Всё о холестерине. Национальный доклад. Москва

Размер: px
Начинать показ со страницы:

Download "Всё о холестерине. Национальный доклад. Москва"

Транскрипт

1 Всё о холестерине Национальный доклад Москва

2 УДК Все о холестерине: национальный доклад; под ред. академика РАМН Л. А. Бокерия, академика РАМН Р. Г. Оганова. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, с. Научный редактор: профессор И. Н. Ступаков Научный консультант: академик РАМН В. А. Тутельян Авторский коллектив: д.м.н., проф. Д. М. Аронов (Москва), к.м.н. И. Б. Базина (Смоленск), д.м.н. Е. В. Болотова (Краснодар), д.м.н. М. Г. Бубнова (Москва), к.м.н. С. В. Виллевальде (Москва), к.м.н. Н. Б. Горнякова (Москва), к.м.н. М. Ю. Зубарева (Москва), д.м.н. О. А. Козырев (Смоленск), д.м.н., проф. Ж. Д. Кобалава (Москва), д.м.н., проф. Г. А. Коновалов (Москва), д.м.н., проф. В. О. Константинов (Санкт-Петербург), член-корр. РАМН, проф. В. В. Кухарчук (Москва), к.м.н. Г. Я. Масленникова (Москва), д.м.н., проф. Н. В. Перова (Москва), д.м.н., проф. С. Ю. Марцевич (Москва), акад. РАМН, проф. Ю. П. Никитин (Москва), д.б.н., проф. С. Н. Покровский (Москва), д.м.н. И. В. Самородская (Москва), д.м.н., проф. И. Н. Ступаков (Москва), д.м.н. А. В. Сусеков (Москва), д.м.н., проф. В. Н. Титов (Москва), д.м.н., проф. Т. В. Балахонова (Москва), д.м.н., проф. В. Е. Синицин (Москва), д.м.н. Ю. Г. Матчин (Москва), д.м.н., проф. Г. И. Симонова (Москва), д.м.н., проф. С. А. Шальнова (Москва), д.м.н., проф. М. Ю. Щербакова (Москва) Доклад основан на рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», работах зарубежных и отечественных ученых Ответственный секретарь: д.м.н. И. В. Самородская ISBN Общероссийская общественная организация «Лига здоровья нации», 2010

3 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений... 8 Перечень некоторых упомянутых клинических исследований Эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний и программы профилактики Сердечно-сосудистые заболевания, обусловленные атеросклерозом, и здоровье населения России (Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова) Профилактические программы: организация, эффективность и затраты (И. В. Самородская) Нарушения липидного обмена как факторы риска атеросклероза (С. А. Шальнова, Ю. П. Никитин, Г. И. Симонова) Международные и российские эпидемиологические исследования Географические вариации липидов Проспективные эпидемиологические исследования Основные результаты исследований случай контроль Липиды и липопротеины плазмы крови (Н. В. Перова) Метаболизм липидов и липопротеинов (Н. В. Перова) Аполипопротеины Липопротеины Хиломикроны Липопротеины очень низкой плотности Липопротеины промежуточной плотности Липопротеины низкой плотности Липопротеины высокой плотности Липопротеин(а) Основные ферменты, рецепторы и белки-переносчики липидов. Липазы липопротеинов Лецитинхолестеринацилтрансфераза β-гидрокси-β-метилглутарил-коэнзим А-редуктаза ЛПНП-рецептор Белок, подобный ЛПНП-рецептору Другие рецепторы к липопротеинам Белки, переносящие липиды Метаболические взаимоотношения липопротеинов Патогенез атеросклероза (В. В. Кухарчук)

4 6. Лабораторная диагностика дислипидемий (В. Н. Титов) Анализ липидов, нормальные значения, критерии оценки образца Фенотипирование гиперлипопротеинемий Методы диагностики дислипидемии Инструментальная диагностика атеросклероза (Т. В. Балахонова, Ю. Г. Матчин, В. Е. Синицын) Ультразвуковое исследование артерий при гиперхолестеринемии Дисфункция эндотелия Утолщение комплекса интима-медиа Атеросклеротическая бляшка Лодыжечно-плечевой индекс давления Рекомендуемая схема ультразвукового исследования артериального русла у пациентов с нарушениями липидного обмена Определение коронарного кальциноза и неинвазивная коронарография c помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике атеросклероза сонных артерий Принципы коронарной ангиографии Первичные нарушения липидного обмена (А. В. Сусеков, Н. Б. Горнякова, М. Ю. Щербакова) Алгоритмы диагностики СГХС ДНК-диагностика СГХС Гомозиготная форма семейной гиперхолестеринемии Общие принципы наблюдения и лечения больных с СГХС Дети и взрослые Женщины Периодичность наблюдения Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с СГХС Лечение больных с СГХС Диета Физическая активность Курение Медикаментозная терапия больных с СГХС Медикаментозное лечение больных с СГХС в педиатрической практике

5 9. Вторичные нарушения липидного обмена (М. Г. Бубнова) Метаболические расстройства Сахарный диабет II типа Ожирение Частичная липодистрофия Заболевания почек Нефротический синдром Хроническая почечная недостаточность, гемодиализ, трансплантация почек Заболевания печени и желчного пузыря Жировая болезнь печени Гормональные воздействия Синдром поликистозных яичников Гипотиреоз Алиментарная дислипопротеинемия, алкоголь, курение Алиментарная ДЛП Алкоголь Курение Сердечно-сосудистые препараты и липиды Особенности липидограммы и уровней гомоцистеина плазмы крови у мужчин трудоспособного возраста с ишемической болезнью сердца (О. Ю.Сосина, О. А. Козырев ) Нарушения липидного обмена у больных эссенциальной артериальной гипертензией молодого возраста (И. Б. Базина, О. А. Козырев ) Распространенность гиперхолестеринемии среди больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в Краснодарском крае (Е. В. Болотова, И. Н. Ступаков) Немедикаментозное лечение дислипопротеинемий (М. Г. Бубнова, Д. М. Аронов) Диетическая терапия Физическая активность Прекращение курения Экспертная оценка исследований, направленных на изучение влияния растительных препаратов и пищевых продуктов на уровень холестерина в крови (И. Н. Ступаков) Медикаментозное лечение дислипопротеинемий (А. В. Сусеков, В. О. Константинов, М. Ю. Зубарева, Н. Б. Горнякова, С. Ю. Марцевич) Ингибиторы ГМГ-Ко-А-редуктазы (статины)

6 Доказательная база для ингибиторов ГМГ-Ко-А-редуктазы Правастатин (Липостат, BMS, США) Симвастатин (Зокор, MSD, США) Флувастатин (Лескол Форте, Новартис, Швейцария) Аторвастатин (Липримар, Пфайзер, США) Розувастатин (Крестор, АстраЗенека, Великобритания) Статины-генерики Генерики симвастатина Генерики аторвастатина Лечение статинами отдельных категорий больных Безопасность терапии статинами Предостережения и противопоказания к назначению статинов Способы контроля безопасности при терапии статинами Статины и печень Неалкогольная жировая болезнь печени / неалкогольный стеатогепатит Статины и цирроз печени Комбинированная терапия статинами и УДХК у пациентов с гиперхолестеринемией и хроническими заболеваниями печени Статины и мышечная система Определение миопатии и рабдомиолиза Ведение больных при осложнениях, связанных с поражением мышечной системы на фоне терапии статинами Статины и почки Статины и нервная система Дериваты фиброевой кислоты (фибраты) Никотиновая кислота и ее производные Секвестранты желчных кислот (ионообменные смолы) Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты Ингибитор кишечной абсорбции холестерина эзетимиб

