схема 1 Система эпидемиологического надзора за гепатитом E (по автореферату диссертации кандидата медицинских наук Поляниной А.В. «Эпидемиологическая характеристика гепатита Е на территории среднеевропейского региона России», Нижний Новгород c., с исправлениями и добавлениями) Подсистема информацион ного обеспечения Подсистема эпидемиологи ческой диагностики Эпидемиологический мониторинг Выявление случаев ГЕ (подтверждение поставленного диагноза); официальная регистрация случая в органах здравоохранения Серологический мониторинг Обнаружение анти-вге; анализ скрытого распространения ВГЕ-инфекции Клинический мониторинг Клиническая дифференциальная диагностика; углубленная клинико-диагностическое обследование лиц с острыми недифференцированными вирусными гепатитами (прежде всего лиц старшей возрастной группы); лиц с иммунодефицитными состояниями и других пациентов, входящих в группы риска по ГЕ) Социально-экологический мониторинг Мониторинг коммунально-хозяйственного состояния территории; учет социального и бытового уровня жизни населения; информация о наличии свиноводческих хозяйств, системы утилизации их отходов. Эколого-эпизоотологическая характеристика диких животных (прежде всего кабанов) регионов Оперативный эпидемиологический анализ Обследование групповых и спорадических заболеваний ГЕ; совокупного населения и групп риска Ретроспективный эпидемиологический анализ Оценка структуры заболеваемости; оценка территориальных особенностей ГЕ в регионе; дифференциация групп населения, территорий и отдельных периодов по степени

214 214 риска заражений ВГЕ. Выявление основных причин, определяющих особенности развития эпидемического процесса ГЕ, расшифровка механизма действия этих причин. Оценка распространения других инфекций с фекально-оральным механизмом передачи инфекции. Подсистема управления Анализ генетических характеристик вариантов ВГЕ, циркулирующих среди людей и животных Оперативный и ретроспективный эпидемиологический анализ распространения ГЕ среди животных Исследование и анализ результатов обнаружения ВГЕ среди животных (прежде всего среди поросят на свинофермах); контроль выявления РНК ВГЕ в сточных водах и открытых водоисточниках; анализ информации о санитарноэпидемиологическом состоянии сфиноферм и систем утилизации и переработки отходов Разработка и принятие перспективных целевых программ по ГЕ, а также разработка плана профилактических и противоэпидемических мероприятий Повышение уровня знаний о проблеме ГЕ; совершенствование системы диагностики ГЕ (внедрение молекулярно-биологических методов, в том числе методов секвенирования); взаимодействие с ветеринарной службой региона по профилактике ГЕ среди животных, а также сотрудников свиноводческих ферм; разработка образовательных программ по диагностике и профилактике ГЕ на разных этапах медицинского образования Ранее мы дали определение, которое было сформулировано для подтвержденного случая острого ГЕ - обнаружение РНК ВГЕ в фекалиях и/или сыворотке крови, наличие анти-вге IgM и/или IgG в сочетании с клиническими и биохимическими проявлениями острой инфекции и для

215 215 вероятного случая острого ГЕ - отсутствие РНК ВГЕ в фекалиях и/или сыворотке крови, наличие анти-вге IgM и/или IgG с увеличением титра антител в 4 и более раз в парных сыворотках крови (с интервалом в 4-6 недель), при этом клинические проявления могут быть стертыми или отсутствовать. Эпидемиологический мониторинг является важным компонентом информационного обеспечения этого блока в надзоре за ГЕ. В 2013 г., в здравоохранении России, в контроле за ГЕ произошло важное событие - включение в реестр официальной регистрации инфекционной заболеваемости страны данных о случаях острого ГЕ. Количество случаев и показатели заболеваемости представлены в таблице 8.1. Таблица 8.1 Заболеваемость гепатитом Е в Российской Федерации за 2013 г. п/п Территории Абс. число Показатель на 100 тыс. населения РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ 92 0,06 I ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОКРУГ 70 0,18 1 Белгородская область 33 2,15 2 Владимирская область 7 0,49 3 Воронежская область 11 0,47 4 Ивановская область 4 0,38 5 Костромская область 3 0,45 6 Курская область 2 0,18 7 Липецкая область 1 0,09 8 Московская область 2 0,03 9 Орловская область 1 0,13

216 216 Таблица 8.1 Заболеваемость гепатитом Е в Российской Федерации за 2013 г. Продолжение Тверская область 1 0,07 11 г.москва 5 0,04 II СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОКРУГ 6 0,04 12 Вологодская область 3 0,25 13 Калининградская область 1 0,11 14 г.санкт-петербург 2 0,04 III ЮЖНЫЙФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОКРУГ 2 0,01 15 Волгоградская область 1 0,04 16 Ростовская область 1 0,02 IV СЕВЕРО-КАВКАЗСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОКРУГ 0 0,00 V ПРИВОЛЖСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОКРУГ 3 0,01 17 Республика Татарстан 1 0,03 18 Саратовская область 2 0,08 V УРАЛЬСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОКРУГ 4 0,03 19 Свердловская область 2 0,05 20 Ханты-Мансийский автономный округ 2 0,13 VI СИБИРСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОКРУГ 7 0,04 21 Забайкальский край 2 0,18 22 Омская область 1 0,05 23 Томская область 4 0,38 VII ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОКРУГ 0 0,00

217 217 ГЕ отмечен на одной трети территорий страны (23 из 86 территориальных образований) с колебанием заболеваемости на 100 тыс. человек от 2,15 (Белгородская обл.) до 0,02 (Забайкальский край). Официальная регистрация позволит проводить оценку динамики заболеваемости ГЕ, как на конкретных территориях, так и в стране в целом. Кроме того это решение повышает ответственность и ориентирует органы здравоохранения на целенаправленную диагностику ГЕ в лечебных учреждениях. Другим не менее важным компонентом информационной системы служит серологический мониторинг. Наличие высокочувствительных и специфичных диагностических препаратов для обнаружения анти-вге позволяет провести анализ уровня скрытой циркуляции вируса. В качестве примера таких исследований может быть приведен, так называемый "Парадокс Балаяна" - высокий уровень обнаружения анти-вге при отсутствии заболеваемости. Сегодня обязательный, целенаправленный мониторинг за иммунным статусом по ГЕ органами практического здравоохранения не проводится. Эта работа сосредоточена в научно-исследовательских учреждениях страны. Полученные нами результаты позволили определить: возраст риска по ГЕ (лица старших возрастных групп); группы риска; регионы потенциально высокой циркуляции вируса (анклавы по ГЕ). Клинический мониторинг. Внимание клиницистов к ГЕ может стать определяющим фактором в ранней диагностике этого заболевания. В первую очередь, нацеленность инфекционистов на ГЕ определяет систему клинического мониторинга как компонента информационного эпидемиологического анализа. Вместе с этим, не менее важна настороженность врачей других специальностей (врачей-гастроэнтерологов, хирургов и др.). Изменение представления о том, что ГЕ - инфекция жарких стран - необходимое условие для более полного контроля за этой проблемой отечественного здравоохранения.

218 218 При ГЕ социально-экологический компонент имеет первостепенно значение. Это, прежде всего, определяется тем, что ГЕ, впрочем, как и другие инфекции с фекально-оральным механизмом передачи, являются социально значимыми инфекциями. А если учесть что ГЕ- зооноз, то важность учета экологического компонента при этом заболевании очевидна. Информация о системе коммунально-хозяйственного состояния территории определяет потенциал возможного распространения ВГЕ. Необходим учет социального и бытового уровня жизни населения с выделением возможных групп риска с учетом характера их питания и стиля жизни. Не менее важна информация о наличии свиноводческих хозяйств, системы утилизации их отходов. Кроме того, важен учет информации о численности кабанов в регионе, которые могут быть источниками загрязнения окружающей среды. Таким образом, накопление информации всех четырех компонентов информационной подсистемы эпидемического надзора за ГЕ дает основу для принятие обдуманных решений по профилактике этой инфекции. Вторым блоком современного эпиднадзора за ГЕ является подсистема эпидемиологической диагностики. Она необходима для определения конкретных проявлений эпидемического процесса. Её составляющими частями служит оперативный и ретроспективный анализ. Учитывая зоонозный компонент в распространении ГЕ на территории России, мы посчитали целесообразным при описании данной подсистемы эпиднадзора отдельно выделить мероприятия по оперативному и ретроспективному анализу распространения ГЕ среди животных и, прежде всего, среди поросят. Общей задачей данной подсистемы, как среди людей, так и животных, является изучение конкретных проявлений ГЕ; обнаружение территорий и факторов риска передачи вируса; обнаружение групп и времени риска. Полученные данные ложатся в основу гипотез по особенностям

219 219 распространения ГЕ и разрабатываемых на их основе рабочих планов контроля и профилактики ГЕ. Третий блок современного эпиднадзора за ГЕ подсистема управления. Полученные данные о ГЕ на конкретной территории определяют необходимость научно-обоснованных управленческих решений. Их воплощением служат комплексные целевые перспективные программы по разработке плана профилактических и противоэпидемических мероприятий, а основной задачей является определение места и способов взаимодействия различных ведомств и учреждений (это, прежде всего, органов санитарного контроля, ветеринарной службы, министерства здравоохранения и коммунальных служб региона). Очень важным компонентом этих программ являются конкретные планы повышения уровня знаний о проблеме ГЕ как населения в целом, так и медицинских работников на всех уровнях медицинского образования, включая систему постдипломного образования. Реализация система эпиднадзора за ГЕ необходима для осуществления профилактических программ профилактики этого заболевания. Профилактика ГЕ должна быть построена по классическим принципам эпидемиологии с воздействием на все три звена эпидемического процесса. При этом, принципиальным положением, отличающим профилактику ГЕ от гепатита А (ГА), является учет зоонозного компонента эпидемического процесса. Как уже отмечалось выше, источником ВГЕ могут быть больные люди и животные (прежде всего поросята). Воздействие на источник ВГЕ: Больные ГЕ по клиническим и эпидемиологическим показаниям, а также лица, подозрительные на заболевание ГЕ, госпитализируются в инфекционные отделения. Особое внимание уделяется диагностически сложным случаям, прежде всего, беременным женщинам.

220 220 Вопрос о возможности лечения на дому не нашел окончательного ответа. Вероятно, так же как и при ГА, он может решаться индивидуально, при наличии у больного острого ГЕ, протекающего в легкой форме. Как было обнаружено в нашей работе при ГЕ на территории России могут быть зарегистрированы вспышки ГЕ (г. Ковров); групповой завоз вируса из высокоэндемичных регионов (из Индии в г. Санкт-Петербург); семейные случаи (Белгородская область). Противоэпидемическая работа в очагах острого ГЕ практически не отличается от общепринятых схем, применяемых при вспышках ГА, с учетом особенностей ГЕ, характерных для неэндемичных территории РФ. После подачи экстренного извещения проводится работа по проведению комплекса первичных противоэпидемических мероприятий, направленных на локализацию очага и предупреждение заражения окружающих. В процессе выполнения этой работы организуют эпидемиологическое обследование в очагах острого ГЕ, уточняют границы очага, разрабатывают и реализуют меры по его ликвидации. Обязательным этапом работы является определение вероятного источника вируса, а также пути его распространения. При этом оценивается санитарно-техническое состояние коммунально-технических коммуникаций, анализируется наличие аварийных ситуаций и другие факты, которые могут привести к ухудшению эпидемической ситуации по ГЕ. Результаты эпидемиологического расследования определяют границы очага и мероприятия по контролю за ним и его ликвидации. Наличие животных как возможного источника ВГЕ, циркулирующего у них и патогенного для человека, определяет необходимость контроля за инфицированными животными и уменьшения риска передачи инфекции. Сегодня системы проведения таких работ практически нет. Вероятно, в перспективе будет необходим строгий контроль (выявление и изоляция) за инфицированными животными с созданием популяции, свободной от вируса. Кроме того не вызывает сомнений необходимость разработки и внедрение в

221 221 ветеринарную службу вакцины против ГЕ для животных. Её массовое использование позволит ликвидировать ГЕ среде поросят. Воздействие на пути и факторы передачи ВГЕ Первичные противоэпидемические мероприятия включают текущую и заключительную дезинфекцию. Объем и техника проведения этих мероприятий должна соответствовать режимам, применяемым для профилактики ГА. При возникновении вспышек ГЕ, когда распространение инфекции, возможно, связано с водой, необходимо проведение гиперхлорирования. Это оправдано, так как ВГЕ менее устойчив, чем вирус ГА. Наличие групп повышенного риска инфицирования ВГЕ определяет особенности разрыва путей передачи в каждой из них. К таким мероприятиям можно отнести: для работников свиноводческих ферм: повышенные требования санитарной культуры, неукоснительное выполнение режимов работы с животными, автоматизация рабочих процессов и т.д.; для фермеров, выращивающих поросят в домашних условиях: осведомленность о возможности заражения ГЕ, строгое соблюдение требований противоэпидемического режима и уничтожение фекальных отходов; для работников коммунально-хозяйственных служб (прежде всего непосредственно работающих на сетях и очистных сооружениях): строгое соблюдение правил противоэпидемического режима; для лиц с выраженными иммунодефицитными состояниями (при трансплантации органов, ВИЧ-инфекции и др.): постоянный контроль по выявлению возможного инфицирования ВГЕ, неукоснительное соблюдение правил личной гигиены; для лиц, выезжающих в регионы, гиперэндемичные по ГЕ: неукоснительное выполнение правил личной гигиены, запрет на использование неизвестных источников водоснабжения и открытых

222 222 водоемов; отказ от употребления колбасных (колбаса на Корсике и в районе Марселя, Франция) и морских продуктов частных производителей. В качестве возможных мероприятий, направленных на разрыв путей передачи, должно осуществляться: благоустройство населенных пунктов, включающее: доброкачественное водоснабжение, улучшение санитарно-гигиенических условий труда и быта, создание условий, гарантирующих соблюдение санитарных правил и требований, предъявляемых к заготовке, транспортировке, хранению, технологии приготовления и реализации продуктов питания (в первую очередь, свинины, забой должен осуществляться среди животных старше пятимесячного возраста, когда процент инфицированных особей резко снижается); санитарное благоустройство свиноводческих ферм, пунктов по забою животных, включающее: постоянное выполнение санитарнотехнических и гигиенических норм и правил, санитарнопротивоэпидемического режима в этих учреждениях, с особым вниманием за уборкой, хранением и утилизацией стоков. Создание комплексов по полной переработке фекальных и биологических отходов со сфиноферм, недопущение попадания фекальных смывов и других продуктов с ферм и пунктов по забою животных в водоемы без соблюдения правил их утилизации является одним из главных направлений профилактики ГЕ. Воздействие на восприимчивое население к ВГЕ. Как известно, в настоящее время вакцина против ГЕ широко не используется. Единственный препарат, разработанный и производящийся в Китае, проходит первые постмаркетинговые испытания в регионе, гиперэндемичном по ГЕ. Как нам представляется, в остальных регионах мира стратегия и тактика применения такой вакцины будет близка к применению вакцины против ГА. Это, прежде всего, вакцинация населения, относящегося к группам риска по ГЕ. Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод о других мероприятиях, способных в целом снизить уровень распространения ГЕ

223 223 среди населения. К таким мероприятиям, прежде всего, относится медицинское образование населения, т.е. информирование населения о ГЕ - основных клинических симптомах заболевания и мерах профилактики (например, соблюдение режимов приготовления свиной печени и мясных продуктов) с использованием средств массовой информации, листовок, плакатов, бюллетеней, путем проведения бесед и другие методы. ГЛАВА 9. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ Изучение ГЕ прошло несколько этапов. После открытия ВГЕ, основное внимание было привлечено к проявлению инфекции в гиперэндемичных территориях. Это определялось высокой заболеваемостью среди населения в этих регионах. По данным ВОЗ на 2012 год, ГЕ заболевает более 3,4 миллиона человек. Умирает от этой инфекции 70 тысяч человек и происходит 3 тысячи мертворождений [208]. Важным фактором, привлекающим внимание общественного здравоохранения, является высокая летальность среди беременных, заразившихся ГЕ в третьем триместре беременности. В результате инфекции более 50% из них погибает [251]. Хорошо изучена эпидемиология и клиника инфекции на эндемичных территориях мира. По мнению ведущих исследователей, в последние годы, ГЕ стал более интенсивно распространяться на неэндемичных территориях. Появились работы о существовании аутохтонных (местных) случаях ГЕ. Отсутствие данных об особенностях клиники и эпидемиологии ГЕ на этих территориях определило в качестве отдельного направления изучение ГЕ в неэндемичных регионах. К моменту начала выполнения настоящей работы отсутствовали комплексные данные по клинике и эпидемиологии ГЕ в России. Сегодня происходит накопление первичной информации о таких важных вопросах как: факторах риска серопревалентности и передачи инфекции, клинических

224 224 особенностях острых спорадических случаев ГЕ, внепеченочных проявлениях (например неврологических) этой инфекции, летальных случаях ГЕ, о наличии и особенностях вспышечной заболеваемости ГЕ, характеристики завозных случаев ГЕ, в том числе заболеваний, вызванных 4-м генотипом. Информация о ГЕ как о зоонозе крайне ограничена. Полученные результаты в ходе выполнения настоящей диссертационной работы позволяют пересмотреть некоторые представления о клинике и эпидемиологии ГЕ не только на территории России, но и в других регионах мира, неэндемичных по этой инфекции. Распространение гепатита Е в Российской Федерации Определение антител (IgM и IgG) к вирусу гепатита Е среди условноздорового населения 6 регионов России Оценка уровня распространения инфекционных заболеваний основана на данных регистрации и определения антител к возбудителю. При вирусном гепатите Е основными серологическими маркерами являются анти-вге классов IgM и IgG. Острые антитела (IgM) при ГЕ обнаруживаются в начале заболевания и в течение 3-6 месяцев после заражения. В некоторых случаях анти-igm могут циркулировать в крови пациента и более длительное время. Причины этого явления окончательно не определены [49]. В отличие от анти- IgM антитела класса IgG могут сохраняться значительно дольше, а в некоторых случаях пожизненно. Взаимосвязь с инфекцией, вызванной ВГЕ, и длительное сохранение IgG в крови, впервые было установлено М.С. Балаяном во время эксперимента по самозаражению. То есть в опыте, когда документировано был известен момент заражения добровольца. По данным М.И. Михайлова [14] время циркуляции антител к ВГЕ как минимум сохранялось 14 лет, что было подтверждено в других независимых исследованиях за рубежом. [63, 66, 173, 260] Очевидно, что обнаружение анти-вге, специфического маркера инфицирования ВГЕ, является основным показателем распространения этой инфекции.