7 11.7. Комбинированная гиполипидемическая терапия Комбинированная терапия при гиперхолестеринемии IIа, IIb типа Комбинированная терапия при гипертриглицеридемии I, III, IV, V типов Комбинированная терапия статинами и никотиновой кислотой Экстракорпоральные методы лечения дислипопротеинемий (Г. А. Коновалов, В. В. Кухарчук, С. Н. Покровский) ИС ЛПНП (аферез ЛПНП) Каскадная плазмафильтрация (КПФ) Преципитация ЛПНП гепарином (HELP) Аферез ЛПНП на декстран-сульфат целлюлозе Прямая адсорбция ЛПНП из крови (DALI) Плазмаферез Показания для афереза ЛПНП Особенности проведения афереза ЛПНП у детей Особенности проведения афереза ЛПНП у беременных Влияние афереза ЛПНП на атеросклеротический процесс в коронарных артериях Клиническая эффективность Показания к аферезу ЛПНП и ЛП(а)-аферезу Противопоказания Рекомендации по формированию приверженности пациента к лечению и здоровому образу жизни (Ж. Д. Кобалава, С. В. Виллевальде) Определение и оценка приверженности Факторы, влияющие на приверженность Факторы, влияющие на приверженность к лечению, связанные с пациентом Проблемы приверженности, связанные с врачом. Терапевтическая инертность Проблемы приверженности, связанные с характером терапии Проблемы приверженности, связанные с организацией здравоохранения Эффективные стратегии для улучшения приверженности Заключение Список литературы

8 АГ АД АД диаст. АД сист. Список сокращений артериальная гипертензия артериальное давление артериальное давление диастолическое артериальное давление систолическое аортокоронарное шунтирование аланинаминотрансфераза АКШ АЛТ aпo A-I, A-II, A-IV аполипопротеин A-I, A-II, A-IV aпo B-48, B-100 аполипопротеин B-48, B-100 aпo C-I, C-II, C-III aпo-e АПФ АСБ ACT АХАТ β-аб БАР БПФЛ БПЭХС ВНОК ВОЗ ВПН ВСА ГГЦ ГЛП ГМГ-КоАредуктаза ГТГ ГХС ГЦ ДЛП ДС ЖК ЖКТ иапф ИБС ИМ аполипопротеин C-I, C-II, C-III аполипопротеин E ангиотензинпревращающий фермент атеросклеротическая бляшка аспартатаминотрансфераза ацилхолестеринацилтрансфераза бета-адреноблокаторы блокаторы ангиотензиновых рецепторов белок, переносящий фосфолипиды белок, переносящий эфиры холестерина Всероссийское научное общество кардиологов Всемирная организация здравоохранения верхний порог нормы внутренняя симпатомиметическая активность гипергомоцистеинемия гиперлипопротеинемия β-гидрокси-β-метилглутарил-коэнзим А-редуктаза гипертриглицеридемия гиперхолестеринемия гомоцистеин дислипопротеинемия декстран сульфат жирные кислоты желудочно-кишечный тракт ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ишемическая болезнь сердца инфаркт миокарда 8

9 ИС иммуносорбция КА коэффициент атерогенности КАГ коронарная ангиография КИ кальциевый индекс КК креатинкиназа кмра контрастная магнитно-резонансная ангиография КПФ каскадная плазмафильтрация КФК креатинфосфокиназа КЭА каротидная эндартерэктомия ЛП липопротеин ЛП(а) липопротеин(а) ЛПВП липопротеины высокой плотности ЛПИД лодыжечно-плечевой индекс давления ЛПЛ липопротеинлипаза ЛПНП липопротеины низкой плотности ЛПОНП липопротеины очень низкой плотности ЛППП липопротеины промежуточной плотности ЛХАТ лецитинхолестеринацилтрансфераза МИ мозговой инсульт МРА магнитно-резонансная ангиография МРТ магнитно-резонансная томография МРТ ВР магнитно-резонансная томография высокого разрешения МС метаболический синдром МСКТ мультиспиральная компьютерная томография НАЖБ неалкогольная жировая болезнь НАСГ неалкогольный стеатогепатит нжк насыщенные жирные кислоты НЖК ненасыщенные жирные кислоты НК недостаточность кровообращения НС нестабильная стенокардия НЭЖК неэтерифицированные жирные кислоты ω-3 ПНЖК омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты OKC острый коронарный синдром ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения ОСА общая сонная артерия ОХС общий холестерин ПА плазмаферез ПЗВД ПА потокзависимая вазодилатация плечевой артерии ПНЖК полиненасыщенные жирные кислоты 9

10 ПЭХС полиеновые эфиры холестерина РЛП ремнанты липопротеинов СГЛП семейная гиперлипопротеинемия СГХС семейная гиперхолестеринемия СД сахарный диабет СЖК свободные жирные кислоты СК ГЛП семейная комбинированная гиперлипопротеинемия СРБ С-реактивный белок ССЗ сердечно-сосудистые заболевания ССН стабильная стенокардия напряжения ССО сердечно-сосудистые осложнения ССС сердечно-сосудистая смертность ТГ триглицериды ТИА транзиторная ишемическая атака ТИМ толщина (комплекса) интима-медиа ТЛБАП транслюминальная баллонная ангиопластика УДХК урсодеоксихолевая кислота УЗИ ультразвуковое исследование ФК МРТ фазово-контрастная магнитно-резонансная томография ФЛ фосфолипиды ФР факторы риска ХМ хиломикроны ХПН хроническая почечная недостаточность ХС холестерин ХС ЛПВП холестерин липопротеинов высокой плотности ХС ЛПНП холестерин липопротеинов низкой плотности ХС ЛПОНП холестерин липопротеинов очень низкой плотности ХС ЛППП холестерин липопротеинов промежуточной плотности ЦВЗ цереброваскулярные заболевания ЧСС частота сердечных сокращений ЭПЖК эссенциальные полиеновые жирные кислоты ЭФ электрофорез ЭХС этерифицированный холестерин ЯМР ядерно-магнитный резонанс CTSU Clinical Trial Service & Epidemiological Studies Unit (Отдел клинических и эпидемиологических исследований в Оксфорде) 10

11 HELP NCEP ATP III NLA NNT NYHA Heparin induced Extracorporal LDL Precipitation (преципитация липопротеинов низкой плотности гепарином) National Cholesterol Education Program. Adult Treatment Panel III guidelines (Национальная образовательная программа США по снижению холестерина, III пересмотр по терапии у взрослых лиц) National Lipid Association (Национальная липидная ассоциация США) Number Needed to Treat (число больных, которых необходимо лечить) New York Heart Association (Нью-Йоркская ассоциация сердца) 11