225 225 Разработка методов тестирования анти-вге и их апробация продемонстрировала преимущества иммуноферментного анализа перед другими методиками. За прошедшие годы были изготовлены отечественными и зарубежными фирмами многочисленные диагностические препараты. Они различаются по своей чувствительности и специфичности. Регулярно проводятся сравнительные исследования по оценке их диагностического качества. Работа, проведенная сотрудниками CDC (США) по сравнительной характеристике препаратов обнаружения IgM и IgG анти- ВГЕ, выпущенных в различных странах установила следующее [89]. По своей специфичности и чувствительности наилучшим препаратом является тест-система, изготовленная фирмой «Диагностические препараты» город Нижний Новгород, Россия. Этот набор реагентов стал референс системой для оценки распространения ВГЕ в США. Исходя из этого, а также из возможности сравнения полученных результатов, в настоящей работе при выявлении анти-вге был избран нижегородский диагностический препарат. Ранее широко проводились исследования по обнаружению анти-вге на территориях Российской Федерации и бывшего СССР [15]. Было установлено неравномерное обнаружение анти-вге среди населения. Различия, прежде всего, касались территориального распределения. Установлено, что в регионах СССР с жарким климатом эти показатели находились на уровне от 9,2% до 21,2% [15]. Исследования, проведенные в последние годы, также продемонстрировали неравномерность обнаружения анти-вге в регионах России с умеренным климатом. Т.А. Семененко с авторами, в 2012 году, подтвердили эти данные [7]. Анализируя опубликованные результаты, необходимо отметить, что в подавляющем большинстве случаев они были получены при исследованиях сывороток крови, собранных не по единой схеме. Эти различия касались возраста, времени исследования и использования не стандартизированного диагностического препарата. Это не позволяло получить объективные сопоставимые данные. Учитывая данный факт, нами была поставлена задача

226 226 в строго контролируемом исследовании (по полу, возрасту, диагностикам, квалификации сотрудников) определить частоту обнаружения анти-вге. Для этого был проведен сбор сывороток крови у жителей 6 регионов Российской Федерации, различающихся по уровню эндемичности ВГА, то есть инфекции, с общим механизмом передачи вируса. На протяжении многих лет к регионам с высоким уровнем распространения инфекции с фекальнооральным механизмом, относились Ростовская область, Хабаровский край, Республики Тыва и Саха(Якутия), а со средним уровнем распространенности - Московская, Свердловская области. Таким образом, были избраны регионы географически удаленные друг от друга и отличающиеся по климатическим условиям, а также по эндемичности инфекционных заболеваний. Нами установлено, что средняя частота выявления анти-вге, в целом по России, составляет 4,1%, что близко к результатам, полученным при обследовании условно-здорового населения Западной Европы [205, 79, 57, 190] и Японии [179, 231], а также показателям, полученным ранее в некоторых регионах РФ среди первичных доноров крови [10]. В нашем исследовании частота выявления анти-вге в регионах колебалась от 7,5% в Московской области и 5,3% в республике Тыва, до 2,1%; 2,2%; 2,6% в республике Саха (Якутия), Хабаровском крае и Свердловской области, соответственно. Полученные данные подтверждают ранее установленную закономерность о мозаичности обнаружения антител в различных частях одного государства, в том числе и в России [4]. До недавнего времени многие страны, находящиеся в умеренном климатическом поясе, в том числе и Россия, расценивались как страны неэндемичного региона по гепатиту Е. В настоящее время принято делить территорию земного шара не на две части (эндемичные и не эндемичные по гепатиту Е), а на три: высокой эндемичности (например, страны Юго- Восточной Азии); эндемичные (Франция, США) и низкой эндемичности (Австралия). Полученные результаты позволяют отнести нашу страну к

227 227 эндемичным по гепатиту Е и выявить на её территории анклавы по ВГЕ инфекции. Еще одним фактором, не учтенным в проведенных ранее исследованиях - отсутствие данных по частоте обнаружения анти-вге во всех возрастных группах, полученных в едином исследовании. Это, прежде всего, касается детей и пожилых людей, что особенно важно для понимания особенностей распространения ВГЕ. Так например, результаты исследования сывороток крови детей в Москве, продемонстрировали крайне высокий процент обнаружения анти-вге от 11,8% до 23,2% [29]. В то время как исследования среди взрослого населения не проводились. Полученные нами данные подтверждают общую закономерность увеличение процента обнаружения анти-вге с увеличением возраста обследованных. Максимальный уровень их наличия зарегистрирован в возрастной группе от 60 лет и старше. Эти данные близки к результатам, полученным в других странах. Например, в США частота обнаружения анти- ВГЕ в аналогичной возрастной группе составила 20-30% [148, 236]. Низкий уровень обнаружения антител в детских возрастных группах и лиц в возрастном интервале от 20 до 50 лет по сравнению со старшими возрастными группами позволяет нам предположить, возможно, более интенсивную циркуляцию ВГЕ в этом возрасте. Вероятно, лица старших возрастных групп, в силу снижения иммунной защиты, могут инфицироваться меньшими дозами вируса. Важно отметить, что циркуляция ВГЕ проявляется в виде инфекции протекающей в субклинической или стертой форме. В настоящее время считается, что обнаружение IgM анти-вге у условно-здорового населения может косвенно свидетельствовать о наличии относительно недавней встречи организма с вирусом. Исходя из этого, проведено тестирование IgM анти-вге у лиц с наличием анти-вге класса IgG. Суммарный процент выявления анти-вге класса IgM в сыворотках крови условно-здорового населения в обследуемых областях составил 0,46%. Наибольший показатель

228 228 обнаружения этих антител зарегистрирован в возрастной группе 60 лет и старше. Таким образом, проведенные региональные исследования позволяют считать, что ВГЕ интенсивно циркулирует в России. Это делает целесообразным углубленное исследование в отдельных регионах. Полученные результаты нашего исследования показали, что Московская область является регионом с наибольшей частотой выявления анти-вге, а следовательно и с более интенсивной циркуляцией ВГЕ. Наряду с показателями, присущими всем исследованным регионам (распределение по полу и возрасту), в Московской области были проведено углубленное изучение таких факторов как соотношение частоты выявления анти-вге и анти-вга, в зависимости от пола, возраста, места проживания и характера потребления воды. Результаты данного раздела работы подтвердили ранее опубликованные данные о взаимосвязи места проживания, характера потребления воды и частоты выявления анти-вге [15]. Более высокий процент обнаружения анти-вга по сравнению с анти-вге, свидетельствует о более интенсивном распространении этой инфекции. Кроме того, проведено дополнительное исследование, которое включало тестирование образцов сывороток крови пациентов, поступавших в соматические отделения районной больницы. Частота обнаружения анти- ВГЕ колебалась от 11,0% до 21,0%, что в среднем составило 16,0%. На основании полученных данных можно утверждать об отсутствии зависимости уровня обнаружения антител от соматического профиля больницы. Как известно, реализация передачи ВГЕ может осуществляться различными путями. Характеристике путей передачи ВГЕ посвящено несколько литературных обзоров [32]. В тоже время, данные о факторах риска, серопревалентности анти-вге единичны [155]

229 229 Наибольшее внимание было уделено определению таких факторов риска, как возраст и пол обследуемых. Так шведскими исследователями было убедительно показано, что фактором риска обнаружения антител является возраст старше 60 лет [48]. A. Corwin с соавторами [72] сообщили о значительном увеличении распространенности анти-вге с возрастом: от 38% - в возрасте 5-9 лет до 70% - среди людей старше 60 лет. В Германии среди иммигрантов из бывшего Советского Союза у людей старше 65 лет анти-вге встречаются чаще, чем у молодых людей. Это может быть обусловлено увеличением вероятности заражения с возрастом [2]. Таким образом, авторами установлено, что чаще ГЕ заболевают, а следовательно имеют анти-вге, лица мужского пола старших возрастных групп. Другие факторы, определяющие серопревалентность практически не исследованы. Исходя из этого, впервые предпринята попытка определения факторов риска обнаружения анти-вге среди жителей Сергиев-Посадского района Московской области. Для проведения этой работы были сформированы две группы, с наличием анти-вге и без них. Анкетирование и последующий анализ позволили выявить единственный достоверный действующий фактор риска ранее перенесенный в анамнезе туберкулез. Этот факт можно объяснить как наличием выраженного иммунодефицитного состояния организма, так и социально-экономическими проблемами снижения жизненного уровня у таких пациентов. Выявленный фактор совпадает с данными об общем значении иммунодефицита при инфицировании ГЕ. Представляют интерес установленные факторы вероятного действия. Это ранее перенесенные операции, наличие в анамнезе донорства, контакт с лицами, ранее осуществлявшими поездки в южные регионы, посещение анкетируемым южных регионов России, проживание в частном доме, употребление воды из открытых источников, в том числе родниковой, «святой» и не кипяченой воды. А также в анамнезе употребление в пищу птицы, содержание домашнего скота, участие в охоте.

230 230 По данным [149, 38] к выраженным факторам риска серопревалентности относятся посещение эндемичных по ГЕ регионов мира, употребление недостаточно термически обработанной свинины. Важно отметить, что такой фактор риска, как участие в охоте, может иметь значение. Это наличие традиции употреблять в пищу сырую печень только что убитого животного, например кабана. Неожиданные результаты были получены при определении факторов достоверно не действующих на серопревалентность к ВГЕ. Факторы, которые указаны в литературе как наиболее значимые, в нашем исследовании не имели значения. К этим факторам относятся наличие в анамнезе путешествия в южные регионы на отдых, употребление в пищу свинины, ветчины, фастфуда, колбасных изделий, морепродуктов, в том числе сырых, употребление мяса, приготовленного на открытом огне (шашлык). Вероятно, это связано с демографическими и социально-экономическими особенностями обследуемого населения. Такие факторы как отдых на южных курортах, употребление морепродуктов не характерны для населения данного региона. А количественное ограничение анкетируемых не позволили получить достоверные результаты. Исследования по распространению ГЕ, проведенные в странах мира, расположенных в неэндемичных регионах установили различия в частоте обнаружения анти-вге от 1% до более 20% [79, 58]. Кроме того, нами получены данные о неравномерной частоте их выявления в различных регионах России. Эти результаты совпадают с ранее опубликованными работами [4, 5]. В последние годы стало складываться представление о наличии территорий, на которых уровень выявления анти-вге значительно превосходит их распространение в данной стране. Первоначально, по данным Boutrouille [57] частота обнаружения составила 16,6%, что в 5 раз превосходило процент обнаружения этих антител среди здорового населения Франции. Дальнейшие исследования, проведенные Mansuy с авторами,

231 231 установили, что распространенность анти-вге среди доноров крови на юге Пиринеев (Марсель, Тулуза) составила 52,5%. Это является самым высоким показателем в Европе [168]. Помимо высокого уровня серопревалентности анти-вге среди здорового населения, регистрировали повышенную заболеваемость среди лиц, входящих в группу риска. К такой группе относятся больные с трансплантацией печени. Среди них часто выявляют анти-вге, а так же регистрируют случаи острой и хронической инфекции. По данным Камара с авторами, среди пациентов с трансплантацией печени была зарегистрирована заболеваемость 3,2 на 100 тыс. [121]. Несмотря на высокую распространенность ВГЕ в донорских органах на юго-западе Франции ни одного случая его передачи через трансплантант или переливание крови не установлено. Однако, в Германии описан случай заражения ГЕ через пересаженную печень, которое привело к развитию прогрессирующего цирроза и в итоге к смерти реципиента [216]. Есть описание реактивации ВГЕ у пациента с лимфобластным лейкозом после трансплантации стволовых клеток [153]. По данным французских ученых у 60% реципиентов органов, инфицированных ВГЕ, развивается хроническая инфекция [123]. При многофакторном анализе заболеваемости во Франции было продемонстрировано несоответствие высокого уровня выявления антител и регистрируемой заболеваемости [154].И это всё не смотря на общегосударственный рост регистрируемой заболеваемости в некоторых странах Европы. Так например, заболеваемость в Германии за последние годы возросла в более чем 4 раза [92]. Число зарегистрированных случаев ГЕ в годах было менее 50 в год, а в 2011 году уже достигла 238 (заболеваемость 0,3 на 100 тысяч населения), доля местных случаев увеличилась с 30% -40% до 78%. Сегодня понятие анклава по ГЕ находится в стадии формирования. По нашему мнению, определение анклава может быть следующее. Анклав по ГЕ часть территории государства, на которой

232 232 отмечена повышенная частота обнаружения анти-вге среди населения, а также регистрируются случаи острого желтушного ГЕ. Исходя из этого определения, а также результатов наших исследований, на роль анклава по ГЕ может претендовать Белгородская область Российской Федерации. Частота обнаружения анти-вге среди жителей этого региона составила 14,1%, в то время как в шести исследуемых регионах России этот показатель составил от 2,1 до 7,5%. Причем, необходимо учитывать, что показатели обнаружения анти-вге остальных регионах взяты на всю совокупность населения. При анализе соотношения частоты обнаружения анти-вге в сопоставимых возрастных группах населения эти различия ещё более выражены. Важнейшим определяющим показателем анклава по ГЕ является регистрируемая заболеваемость этой инфекции в Белгородской области. Она во много раз превосходит регистрируемую заболеваемость ГЕ в других регионах страны, где отмечены лишь единичные спорадические случаи ГЕ. Общепринятым положением в характеристике серопревалентности антител к вирусам гепатитов А, В, С является мозаичность частоты их определения в региональных структурных образованиях. Исходя из этого, нами был проведен анализ частоты выявления маркеров инфицирования ВГЕ и заболеваемости этой инфекцией 20 районах Белгородской области из 22-х. Этот анализ был предпринят с целью выявления возможной взаимосвязи между показателем обнаружения анти-вге, заболеваемостью этой инфекцией, территориальной географической характеристикой и наличием свиноводческих ферм в области. Общее количество антител (IgM и IgG и их сочетание) составило 14,1%. Причем в некоторых районах этот показатель достигал 28,7%. Нам не удалось выявить прямую зависимость между обнаружением высокого уровня анти-вге и показателями заболеваемости острым ГЕ. Так, например, наиболее высокий показатель заболеваемости ГЕ в 2012г. зарегистрирован в Прохоровском районе 15,62 на 100 тыс. населения; в Белгородском районе 5,9 на 100 тыс. населения; в

233 233 Ракитянском районе 3,14 на 100 тыс. населения. Тогда как обнаружение анти-вге соответственно составило 10,9%, 20,75% и 21,05%. Отсутствие взаимосвязи между регистрируемой заболеваемостью и уровнем обнаружения анти-вге можно объяснить следующим: на каждой конкретной территории нет единого фактора передачи возбудителя, который мог бы привести к подъему заболеваемости. Возможно, что инфицирование ВГЕ происходило ранее и факторы передачи при этом менялись. Это подтверждает отсутствие взаимосвязи между обнаружением анти-вге класса IgM и регистрируемых случаев острого ГЕ. Так, показатели выявления IgM анти-вге различались в разных районах и колебались от их полного отсутствия (Борисовский, Грайворонский, Губкинский, Новооскольский, Ракитянский) до 5% (Прохоровский и Чернянский). Повышенный уровень обнаружения изолированных IgM анти-вге по отношению к изолированным IgG анти-вге, может косвенно свидетельствовать о более поздней интенсивной циркуляции ВГЕ в районе. Например, в Чернянском районе IgM анти-вге обнаружены у 5 человек из 6 с наличием IgG анти-вге. Тогда как в других районах это соотношение было обратным. В Красногвардейском районе изолированные IgM анти-вге обнаружены у 1 из 15-ти обследованных с наличием IgG анти-вге, что косвенно свидетельствует о вероятном инфицировании в более ранние сроки. Исследования, проведенные во Франции установили наличие взаимосвязи частоты обнаружения анти-вге с потреблением свинины и продуктов, изготовленных из неё [68]. Исходя из этого, были сделаны попытки определить географическую взаимосвязь между случаями заболевания ГЕ и расположением свиноферм. При этом учитывалась не только возможность инфицирования через термически плохо обработанную свинину, но и распространение вируса через фекальные стоки свиноферм. По мнению аргентинских исследователей, осуществивших тестирование ВГЕ на местных свинофермах такая взаимосвязь может существовать [185].

234 234 В Аргентине, стране неэндемичной по ГЕ, при проведении исследований по обнаружению анти-вге (с использованием модифицированного коммерческого ELISA) у условно-здорового населения на территориях пяти провинций, была показана неравномерная распространенность антител к ВГЕ - от 4% до 58%. При этом наблюдалась высокая степень генетической связи между человеческим и свиным ВГЕ 3- его генотипа. Было высказано предположение о возможном пути заражения ГЕ как зооноза. ВГЕ был обнаружен в образцах фекалий свиней, расположенных в Pergamino, в провинции Буэнос-Айрес. Эти штаммы относились к 3-ему генотипу и имели тесные связи с двумя новыми вариантами ВГЕ, которые ранее выявили в Аргентине у больных острым спорадическим ГЕ. Результаты исследований показывают, что свиньи могут стать важным резервуаром для передачи ВГЕ в Аргентине. Кроме того, аргентинский штамм ВГЕ, выделенный от человека имеет высокую гомологию и тесно связан со штаммом, выделенным от больного из Австрии, что свидетельствует о потенциальном европейском происхождении инфекции. Исходя из этого, в настоящей работе проведено определение РНК ВГЕ в фекалиях поросят на 3-х фермах, расположенных в Белгородском, Ивнянском и Старооскольском районах. Частота позитивных результатов обнаружения РНК ВГЕ соответственно составила 7,3%, 49,5% и 23,0%. Наличие антител среди населения этих районов было на уровне 20,8%, 15,4% и 13,9%, а число зарегистрированных случаев колебалось от полного отсутствия в Ивнянском районе до 65 в Белгородском районе и 17 в Старооскольском. Кроме того, в некоторых районах, где регистрировались случаи острого ГЕ и высокая частота обнаружения анти-вге, отсутствовали свиноводческие фермы. Вышеперечисленные данные позволяют исключить возможность значимого распространения ВГЕ через продукты жизнедеятельности ферм. Вместе с тем, изучение характера реализации свинины в области свидетельствует об отсутствии целевой привязанности

235 235 конкретной фермы к ареалу продаж свинины. Эти результаты совпадают с данными, представленными в мировой литературе [253]. До 2013 года в Российской Федерации отсутствовала официальная регистрация ГЕ. Это было связано с крайне редкими случаями заболевания. В большинстве случаев они носили завозной характер и были связаны с предыдущими путешествиями в эндемичные по ГЕ регионы. Ситуация изменилась с 2009 года, когда нами совместно с Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Владимирской области была зарегистрирована групповая заболеваемость ГЕ. В 2010 году отмечено несколько случаев ГЕ в Белгородской области. В выявлено более 100 случаев этой инфекции. Причем, все зарегистрированные случаи носили клинически-выраженный характер, протекая с желтухой. В эти годы впервые заболеваемость ГЕ в Белгородской области превысила заболеваемость ГА. Совокупность вышеизложенных фактов в сочетании с высоким уровнем обнаружения анти-вге в этой области и отсутствия таковой в сопредельных областях России позволяют нам утверждать, что Белгородская область является анклавом по ГЕ. Анализируя заболеваемость ГЕ по месяцам было установлено, что максимальное число случаев этой инфекции на протяжении 3 лет наблюдения регистрировалось в зимне-весенний сезон. Так, в апреле 2011 года и январе 2012 года количество заболевших составило по 18 человек соответственно; в январе человек. В остальные месяцы число заболевших ГЕ колебалось от 1 до 5. Надо отметить, что в отличие от заболеваемости ГА, где сезонный подъем приходится на осенне-зимний период, заболеваемость ГЕ несколько сдвинута на более позднее время. Это наблюдение, по нашему мнению, может свидетельствовать о различиях в эпидемиологии этих двух энтеральных инфекций. Представляет интерес то, что пик возрастной заболеваемости ГЕ приходится на группу летних пациентов. Характерной чертой заболеваемости острым ГЕ в неэндемичных регионах является практически

236 236 полное отсутствие случаев ГЕ среди детей и подростков. Наблюдения острого ГЕ у детей на неэндемичных территориях единичны и носят эксклюзивный характер, вызывая пристальный интерес исследователей. Такие случаи описаны в Германии [140] и Франции [[183]. Любопытно, что по данным литературы, в эндемичных регионах заболеваемость острым ГЕ выше у молодых людей в возрасте лет, чаще болеют мужчины. Нами отмечено, что в Белгородской области чаще заболевали мужчины и лишь в возрастной группе от 70 лет и старше несколько преобладали женщины. Общее преобладание мужчин можно объяснить более активным социальным поведением. Характерной чертой заболеваемости ГЕ в Белгородской области явилось то, что чаще заболевали лица, проживающие в городе (2/3 от общего числа заболевших) по сравнению с селом. Этот факт можно объяснить социально-экономической ситуацией в области. Так в городе Белгороде имеется значительное количество людей, проживающих в частном секторе. В районах в сельской местности имеются многоэтажные жилые дома. Известно, что при ГЕ также как при других вирусных гепатитах, имеются группы населения с повышенным риском инфицирования. Для ГЕ одну из таких групп составляют лица, по роду своей деятельности имеющие контакт с животными (ветеринары, работники свиноферм, охотники). По данным доктора Ж. Дробинюк и профессоров Менга и Пурсела с соавторами, у них прослеживается прямая корреляция увеличения частоты обнаружения анти-вге с увеличением стажа работы [87, 176]. Это определяется наличием у контактных животных ВГЕ, патогенного для человека. В нашем исследовании среди заболевших острым ГЕ не было выявлено людей из такой группы риска. В большинстве ГЕ регистрировался у пенсионеров и рабочих. Причем, это положение сохранялось и при раздельном анализе распределения по специальностям пациентов, проживающих как в городе, так и селе.

237 237 Важнейшим вопросом изучения ГЕ являются пути и факторы распространения ВГЕ среди населения. Очевидным является факт возможности инфицирования ВГЕ при выездах в эндемичные по ГЕ регионы мира. [116, 209]. Импортированные случаи ГЕ встречаются в течение нескольких недель после путешествия в эндемичные страны и чаще всего описаны среди иммигрантского населения. Завозные инфекции ВГЕ составляют от 1/10 (например, во Франции) до 2/3 всех регистрируемых случаев (например, в США) [133]. В нашей работе вопросу завозных случаев ГЕ посвящен отдельный раздел. Целесообразно отметить, что среди заболевших острым ГЕ в Белгородской области, лишь 11,3% выезжали за пределы области в сроки, укладывающиеся в инкубационный период заболевания. Причем никто из них не был в эндемичных по ГЕ регионах. Одной из отличительных черт эпидемиологии ГЕ от ГА является крайне редкое заражение человека непосредственно от больного острой формой ГЕ. Это положение можно прежде всего отнести к регионам неэндемичным по ГЕ. Однако, по данным доктора Ж. Дробинюк с соавторами, такая передача зарегистрирована во время вспышек ГЕ в Уганде [237]. Объяснением этого факта служит предположение о более массивном инфицировании реципиента во время вспышки ГЕ. В связи с этим нами был проведен анализ случаев групповой заболеваемости ГЕ. Было зарегистрировано 8 очагов инфекции, когда заболевали 2-3 члена семьи. Изучение сроков начала болезни установило, что все они укладываются во время инкубационного периода и не являются последовательными друг за другом. Это наблюдение подтверждает отсутствие возможного заражения от больного человека. Таким образом, исследования, проведенные нами по изучению заболевания ГЕ среди жителей Белгородской области, позволяют утверждать, что выявленные случаи ГЕ носят спорадический аутохтонный характер в впервые описанном анклаве по ГЕ в Российской Федерации.

238 238 Одним из наиболее важных вопросов, на которые предстояло ответить исследователям ГЕ, был вопрос о происхождении случаев этой инфекции на неэндемичных территориях. Очевидно, что одним из возможных источников заражения являлись лица, прибывшие из регионов, где ГЕ имеет широкое распространение. Причем, такие пациенты должны были бы находиться в инкубационном или раннем периоде заболевания, когда они находятся в активной фазе распространения вируса. Именно эта временная характеристика служит некоторым ограничением распространения инфекции в неэндемичном регионе. Анализ частоты выявления анти-вге среди военнослужащих, принимавших участие в войне в Афганистане, установил повышенный риск их инфицирования. Данные М. Михайлова с авторами продемонстрировали, что одна треть этих солдат имели контакт с ВГЕ [15]. Однако, случаев завоза ВГЕ на территорию СССР не было выявлено. Характерной чертой сегодняшнего времени является резкое возрастание количества туристов, мигрантов, беженцев, военнослужащих прибывающих в различные регионы мира, в том числе из неблагополучных социально-экономических стран. В качестве источников вируса для коренного населения России могут выступать инфицированные лица, прибывшие из эндемичных регионов. Причем эта ситуация носит глобальный характер для всех известных инфекций. Эта проблема обозначена в медицинском сообществе и явилась причиной для создания нового направления туристическая медицина. Современные средства передвижения, такие как гражданская авиация, способствуют резкому увеличению потока туристов в страны, которые ранее не считались «туристическими мекками» и являлись мало доступными для поездок. Чаще всего это социально-неблагополучные страны с низким уровнем гигиены и высоким уровнем заболеваемости различными инфекциями, в том числе и ГЕ.

239 239 Случаи ГЕ среди путешественников из эндемичных стран зарегистрированы в США, Европе, Азии (Япония) [77,192,196]. По данным [217], проанализировавшим более 140 случаев завоза ГЕ в Европу, основным фактором риска для туристов явился срок пребывания в эндемичном регионе более месяца. Преимущественно заражение происходило при употреблении контаминированной ВГЕ воды. Исследования в Израиле установили, что в последнее десятилетие произошло резкое увеличение заболевших ГЕ среди туристов. Около 1% путешественников, возвратившихся из поездки, имели острый гепатит. Среди них этиологической причиной в 39% стал ВГЕ, в 27% - ВГА. Было отмечено, что более половины из этих заболевших прибыли из Индии [150]. До начала наших исследований, работы, посвященные завозному ГЕ, в России были единичными. Описано два случая регистрации острого ГЕ у туристов, прибывших в Москву из Китая и Индии. Диагноз ГЕ был подтвержден клинико-лабораторными и молекулярно-биологическими исследованиями. В качестве общей характеристики этих завозных случаев ГЕ стало выявление идентичного по генотипу ВГЕ. Принципиально в постановке диагноза ГЕ у лиц, прибывших из-за рубежа, служит наличие возникновения заболевания в сроки, укладывающиеся в инкубационный период этой инфекции. Исходя из этого положения, нами были проанализированы истории болезни пациентов, госпитализированных в инфекционный стационар города Санкт-Петербурга в годах. Изучением эпидемиологического анамнеза больных установлено, что восемь из них являлись мигрантами из стран с тропическим и субтропическим климатом: пять больных из Индии, а также по одному больному из Непала, Бангладеш и Таджикистана. Трое пациентов были жителями г. Санкт-Петербург, причем, только один из них выезжал отдыхать на юг в город Сочи. Двое других - люди пожилого возраста, не выезжали за пределы города в последние несколько лет.

240 240 Клинически ГЕ у этих пациентов не имел существенных отличий от случаев ГЕ, описанных нами в центральных регионах России. Ранее считали, что групповая заболеваемость ГЕ у туристов может возникать крайне редко. Единственным зарегистрированным случаем в мире является вспышка среди пассажиров круизного лайнера [212]. В 2008 году групповая заболеваемость была зарегистрирована среди туристов из Великобритании после кругосветного путешествия. У 4 пассажиров с острым ГЕ была выявлена РНК ВГЕ. Тестирование 789 пассажиров на наличие анти- ВГЕ обнаружило из у 195 (25%) анти-вге класса IgG, а у 33 (4%) - анти-вге класса IgМ. Авторами эта ситуация была расценена как течение бессимптомного ГЕ у части путешественников. В совокупности с больными острым, клинически выраженным ГЕ, всю ситуацию представили как вспышку ГЕ на корабле. В качестве факторов риска выделили употребление моллюсков, и вспышку оценили как пищевую. В декабре - январе г.г., нами описана групповая заболеваемость ГЕ среди моряков прибывших на учебу из Индии (г. Мумбай) в составе группы более 200 человек. В инфекционный стационар были госпитализированы 13 человек, у троих из них диагностирован острый ГЕ, желтушная форма, средней тяжести. Заболевание протекало с цитолитическим и холестатическим синдромами, гипербилирубинемией. Они страдали от неспецифических системных симптомов, в том числе слабости, усталости, отсутствия аппетита, тошноты или рвоты, болей в мышцах, суставах, головной боли. Этот этап длился от нескольких дней до нескольких недель. Желтуху наблюдали от 1 до 4 недель. Лабораторным подтверждением клинического диагноза «острый ГЕ» служило обнаружение в сыворотке крови больных специфических маркеров инфицирования ВГЕ - анти-вге классов М и G. Выявить РНК ВГЕ не удалось, что вероятней всего, было связанно с доступностью образцов на это исследование лишь в период их реконвалисценции. Описанные нами данные по клинической картине ГЕ не имели существенных отличий от ранее опубликованной

241 241 характеристики средне-тяжелого ГЕ, зарегистрированного в Индии [147] Такие случаи протекают с высокой скоростью атаки у молодых людей (в возрасте лет, в нашем случае средний возраст 27,7 года) и клинически варьируется в зависимости от степени тяжести: от легкой бессимптомной или безжелтушной до более тяжелой. Из 13 наблюдаемых нами пациентов у трех больных ГЕ имел желтушный вариант течения, а у 10 - ГЕ выявлен в периоде ранней реконвалесценции, не имел выраженных проявлений и протекал без желтухи. Обычно пациенты полностью выздоравливают, аналогичный исход был у всех вовлеченных в групповую заболеваемость моряков. Одним из важных аспектов эпидемиологического расследования групповой заболеваемости ГЕ является учет особенностей эпидемиологической ситуации в регионе, из которого прибыли заболевшие. Индия и провинция, где расположен г. Мумбай является гиперэндемичным регионом ГЕ. Крупные водные вспышки ГЕ, практически ежегодно, регистрируются на территории Индии (например: г. в округе Купвара 26 тыс. заболевших; г. в округе Кампура более 79 тыс.; г. в штате Пенджаб 3170 случаев, 18 умерших). В городе Мумбай в 2005 году была зарегистрирована крупная вспышка ГЕ, при которой погибло 93 человека. В конце 2011 и начале 2012 года в провинции города Мумбай также была зарегистрирована вспышка ГЕ, во время которой погибло 42 беременных [50]. Эти данные свидетельствуют, что моряки из Мумбая длительное время находились в очаге инфекции. В г. Санкт-Петербург они прибыли уже заболевшие ГЕ, на разных этапах инфекционного процесса. Такую ситуацию необходимо учитывать при эпидемиологическом расследовании групповой заболеваемости. Описанное нами клинико-эпидемиологическое наблюдение ГЕ среди индийских моряков в Санкт-Петербурге, является второй документально подтвержденной завозной групповой заболеваемостью ГЕ.

242 242 Генетическое разнообразие ВГЕ и возможности секвенирования кднк ВГЕ позволяет проводить целенаправленный мониторинг распространения генотипов ВГЕ. Важным, но не решенным вопросом остается взаимосвязь определенного генотипа ВГЕ с тяжестью заболевания. Исследования, проведенные в Японии по определению генотипа ВГЕ у больных, погибших от фульминантной формы гепатита, установили, что в большинстве случаев он был связан с генотипом 4. Как было указано выше в отличие от 1, 2, 3 генотипа 4-й генотип имеет ограниченный ареал распространения, расположенный в Юго-Восточной Азии. Наблюдения доктора Окамото с соавторами продемонстрировали возможность переноса этого генотипа из Китая в Японию [193]. Сравнительный анализ нуклеотидной последовательности участка ORF2 (300 нт) ВГЕ, выделенного от пациента F, с последовательностями, депонированными в базе данных NCBI, показал наибольшее сходство данного изолята с вариантами ВГЕ генотипа 4, выделенными во Франции в гг. от пациентов с автохтонным гепатитом Е. Степень сходства с последовательностью ВГЕ генотипа 4, выделенной от пациента с автохтонным гепатитом Е на востоке Франции в 2009г. составила 98%, а с последовательностями ВГЕ того же генотипа, выделенными на юго-востоке Франции в 2011г. от 5 пациентов с автохтонным гепатитом Е составила 98% - 99%. Все эти последовательности относятся с субгенотипу 4b и рассматриваются авторами, их описавшими, как один из штаммов ВГЕ, циркулирующего во Франции [71]. Следует отметить, что для 4-го генотипа ВГЕ характерны различия на уровне субгенотипа 12,1 18,0%, на уровне изолята 5,8 10,2% [161]. Последовательность ВГЕ, выделенная от пациента F, на филогенетическом дереве формировала единый кластер с упоминавшимися выше 6 последовательностями, выделенными во Франции. Полученные результаты свидетельствуют о том, что инфекция у пациента F была вызвана тем же штаммом, что и случаи автохтонного гепатита Е, ассоциированного с 4 генотипом вируса во Франции.