12 Перечень некоторых упомянутых клинических исследований А ACAPS Asymptomatic Carotid Artery Progression Study (Изучение динамики бессимптомного течения атеросклероза в сонных артериях) ADMIT Arterial Disease Multiple Intervention Trial (Исследование по оценке влияния различных методов терапии на течение атеросклероза и его осложнений) ALERT Assessment of LEscol in Renal Transplantation trial (Исследование, в котором оценивались результаты терапии лесколом у больных, перенесших трансплантацию почки) ALLHAT-LLT Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial-Lipid Lowering Trial (Исследование, в котором изучалось влияние снижения АД и уровня ХС ЛПНП на развитие ИМ и других ССЗ) ALLIANCE Aggressive Lipid-Lowering Initiation Abates New Cardiac Events (Исследование по влиянию интенсивной липидснижающей терапии на предупреждение новых сердечно-сосудистых заболеваний) AMORIS Apolipoprotein MOrtality RISk study (Исследование, в котором изучался риск смерти от ССЗ в зависимости от спектра апопротеинов, входящих в различные классы липопротеинов) ARBITER ARterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing cholesterol (Ультразвуковое исследование, показавшее эффективность комбинированной терапии ниаспаном, в дозе 1000 мг/сут, добавленным к терапии статинами в течение 1 года, по сравнению с плацебо) ASAP Atorvastatin Simvastatin Atherosclerosis Progression (Ультразвуковое исследование эффекта интенсивной гиполипидемической терапии аторвастатином в дозе 80 мг/сут и симвастатином в дозе 40 мг/сут на ТИМ у больных с семейной ГЛП) ASCOT-LLА Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Lipid Lowering Arm (Англо-скандинавское исследование, показавшее эффективность аторвастатина в дозе 10 мг/сут в предупреждении ССО, в частности ишемического инсульта, у больных с АГ) ASTEROID A Study To evaluate the Effect of Rosuvastatin On Intravascular ultrasound-derived coronary atheroma burden (Исследование, показавшее возможность регрессии объема атеросклеротической бляшки по данным внутрисосудистого ультра- 12

13 звукового исследования у лиц с нормальным уровнем холестерина, принимавших розувастатин в дозе 40 мг/сут) AVERT Atorvastatin VErsus Revascularisation Treatment (Исследование, показавшее преимущества длительной терапии аторвастатином на течение ИБС по сравнению с внутрисосудистой баллонной ангиопластикой) АТЛАНТИКА АТорис в Лечении пациентов с ИБС И дислипидемией и высоким общим риском: оценка эффективности и безопасности (Исследование, проведенное в России, по изучению препарата генерика аторвастатина аториса, назначаемого в дозе мг/сут) В BIP Bezafibrate Infarction Program (Исследование, в котором оценивалось влияние безафибрата в дозе 400 мг/сут на предупреждение ССО у больных, перенесших ИМ) С CARDS Collaborative AtoRvastatin Diabetes Study (Исследование, доказавшее эффективность применения аторвастатина в дозе 10 мг/сут у больных с СД II типа в первичной профилактике ССО) CARE Cholesterol And Recurrent Events (Исследование, в котором изучали правастатин у больных с ИБС и ИМ в анамнезе, но с умеренным уровнем ХС ЛПНП, которое доказало необходимость назначения статинов у больных c высоким риском, безотносительно к уровню ХС) CDP Coronary Drug Project (Исследование, проходившее в период, когда статины еще не вошли в клиническую практику, в котором оценивалось влияние никотиновой кислоты на предупреждение ССО) CLAS Cholesterol Lowering Atherosclerosis Study (Исследование по изучению регрессии атеросклероза коронарных артерий по данным количественной коронарной ангиографии CLAS I-II (колестипол 30 г + никотиновая кислота 4 г/сут)) CORONA COntroled ROsuvastatin in multinational trial in heart failure (Исследование, в котором изучалось влияние розувастатина на предупреждение ССО у пожилых больных с ишемической кардиопатией и СН III IV функционального класса по классификации NYHA) D DAIS Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (Исследование, в котором оценивалось влияние фенофибрата в дозе 200 мг/сут 13

14 на течение атеросклероза у больных СД II типа в коронарных артериях по данным повторной коронарографии) Е ENHANCE Ezetimibe and simvastatin in Hypercholesterolemia enhances atherosclerosis regression (Исследование, в котором сравнивали влияние двух режимов терапии симвастатин в дозе 80 мг/сут (монотерапия) против комбинации эзетимиба в дозе 10 мг/сут с симвастатином в дозе 80 мг/сут на динамику ТИМ у больных с СГХС; исследование не показало преимуществ комбинации по сравнению с монотерапией) F FATS Familial Atherosclerosis Treatment Study (Исследование по изучению регрессии атеросклероза коронарных артерий по данным количественной коронарографии при лечении колестиполом в дозе 30 г/сут и ловастатином в дозе 40 мг/сут; колестиполом в дозе 30 г/сут и никотиновой кислотой в дозе 4 г/сут) FIELD Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (Многоцентровое рандомизированное исследование фенофибрата у больных СД II типа с целью оценки влияния терапии на предупреждение ССО. Исследование показало, что фенофибрат более эффективно влиял на снижение частоты осложнений, связанных с поражением микроциркуляторного русла, и в незначительной степени снижал частоту макрососудистых осложнений) ФАРВАТЕР эффективность действия АтоРВАстатина на сосудистую стенку и СРБ (Открытое проспективное, без повышения дозы, сравнительное рандомизированное 24-недельное исследование влияния генерика аторвастатина аториса в дозе мг/сут на показатели функции эндотелия, СРБ, эластичности и жесткости сосудистой стенки у пациентов с документированной ИБС и гиперлипидемией) G GISSI Prevention Study Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'infarto Miocardico Prevention Study (Рандомизированное исследование, проведенное в Италии и показавшее эффективность омега-3 ПНЖК во вторичной профилактике коронарных событий у лиц, перенесших ИМ) GISSI-HF Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'insufficienza cardiaca Heart Failure study (Рандомизированное 14

15 исследование, проведенное в Италии и показавшее эффективность омега-3 ПНЖК во вторичной профилактике коронарных событий у лиц с СН, в этом же исследовании розувастатин в дозе 10 мг/сут не показал каких-либо преимуществ у больных с СН) Н HATS HDL Atherosclerosis Treatment Study (Рандомизированное исследование, показавшее эффективность комбинированной терапии ниацином замедленного высвобождения в дозе 2 4 г/сут с симвастатином в дозе мг/сут в течение 3 лет в снижении риска смерти, ИМ, инсульта или необходимости в операциях реваскуляризации) HHS Helsinki Heart Study (Рандомизированное исследование, показавшее эффективность гемфиброзила в дозе 1200 мг/сут в предупреждении смертельных исходов и ИМ, особенно у больных с повышенным уровнем ТГ и низким уровнем ХС ЛПВП) HPS Heart Protection Study (Самое крупное исследование со статинами с участием пациентов, показавшее достоверное снижение риска общей смертности, количества ИМ, всех типов инсульта, операций реваскуляризации у разных категорий пациентов, при первичной и вторичной профилактике, у мужчин и женщин с различным исходным уровнем ХС при терапии симвастатином в дозе 40 мг/сут в течение 5 лет) I IDEAL Incremental DEcrease through Aggressive Lipid lowering (Рандомизированное исследование, не показавшее преимущества агрессивной терапии аторвастатином в дозе 80 мг/сут по сравнению со «стандартной терапией» симвастатином в дозе мг/сут у пациентов с ИБС в предупреждении «больших коронарных событий») ILLUMINATE Investigation of Lipid Level Management to Understand its Impact in Atherosclerotic Events (Исследование с применением торсетрапиба, ингибитора белка-переносчика эфиров ХС. Гипотеза о возможности предупреждения осложнений атеросклероза при значительном повышении ХС ЛПВП с использованием торсетрапиба в этом исследовании не подтвердилась; в группе, получавшей торсетрапиб, наблюдали большее число смертельных исходов от ССО) IMPROVE IT IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial (Исследование, в котором изучается влияние 15