243 243 Наиболее близкими к данному штамму ВГЕ вариантами вируса 4 генотипа оказались последовательности, выделенные на юго-западе Китая от макак-резус (Macacamullata), степень сходства составила 94,2% - 94,5%, а также последовательности, выделенные в том же регионе от людей со спорадическим гепатитом Е и от свиней (степень сходства 94,2% и 94,6% - 94,9%, соответственно). Для изолятов ВГЕ 4 генотипа, выделенных в Европе от свиней (Бельгия) известны только последовательности другого участка генома, ORF1, поэтому прямое сравнение с выделенной нами от пациента F последовательности невозможно, однако косвенные свидетельства указывают на свиное происхождение данного штамма ВГЕ. Так, для нескольких случаев ВГЕ, выделенных от пациентов на юго-востоке Франции, P. Colson с соавторами определили последовательность участка ORF1 генома ВГЕ и сравнили с аналогичными последовательностями, выделенными в 2008г. в Бельгии от свиней. Степень сходства между французскими изолятами, выделенными от пациентов с автохтонным гепатитом Е и изолятами, выделенными от свиней в Бельгии, в области ORF1 генома ВГЕ составила 96,7% [161]. Кроме того, для троих пациентов в указанном исследовании основным предполагаемым фактором риска инфицирования является употребление в пищу сырой колбасы из свиной печени (фигателли) [70]. Учитывая практически полную идентичность последовательности участка ORF2 генома ВГЕ, выделенной от пациента F, с последовательностями, выделенными от французских пациентов, можно предполагать высокую степень сходства и в области генома ORF1 с последовательностями вируса, выделенными от свиней и от французских пациентов, заразившихся ВГЕ 4 генотипа при употреблении в пищу термически необработанных продуктов из свинины. Необходимо отметить, что описанные ранее в литературе изоляты ВГЕ, выделенные из фигателли и от пациентов во Франции, заболевших гепатитом

244 244 Е в результате употребления данного продукта, относились к 3 генотипу ВГЕ [68]. Также к 3 генотипу относятся все изоляты ВГЕ, выделенные нами от свиней и от пациентов с автохтонным гепатитом Е на территории Российской Федерации. Степень сходства последовательности участка ORF2 ВГЕ, выделенного от пациента F, с последовательностями того же участка вирусного генома, выделенными от пациентов с автохтонным гепатитом Е, наблюдавшимися в России, составила всего 74% - 76%. Аналогичный показатель при сравнении со свиными изолятами, выделенными на территории Российской Федерации, составил 75% - 80%. Таким образом, учитывая данные филогенетического и эпидемиологического анализа, наиболее вероятным источником инфицирования ВГЕ для пациента F представляется колбаса из свиной печени (фригателли), приготовленная во Франции. Широкомасштабное изучение эпидемиологических особенностей ГЕ и характер его распространения показали, что эта инфекция может вызывать крупные вспышки в целом ряде регионов мира и, прежде всего, с жарким климатом [220, 213, 238]. Эпидемиологический анализ заболеваемости и ретроспективное исследование сывороток крови жителей этих регионов позволили установить, что на протяжении лишь второй половины ХХ века до начала 90- х гг. более чем в 20 странах Азии, Африки и Центральной Америки было зарегистрировано около 50 крупных вспышек ГЕ. Так, согласно результатам ретроспективного исследования банков сывороток, сохранённых в процессе изучения, в Индии в первой половине 80-х гг. произошло шесть водных вспышек острого ГЕ [32]. К началу 90-гг, на основе данных о том, что вспышки ГЕ pегистpиpуются и pегистpиpовались в пpошлом на теppитоpиях стран Юго- Восточной, Центpальной Азии, Северной и Центральной Африки и даже стpан Центральной Америки, сложилось пpедставление об эндемичности

245 245 этих регионов в отношении ВГЕ-инфекции и существовании на их теppитоpии устойчивых очагов этой инфекции [133]. Сегодня, в ХХI веке, эта тенденция сохраняется. Наиболее часто ГЕ регистрируется в странах с жарким климатом. Для этих территорий характерно возникновение вспышек инфекции с вовлечением большого количества (до нескольких тысяч) заболевших [184] Причиной возникновения вспышек считают некачественное водоснабжение и антисанитарные условия жизни. Подтверждением активного эпидемического процесса ГЕ является высокая частота обнаружения антител к ВГЕ (23,8-28,7%) среди жителей этих регионов [61]. В отличие от мест с жарким климатом, эндемичных по ГЕ, в странах с умеренным и холодным климатом вспышечная заболеваемость ГЕ не регистрируется, а частота обнаружения антител значительно ниже и составляет 5,2% [88]. Анализ описаний вспышек ГЕ происходящих в регионах с жарким климатом, позволяет нам отметить следующие их основные характеристики: Повторяющиеся вспышки на конкретных территориях Вовлечение значительного количества взрослого населения При изучении вспышек ГЕ Куру с соавторами [133], при сравнении вспышек вызванных ВГЕ и ВГА, были сформулированы следующие парадоксы. Первый парадокс: повторяющиеся вспышки на одних и тех же территориях. В основу его объяснения легли современные представления о динамике циркуляции анти-вге у переболевших этой инфекцией. Максимальный уровень антител регистрируется примерно через 4 недели после заражения с последующим их снижением. Проведенное двухгодичное динамическое наблюдение за переболевшими острым ГЕ установило, что у 67 % уровень антител снижается до не выявляемых концентраций. Через лет, после первой описанной вспышки в Кашмире, антитела у переболевших ГЕ удалось выявить в 46,7%, а через 30 лет - лишь

246 246 у 4,5%. По мнению Куру с соавторами: «После эпидемии гепатита Е в обществе на протяжении десятилетий происходит постепенная потеря антител к ВГЕ и соответственно интенсивное распространение ВГЕ в когорте населения, родившегося в межэпидемический период. Следующая эпидемия происходит тогда, когда уровни антител падают до критически низкого уровня и это совпадает по времени с фекальным загрязнением водных ресурсов» [133]. Второй парадокс заключается в том, что происходит вовлечение в инфекционный процесс взрослого населения при отсутствии заболеваемости ГЕ у детей. Взрывной характер распространения ВГА среди детей и подростков является характерной чертой ВГА-инфекции в жарких странах. В отличие от этого при ГЕ, в основном вовлекаются лица более старших возрастных групп. Сегодня, высказывается предположение, что эти различия связанны с необходимостью высокой дозы инфицирующего вируса, который на порядки превышает аналогичный показатель при гепатите А. Предположение о более высокой активности населения в более старших возрастных группах, по нашему мнению, не достаточно обоснованно. В большей мере мы склонны принять объяснение, что в младших возрастных группах чаще инфекция протекает без клинически выраженной симптоматики. Так данные Aggarwal, R., c cоавторами [36] и Arora, N.K., [40] изучающие как вспышечную так и спорадическую заболеваемость ГЕ в Индии, продемонстрировали частое протекание скрытой инфекции в младших возрастных группах. Вместе с тем, мы считаем, что данный парадокс не нашел своего окончательного разрешения. Как отмечалось нами выше, наличие вспышек ГЕ, регистрация летальных случаев среди беременных и опасения о возможности переноса этой ситуации на не эндемичные территории определяет ситуацию. Казалось бы, попадание вируса в когорту населения с низкой серопревалентностью по

247 247 анти-вге может привести к возникновению вспышек ГЕ на неэндемичных территориях. Однако такие вспышки отсутствуют. В нескольких обзорных работах было высказано предположение, что реализация вспышек ГЕ на неэндемичных территориях невозможна. Позволим себе привести слова лидеров в изучении ГЕ профессоров Эмерсона и Пурсела: «Вирус и заболевание распространены повсеместно, но частота случаев инфекции варьируется в различных регионах. Штаммы вируса, вызывающие спорадические случаи ГЕ во многих развивающихся странах мира, могут явиться причиной эпидемий с эксплозивным характером в случае нарушения инфраструктуры, как это происходит в Судане и Ираке. Можно предположить, что штаммы циркулирующие в промышленно развитых странах имеют такой же потенциал, просто их распространение сдерживается лучшими санитарно-гигиеническими условиями» [90]. Мнение о высоком санитарно-гигиеническом уровне как факторе, сдерживающем распространение гепатита Е в экономически развитых странах, до сих пор остается главенствующим в современном понимании эпидемиологии гепатита Е. До настоящего времени в Европейских странах, в том числе и в России не было описано случаев групповой заболеваемости ГЕ, а спорадические случаи вирусного ГЕ регистрировалась очень редко [155]. Это объясняли двумя возможными причинами: циркуляцией на неэндемичных территориях ВГЕ 3 или 4 генотипов, которые в отличие от 1 и 2 генотипов ВГЕ не могут вызвать вспышки, и значительно лучшими условиями водоснабжения и санитарной культурой населения. Эти территории считали неэндемичными регионами мира по ГЕ, а регистрируемые случаи ГE рассматривались как завозные из эндемичных стран. В нашей работе впервые представлены данные по расшифровке и характеристике групповой заболеваемости (вспышки) гепатита Е, зарегистрированной на неэндемичной по гепатиту Е территории мира. Как часто бывает, в практической эпидемиологии, информация о наличии

248 248 случаев гепатита неясной этиологии к нам поступила от врача практика, работающего в гастроэнтерологическом отделении городской больницы г. Коврова Владимирской области. Он заметил, что к ним в больницу, в различные соматические (неинфекционные) отделения в пределах одной недели поступили пациенты с признаками острого заболевания. Причем некоторые из них проживали вместе (муж, жена). При поступлении предварительными диагнозами у них были: желчнокаменная болезнь, опухоли панкреатодуоденальной зоны, гепатиты неустановленной этиологии. Расследования вспышек любого инфекционного заболевания имеют несколько последовательных этапов [27]. К ним относят: установление наличия вспышки; выработку стандартного определения случая; сбор информации и материала от заболевших; аналитический этап, включающий лабораторное подтверждение диагноза; поиск источника инфекции; формирование заключения и предложений по его ликвидации. Учитывая, что данная вспышка ГЕ является первой зарегистрированной как в России, так и странах Европы, мы считаем необходимым обсудить её более подробно. При этом рассмотрев некоторые практические и теоретические вопросы эпидемиологии и инфекционного процесса гепатита Е. Прежде всего, нам необходимо было решить следующий вопрос. Имеем ли мы дело с групповой (вспышечной) заболеваемостью или же это спорадическая заболеваемость ГЕ, не связанная единым источником инфицирования? Ситуация в г. Коврове, где в ограниченный период времени (июль - август 2009 г.) зарегистрированы случаи (12 заболевших) гепатитов с неустановленной этиологией, укладывалась в определение понятия «вспышка болезни», данное Всемирной Организацией Здравоохранения. «Вспышка болезни - это возникновение случаев заболевания в количестве, превышающем обычное для определенной общины, географического района

249 249 или времени года». До и после вспышки столь частые случаи гепатитов неустановленной этиологии во Владимирской области не определялись. Исходя из нашего предшествующего опыта работы по клиническому описанию спорадических случаев ГЕ, регистрируемых в России и клиническими описаниями случаев ГЕ представленных в литературе [147, 218, 257, 202, 230], было разработано стандартное определение случая ГЕ. Было выделено два понятия. Подтвержденный случай острого ГЕ - обнаружение РНК ВГЕ в фекалиях и/или сыворотке крови, наличие анти-вге классов IgM и/или IgG в сочетании с клиническими и биохимическими проявлениями острой инфекции. Вероятный случай острого ГЕ - отсутствие РНК ВГЕ в фекалиях и/или сыворотке крови, наличие анти-вге классов IgM и/или IgG с увеличением титра антител в 4 и более раз в парных сыворотках крови (с интервалом в 4-6 недель), при этом клинические проявления могут быть стертыми или отсутствовать. При анализе вспышки, прежде всего, применялось понятие «вероятного случая ГЕ», позволяющего с максимальной полнотой выявить случаи инфекции, вызванной ВГЕ. Использование общепринятого лабораторного алгоритма расшифровки острого ГЕ позволило получить информацию об этиологической природе зарегистрированных случаев острого недифференцированного гепатита. После анализа результатов исследований на наличие серологических маркеров инфицирования, лабораторный диагноз ГЕ был подтвержден у 12 человек. Отсутствие серологических маркеров характерных для острых гепатитов В, С и D позволили надежно исключить ВГВ, ВГС и ВГD в качестве этиологической причины возникших заболеваний. Исходя из того, что вирусный гепатит Е имеет общий механизм передачи возбудителя (фекально-оральный) с ГА, особое внимание нами было уделено определению маркеров инфицирования ВГА. Среди 12 обследованных пациентов у 11 были обнаружены анти-вга класса IgG, которые имеют анамнестический характер (которые указывают на перенесенную инфекцию в анамнезе). Столь частое выявление этих

250 250 антител можно объяснить значительным возрастом заболевших (67,33±14,4 года). Высокая серопревалентность анти-вга многократно установлена среди жителей Центральной России в данной возрастной группе и была многократно подтверждена в предшествующих исследованиях. В тоже время у всех пациентов отсутствовали анти-вга класса IgМ, то есть антитела острого ГA, так называемый золотой стандарт лабораторной диагностики. Как было отмечено в обзоре литературы, в некоторых случаях, при наличии позитивного результата при тестировании анти-вге возможна ложно позитивная реакция [96]. Считают, что она связана с перекрестным неспецифическим взаимодействием во время острой инфекции, вызванной цитомегаловирусом или вирусом Эпштейн-Барра. Исходя из этого, мы посчитали необходимым провести исследование образцов сывороток крови заболевших ГЕ на наличие антител класса IgM к вышеуказанным вирусам. Во всех случаях был зарегистрирован негативный результат, что позволило исключить эти вирусы как причину возникновения вспышки. Важным доказательством этиологической роли ВГЕ в возникновении групповой заболеваемости гепатитом является обнаружение у трех заболевших РНК ВГЕ. Причем все три изолята обладали высокой степенью гомологии (более 95%), что позволяет предполагать общий источник инфицирования. Анализ результатов секвенирования продемонстрировал, что все изоляты принадлежали к третьему генотипу ВГЕ. Таким образом, вспышка зарегистрированная в городе Коврове, стала первой вспышкой, вызванной вирусом третьего генотипа. Необходимо отметить, что ранее описанные вспышки ГЕ были обусловлены вирусами 1 или 2 генотипа [60, 208, 213, 259]. Исходя из этих результатов, можно констатировать, что предположение, выдвинутое Emerson и Пурселом, о том что штаммы, циркулирующие в промышленно развитых странах (т.е. третий генотип) имеют такой же потенциал верно. Подтверждением этого служат и данные полученные в 2012 году о регистрации двух случаев групповой

251 251 заболеваемости в Чехии, когда вирус, выделенный от больных, также относился к третьему генотипу ВГЕ [241]. Ключевым этапом эпидемиологического расследования вспышек является поиск источника инфекции и определение возможных путей передачи вируса. Учитывая известную информацию об особенностях эпидемиологического процесса гепатита Е, нами было сформулировано несколько рабочих гипотез. Первая, это возможность попадания ВГЕ в не эндемичный регион путем завоза его из эндемичных регионов [224]. Анализ данных эпидемиологического анамнеза установил, что ни один из 12 заболевших ГЕ за последние 3 года не выезжал за пределы Владимирской области и не имел контактов с лицами, прибывшими из южных регионов. Второй гипотезой стала возможность возникновения вспышки ГЕ при употреблении в пищу пищевых продуктов контаминированных ВГЕ. Описаны случаи такой групповой заболеваемости при употреблении в пищу сырой печени оленя [229], плохо прожаренной свиной печени и мяса [156, 171]; а так же морепродуктов. Опрос вовлеченных пациентов в Ковровскую вспышку ГЕ выявил отсутствие у них данных факторов передачи ВГЕ. Третьей гипотезе, исходя из значимости водного фактора в распространении инфекций с фекально-оральным механизмом передачи, было уделено более пристальное внимание, как возможной реализации этого фактора передачи ВГЕ в описанной нами вспышке. Общим фактом, зарегистрированным у всех заболевших, является употребление некипяченой воды, в том числе из-под крана. Место жительства каждого заболевшего было нанесено на карту города. Оказалось, что подавляющее число больных ГЕ проживало по направлению общей водопроводной сети города. При этом необходимо отметить, что половина водопроводных сетей города имеет изношенность 80% и более, а система канализационных сетей - 39 %. Кроме того, в период предшествующий возникновению вспышки проводилось отключение водоснабжения для ремонта и профилактики. Для проверки

252 252 гипотезы о возможной роли водного фактора в распространении ВГЕ был проведен забор крови у лиц, проживающих в тех же подъездах домов, где были выявлены лица, заболевшие ГЕ. У 2-х из них были обнаружены анти- ВГЕ IgM, что расценивалось нами как показатель недавнего инфицирования ВГЕ. Частота обнаружения анти-вге IgG у всех обследованных составила 26,8%, что в два раза превысило процент обнаружения этих антител у жителей города, чья кровь была собрана до мая 2009 г., то есть до вспышки ГЕ. Несмотря на тщательный сбор эпидемиологического анамнеза, нам не удалось найти источник возникновения вспышки. В настоящее время доказана возможность заражения человека от инфицированных животных (в первую очередь от поросят) непосредственно при употреблении в пищу их печени или мяса, а также опосредованно при попадании их фекалий во внешнюю среду. Нами было высказано предположение о загрязнении водозабора фекалиями со свинофермы. В городе Коврове и Ковровском районе отсутствуют свинофермы, на которых происходит выращивание свиней. Однако, имеются две свинофермы, на которых свиньи выдерживаются в недельном карантине до забоя перед поступлением их на мясокомбинат. Известно, что фекальные смывы, по технологии должны собираться в отстойник (срок хранения 2-3 месяца), а затем централизованно вывозиться на утилизацию. Исследование образцов фекальных смывов с этих ферм продемонстрировало наличие в них РНК ВГЕ. За 30 дней до регистрации первого случая ГЕ фекальные смывы были вывезены в неизвестном направлении. Они могли быть слиты в районе водозабора, в результате чего могло произойти загрязнение ВГЕ водопроводной сети. При изучении первой вспышки ГЕ в регионе неэндемичном по этой инфекции перед нами стояли две сочетанные задачи. Дать клиническое описание случаев ГЕ при вспышечной заболеваемости, сравнив её с описанными случаями, регистрируемыми в эндемичных регионах, а так же сопоставить это с собственными клиническими наблюдениями

253 253 спорадической заболеваемости ГЕ в России. Не менее важной задачей было сравнить клинические проявления заболевания среди лиц, вовлеченных в вспышку ГЕ и ГА. Решение последней задачи стало чрезвычайно важно, так как вспышки ГА регистрируются в России постоянно. Таким образом, описание вспышки ГЕ в регионе неэндемичном по этой инфекции является опровержением мнения об отсутствии вспышечной заболеваемости вне стран с жарким климатом. Вероятный путь распространения инфекции водный. Уровень распространения ГЕ среди населения России значительно выше, чем мы представляли ранее. Клинически острый ГЕ у больных, вовлеченных в групповую заболеваемость, не имел выраженных отличий от клиники, описанной в эндемичных регионах, и характеризовался средне-тяжелым течением с наличием желтухи кожных покровов и склер, темной мочой и осветленным стулом.[60, 100] Уровень активности трансаминаз (АЛТ и АСТ) в начале заболевания колебался в диапазоне: от нормы до 67 норм. Билирубинемия зафиксирована на уровне от 3 до 24 норм. При динамическом наблюдении за больными было отмечено, что при удовлетворительном состоянии в течение 1,5 месяца у них сохранялись повышенные показатели билирубина (до 3-х норм), в то время как уровень активности трансаминаз нормализовался в среднем к 20 дню от начала заболевания. В отличие от ГЕ в Российской Федерации постоянно регистрируются вспышки гепатита А (ГА). Хотя основные пути передачи вируса хорошо изучены (чаще всего через инфицированную пищу и воду) и существует достаточно эффективная и безопасная вакцина, сохраняются условия для распространения ГА. Улучшение условий жизни и санитарно-гигиенического режима определяют рост популяции людей, не имеющих иммунитета к этому вирусу (ВГА), что в конечном итоге приводит к возрастанию риска возникновения вспышек ГА, с вовлечением в них лиц старшего возраста, у которых заболевание чаще протекает в более тяжелой форме, чем у лиц молодого возраста [222].

254 254 Сегодня, по-прежнему, остается предметом дискуссии вопрос определения факторов, влияющих на тяжесть заболевания ГА и ГЕ [115]. Предполагают, что эти факторы связаны с особенностями вирусов (например генотипов) и их хозяина [259]. Однако, корреляция между этими факторами и проявлениями инфекции не установлена. Очевиден факт зависимости тяжести ГА от возраста [170]. ГА у взрослых протекает более длительно, чем у детей. Период реконвалесценции у них может затягиваться до года и более. При ГЕ отмечены схожие проявления инфекции у лиц с ослабленным иммунитетом, чаще всего у реципиентов органов, получающих иммуносупрессивную терапию [33]. Возможность возникновения ГЕ и ГА у лиц старших возрастных групп, вовлеченных в групповую заболеваемость, определяет актуальность сравнительного изучения клинических проявлений этих заболеваний. Подобные исследования до настоящего времени не проводились. В классических гепатологических монографиях [3, 26] в разделах, посвященных клинике ГЕ отмечено, что «в общем гепатит Е напоминает гепатит А» и «гепатит Е по клинической картине трудно отличить от гепатитов, вызванных другими вирусами». Вместе с тем, очевиден факт определенных различий в клиникобиохимических характеристиках у больных вирусными гепатитами. Выявление новых данных о наличии штаммов вирусов ВГА и ВГЕ отличающихся по своей вирулентности, выделенных от больных со спорадической и вспышечной заболеваемостью, объясняют наличие вариантов клинических проявлениях этих инфекций. [214, 259]. Ранее, сам факт возможности возникновения вспышек ГЕ на неэндемичных территориях мира отрицался [90]. Было высказано предположение, что ВГЕ 3-го генотипа, циркулирующий в этих регионах, не способен вызывать вспышки ГЕ. Все лица вовлеченные во вспышку не имели в анамнезе поездок за границу, а также в южные регионы России в

255 255 течение, как минимум нескольких лет до возникновения заболевания. Зарегистрированная нами вспышка ГЕ в г. Коврове опровергло это мнение. При эпидемиологическом расследовании вспышки ГЕ в г. Коврове установлено, что в групповую заболеваемость вовлечены лица старшего возраста. Эти данные отличается от возрастного распределения заболевших ГЕ при вспышках регистрируемых в тропических и субтропических странах, где большинство заболевших составляют лица лет [133]. В тоже время в промышленно развитых странах (Германия, Дания, Франция, Нидерланды и Япония) спорадические случаи ГE чаще регистрируются у пожилых. Известно, что характер течения заболевания так же связан с особенностями макроорганизма. Важным фактором при ГЕ, считают возраст заболевшего. Симптомы ГE и ГA у пациентов в старшей возрастной группе, как правило сходны, но более выражены, по сравнению с инфекцией, протекающей у детей и лиц молодого возраста. Исходя из этого мы считали необходимым провести сравнение клинических проявлений ГЕ и ГА в группах пациентов, близких по возрастным характеристикам. Учитывая, что во вспышку ГЕ по сравнению со вспышкой ГА были вовлечены лица более старшей возрастной группы, было принято решение о предварительном сравнительном исследовании между группами II (спорадическая заболеваемость ГА, средний возраст 62,5 года) и III (вспышечная заболеваемость ГА, средний возраст 48,5 лет). Отсутствие значимых различий в клинических проявлениях ГА в этих двух группах делает правомочным сравнение в группах лиц, вовлеченных во вспышки ГА и ГЕ, несмотря на наличие некоторых возрастных отличий. Проведенный сравнительный анализ клинических проявлений между ГE и ГA установил, что большинство симптомов схожи, однако степень проявления некоторых из них различна. Так, например, по своим клиническим проявлениям ГА у пациентов характеризовался более выраженным гриппоподобным синдромом с

256 256 подъемом температуры выше 38,0 С, чем у пациентов с ГЕ. Напротив, диспепсический синдром с болями в животе, диареей, тошнотой, рвотой, выраженным недомоганием, сниженным аппетитом более характерен для больных с ГЕ. Нельзя исключить, что эти различия связаны с возрастом пациентов, так как пациенты с ГE были старше, чем больные с ГА. При этом правомерна постановка вопроса: почему гипертермия наблюдается чаще при ГА, чем при ГE? Зуд кожи и артралгии также в более высоком проценте был зафиксирован у пациентов с ГЕ, а гепатомегалия у пациентов с ГА. Обращает на себя внимание тот факт, что по данным лабораторного обследования в начале заболевания у больных с ГА концентрация билирубина была выше, чем у больных ГЕ. Однако, у больных со среднетяжелым течением ГЕ достаточно долго (более 3-х недель) сохранялись повышенные показатели билирубина (3 нормы), в то время как активность сывороточных аминотрансфераз нормализовались к 20 дню от начала заболевания по сравнению с больными ГА. Дополнительным фактором оказывающим влияние на клиническое проявление ГЕ и ГА служат сопутствующие заболевания, в том числе и хронические болезни печени. [106, 254, 128]. Несомненно, для выявления значимых различий в клинических проявлениях ГЕ по сравнению с ГА необходим анализ большего числа случаев, однако даже изучая ограниченное количество лиц вовлеченных во вспышку, мы пришли к выводу, что существуют некоторые особенности течения ГЕ на неэндемичных территориях. К ним относятся: более частая регистрация болевого и диспептического синдрома, а также сохраняющаяся гипербилирубинемия после нормализации уровня активности аминотрансфераз. Представленные результаты изучения первой зарегистрированной групповой заболеваемости ГЕ на территории России и Европы являются основой для накопления фактических данных. Мы не сомневаемся, что подобные вспышки гепатита Е возникают, но не

257 257 регистрируются и проходят незамеченными. В связи с этим учет клинических проявлений и различий между ГЕ и ГА важно для раннего обнаружения таких вспышек и дальнейшего ведения пациентов. По нашему мнению, отсутствие регистрируемых вспышек гепатита Е на территории России может быть объяснено несколькими причинами. Прежде всего, это связано с несомненной редкостью данного явления, коротким промежутком времени экскреции вируса у больного острым ГЕ, низкой концентрацией вируса и отсутствием вариантов попадания в организм реципиентов значительного количества вируса, обеспечением относительно высоких стандартов по очистке воды и соблюдению режимов санитарного состояния водных источников и водопровода, незнанием практическими врачами проблемы гепатита Е, отсутствием лабораторного подтверждения диагноза гепатита Е. Даже самые современные учебные пособия и учебники по инфекционным болезням и эпидемиологии отстают от появившейся в последние годы информации об этой инфекции, особенно об эпидемиологическом процессе гепатита Е в экономически развитых странах. На протяжении последнего десятилетия в Европе ВГЕ-инфекция диагностировалась только у 5-15% пациентов с острым гепатитом и исключенными другими вирусными гепатитами [111, 75, 105, 250]. Клинические формы проявления ГЕ могут варьировать от желтушного гепатита, до безжелтушной формы с неспецифическими симптомами, а так же с бессимптомным повышением трансаминаз [79]. В таком случае клинический диагноз ГЕ может быть поставлен при наличии эпидемиологического статуса и обнаружении маркеров инфицирования ВГЕ. Исследователи из Европы и США указывают на случайность выявления ГЕ у населения, подчеркивая, что истинные показатели заболеваемости ВГЕ на самом деле неизвестны. Гепатит Е следует учитывать в дифференциальной диагностике лекарственно-индуцированного поражения печени. Так в США у больных с медикаментозным поражением печени, 3% больных дали

258 258 положительный результат на IgM анти- ВГЕ [80]. Некоторым пациентам с гепатитом Е в странах Европы первоначально был поставлен диагноз лекарственный гепатит [74]; у многих из пациентов, ВГЕ инфекция была обнаружена только в ретроспективных серологических тестах. В России отсутствует официальная статистика случаев заболеваемости ГЕ. Спорадическая заболеваемость регистрируется в отдельных областях страны, где налажена лабораторная диагностика этой инфекции. Однако, исследования на ВГЕ у пациентов с неуточненными гепатитами, которые не выезжали за рубеж, не посещали эндемичные страны по ГЕ в анамнезе, остаются достаточно редкими, а следовательно истинное число случаев гепатита Е остается недооцененным. В годах среди населения городов Московской, Владимирской и Белгородской области в 20 административных районах зарегистрировано около 150 случаев острого гепатита Е. Причем в структуре всех вирусных гепатитов в 2011 году по Белгородской области, гепатит Е составил 54,4%. Эти показатели являются самыми высокими в Российской Федерации [16]. Из литературы известно, что ВГЕ, как и другие гепатотропные вирусы, способны вызывать как острый, так и хронический гепатит. Нами проанализировано 147 пациентов ( 92 мужчины и 55 женщин) с острым ГЕ различной степени тяжести. Наибольшее число случаев ГЕ наблюдали у мужчин в возрастной категории лет, где доля средне-тяжелой формы составила 80%. Тяжелое течение заболевания зарегистрировано только в группах от 40 лет. Это совпадает с наблюдениями автохтонного острого ГЕ, представленными исследователями из неэндемичных стран [79]. В обзоре Pavio N. [196] проведен анализ клинических проявлений ГЕ в районах с низкой эндемичностью. В случаях спорадического гепатита Е, зарегистрированных в Соединенном Королевстве [74], на юго-западе Франции [166], Германии [252] и Нидерландах [56], желтуха является наиболее распространенным симптомом. Другие характерные общие

259 259 симптомы - астения, лихорадка, суставные и мышечные боли и боли в животе. Некоторые пациенты также жаловались на головную боль, тошноту и рвоту, потерю аппетита, потерю веса, нарушения работы кишечника и кожную сыпь. Среди всех пациентов с автохтонным острым ГЕ преобладали люди старшего возраста, в основном мужчины, которые имели высокую частоту хронических заболеваний печени или факты злоупотребления алкоголем по сравнению с пациентами из высоко эндемичных районов [31]. Причем, отмечено, что смертность наблюдалась несколько чаще в низкоэндемичных областях, вероятно, из-за пожилого возраста и сопутствующих заболеваний. [56, 167]. Клинические признаки ГЕ по нашим наблюдениям неотличимы от острых гепатитов, вызванных другими гепатотропными вирусами и описанных европейскими исследователями. Но, как правило, эти симптомы неспецифические и характерны для любого острого гепатита. Наиболее достоверные данные о клинических проявлениях острого ГЕ были получены в исследованиях М.С. Балаяна, когда автор умышленно заразил себя раствором, полученным из образцов стула больных с острым ГЕ от военнослужащих в Афганистане. [43]. Этот доклад был известен тем, что он стал первой демонстрацией ВГЕ, который тогда назывался, как ни-а ни-в. В нем показано, что симптомы проявляются на 36-й день после заражения, с астенией, болью в животе, тошнотой, рвотой и анорексией, а затем спустя несколько дней от появления желтухи, присоединяются лихорадка, темная моча и увеличение печени. Болезнь продолжается примерно до 60 дней. Во время болезни уровень АЛТ и АСТ повышается, достигая пиковых значений U / л и U / л, соответственно. Лабораторные исследования показали, что фекальные выделения содержали вирусные частицы, в сыворотке крови - появление специфических антител. По нашим данным, наблюдаемые больные с автохтонным ГЕ в начале заболевания жаловались на слабость, общее недомогание, сниженный аппетит, тошноту, иногда

260 260 рвоту, т.е. у них превалировали астено-вегетативный и диспепсический синдромы. Однако, по данным Национального центра по ВИЧ, вирусным гепатитам, ИППП и туберкулеза, большинство ВГЕ инфекций протекает без симптомов. Соотношение симптоматической к бессимптомной инфекции н6аходится в пределах между 1:0,2 и 1:13 [109]. В нашей работе среди наблюдаемых больных острый ГЕ в безжелтушной форме протекал у 12 (8,16%) человек, у 5 (3,4%) пациентов из 147 ГЕ проходил в легкой бессимптомной форме. Жалобы больные не предъявляли и диагноз был установлен на основании эпидемиологического статуса и обнаружения у них в сыворотке крови маркеров инфицирования ВГЕ. В наблюдениях, проведенных нами в неэндемичных регионах России, у больных с острым ГЕ в разгаре болезни сохранялось преобладание астеновегетативных и диспепсических синдромов. Многие авторы из Европы и США указывают на сходство клинических симптомов ГЕ и ГА [102, 256]. Однако, стоит обратить внимание на то, что по нашим наблюдениям, по своим клиническим проявлениям ГА у пациентов старших возрастных групп характеризуется более выраженным гриппоподобным синдромом с подъемом температуры выше 38,0º С, чем у пациентов с ГЕ. Подъем температуры, характерный для ГА, наблюдается только у трети пациентов с ГЕ. В продромальном периоде у больных ГЕ более характерными, по сравнению с ГА, являются жалобы на боли в животе, диарея, высыпания на коже. После появления желтухи, в среднем на 4-5 день от начала заболевания, у больных ГЕ не наступает улучшения состояния, как это бывает у больных с ГА. Увеличение размеров печени характерно для подавляющего числа заболевших ГЕ. Длительность желтушного периода варьирует от 5 до 30 дней, но возможно развитие холестатического синдрома с более длительной желтухой. При динамическом наблюдении за пациентами нами описаны у 96 пациентов (65,3%) боли в животе, чаще в правом подреберье, артралгии у 41 (27,9%), зуд кожи у 29 человек (19,7%). Геморрагическая телеангиэктазия с геморрагическим синдромом встречалась

261 261 у 10 (6,8%) больных с тяжелой формой ГЕ. Длительность основных симптомов в желтушном периоде 10,2±6,2 дней. Увеличение размеров печени (гепатомегалия от 0,5 см до 8,0 см из-под края реберной дуги) характерно для подавляющего числа заболевших ГЕ и сохранялась в среднем 20,9±10,7 дней. Желтушный период варьировал от 4 до 40 дней (20,07±8,32), но у троих пациентов желтуха сохранялась более 40 дней и потребовала перевода в реанимационное, онкологическое и гастроэнтерологическое отделения. Цитолитический синдром проявлялся повышением активности АЛТ, что отмечалось у всех пациентов. Гипербилирубинемия (более двух норм) регистрировалась у 105 больных до уровня 201,2±159,0 мкмоль/л (от 46 до 938 мкмоль/л). При динамическом наблюдении нами была отмечена более длительная гипербилирубинемия при нормализации показателей печеночных ферментов. ГЕ саморегулирующаяся инфекция, в основном заканчивающаяся выздоровлением. Дополнительным фактором, оказывающим влияние на клиническое проявление ГЕ служат иммунодефицитные состояния, сопутствующие заболевания, в первую очередь хронические болезни печени [91, 170, 245]. У таких пациентов заболевание начинается как острый вирусный гепатит, но вскоре осложняется появлением выраженного холестаза, асцита, что свидетельствует о декомпенсации хронических заболеваний печени. В одном из исследований Кумара с соавторами (2004), у половины индийских пациентов с хроническим заболеванием печени и последующей декомпенсацией найдены маркеры ВГЕ, которые свидетельствовали о недавно перенесенном ГЕ. Такие пациенты имеют более высокий риск неблагоприятного исхода [141, 144]. Все чаще случаи острого ГЕ в работах европейских исследователей (Далтон и др., 2008, Борген и др.., 2008) сочетаются с хроническими заболеваниями печени, циррозом или злоупотреблением алкоголя. Нельзя исключить влияние на течение ГЕ сопутствующих заболеваний, а именно: ожирения, сахарного диабета, артериальной гипертензии, ишемической