16 комбинированной терапии эзетимиб/симвастатин на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у больных после ОКС) INTER-ARS Comparison of the efficacy and safety of generic atorvastatin versus original atorvastatin in the patients of high coronary risk with hyperlipidemia (Исследование, в котором сравнивались параметры фармакокинетики оригинального аторвастатина (липримар) и генерического аторвастатина (аторис). В этой работе не было получено разницы в концентрации двух препаратов как по эффекту на липиды, так и по показателям фармакокинетики) J JUPITER Justification for the Use of statins in Primary prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (Исследование по первичной профилактике, показавшее ранний (менее 2 лет) достоверный эффект по снижению ССС и общей смертности при лечении розувастатином в дозе 20 мг/сут у 8900 лиц с низким риском ССО, имевших нормальный уровень ХС и повышенный уровень С-реактивного белка) К KAPS Kuopio Atherosclerosis Prevention Study (Сравнительное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по первичной профилактике каротидного и феморального атеросклероза. Исследование по применению правастатина в дозе 40 мг/сут было проведено у 447 мужчин в течение 3 лет. В группе с применением правастатина прогрессирование средней ТИМ было на 45% меньше, чем в группе плацебо) L LAARS LDL-Apheresis Atherosclerosis Regression Study (Исследование LAARS показало улучшение перфузии миокарда, наблюдаемое в группе больных с СГХС, получавших комбинированную терапию: аферез ЛПНП + симвастатин в дозе 40 мг/сут, по сравнению с группой, получавшей только симвастатин в дозе 40 мг/сут) LCAS Lipoproteins in Coronary Atherosclerosis Study (Исследование регрессии коронарного атеросклероза при монотерапии флувастатином в дозе 40 мг/сут и комбинированной терапии колестиполом и флувастатином в дозе 40 мг/сут) LIPID Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (Исследование по долговременному применению правастатина 16

17 в дозе 40 мг/сут у пациентов с ИБС и умеренной ГХС, в котором наблюдали снижение сердечно-сосудистой смертности и осложнений ИБС; в исследовании также была показана хорошая переносимость и безопасность правастатина при длительном применении) LIPS Lescol Intervention Prevention Study (Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с участием 1677 пациентов, перенесших успешную операцию ангиопластики, показавшее, что лечение флувастатином в дозе 80 мг/сут способствовало снижению количества ССО у больных после успешной ангиопластики) М MARS Manitored Atherosclerosis Regression Study (Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с повторной количественной коронарографией по применению ловастатина у пациентов с коронарным атеросклерозом) MERCURI Measuring Effective Reductions in Cholesterol Using Rosuvastatin therapy (Исследование по изучению эффективности снижения холестерина с использованием розувастатина. В двух (MERCURI 1 и MERCURI 2) сравнительных 16-недельных исследованиях с перекрестным дизайном у пациентов с высоким риском было показано преимущество розувастатина в дозе мг/сут по сравнению с эквивалентными дозами аторвастатина, симвастатина и правастатина в достижении целевого уровня ХС ЛПНП согласно критериям NCEP ATP и EAS) MESA Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (В рамках многоцентрового исследования MESA была изучена прогностическая значимость кальциноза коронарных артерий и создана референсная база по определению возрастных норм коронарного кальция) METEOR Measuring Effects on Intima-Media Thickness: an Evaluation of Rosuvastatin (В исследовании METEOR показана возможность обратного развития ТИМ под влиянием терапии розувастатином в дозе 40 мг/сут в течение 24 мес у лиц, относящихся к группе с низким риском, с гиперхолестеринемией) MIRACL Myocardial Ischaemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, показавшее, что терапия аторвастатином в дозе 80 мг/сут, назначенная в первые ч после начала ОКС, снижает смертность и количество нефатальных ишемических событий в последующие 16 недель) 17

18 MONICA MONItoring trends and determinants on CArdiovascular diseases (Эпидемиологический проект ВОЗ MONICA, в котором проведен мультивариантный анализ взаимосвязи динамики традиционных ФР с сердечно-сосудистой смертностью, а также с заболеваемостью ИБС и мозговым инсультом) MRFIT Multiple Risk Factor Intervention Trial (Проспективное исследование по изучению основных факторов риска ИБС, включая липиды сыворотки крови у мужчин лет ( человека). Впервые был определен пороговый уровень ОХС (5,2 ммоль/л), начиная с которого регистрировался значительный рост смертности от ИБС за 12-летний период наблюдения) MSS Moscow Statins Survеy (Московское исследование по изучению назначения статинов в поликлиниках г. Москвы) N NASDAC New Atorvastatin Starting Doses A Comparison («Новые стартовые дозы аторвастатина сравнение». 8-недельное сравнительное исследование разных стартовых доз аторвастатина от 10 до 80 мг/сут) О ORION Outcome of Rosuvastatin treatment on carotid artery atheroma: a magnetic resonance Imaging ObservatioN («Динамика атеросклеротических бляшек в сонных артериях при лечении розувастатином, оцениваемая с помощью магнитного резонанса». Современное регрессионное сравнительное исследование с розувастатином в дозе 5 и 40 мг/сут у больных с гиперхолестеринемией и стенозами сонных артерий, продолжительность 24 мес. По результатам работы, через 2 года терапии, количество «опасных бляшек» уменьшилось на 41,4%, разницы по морфологии атеросклеротических бляшек у лиц, получавших терапию розувастатином в дозе 5 мг/сут и розувастатином в дозе 40 мг/сут, получено не было) ORIGIN Outcome Reduction with Initial Glargine INtervention (Текущее исследование по изучению влияния применения гларгина на частоту случаев сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности пациентов с сахарным диабетом II типа) ОСКАР эпидемиология и особенности терапии пациентов с высоким риском в реальной клинической практике гг. (Российское эпидемиологическое исследование, в котором показана низкая частота назначаемости статинов в различных горо- 18

19 дах России и низкая приверженность пациентов назначаемой терапии) Р PROCAM PROspective CArdiovascular Mjunster study (Внутрипопуляционное исследование в г. Мюнстер, Германия, в котором изучалось влияние факторов риска на вероятность развития ИМ и была выявлена взаимосвязь ассоциации низкого уровня ХС ЛПВП, высокой концентрации ТГ и умеренно повышенных значений ХС ЛПНП и риска развития ИБС) PROSPER PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, показавшее эффективность терапии правастатином в дозе 40 мг/сут у пожилых пациентов, в возрасте лет, с высоким риском ИБС или ишемического инсульта; по результатам исследования терапия правастатином в течение 3 лет снижает риск ИБС у пожилых пациентов на 24%) PROVE IT TIMI 22 Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy Thrombolysis In Myocardial Infarction 22 (В рандомизированном исследовании по применению агрессивной терапии аторвастатином в дозе 80 мг/сут по сравнению с правастатином в дозе 40 мг/сут у пациентов с ОКС было установлено, что снижение уровня ХС ЛПНП до 1,8 ммоль/л (при агрессивной терапии) более эффективно в предупреждении повторных сердечно-сосудистых событий, чем достижение стандартного уровня ХС ЛПНП 2,6 ммоль/л (при терапии правастатином)) R REVERSAL Regression of Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering (Исследование с использованием методики внутрисосудистого ультразвука высокого разрешения, показавшее возможность замедления прогрессии коронарного атеросклероза у пациентов с ИБС в течение 18 мес при агрессивной гиполипидемической терапии аторвастатином в дозе 80 мг/сут) РОЗА РОЗувастатин у пациентов с Артериальной гипертонией (Программа «РОЗА» ставила своей целью оценить влияние немедикаментозных мероприятий и лечения розувастатином на липидный спектр и артериальное давление у больных с леченой артериальной гипертонией в сочетании с дислипидемией. Лечение розувастатином позволило снизить ОХС на 35%, ХС ЛПНП на 40%, ТГ на 23%, индекс атерогенности на 39% и повысить уровень ХС ЛПВП на 12%, благодаря чему достигли це- 19