262 262 болезни сердца, артрита, хронических заболеваний печени (ХЗП), а также иммуноассоциированные состояния: трансплантацию органов, иммуносупрессивную терапию, онкологические заболевания. При исследовании, проведенном нами в Московской, Владимирской и Белгородской областях, вышеперечисленным факторам уделялось особое внимание. Из 147 исследуемых имели заболевания сердечно-сосудистой системы 34 (23,13%) человека, в том числе гипертоническую болезнь; 12 (8,16%) сахарный диабет II типа; 45 (30,61%) заболевания желудочнокишечного тракта (калькуллезный холецистит, хронический панкреатит, цирроз, язвенная болезнь); 21 (14,29%) пациент имел инвалидность по основному заболеванию; у 4 (2,72%) диагностировали онкологические болезни. Несмотря на то, что некоторые из этих сопутствующих заболеваний скорее ассоциируются с возрастом пациентов, следует отметить, что существующие ранее заболевания, а также злоупотребление алкоголем, могут оказывать влияние на развитие тяжелых форм ВГЕ-инфекции. При изучении частоты встречаемости заболевания ГЕ в контролируемом исследовании немецкими учеными было показано, что в большинстве случаев у заболевших чаще, чем в контрольной группе имелись хронические заболевания печени (6,7% у инфицированных и 1,5% в контрольной группе) [252]. Во Франции показано, что 11 из 47 (23%) пациентов употребляли алкоголь в больших дозах [209]. При выполнении настоящей работы нами определен более высокий процент встречаемости хронической патологии у больных ГЕ, чем описано у европейских исследователей. Из 48 пациентов, которые развили холестатический синдром, 45 (93,75%) имели некоторые из вышеперечисленных сопутствующих хронических заболеваний, а 21 (43,75%) злоупотребляли алкоголем. Из этих больных у 52,6% (10 человек) ГЕ проходил в тяжелой форме, и у 52,4% (11 человек) - средней тяжести. Нами не установлено статистически значимых различий между частотой развития холестаза у больных ГЕ злоупотребляющих алкоголем и пациентов без вредных привычек.

263 263 Важно отметить, что хотя причины развития тяжелых форм ГЕ до конца не исследованы, есть основания полагать, что "чистая" ВГЕ-инфекция, т.е. у пациентов без какой-либо преморбидной патологии печени и/или других органов и, в том числе, ранее не инфицированных другими гепатотропными вирусами, как правило, протекает в относительно доброкачественной форме и не ведет к развитию каких-либо клинически выраженных хронических осложнений [121]. Тяжелые же формы ГЕ отмечаются и в случаях инфицирования ВГЕ лиц, ранее пораженных ВГВ или ВГС или же, незадолго до этого, ВГА. Во всяком случае, показано, что часть случаев тяжелых форм ГЕ - есть результат смешанной инфекции, тем более, что суперинфицирование этим вирусом часто отягощает течение острого ГА и ГВ и обостряет течение хронических ГВ и ГС [46, 94]. В странах, в которых широко распространены ГА и ГВ этот фактор может приобретать решающее значение [134, 107, 141]. В нашей работе наблюдались 7 больных с суперинфекцией ГЕ и ГА, причем у двоих это заболевание протекало в тяжелой форме, один мужчина развил фульминантный гепатит с летальным исходом. Так же трое пациентов имели суперинфекцию ГЕ и ГВ, один из которых развил тяжелое течение. Четверо заболевших острым ГЕ страдали хроническим ГС, который был подтвержден маркерами ВГС. Один из них так же перенес ВГЕ инфекцию в тяжелой форме. Следует отметить, что из 147 исследуемых с острым ГЕ, 46 (31,3%) имели в анамнезе перенесенный ГА и 16 (10,88%) маркеры гепатита В. Таким образом из 19 пациентов с тяжелым течением острого ГЕ 12 (63,16%) человек имели маркеры инфициpования другими вирусными гепатитами, причем у 3-х из них заболевание протекало как суперинфекция и имел место фульминантный гепатит с летальным исходом. Фульминантные формы ГЕ, приведшие к смерти были описаны в Японии [181] и Европе [79, 116, 139, 178, 197]. Они характеризовались тем, что чаще встречались у мужчин пожилого возраста с сопутствующей патологией печени, с наличием факторов риска развития иммунодефицитных

264 264 состояний. В то же время в гиперэндемичных по ГЕ регионах группой риска серьезных осложнений и смерти являются молодые беременные женщины [55, 65]. При заражении женщин в третьем триместре беременности, у части из них (более 21%), заболевание может завершиться смертью матери и плода [121]. Более частое развитие тяжелых форм ГЕ у беременных может быть следствием отягощения течения на фоне "физиологической" иммуносупрессии, а также более выраженного повреждения синусоидальных и купферовских клеток, которое в дальнейшем усиливается за счет развития интенсивных аутоиммунных реакций и присоединения вторичной бактериальной инфекции. Кроме того, есть основания полагать, что отягощение ГЕ у таких пациенток может инициироваться и обусловленным беременностью повышением интенсивности внутрисосудистой коагуляции крови, приводящей к вовлечению в патологический процесс почек и печени. Описанные случаи ГЕ с летальным исходом у беременных ассоциировались исключительно с 1 или 2 генотипами ВГЕ. И нет аналогичных наблюдений с 3 и 4 генотипами ВГЕ, для которых молниеносные формы ГЕ представлены в большинстве случаев у мужчин пожилого возраста с сопутствующей патологией печени и с наличием факторов риска, живущих в низкоэндемичных по ГЕ регионах мира. Представленные в нашей работе фульминантные формы ГЕ не противоречат данным, приведенным в мировой литературе и имеют аналогичные демографические и клинико-эпидемиологические данные [12, 51]. Инфекция имеет плохой прогноз в случае хронической патологии желудочнокишечного тракта, либо болезней билиарной системы и поджелудочной железы. Следует подчеркнуть, что представленные в данной работе случаи фульминантного гепатита Е являются редкими описаниями автохтонного ГЕ в России. Эта тяжелейшая форма гепатита развилась у 4-х мужчин (2,7%) из 147 наблюдаемых нами больных, в возрасте от 46 до 86 лет (68,0±14,35), которые первоначально были госпитализированы в соматические отделения с поражениями печени неинфекционной патологии. Анализ этих случаев

265 265 свидетельствует о необходимости комплексного дифференциальнодиагностического подхода в ведении пациентов пожилого и старческого возраста с наличием желтухи, а также об обязательном включении методов лабораторной диагностики маркеров ВГЕ в алгоритм обследования. При эпидемиологическом анамнезе заболевания всех четырех пациентов было установлено, что никто из них не выезжал за пределы Российской Федерации и не посещал регионы эндемичные по ГЕ за последнее десятилетие. Все пациенты поступили в стационар в состоянии средней тяжести и не имели клинических предвестников развития фульминантного течения. Однако, у представленных пациентов имелся широкий спектр патологий: хроническая обструктивная болезнь легких, хронический бронхит курильщика, правосторонняя нижнедолевая пневмония, язвенная болезнь желудка, стеатоз печени, хронический холецистит, в том числе калькулезный, хронический панкреатит, сахарный диабет 2 типа. На наш взгляд значимым наблюдением является то, что трое пациентов злоупотребляли алкоголем. Всё это послужило основанием для госпитализации в профильные соматические отделения гастроэнтерологию, хирургию, терапию. Понимание особенностей клинических проявлений этой инфекции необходимо и для выбора правильной стратегии оказания медицинской помощи, с учетом рисков и пользы при проведении дифференциальной диагностики с использованием хирургического пособия в случаях, например, сочетания вирусного гепатита с механической желтухой. Так, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, особенно при проведении папиллосфинктеротомии, может вызвать панкреатит (3-5%), кровотечение (2%), холангит (1%). Летальность при этом пособии составляет 0,4% [26]. Риск неблагоприятного прогноза при эндоскопических операциях может увеличиваться при наличии паренхиматозной желтухи, обусловленной гепатотропными вирусами, вызвавшими острый вирусный гепатит, что мы наблюдали у одного из описанных выше фульминантных случаев ГЕ.

266 266 С учетом возможного развития автохтонного ГЕ на территории России пациенты с острым гепатитом неустановленной этиологии должны обязательно тестироваться на маркеры этой инфекции независимо от их возраста и эпидемиологического анамнеза. До недавнего времени предполагалось отсутствие хронической ВГЕинфекции. Однако, вопрос о возможности развития хронической болезни печени после перенесенного вирусного ГЕ, его влияния на течение хронических заболеваний печени, заслуживает изучения. В Соединенных Штатах Америки исследователи показали высокий уровень серопозитивности ВГЕ (до 20%) у пациентов с хроническими заболеваниями печени [41]. В Албании, обследовали 109 стационарных больных с хроническими заболеваниями печени и 190 стационарных больных без очевидных заболеваний печени, с целью оценки распространенности анти-вге и их возможной связи с хроническим заболеванием печени [138]. Результаты исследования показывают, что существует высокая распространенность анти-вге у пациентов с хроническими заболеваниями печени (36,6%) и возможность ассоциации между ВГЕ-инфекцией и / или анти-вге производства и стадии хронического заболевания печени. Нами также была предпринята попытка исследования распространенности анти-вге среди больных соматического стационара и их возможной связи с хроническим заболеванием печени, а также возможных внепеченочных проявлений ГЕ. Исследование сывороток крови на наличие анти-вге у пациентов, находящихся на лечении в специализированных отделениях больниц в городах Сергиев Посад, Ковров и Белгород установило высокую частоту их обнаружения -17,7%. Сравнивая эти результаты среди «условно здорового населения» и больных, можно было бы предположить, что последние относятся к «группе повышенного риска инфицирования ВГЕ». Однако, проведенный нами анализ результатов обнаружения анти-вге в г. Сергиев Посад среди группы пациентов с неврологическими

267 267 заболеваниями (наибольшее число обследованных) с аналогичной по возрасту группой сравнения без неврологической патологии (средний возраст 64,1 и 62,3 года), различий не выявил (17,9% против 28,6%). Полученные данные позволяют нам утверждать, что высокий уровень обнаружения анти- ВГЕ среди больных неврологическими заболеваниями определяется кумулятивным накоплением лиц, ранее имевших контакт с вирусом ГЕ и интенсивной циркуляцией ВГЕ среди старших возрастных групп населения. Заслуживают внимание публикации о распространенности анти-вге среди больных, получающих экстракорпоральные методы дезинтоксикации и имеющих хронические заболевания печени. Ученые из разных стран дают противоречивые результаты. Распространенности антител к ВГЕ среди людей, находящихся на гемодиализе варьируют от 3% в Италии [93], 7,4% в Иране [234], 3,3% в Германии [137], до 52,3% в Киргизии [20]. Однако, приведенные выше исследования, вместе взятые, показывают, что существует высокая распространенность анти-вге у больных с хроническими заболеваниями печени. Это дает право предположить, что вирус гепатита Е может явиться причиной декомпенсации хронических заболеваний печени, при этом оставаясь в организме достаточно долгое время, более 6 месяцев. Одним из механизмов перехода острого вирусного гепатита в хронический и дальнейшего прогрессирования последнего являются специфические иммунологические нарушения [1]. Последние исследования описывают длительные и хронические инфекции ВГЕ, которые могут развиваться у больных с иммунодефицитом, вызванным различными факторами, такими как наличие в анамнезе трансплантации органов, иммуносупрессивной терапии. Так, описаны исследования на пациентах, перенесших трансплантацию крупных органов во Франции [125]. Среди 14 пациентов с посттрансплантационным вирусным гепатитом Е у 8 развилось хроническое заболевание печени с повышением концентрации трансаминаз,

268 268 персистирующей виремией, а так же прогрессирующим воспалением и фиброзом, согласно биопсии печени. Они также сообщили, что ВГЕ инфекция в эндемичных регионах может перерасти в хронический гепатит почти у 60% больных с пересадкой почек. Те же авторы описывают наблюдение за 27 пациентами с наличием в сыворотке крови РНК ВГЕ, получающих иммуносупрессивную терапию. У 16 (59,25%) из них развилась хроническая ВГЕ-инфекция. Этот диагноз был поставлен на основании обнаружения у больных повышенных уровней аминотрансфераз (АЛТ и АСТ) и сохраняющийся у них РНК ВГЕ в течение 6 месяцев после установления диагноза [120]. В последнее время появились данные, что хронический ГЕ может переходить в более тяжелое заболевание цирроз [76]. Учитывая такую возможность мы проводили динамическое наблюдение за пациентами, вовлеченными в групповую заболеваемость острым ГЕ в городе Коврове в 2009 году. Среди переболевших нами не обнаружено хронического ГЕ, несмотря на то, что через 2 года у всех пациентов сохранилась циркуляция анти-вге класса IgG, а у одного из них антитела класса IgМ при отсутствии РНК ВГЕ. Важно заметить, что в острую фазу заболевания, у этого больного, 78 лет, в сыворотке крови методом ПЦР была обнаружена РНК ВГЕ 3 генотипа. Для подтверждения специфичности детекции РНК ВГЕ и последующего филогенетического анализа выявленных вариантов вируса (определение генотипов) проводили прямое секвенирование амплифицированных фрагментов генома ВГЕ. Таким образом, появившиеся работы о наличии существования хронического ГЕ, делают актуальным длительное наблюдение за пациентами перенесшими острый ГЕ. Учитывая, что уровень заболеваемости ГЕ на неэдемичных территориях значительно меньше, чем на эндемичных, клинические проявления заболевания, вызванного 3 и 4 генотипом ВГЕ, изучены не в полном объеме. Мнение о возможных проявлениях ГЕ все еще формируется. Начиная с 2000г и по сегодняшнее время, имеется около 150 клинических

269 269 описаний различных внепеченочных проявлений ГЕ. Наибольшее число публикаций посвящено изучению неврологических симптомов у больных острым и хроническим ГЕ, описан синдром Гийена-Барре у нескольких пациентов с ГЕ из Индии [225, 119]. Позже, аналогичные случаи наблюдали в Великобритании [79], Бельгии [160],Чехии [62], Ирландии [73] и Франции [145]. Помимо синдрома Гийена-Барре, в литературе встречаются клинические проявления острого менингоэнцефалита с захватом [129], паралича Белла [85], острый поперечный миелит [165], и невралгические амниотрофии [97] на фоне ГЕ.


Эпидемиологическая характеристика гепатита Е на территории среднеевропейского региона России.

Эпидемиологическая характеристика гепатита Е на территории среднеевропейского региона России. ФБУН «Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени академика И. Н.Блохиной» Роспотребнадзора Эпидемиологическая характеристика гепатита Е на территории среднеевропейского

Подробнее

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук На правах рукописи Малинникова Елена Юрьевна КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕПАТИТА Е в РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 14.02.02 эпидемиология 14.01.09 инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на

Подробнее

Анализ статистической отчетной формы 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» в ПФО за 2014 год

Анализ статистической отчетной формы 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» в ПФО за 2014 год Анализ статистической отчетной формы 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» в ПФО за 2014 год На основании данных ежегодной статистической формы 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией»

Подробнее

1. Вирус А у больных содержится в: 1) крови 2) фекалиях 3) сперме 4) слезах 5) грудном молоке 6) слюне 7) моче 8) иммуноглобулинах

1. Вирус А у больных содержится в: 1) крови 2) фекалиях 3) сперме 4) слезах 5) грудном молоке 6) слюне 7) моче 8) иммуноглобулинах Практическое занятие 9 Раздел 3 «Инфекции преимущественно с фекально-оральным механизмом передачи». Тема 32 «Вирусный гепатит А» Тесты для входного контроля для студентов 1. Вирус А у больных содержится

Подробнее

Известно, что воспалительный процесс в печени, или гепатит, вызывают вирусы А, В, С, D и Е. Кром

Известно, что воспалительный процесс в печени, или гепатит, вызывают вирусы А, В, С, D и Е. Кром Известно, что воспалительный процесс в печени, или гепатит, вызывают вирусы А, В, С, D и Е. Кроме них, открыты вирусы F, G, TTV, но их роль в повреждении печени пока до конца не изучена. Возбудители гепатита

Подробнее

ЛИХОРАДКА ЗАПАДНОГО НИЛА. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ МОНИТОРИНГА И КОНТРОЛЯ

ЛИХОРАДКА ЗАПАДНОГО НИЛА. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ МОНИТОРИНГА И КОНТРОЛЯ II Всероссийская научно-практическая Конференция АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ БОЛЕЗНЕЙ, ОБЩИХ ДЛЯ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ Ставрополь, 5-6 апреля 2017 г. ЛИХОРАДКА ЗАПАДНОГО НИЛА. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ МОНИТОРИНГА И КОНТРОЛЯ

Подробнее

Перевод на русский язык осуществлен офисом ITPCru,

Перевод на русский язык осуществлен офисом ITPCru, Перевод на русский язык осуществлен офисом ITPCru, http://itpcru.org РАЗДЕЛ 1: О ГЕПАТИТАХ Слово «гепатит» обозначает «воспаление печени» Причиной гепатита могут стать следующие факторы: злоупотребление

Подробнее

Краткое изложение основных положений. Документ по позиции ВОЗ в отношении вакцин против гепатита Е (ВГЕ) Май 2015

Краткое изложение основных положений. Документ по позиции ВОЗ в отношении вакцин против гепатита Е (ВГЕ) Май 2015 Краткое изложение основных положений Документ по позиции ВОЗ в отношении вакцин против гепатита Е (ВГЕ) Май 2015 1 Общие сведения l Вирус гепатита Е (ВГЕ): лидирующая причина острых вирусных гепатитов

Подробнее

официального оппонента доктора медицинских наук, профессора, Аршинова Андрея Владимировича

официального оппонента доктора медицинских наук, профессора, Аршинова Андрея Владимировича отзыв официального оппонента доктора медицинских наук, профессора, Аршинова Андрея Владимировича на диссертационную работу Меснянкиной Анны Александровны «Динамика субпопуляций В- лимфоцитов у пациентов

Подробнее

заботятся о профилактике заражения окружающих.