20 левого уровня ХС ЛПНП у 61% больных, ХС ЛПВП у 70% и ТГ у 73% пациентов) S SAFARI the Simvastatin Plus Fenofibrate for Combined Hyperlipidemia (В исследовании сравнивались монотерапия симвастатином в дозе 20 мг/сут, монотерапия фенофибратом в дозе 160 мг/сут или комбинация фенофибрата в дозе 160 мг/сут с симвастатином у больных с комбинированной ГЛП. За 12 недель лечения уровень ТГ на комбинации снизился на 43%, ХС ЛПНП на 31,2%, уровень ХС ЛПВП повысился на 18%) SEAS Simvastatin and Ezetemibe in Aortic Stenosis (В исследовании SEAS основной целью работы было изучение влияния комбинированной терапии (эзетимиб в дозе 10 мг/сут, симвастатин в дозе 40 мг/сут) по сравнению с плацебо на количество больших коронарных событий в течение 4 лет у 1873 больных с аортальным стенозом. Комбинированная терапия позволила добиться значительного снижения уровня ХС ЛПНП на 61% (абсолютное снижение на 2 ммоль/л) и снижения частоты ишемических событий на 22%, вместе с тем достоверной разницы между группами не было) SHARP Study of Heart And Renal Protection (Рандомизированное исследование с «твердыми» конечными точками проводится в настоящее время у пациентов с ХПН, принимающих комбинированную терапию эзетимиб/симвастатин) SPARCL Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, проведенное у пациентов с инсультом или ТИА (в течение 6 мес до рандомизации) и без ИБС, показало, что применение аторвастатина в дозе 80 мг/сут снижало количество инсультов и кардиоваскулярных событий у этих пациентов) STELLAR Statin Therapies for Elevated Lipid Levels compared Across doses to Rozuvastatin (В исследовании изучалась гиполипидемическая эффективность розувастатина в дозах 10, 20, 40 или 80 мг/сут по сравнению с аторвастатином в дозах 10, 20, 40 или 80 мг/сут, симвастатином в дозах 10, 20, 40 или 80 мг/сут или правастатином в дозах 10, 20 или 40 мг/сут у пациентов с гиперхолестеринемией) 4S Scandinavian Simvastatin Survival Study (По результатам плацебо-контролируемого исследования 4S была впервые показана возможность существенно снижать сердечно-сосудистую (-42%) и общую (-30%) смертность у больных с высоким уровнем 20

21 ХС, перенесших ИМ, которые в течение 5 лет получали симвастатин в дозе мг/сут) Т TNT Treating to New Targets study (В исследовании изучалась эффективность и безопасность длительного снижения уровня ХС ЛПНП (< 2,6 ммоль/л) у пациентов со стабильной ИБС, находящихся на терапии аторвастатином в дозе 10 или 80 мг/сут) U UСSF SCOR University of California, San Francisco, Specialized Center for Research (Рандомизированное исследование проводилось у 72 лиц с семейной гиперхолестеринемией без ИБС. Прием гиполипидемических препаратов (колестипол, ниацин, ловастатин) в течение 26 мес способствовал существенному регрессу коронарного атеросклероза как у женщин, так и у мужчин. Средний процент изменения площади стеноза коррелировал со степенью снижения уровня ХС ЛПНП с 7,32 ± 1,5 до 4,45 ± 1,6 ммоль/л) V VA-HIT Veterans Affairs High-density lipoprotein term evaluation InTervention (В рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании было впервые показано, что у пациентов с ИБС и исходно сниженным уровнем ХС ЛПВП лечение гемфиброзилом в дозе 1200 мг/сут приводило к достоверному снижению числа случаев нефатального ИМ) W WOSCOPS West Of Scotland COronary Prevention Study (В этом исследовании по первичной профилактике атеросклероза у мужчин лет с высоким риском было выявлено достоверное снижение ССС на фоне применения правастатина в дозе 40 мг/сут) 21

22 1. ЭПИДЕМИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПРОГРАММЫ ПРОФИЛАКТИКИ 1.1. Сердечно-сосудистые заболевания, обусловленные атеросклерозом, и здоровье населения России Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основными причинами смерти населения экономически развитых стран мира, большинства стран с переходной экономикой и становятся проблемой для развивающихся стран. Ежегодно в мире от ССЗ умирает около 17 млн человек [11]. В России, по данным Госкомстата, в 2007 г. от ССЗ погибли человека (рис. 1) [2]. Среди ССЗ лидирующее место занимают ишемическая болезнь сердца (ИБС) (49,3%) и цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) (35,3%), на долю которых приходится почти 85% всех смертей от ССЗ. Цереброваскулярные заболевания представлены в основном мозговыми инсультами (МИ), вклад которых в смертность от ЦВЗ составляет 84,6%. Динамика смертности в нашей стране имеет свои национальные особенности. Как было показано ранее, значительные колебания (рост и снижение) смертности, общей, от ССЗ и от внешних причин, наблюдались в периоды социально-экономических преобразований, в 1985 г., начале 1990-х гг. и после 1998 г., и эти колебания в большей степени отмечались в наиболее трудоспособном возрасте от 25 до 64 лет [5, 9]. Уже в этом возрасте ССЗ занимают первое место среди причин смертности населения: 36% мужчин и 41% женщин этого возраста умирают от данной патологии. В трудоспособном возрасте смертность от ИБС и МИ составляет около 80% от всей смертности от ССЗ как у мужчин, так и у женщин (рис. 2). 15,4% 35,3% ,3% Èøåìè åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà ( ) Öåðåáðîâàñêóëÿðíûå çàáîëåâàíèÿ ( ) Äðóãèå çàáîëåâàíèÿ ( ) Рис.1. Структура смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации в 2007 г. 22

23 Ìóæ èíû ëåò Æåíùèíû ëåò 55% 24% 21% 41% 23% 36% Èøåìè åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà Öåðåáðîâàñêóëÿðíûå çàáîëåâàíèÿ Äðóãèå çàáîëåâàíèÿ Рис. 2. Структура смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации среди мужчин и женщин трудоспособного возраста в 2006 г. Российские показатели смертности от ССЗ значительно выше таковых в других экономически развитых европейских странах [5]. Стандартизованный (Европейский стандарт) коэффициент (на населения) смертности среди мужчин наиболее трудоспособного возраста, лет, в России самый высокий по сравнению с таковым среди мужчин бывших советских республик (Казахстан, Беларусь, Украина), восточноевропейских (Болгария, Венгрия, Польша) и западноевропейских (Великобритания, Испания, Италия, Франция, Финляндия) стран (рис. 3). Так, смертность от ССЗ среди мужчин лет в России в 5 и 10 раз выше смертности среди мужчин Финляндии и Франции соответственно. Среди женщин такого же возраста ситуация в отношении смертности от ССЗ аналогичная (рис. 4). Исключением является тот факт, что по показателям смертности среди женщин этого возраста Россия несколько уступает Казахстану. Среди лиц пожилого возраста, 65 лет и старше, бывшие советские республики в основном лидируют по показателям смертности от ССЗ как среди мужчин (рис. 5), так и среди женщин (рис. 6). При этом Россия уступает Украине и Казахстану. Следует отметить, что смертность от ССЗ среди мужчин и женщин пожилого возраста в 2,5 5 раз выше таковой среди мужчин и женщин западноевропейских стран. 23

24 Ðîññèéñêàÿ Ôåäåðàöèÿ Êàçàõñòàí 673,7 672,3 Óêðàèíà 595,9 Áåëàðóñü** 512,7 Áîëãàðèÿ 403,9 Âåíãðèÿ* 323,2 Ïîëüøà 233,3 Ôèíëÿíäèÿ Âåëèêîáðèòàíèÿ Èñïàíèÿ* Èòàëèÿ Ôðàíöèÿ 128,9 101,3 80,7 69,8 66,5 Åâðîïåéñêèé ðåãèîí â öåëîì 280, Êîýôôèöèåíò ñìåðòíîñòè Рис. 3. Стандартизованные (Европейский стандарт) коэффициенты смертности (на населения) от сердечно-сосудистых заболеваний среди мужского населения лет в отдельных странах Европы (2006 г.) [12] *Данные 2005 г. **Данные 2007 г. Êàçàõñòàí 252,2 Ðîññèéñêàÿ Ôåäåðàöèÿ Óêðàèíà 212,7 199,1 Áåëàðóñü** Áîëãàðèÿ 151,0 146,5 Âåíãðèÿ* 103,7 Ïîëüøà 67,5 Âåëèêîáðèòàíèÿ Ôèíëÿíäèÿ Èñïàíèÿ* Èòàëèÿ Ôðàíöèÿ 37,6 34,3 24,4 23,8 21,1 Åâðîïåéñêèé ðåãèîí â öåëîì 100, Рис. 4. Стандартизованные (Европейский стандарт) коэффициенты смертности (на населения) от сердечно-сосудистых заболеваний среди женского населения лет в отдельных странах Европы (2006 г.) [12] *Данные 2005 г. **Данные 2007 г. 24 Êîýôôèöèåíò ñìåðòíîñòè

25 Óêðàèíà Êàçàõñòàí Ðîññèéñêàÿ Ôåäåðàöèÿ 6724,3 6532,1 6306,3 Áîëãàðèÿ Áåëàðóñü** 5483,8 5392,8 Âåíãðèÿ* 4287,9 Ïîëüøà 3234,2 Ôèíëÿíäèÿ Âåëèêîáðèòàíèÿ Èòàëèÿ Èñïàíèÿ* Ôðàíöèÿ 2256,3 1743,9 1706,4 1503,5 1258,8 Åâðîïåéñêèé ðåãèîí â öåëîì 3169, Êîýôôèöèåíò ñìåðòíîñòè Рис. 5. Стандартизованные (Европейский стандарт) коэффициенты смертности (на населения) от сердечно-сосудистых заболеваний среди мужского населения 65 лет и старше в отдельных странах Европы (2006 г.) [12] *Данные 2005 г. **Данные 2007 г. Óêðàèíà Êàçàõñòàí Ðîññèéñêàÿ Ôåäåðàöèÿ Áîëãàðèÿ , Áåëàðóñü** Âåíãðèÿ* 3153,6 3143,2 Ïîëüøà 2323,8 Ôèíëÿíäèÿ Èòàëèÿ Âåëèêîáðèòàíèÿ Èñïàíèÿ* Ôðàíöèÿ 1387,9 1254,1 1230,3 1149,1 822,5 Åâðîïåéñêèé ðåãèîí â öåëîì 2538, Êîýôôèöèåíò ñìåðòíîñòè Рис. 6. Стандартизованные (Европейский стандарт) коэффициенты смертности (на населения) от сердечно-сосудистых заболеваний среди женского населения 65 лет и старше в отдельных странах Европы (2006 г.) [12] *Данные 2005 г. **Данные 2007 г. 25

26 Óêðàèíà Ðîññèéñêàÿ Ôåäåðàöèÿ Áåëàðóñü** Êàçàõñòàí 366,9 359,7 333,6 305,5 Âåíãðèÿ* 175,3 Áîëãàðèÿ Ïîëüøà Ôèíëÿíäèÿ Âåëèêîáðèòàíèÿ Èñïàíèÿ* Èòàëèÿ Ôðàíöèÿ 124,4 93,4 76,8 65,9 40,4 34,5 27,5 Åâðîïåéñêèé ðåãèîí â öåëîì 148, Рис. 7. Стандартизованные (Европейский стандарт) коэффициенты смертности (на населения) от ишемической болезни сердца среди мужского населения лет в отдельных странах Европы (2006 г.) [12] *Данные 2005 г. **Данные 2007 г. Среди мужчин (рис. 7) и женщин (рис. 8) трудоспособного возраста смертность от ИБС в бывших советских республиках выше, чем в восточно- и западноевропейских странах. Россия по показателям такой смертности среди мужчин уступает Украине, а среди женщин Украине и Казахстану. Смертность от ИБС среди мужчин трудоспособного возраста в России более чем в 5 и 10 раз превышает таковую среди мужчин Финляндии и Франции соответственно. Среди женщин этого возраста различия в смертности от ИБС между Россией, Финляндией и Францией достигают 7 и почти 20 раз соответственно. В пожилом возрасте как у мужчин (рис. 9), так и у женщин (рис. 10) наиболее высокие показатели смертности от ИБС были в Украине и Беларуси. Показатели смертности от ИБС среди пожилых мужчин и женщин в России занимали третье место среди перечисленных стран; среди мужчин они были в 2 и 8,6 раза выше, а среди женщин в 3 и 12 раз выше таковых в Финляндии и Франции соответственно. В отношении смертности от ЦВЗ ситуация похожая. Среди мужчин трудоспособного возраста смертность от ЦВЗ самая высокая в России по сравнению с таковой в бывших советских 26 Êîýôôèöèåíò ñìåðòíîñòè

27 Óêðàèíà Êàçàõñòàí Ðîññèéñêàÿ Ôåäåðàöèÿ Áåëàðóñü** Âåíãðèÿ* Áîëãàðèÿ 30,2 47,7 77,6 89,4 89,0 114,0 Ïîëüøà Âåëèêîáðèòàíèÿ Ôèíëÿíäèÿ Èñïàíèÿ* Èòàëèÿ 19,6 16,1 11,2 7,4 7,3 Ôðàíöèÿ 4,7 Åâðîïåéñêèé ðåãèîí â öåëîì 41, Êîýôôèöèåíò ñìåðòíîñòè Рис. 8. Стандартизованные (Европейский стандарт) коэффициенты смертности (на населения) от ишемической болезни сердца среди женского населения лет в отдельных странах Европы (2006 г.) [12] *Данные 2005 г. **Данные 2007 г. Óêðàèíà 4713,4 Áåëàðóñü** 3902,1 Ðîññèéñêàÿ Ôåäåðàöèÿ Êàçàõñòàí 3321,7 3158,9 Âåíãðèÿ* 2310,7 Ôèíëÿíäèÿ Áîëãàðèÿ Ïîëüøà Âåëèêîáðèòàíèÿ Èòàëèÿ Èñïàíèÿ* Ôðàíöèÿ Åâðîïåéñêèé ðåãèîí â öåëîì 1452,9 1240,4 1007,4 938,5 642,8 547,3 386,3 1540, Êîýôôèöèåíò ñìåðòíîñòè Рис. 9. Стандартизованные (Европейский стандарт) коэффициенты смертности (на населения) от ишемической болезни сердца среди мужского населения 65 лет и старше в отдельных странах Европы (2006 г.) [12] *Данные 2005 г. **Данные 2007 г. 27