заботятся о профилактике заражения окружающих. Г Е П А Т И Т А заботятся о профилактике заражения окружающих. слизистой оболочки рта, а в дальнейшем и кожи. Гепатит А (ВГА) это острое вирусное заболевание, характеризующееся воспалением печени. Инфекция

Подробнее

Комплексная лабораторная диагностика лямблиоза

Комплексная лабораторная диагностика лямблиоза Комплексная лабораторная диагностика лямблиоза ТУ 9398-061-23548172-2006 ТУ 9398-062-23548172-2006 ЗАО «Вектор-Бест» Распространенность Лямблиоз заболевание, которое встречается во всех частях света. По

Подробнее

ОТЗЫВ ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА

ОТЗЫВ ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА 1 ОТЗЫВ ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА доктора медицинских наук Богородской Елены Михайловны о диссертации Подымовой Анжелики Сергеевны на тему «Научное обоснование совершенствования региональной системы противодействия

Подробнее

Заболеваемость корью в Беларуси на фоне вакцинопрофилактики в XXIвеке

Заболеваемость корью в Беларуси на фоне вакцинопрофилактики в XXIвеке Министерство здравоохранения Республики Беларусь. УО «Белорусский государственный медицинский университет» Кафедра детских инфекционных болезней. ГУ «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного

Подробнее

З.Ф. Богуш, Т.В. Амвросьева, О.Н. Казинец, Н.В. Поклонская

З.Ф. Богуш, Т.В. Амвросьева, О.Н. Казинец, Н.В. Поклонская Реферат З.Ф. Богуш, Т.В. Амвросьева, О.Н. Казинец, Н.В. Поклонская Энтеровирусное загрязнение водных объектов и пищевых продуктов (результаты санитарно-вирусологических исследований) ГУ РНПЦ эпидемиологии

Подробнее

Диагностика ВГЦ. Денис Годлевский Баку, Декабрь 2014

Диагностика ВГЦ. Денис Годлевский Баку, Декабрь 2014 Диагностика ВГЦ Денис Годлевский Баку, Декабрь 2014 Виды диагностики Лабораторная Экспресс-диагностика Темы Антитела/ Неструктурные белки Полимеразная цепная реакция (ПЦР) Генотипирование Фибросканирование

Подробнее

Мероприятия в очагах кори, краснухи и эпидемического паротита

Мероприятия в очагах кори, краснухи и эпидемического паротита Мероприятия в очагах кори, краснухи и эпидемического паротита Целью проведения противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции является его локализация и ликвидация. Первичные противоэпидемические мероприятия

Подробнее

Вирус гепатита В заразнее ВИЧ в 100 раз!

Вирус гепатита В заразнее ВИЧ в 100 раз! Приложение 1 Надежная защита от гепатита В. Уважаемые родители, знайте, что Ваши дети рискуют заразиться гепатитом В, если не привиты. Гепатит В широко распространенное вирусное заболевание, которое характеризуется

Подробнее

Н.В. Сивец, Н.П. Шмелёва

Н.В. Сивец, Н.П. Шмелёва Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр эпидемиологии и микробиологии», Республика Беларусь РЕСПИРАТОРНЫЙ БОКАПАРВОВИРУС В ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ ДЕТЕЙ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ

Подробнее

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ. АЛГОРИТМ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ инструкция по применению

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ. АЛГОРИТМ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ инструкция по применению МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Министра Пиневич 2012 г. 226-1212 АЛГОРИТМ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ инструкция по применению УЧРЕЖДЕНИЯ-РАЗРАБОТЧИКИ: Учреждение

Подробнее

Лабораторная диагностика вирусных гепатитов представляет собой комплексное исследование, которое включает в себя различные методы.

Лабораторная диагностика вирусных гепатитов представляет собой комплексное исследование, которое включает в себя различные методы. І. вирусных гепатитов вирусных гепатитов представляет собой комплексное исследование, которое включает в себя различные методы. Перед началом лечения рекомендуется проведение следующих исследований: полный

Подробнее

Ю.С. Полушин «15» апреля 2015 г. ОТЗЫВ

Ю.С. Полушин «15» апреля 2015 г. ОТЗЫВ «УТВЕРЖДАЮ» Проректор по научной работе ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член-корреспондент

Подробнее

Актуальность темы исследования Степень обоснованности научных положений, выводов и рекомендаций Новизна научных положений, выводов и рекомендаций

Актуальность темы исследования Степень обоснованности научных положений, выводов и рекомендаций Новизна научных положений, выводов и рекомендаций отзыв официального оппонента на диссертационную работу Немченко Ирины Семеновны на тему «Миелопролиферативные заболевания, протекающие с эозинофилией: клиника, диагностика, лечение», представленную на

Подробнее

Гепатит С в России сегодня: особенности эпидемиологии и портрет пациента

Гепатит С в России сегодня: особенности эпидемиологии и портрет пациента 47-я научно-практическая конференция «Вирусные гепатиты в Российской Федерации: эпидемиология, диагностика и современные возможности лечения» г. Москва, 25 декабря 2018 г. Гепатит С в России сегодня: особенности

Подробнее

Степень обоснованности научных положений, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертации

Степень обоснованности научных положений, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертации ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «У Р А Л Ь С К И Й Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н Ы Й М Е Д И Ц И Н С К И Й У Н И В Е Р С И Т Е Т» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Подробнее

Иерсиниоз и псевдотуберкулез враг умело маскируется!

Иерсиниоз и псевдотуберкулез враг умело маскируется! Иерсиниоз и псевдотуберкулез враг умело маскируется! Ежегодно в РФ регистрируются вспышки псевдотуберкулеза, в основном в детских образовательных организациях, и спорадические случаи кишечного иерсиниоза.

Подробнее

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Д.Л. Пиневич 20.12.2012 Регистрационный 226-1212 АЛГОРИТМ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ инструкция

Подробнее

ИММУННЫЙ СТАТУС У БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В И С С ОТЯГОЩЕННЫМ АНАМНЕЗОМ

ИММУННЫЙ СТАТУС У БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В И С С ОТЯГОЩЕННЫМ АНАМНЕЗОМ УДК 616.36-002.14: 578.891-078.33 ИММУННЫЙ СТАТУС У БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В И С С ОТЯГОЩЕННЫМ АНАМНЕЗОМ Н.А. Добротина, Н.М. Травина, Г.Е. Копылова, Н.А. Рогацкая, Ю.В. Дударева Нижегородский госуниверситет

Подробнее

Гепатит С в Странах Центральной и Восточной Европы (ЦВЕ) и в Новых Независимых Государствах (ННГ): Перспективы Профилактики

Гепатит С в Странах Центральной и Восточной Европы (ЦВЕ) и в Новых Независимых Государствах (ННГ): Перспективы Профилактики Гепатит С в Странах Центральной и Восточной Европы (ЦВЕ) и в Новых Независимых Государствах (ННГ): Перспективы Профилактики Харольд С. Марголис, врач Отдел Вирусных Гепатитов Национальный Центр Инфекционных

Подробнее

Содержание работы, степень обоснованности научных положений, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертации

Содержание работы, степень обоснованности научных положений, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертации отзыв официального оппонента доктора медицинских наук доцента Болехана Василия Николаевича на диссертационную работу Зайцевой Натальи Николаевны «Комплексный подход к совершенствованию системы эпидемиологического

Подробнее

Учебные материалы по теме «хронические гепатиты»

Учебные материалы по теме «хронические гепатиты» Учебные материалы по теме «хронические гепатиты» Автор: ассистент В.Г.Волковойнова Таблица 1 их маркеры Основные лабораторные синдромы при хронических гепатитах и Синдром цитолитический Основные маркеры

Подробнее

Инфекционная и паразитарная заболеваемость в г. Могилеве (ч.1)

Инфекционная и паразитарная заболеваемость в г. Могилеве (ч.1) Инфекционная и паразитарная заболеваемость в г. Могилеве (ч.1) Эпидемическая ситуация по инфекционным и паразитарным заболеваниям среди населения г. Могилева в 216 году оставалась сложной, но в то же время

Подробнее

ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ

ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ Государственное бюд жетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральский государственный Медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации» (ГБОУ

Подробнее

иммунопатологических сдвигов при различных формах и стадиях заболевания. Теоретическая значимость исследования обоснована тем, что: доказаны

иммунопатологических сдвигов при различных формах и стадиях заболевания. Теоретическая значимость исследования обоснована тем, что: доказаны Заключение комиссии диссертационного совета Д 208.114.01 в Федеральном бюджетном учреждении науки «Центральный научноисследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты

Подробнее

Случаи заболевания гриппом A(H7N9) среди людей по состоянию на 21 января 2014 г.

Случаи заболевания гриппом A(H7N9) среди людей по состоянию на 21 января 2014 г. ИНФОРМАЦИОННАЯ СВОДКА ВОЗ: ОЦЕНКА РИСКА Инфицирование людей вирусом гриппа A(H7N9) 21 января 2014 г. ИНФОРМАЦИОННАЯ СВОДКА ВОЗ: ОЦЕНКА РИСКА Случаи заболевания гриппом A(H7N9) среди людей по состоянию

Подробнее

ОТЗЫВ ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА

ОТЗЫВ ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА Размещено на сайте ДГМУ в сети Интернет 09.06.2017г. ОТЗЫВ ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА доктора медицйнских наук, Заслуженного врача Российской Федерации, профессора кафедры госпитальной терапии 2 лечебного

Подробнее

ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ

ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ «УТВЕРЖДАЮ» Ректор Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения

Подробнее

О профилактике желтой лихорадке

О профилактике желтой лихорадке О профилактике желтой лихорадке Желтая лихорадка это острое вирусное заболевание, передаваемое инфицированными комарами. «Желтой» она называется из-за того, что у некоторых пациентов развивается желтуха.

Подробнее

Вирусный гепатит (лат. Hepatitis viruses) воспаление ткани печени, вызываемое вирусами.

Вирусный гепатит (лат. Hepatitis viruses) воспаление ткани печени, вызываемое вирусами. Вирусный гепатит (лат. Hepatitis viruses) воспаление ткани печени, вызываемое вирусами. В мире 170 млн человек страдает гепатитом С и вдвое больше 350 млн - болеет вирусом гепатита В. Инфицировано вирусным

Подробнее

Современные подходы к диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у детей

Современные подходы к диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у детей Департамент здравоохранения г. Москвы ГБУЗ Инфекционная клиническая больница 2 Региональная общественная организация медицинских сестер города Москвы Современные подходы к диагностике и лечению ВИЧ-инфекции

Подробнее

Волкова Т.М., Пантелеева О.В., Кусниязова И.Е. СПб ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»

Волкова Т.М., Пантелеева О.В., Кусниязова И.Е. СПб ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» Волкова Т.М., Пантелеева О.В., Кусниязова И.Е. СПб ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» Цель проанализировать подходы к оценке заболеваемости ВИЧинфекцией на современном

Подробнее

Роль количественного определения HBsAg в диагностике и мониторинге

Роль количественного определения HBsAg в диагностике и мониторинге Роль количественного определения HBsAg в диагностике и мониторинге течения гепатита В Руководитель направления «Инфекционная диагностика» ООО «Алкор Био» Балюбаш Владимир Викторович Эпидемиологическая

Подробнее

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА МАНИФЕСТНЫХ И ЛЕТАЛЬНЫХ СЛУЧАЕВ ПРИ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА МАНИФЕСТНЫХ И ЛЕТАЛЬНЫХ СЛУЧАЕВ ПРИ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ УДК 616.36-2.1-26.87 (575.2) (4) ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА МАНИФЕСТНЫХ И ЛЕТАЛЬНЫХ СЛУЧАЕВ ПРИ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ М.З. Муратова соискатель Cases of parenteral

Подробнее

ПРОБЛЕМА: нужно ли делать прививки часть1. Что такое иммунопрофилактика и для чего она нужна

ПРОБЛЕМА: нужно ли делать прививки часть1. Что такое иммунопрофилактика и для чего она нужна часть1 Что такое иммунопрофилактика и для чего она нужна В XXI столетии инфекционные заболевания остаются актуальной проблемой во всех странах мира, т.к. составляют угрозу для развития человечества. По

Подробнее

24 марта - Всемирный день борьбы с туберкулёзом

24 марта - Всемирный день борьбы с туберкулёзом 24 марта - Всемирный день борьбы с туберкулёзом Туберкулез остается актуальной проблемой в России, Московской области и Ногинском районе. Основными причинами, вызвавшие ухудшение эпидемиологической обстановки

Подробнее

ЗНАЧЕНИЕ СЕРОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА В СИСТЕМЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В

ЗНАЧЕНИЕ СЕРОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА В СИСТЕМЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В ЗНАЧЕНИЕ СЕРОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА В СИСТЕМЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В 1 Шайзадина Ф.М., 1 Брицкая П.М., 1 Кошерова Б.Н., 2 Жанкалова З.М., 1 Алышева Н.О. 1 Карагандинский государственный

Подробнее

При подготовке материала использовался официальный сайт ВОЗ Дата доступа: г.

При подготовке материала использовался официальный сайт ВОЗ Дата доступа: г. Птичий грипп и другие виды зоонозного гриппа Основные факты Люди могут заражаться вирусами птичьего и другого зоонозного гриппа, такими как подтипы A(H5N1), A(H7N9) и A(H9N2) вируса птичьего гриппа и подтипы

Подробнее

ВИЧ-инфекция и СПИД. Основные понятия: ВИЧ вирус иммунодефицита человека возбудитель ВИЧинфекции.

ВИЧ-инфекция и СПИД. Основные понятия: ВИЧ вирус иммунодефицита человека возбудитель ВИЧинфекции. ВИЧ-инфекция и СПИД Сейчас в мире, пожалуй, нет взрослого человека, который не знал бы, что такое ВИЧ-инфекция. «Чума ХХ века» уверенно перешагнула в XXI век и продолжает прогрессировать. Распространенность

Подробнее

Гепатит С. Методы борьбы

Гепатит С. Методы борьбы Гепатит С. Методы борьбы Гепатит С это заболевание, поражающее печень. Эта болезнь вызывается вирусом. Он передается от человека к человеку через кровь. Заражение может произойти разными путями, например,

Подробнее

В годы синхронного подъёма сезонная заболеваемость ДФ регистрировалась с 11 июля по 20 января (6 месяцев и 11 дней). Вклад сезонных факторов в

В годы синхронного подъёма сезонная заболеваемость ДФ регистрировалась с 11 июля по 20 января (6 месяцев и 11 дней). Вклад сезонных факторов в И.В. Федорова ¹, Г.Н.Чистенко ¹, Е.Г. Фисенко ², С.Ф. Кретова ², В.В. Запольская ² Годовая динамика и структура заболеваемости вирусным гепатитом а и дизентерией Флекснера в периоды синхронного и асинхронного

Подробнее

отзыв научного руководителя по диссертационной работе Лемасовой Людмилы Викторовны на тему:

отзыв научного руководителя по диссертационной работе Лемасовой Людмилы Викторовны на тему: отзыв научного руководителя по диссертационной работе Лемасовой Людмилы Викторовны на тему: «Дифференциация возбудителей сапа и мелиоидоза методом ПЦР в режиме реального времени», представляемой на соискание

Подробнее

Руководителям Территориальных управлений Роспотребнадзора. В субъектах Российской Федерации, железнодорожному транспорту

Руководителям Территориальных управлений Роспотребнадзора. В субъектах Российской Федерации, железнодорожному транспорту МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА (РОСПОТРЕБНАДЗОР) от 7 апреля 2006 г. N 0100/3978-06-32 Руководителям Территориальных управлений

Подробнее

Поставки продукции Santegra по регионам СНГ и Западной Европы ,

Поставки продукции Santegra по регионам СНГ и Западной Европы , ОТЧЕТ О НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЕ ПО ИЗУЧЕНИЮ ВЛИЯНИЯ БАД «LIVER PRO» ФИРМЫ «SANTEGRA» НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С АЛКОГОЛЬНЫМ И НЕАЛКОГОЛЬНЫМ СТЕАТОГЕПАТИТОМ Обоснование исследования:

Подробнее

ОТЗЫВ. Актуальность исследования

ОТЗЫВ. Актуальность исследования «УТВЕРЖДАЮ» Проректор по научной работе Саратовский ГМУ юшушш Минздрава России [.н. Ю.В. Черненков 2017 ОТЗЫВ ведущей организации о научно-практической ценности диссертации Плиевой Светланы Леонидовны

Подробнее

Теоретическая значимость исследования обоснована тем, что: доказаны положения о целесообразности применения не менее двух неинвазивных методов

Теоретическая значимость исследования обоснована тем, что: доказаны положения о целесообразности применения не менее двух неинвазивных методов 1 Заключение комиссии диссертационного совета Д 208.114.01 в Федеральном бюджетном учреждении науки «Центральный научноисследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты

Подробнее

«[}3» ---,---!_:.< :: г.