28 Óêðàèíà 3229,5 Áåëàðóñü** Ðîññèéñêàÿ Ôåäåðàöèÿ Êàçàõñòàí 2136,3 2111,6 2104,4 Âåíãðèÿ* 1601,0 Áîëãàðèÿ Ôèíëÿíäèÿ Ïîëüøà Âåëèêîáðèòàíèÿ Èòàëèÿ Èñïàíèÿ* Ôðàíöèÿ 800,5 768,2 592,7 514,2 375,2 288,5 181,1 Åâðîïåéñêèé ðåãèîí â öåëîì 1093, Êîýôôèöèåíò ñìåðòíîñòè Рис. 10. Стандартизованные (Европейский стандарт) коэффициенты смертности (на населения) от ишемической болезни сердца среди женского населения 65 лет и старше в отдельных странах Европы (2006 г.) [12] *Данные 2005 г. **Данные 2007 г. республиках, странах Восточной и Западной Европы (рис. 11); различия в показателях такой смертности достигают 7,6 (Финляндия) и 13 (Италия) раз. По смертности от ЦВЗ среди женщин трудоспособного возраста Россия немного уступает Казахстану (рис. 12). В то же время различия в показателях такой смертности среди женщин между Россией и западноевропейскими странами остаются большими: в 5 раз выше, чем в Финляндии, и более чем в 10 раз выше, чем во Франции. Среди мужчин (рис. 13) и женщин (рис. 14) пожилого возраста смертность от ЦВЗ в России выше по сравнению с остальными странами, а различия по сравнению с показателями такой смертности в Финляндии и Франции достигают 5 и 9 раз соответственно. Таким образом, ССЗ, обусловленные атеросклерозом, являются причиной высокой смертности населения России и значительно превышают показатели смертности от этих болезней в восточно- и особенно в западноевропейских странах. При этом наибольшие различия в смертности населения (от 5 до 20 раз) наблюдаются в наиболее трудоспособном возрасте от 25 до 64 лет. И если в большинстве экономически развитых стран за последние 28

29 Ðîññèéñêàÿ Ôåäåðàöèÿ Êàçàõñòàí 145,7 140,6 Óêðàèíà Áåëàðóñü** Áîëãàðèÿ 110,8 107,5 93,9 Âåíãðèÿ* Ïîëüøà 56,6 45,0 Ôèíëÿíäèÿ Èñïàíèÿ* Âåëèêîáðèòàíèÿ Ôðàíöèÿ Èòàëèÿ 19,2 14,4 13,5 11,5 11,1 Åâðîïåéñêèé ðåãèîí â öåëîì 56, Êîýôôèöèåíò ñìåðòíîñòè Рис. 11. Стандартизованные (Европейский стандарт) коэффициенты смертности (на населения) от цереброваскулярных заболеваний среди мужского населения лет в отдельных странах Европы (2006 г.) [12] *Данные 2005 г. **Данные 2007 г. Êàçàõñòàí 74,8 Ðîññèéñêàÿ Ôåäåðàöèÿ 66,4 Óêðàèíà Áåëàðóñü** 51,6 50,3 Áîëãàðèÿ 41,5 Âåíãðèÿ* Ïîëüøà 24,2 20,5 Ôèíëÿíäèÿ Âåëèêîáðèòàíèÿ Èñïàíèÿ* Èòàëèÿ Ôðàíöèÿ 12,8 10,1 7,4 6,7 6,2 Åâðîïåéñêèé ðåãèîí â öåëîì 29, Êîýôôèöèåíò ñìåðòíîñòè Рис. 12. Стандартизованные (Европейский стандарт) коэффициенты смертности (на населения) от цереброваскулярных заболеваний среди женского населения лет в отдельных странах Европы (2006 г.) [12] *Данные 2005 г. **Данные 2007 г. 29

30 Ðîññèéñêàÿ Ôåäåðàöèÿ 2243,6 Áîëãàðèÿ Êàçàõñòàí Óêðàèíà Áåëàðóñü** 1643,9 1513,3 1374,3 1212,7 Âåíãðèÿ* 938,3 Ïîëüøà Èòàëèÿ Ôèíëÿíäèÿ Âåëèêîáðèòàíèÿ Èñïàíèÿ* Ôðàíöèÿ 673,3 447,8 439,3 417,2 396,6 258,4 Åâðîïåéñêèé ðåãèîí 841,3 â öåëîì Êîýôôèöèåíò ñìåðòíîñòè Рис. 13. Стандартизованные (Европейский стандарт) коэффициенты смертности (на населения) от цереброваскулярных заболеваний среди мужского населения 65 лет и старше в отдельных странах Европы (2006 г.) [12] *Данные 2005 г. **Данные 2007 г. Ðîññèéñêàÿ Ôåäåðàöèÿ Áîëãàðèÿ Êàçàõñòàí Óêðàèíà Áåëàðóñü** Âåíãðèÿ* Ïîëüøà Âåëèêîáðèòàíèÿ Èòàëèÿ Ôèíëÿíäèÿ Èñïàíèÿ* Ôðàíöèÿ Åâðîïåéñêèé ðåãèîí â öåëîì Рис. 14. Стандартизованные (Европейский стандарт) коэффициенты смертности (на населения) от цереброваскулярных заболеваний среди женского населения 65 лет и старше в отдельных странах Европы (2006 г.) [12] *Данные 2005 г. **Данные 2007 г ,0 1242,0 1088,8 872,6 706,8 550,9 394,8 370,7 359,2 332,9 201,6 790,8 1847, Êîýôôèöèåíò ñìåðòíîñòè

31 20 30 лет наблюдается постоянное снижение смертности от ССЗ, как в результате первичной, так и вторичной профилактики [7], то в России, по нашим расчетам, только после 2003 г. отмечается небольшое снижение смертности, которое к 2008 г. составило 12%. В ряде исследований, в которых изучалось естественное течение атеросклероза, было показано, что патологический процесс, приводящий к поражению коронарных и церебральных сосудов, начинается уже в детском возрасте и продолжает прогрессировать по мере взросления, при этом обнаруживается его связь с известными факторами риска [8]. В многоцентровом международном исследовании были изучены результаты аутопсий 1277 человек в возрасте 5 34 лет, погибших от травм. Даже в самой молодой возрастной группе 5 14 лет в 87% случаев в аортах были обнаружены жировые пятна, а в 30% случаев такие пятна были обнаружены и в коронарных артериях [10]. Площадь этих жировых пятен в сосудах увеличивалась с возрастом, особенно в возрастной группе лет. Распространенность возвышающихся жировых поражений увеличивалась с возрастом более плавно, так, в правой коронарной артерии в возрастной группе 5 14 лет она составляла только 4%, а в возрастной группе лет 29%. Эти наблюдения обосновывают необходимость начинать первичную профилактику атеросклероза в детском и подростковом возрасте, для того чтобы предупредить раннее развитие заболевания и его клинические проявления среди взрослого населения. Эпидемиологические, клинические и экспериментальные исследования 60-х годов прошлого столетия позволили выявить факторы, связанные с образом жизни и генетическими особенностями человека, способствующие развитию и прогрессированию заболеваний, обусловленных атеросклерозом, и разработать концепцию факторов риска. Суть концепции заключается в том, что первопричины этих заболеваний полностью неизвестны, однако определены факторы, способствующие их развитию и прогрессированию. К настоящему времени выявлено большое число факторов риска ССЗ, обусловленных атеросклерозом, среди которых выделяют 4 основных: дислипидемия, включая гиперхолестеринемию (ГХС), артериальная гипертензия (АГ), курение, нарушения углеводного обмена. Эти факторы широко распространены среди населения, и их вклад в сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность достаточно высокий. Среди основных факторов риска наибольшее значение, повидимому, имеют нарушения липидного обмена, в частности гиперхолестеринемия, так как в тех странах, где население 31