«[}3» ---,---!_:.< :: г. «УТВЕРЖДАЮ» Проректор по научной работе ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, к.и.н. Е.А. Вольская «[}3» ---,---!_:.< ::... 2018

Подробнее

Индикаторы противотуберкулезной помощи больным ТБ/ВИЧ в Российской Федерации НЕЧАЕВА Ольга Брониславовна

Индикаторы противотуберкулезной помощи больным ТБ/ВИЧ в Российской Федерации НЕЧАЕВА Ольга Брониславовна Индикаторы противотуберкулезной помощи больным ТБ/ВИЧ в Российской Федерации НЕЧАЕВА Ольга Брониславовна руководитель Федерального центра мониторинга противодействия распространению туберкулеза в Российской

Подробнее

Разъяснительное письмо. по реализации приказа Минздрава России 117 от

Разъяснительное письмо. по реализации приказа Минздрава России 117 от Разъяснительное письмо по реализации приказа Минздрава России 117 от 21.03.03 (Центрам ГСЭН в субъектах Российской Федерации, Центрам ГСЭН с функциями контроля за корью; Санкт-Петербургскому НИИЭМ им.пастера).

Подробнее

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ СМЕШАННОЙ ЭТИОЛОГИИ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ СМЕШАННОЙ ЭТИОЛОГИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е.А. ВАГНЕРА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ

Подробнее

Туберкулез. Основные факты. Информационный бюллетень N 104/Октябрь 2015 г.

Туберкулез. Основные факты. Информационный бюллетень N 104/Октябрь 2015 г. Туберкулез Информационный бюллетень N 104/Октябрь 2015 г. Основные факты Туберкулез (ТБ) является основной инфекционной причиной смерти в мире. В 2014 году 9,6 миллиона человек заболели туберкулезом и

Подробнее

05 ноября 2012 г Об утверждении Санитарных норм и. «Требования к организации и проведению санитарнопротивоэпидемических

05 ноября 2012 г Об утверждении Санитарных норм и. «Требования к организации и проведению санитарнопротивоэпидемических 1 МIНIСТЭРСТВА АХОВЫ ЗДАРОЎЯ РЭСПУБЛIКI БЕЛАРУСЬ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ПАСТАНОВА ПОСТАНОВЛЕНИЕ 05 ноября 2012 г. 172 Об утверждении Санитарных норм и правил «Требования к организации

Подробнее

заноса, возникновения и распространения кампилобактериоза». 2. Настоящее постановление вступает в силу через 15 рабочих дней после его подписания.

заноса, возникновения и распространения кампилобактериоза». 2. Настоящее постановление вступает в силу через 15 рабочих дней после его подписания. 1 МIНIСТЭРСТВА МИНИСТЕРСТВО АХОВЫ ЗДАРОЎЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЭСПУБЛIКI БЕЛАРУСЬ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ПАСТАНОВА ПОСТАНОВЛЕНИЕ «14» августа 2013 г. 73 Об утверждении Санитарных норм и правил «Требования к организации

Подробнее

перспективным методом лечения, не оказывает системного воздействия на организм. Степень обоснованности научных положений, выводов и рекомендаций,

перспективным методом лечения, не оказывает системного воздействия на организм. Степень обоснованности научных положений, выводов и рекомендаций, отзыв официального оппонента доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой клинической микологии и дерматовенерологии факультета повышения квалификации медицинских работников Федерального

Подробнее

Hepatitis C virus- HCV. Вирусный гепатит С. Киселева Анна Валерьевна

Hepatitis C virus- HCV. Вирусный гепатит С. Киселева Анна Валерьевна Hepatitis C virus- HCV Вирусный гепатит С Киселева Анна Валерьевна kiseleva@gepatitka.ru +7 915 000 37 44 План A. Строение вируса B. Жизненный цикл вируса C. Распространенность D. Пути передачи E. Диагностика

Подробнее

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПИСЬМО. 8 сентября 2008 г. N

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПИСЬМО. 8 сентября 2008 г. N ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПИСЬМО 8 сентября 2008 г. N 41-18-16655 Департамент здравоохранения города Москвы направляет согласованный План мероприятий по реализации третьего этапа

Подробнее

Рекомендации 4-го ежегодного совещания лабораторной сети по кори/краснухе Российской Федерации (Санкт-Петербург, 1-3 декабря 2009г)

Рекомендации 4-го ежегодного совещания лабораторной сети по кори/краснухе Российской Федерации (Санкт-Петербург, 1-3 декабря 2009г) 1 Рекомендации 4-го ежегодного совещания лабораторной сети по кори/краснухе Российской Федерации (Санкт-Петербург, 1-3 декабря 2009г) В рамках реализации Программы ликвидации кори к 2010 году Федеральной

Подробнее

Постановление. Главный государственный санитарный врач по городу Санкт-Петербургу. 0 Z 0 F w #

Постановление. Главный государственный санитарный врач по городу Санкт-Петербургу. 0 Z 0 F w # Главный государственный санитарный врач по городу Санкт-Петербургу Постановление 0 Z 0 F w # Санкт-Петербург Г 1 Об обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия в период летней оздоровительной

Подробнее

О вирусе гриппа Первые признаки гриппа

О вирусе гриппа Первые признаки гриппа О вирусе гриппа Грипп острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется острым началом, выраженной интоксикацией и поражением дыхательных путей. По данным

Подробнее

«АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОЦИАЛЬНО-ЗНАЧИМЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ»

«АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОЦИАЛЬНО-ЗНАЧИМЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ» Программа 19-я Российско-Итальянской конференции «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОЦИАЛЬНО-ЗНАЧИМЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ» Даты проведения: 12 13 сентября 2019 года Место проведения: гостиница «Спасская», конференц-зал

Подробнее

ВНИМАНИЕ ТУЛЯРЕМИЯ!!!

ВНИМАНИЕ ТУЛЯРЕМИЯ!!! ВНИМАНИЕ ТУЛЯРЕМИЯ!!! ТУЛЯРЕМИЯ (также известна как заячья болезнь или мышиная болезнь) Туляремия это инфекционное заболевание, развивающееся очагово среди диких животных и передающееся человеку. Очаги

Подробнее

Целью представленной диссертационной работы явилось определение алгоритма ранней диагностики БП на основании изучения и

Целью представленной диссертационной работы явилось определение алгоритма ранней диагностики БП на основании изучения и ОТЗЫВ на диссертационную работу Хасановой Д.М. «Клинические проявления и показатели катехоламинового обмена в диагностике начальных стадий болезни Паркинсона», представленную на соискание ученой степени

Подробнее

Ближневосточный респираторный синдром коронавируса (БВРС КоВ) - острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением дыхательных путей,

Ближневосточный респираторный синдром коронавируса (БВРС КоВ) - острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением дыхательных путей, Ближневосточный респираторный синдром коронавируса (БВРС КоВ) - острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением дыхательных путей, вызываемое коронавирусом. Эндемичными по БВРС-КоВ, являются

Подробнее

оч-зц / отзыв «УТВЕРЖДАЮ» Ректор Кыргызско -Росийского Славянского Университета

оч-зц / отзыв «УТВЕРЖДАЮ» Ректор Кыргызско -Росийского Славянского Университета «УТВЕРЖДАЮ» Ректор Кыргызско -Росийского Славянского Университета оч-зц / I t f r j отзыв ведущей организации на диссертационную работу Тойчуевой Гулнары Рахмапбековны на тему «Клинико- лабораторные особенности

Подробнее

Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный гепатит Аутоиммунный гепатит прогрессирующее гепатоцеллюлярное воспаление неясной этиологии, характеризующееся наличием перипортального гепатита гипергаммаглобулинемии печеночно-ассоциированных сывороточных аутоантител

Подробнее

профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель: Маслова Наталья Николаевна профессор, доктор медицинских

Подробнее

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА. ПРИКАЗ от 9 апреля 2018 г. N 122

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА. ПРИКАЗ от 9 апреля 2018 г. N 122 ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ" ПРИКАЗ от 9 апреля

Подробнее

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ГРИППОМ ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И.Н.Вальчук, Г.Н.Чистенко Белорусский государственный медицинский университет, г.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ГРИППОМ ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И.Н.Вальчук, Г.Н.Чистенко Белорусский государственный медицинский университет, г. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ГРИППОМ ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И.Н.Вальчук, Г.Н.Чистенко Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск, Республика Беларусь Представлены данные о циркуляции

Подробнее

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ ЛАБОРАТОРИИ

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ ЛАБОРАТОРИИ АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ ЛАБОРАТОРИИ О CMD CMD работает на рынке лабораторных услуг более 15 лет на базе Центрального НИИ Эпидемиологии российского разработчика

Подробнее

ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ

ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ Постановление от 02.1 0. 2 0 1 5 7 «Об эпидемиологической ситуации и мерах профилактики энтеровирусной инфекции в Алтайском крае в 201 5 году» федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей

Подробнее

Профилактика и диагностика ВИЧ-инфекции

Профилактика и диагностика ВИЧ-инфекции Министерство здравоохранения Республики Мордовия ГАОУДПО Республики Мордовия «Мордовский республиканский центр повышения квалификации специалистов здравоохранения» Профилактика и диагностика ВИЧ-инфекции

Подробнее

заболевание, вызванное штаммами вируса гриппа, для которых характерно эпидемическое распространение в популяциях свиней.

заболевание, вызванное штаммами вируса гриппа, для которых характерно эпидемическое распространение в популяциях свиней. заболевание, вызванное штаммами вируса гриппа, для которых характерно эпидемическое распространение в популяциях свиней. Широко распространен среди свиней практически везде, исключение - Австралия, большая

Подробнее

эндотоксикозом при сочетанных вирусно-вирусных и вируснобактериальных

эндотоксикозом при сочетанных вирусно-вирусных и вируснобактериальных Заключение комиссии диссертационного совета Д 208.114.01 в Федеральном бюджетном учреждении науки «Центральный научноисследовательский институт эпидемиологии" Федеральной службы по надзору в сфере защиты

Подробнее

Методология эпидемиологического надзора и профилактики описторхоза в ХМАО

Методология эпидемиологического надзора и профилактики описторхоза в ХМАО Методология эпидемиологического надзора и профилактики описторхоза в ХМАО Сургутский Государственный университет, медицинский институт, Департамент Здравоохранения ХМАО-Югры Доцент кафедры детских болезней

Подробнее

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студентов к практическим занятиями и внеаудиторной самостоятельной работе

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студентов к практическим занятиями и внеаудиторной самостоятельной работе Министерство здравоохранения РФ Форма 6 Саратовский государственный медицинский университет «УТВЕРЖДАЮ» Зав. кафедрой детских инфекционных болезней, проф. Михайлова Е.В. 200 г. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Подробнее

Временные рекомендации по эпиднадзору за случаями инфицирования людей коронавирусом, вызывающим ближневосточный респираторный синдром

Временные рекомендации по эпиднадзору за случаями инфицирования людей коронавирусом, вызывающим ближневосточный респираторный синдром Временные рекомендации по эпиднадзору за случаями инфицирования людей коронавирусом, вызывающим ближневосточный респираторный синдром По состоянию на 27 июня 2013 г. Обновленная информация ВОЗ обновляет

Подробнее

3.1. Эпидемиологическая ситуация на территории г. Могилева (по состоянию на 2017 год) ч.2

3.1. Эпидемиологическая ситуация на территории г. Могилева (по состоянию на 2017 год) ч.2 3.1. Эпидемиологическая ситуация на территории г. Могилева (по состоянию на 217 год) ч.2 В 217 году в г. Могилеве отмечается рост заболеваемости энтеровирусной инфекции (далее ЭВИ) в 5,7 раз. Зарегистрировано

Подробнее

профессора Калашниковой Людмилы Андреевны (по данным территориально-популяционного регистра)»,

профессора Калашниковой Людмилы Андреевны (по данным территориально-популяционного регистра)», отзьm официального оппонента, доктора медицинских наук, профессора Калашниковой Людмилы Андреевны на диссертацию Клочихиной Ольги Анатольевны на тему: «Клиника-эпидемиологическая характеристика инсульта

Подробнее

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРИВИВОК

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРИВИВОК НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРИВИВОК Национальный календарь прививок документ, утверждаемый приказом Минздрава РФ, который определяет сроки и типы вакцинаций (профилактических прививок), проводимых бесплатно

Подробнее

Иммунохроматографические тесты в диагностике Рота и Аденовирусной инфекции

Иммунохроматографические тесты в диагностике Рота и Аденовирусной инфекции Иммунохроматографические тесты в диагностике Рота и Аденовирусной инфекции Мескина Елена Руслановна, старший научный сотрудник ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, к.м.н. В практической повседневной работе

Подробнее

ВИЧ-инфекция в ПФО в 2012 году

ВИЧ-инфекция в ПФО в 2012 году ВИЧ-инфекция в ПФО в 212 году К 1.1.13 г. в ПФО кумулятивное количество выявленных ВИЧпозитивных возросло до 166 52 случаев. Показатели распространенности и пораженности ВИЧ-инфекцией составили соответственно

Подробнее

Вирусные болезни. Учебное пособие. Под редакцией академика РАН Н.Д. Ющука

Вирусные болезни. Учебное пособие. Под редакцией академика РАН Н.Д. Ющука Вирусные болезни Учебное пособие Под редакцией академика РАН Н.Д. Ющука Министерство образования и науки РФ Рекомендовано федеральным государственным автономным учреждением «Федеральный институт развития

Подробнее

отзыв Актуальность темы диссертации

отзыв Актуальность темы диссертации отзыв официального оппонента, доктора медицинских наук, профессора Бакулева А.Л. на диссертационную работу Махаковой Юлии Буяндылгеровны «Лечение больных розацеа широкополосным импульсным светом с диапазоном

Подробнее

Сборник материалов конференции 290

Сборник материалов конференции 290 Н. А. Сушко ВОЕННО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НОРОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ В ВОИНСКОМ КОЛЛЕКТИВЕ Научный руководитель: ст. преп., п-к м/с запаса С. М. Лебедев Кафедра военной эпидемиологии и военной гигиены,

Подробнее

Колобухина Л.В. Стратегия ранней противовирусной терапии при гриппе как профилактика тяжѐлых осложнений

Колобухина Л.В. Стратегия ранней противовирусной терапии при гриппе как профилактика тяжѐлых осложнений Колобухина Л.В. Стратегия ранней противовирусной терапии при гриппе как профилактика тяжѐлых осложнений НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН Москва, 2010 Статус на 5 апреля 2010г Заболевших: 1 634

Подробнее

ВИЧ-инфекция в Волгоградской области

ВИЧ-инфекция в Волгоградской области ВИЧ-инфекция в Волгоградской области Эпидемия ВИЧ-инфекции в Российской Федерации продолжает развиваться. По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН ЦНИИЭ

Подробнее

Шахгильдян В.И., Шипулина О.Ю., Сафонова А.П., Долгова Е.А., Шипулин. ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии, Роспотребнадзора, Москва, Россия

Шахгильдян В.И., Шипулина О.Ю., Сафонова А.П., Долгова Е.А., Шипулин. ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии, Роспотребнадзора, Москва, Россия КЛИНИЧЕСКАЯ ИНТЕРПРИТАЦИЯ МОЛЕКУЛЯРНЫХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ 161 Шахгильдян В.И., Шипулина О.Ю., Сафонова А.П., Долгова Е.А., Шипулин Г.А. ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии,

Подробнее

ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ 28.08.2007 63 Об усилении мероприятий по реализации Программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 году Я, Главный государственный

Подробнее

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Медицинского института при Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Чеченский государственный

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Медицинского института при Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Чеченский государственный Размещено на сайте ДГМУ в сети Интернет 18.05.2017г. 1 "УТВЕРЖДАЮ" Первый проректор ФГБОУ ВО ЗАКЛЮЧЕНИЕ Медицинского института при Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего

Подробнее

Актуальность темы выполненной работы

Актуальность темы выполненной работы отзыв официального оппонента доктора медицинских наук Василенко Андрея Федоровича на диссертационную работу Хасановой Дианы Магомедовны «Клинические проявления и показатели катехоламинового обмена в диагностике

Подробнее

1.4. Инфекционная и паразитарная заболеваемость

1.4. Инфекционная и паразитарная заболеваемость на 1 тыс. 1.4. Инфекционная и паразитарная заболеваемость Эпидемическая ситуация по инфекционным и паразитарным заболеваниям среди населения г. Могилева в 212 году оставалась сложной, но в то же время

Подробнее

Степень обоснованности научных положений, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертации.

Степень обоснованности научных положений, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертации. отзыв официального оппонента на диссертационную работу Сулаймон Хабиби Назруллозода «Токсикоинфекции сальмонеллезной этиологии в Республике Таджикистан: распространение, методы диагностики и меры борьбы»

Подробнее