32 питается в основном растительными и морскими продуктами, распространенность дислипидемии низкая (например, в Китае, Японии, средиземноморских странах). В этих странах нет эпидемий атеросклероза и связанных с ним ССЗ, даже несмотря на достаточно высокое распространение остальных факторов риска (артериальная гипертензия, курение). Другим фактом, подтверждающим большую значимость дислипидемии в развитии атеросклероза, является высокая эффективность гиполипидемических препаратов в профилактике и лечении ССЗ, обусловленных этой патологией. Связь между известными факторами риска и ССЗ была доказана не только в эпидемиологических исследованиях среди людей среднего возраста, но и подтверждена в рамках аутопсийных исследований, в соответствии с программой экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [4]. В исследованиях показано, что среди умерших от сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом, лица с 4 факторами риска и более встречались чаще (59,3%), чем среди тех, кто умер от других заболеваний (22,8%). Кроме того, площадь возвышающихся поражений артерий была существенно большей в группе лиц с 4 факторами риска (от 40,4 до 54,1%) по сравнению с лицами, имеющими меньшее количество факторов риска (от 25,5 до 42,0%). Сравнительное изучение эволюции атеросклероза за 25-летний период показало, что среди населения с ускоренным развитием атеросклероза большинство из них имело 4 фактора риска и более, а среди населения с замедленным развитием атеросклероза чаще встречались лица с 3 факторами риска и меньше. Эти данные указывают на прямую зависимость между количеством факторов риска и развитием и прогрессированием атеросклероза. Следует отметить, что курение и диабет в наибольшей степени ассоциировались с атеросклеротическим поражением коронарных артерий и абдоминальной аорты, а гипертония с атеросклеротическим поражением всех артерий. Концепция факторов риска стала научной основой профилактики ССЗ, обусловленных атеросклерозом, и широко используется во всем мире при проведении профилактических программ. Концепция факторов риска практически стерла границу между первичной и вторичной профилактикой атеросклероза, так как факторы риска необходимо корригировать, пока еще нет признаков заболевания, чтобы предупредить его развитие, если же клинические симптомы заболевания уже проявились, то факторы риска надо корригировать более агрессивно. Эксперты Европейского общества кардиологов [6] следующим образом определили необходимость и важность профилактики ССЗ: 32

33 ССЗ основная причина преждевременной смерти, инвалидности и высоких затрат на здравоохранение; в основе патологии обычно лежит атеросклероз, протекающий в течение многих лет скрыто и, как правило, уже сильно выраженный при появлении симптомов; смерть, инфаркт миокарда (ИМ) и инсульт часто развиваются внезапно, когда медицинская помощь недоступна, и поэтому многие терапевтические вмешательства не применимы или паллиативны; массовая распространенность ССЗ сильно связана с образом жизни и модифицируемыми физиологическими факторами; модификация факторов риска, без сомнения, снижает смертность и заболеваемость как среди лиц без признаков болезни, так и среди больных с ССЗ. Для эффективной профилактики ССЗ необходимы следующие условия: наличие инфраструктуры для осуществления действий по укреплению здоровья и профилактике ССЗ; укомплектованность этой структуры профессиональными кадрами; обеспечение техническими и финансовыми ресурсами. Направления дальнейших исследований в области эпидемиологии и профилактики ССЗ, в частности связанных с атеросклерозом, можно сформулировать следующим образом [1]: 1. Совершенствование технологий выявления лиц с повышенным сердечно-сосудистым риском путем включения в программу скрининга субклинических форм атеросклеротических поражений коронарных, церебральных и периферических артерий. При этом следует иметь в виду, что выявление атеросклеротического поражения одной сосудистой области (например, периферических артерий) свидетельствует о повышенном риске осложнений в других сосудистых областях (например, коронарных и церебральных артериях). 2. Дальнейшие исследования по разработке доступных методов определения стабильности атеросклеротической бляшки и методов стабилизации атеросклеротического процесса. 3. Использование для оценки риска развития и прогрессирования атеросклероза многофакторных моделей, разработка и внедрение на их основе многофакторных, интегрированных программ профилактики, в том числе и на уровне первичного звена здравоохранения. 4. В связи с ростом распространенности сахарного диабета (СД) и ожирения в мире и значительным вкладом этих заболеваний в развитие атеросклероза следует включать эти заболевания в программы скрининга, профилактики и лечения. 33

34 5. Учитывая тенденцию старения населения, для поддержания качества жизни в этой группе населения необходим анализ эффективности мероприятий по профилактике и лечению атеросклероза в пожилом и старческом возрасте. 6. Определение целесообразности гормонозаместительной терапии у женщин после наступления менопаузы для профилактики прогрессирования атеросклероза. 7. Содействие открытию новых, в том числе генетических, факторов, объясняющих раннее развитие атеросклероза у людей с низкими уровнями известных факторов риска. Уже сейчас известно, что для сокращения числа больных, улучшения качества их жизни и, следовательно, оптимизации расходов на здравоохранение необходимы эффективные общегосударственные мероприятия по укреплению здоровья и профилактике заболеваний. Основываясь на концепции факторов риска, для осуществления профилактики выделяют три стратегии: 1. Популяционная стратегия профилактики заключается в воздействии на образ жизни и окружающую среду, а также социальные и экономические детерминанты, которые увеличивают риск развития заболеваний, обусловленных атеросклерозом, среди всего населения. Эта стратегия включает разработку государственной (региональной) политики, межсекторальное сотрудничество, совершенствование или издание новых законодательных и нормативно-правовых актов, участие средств массовой информации и образовательных учреждений в формировании здорового образа жизни. Эффективность этой стратегии зависит от эффективности общегосударственных (общерегиональных) мероприятий. Однако инициаторами и «катализаторами» этой стратегии должны быть медицинские работники. Преимуществом этой стратегии является снижение распространенности факторов риска и оздоровление большой части населения, недостатком низкая мотивация и часто незаметная для отдельного индивидуума польза. 2. Стратегия высокого риска заключается в выявлении лиц с факторами риска и немедикаментозной (оздоровление образа жизни) и медикаментозной коррекции факторов риска. Эффективность проведения стратегии заключается в достижении и сохранении целевых уровней факторов риска. Например, артериального давления (АД) менее 140/90 мм рт. ст., общего холестерина (ОХС) менее 5 ммоль/л, холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) менее 3 ммоль/л, глюкозы менее 6,1 ммоль/л, окружности талии у мужчин менее 102 см, у женщин менее 88 см. Успех индивидуальной профилактики зависит от своевременного выявления лиц с факторами, способству- 34

35 ющими развитию и прогрессированию атеросклероза, и проведения эффективного профилактического вмешательства. 3. Вторичная профилактика заключается в выявлении лиц с ранними стадиями заболеваний и проведении лечебных и профилактических, включая оздоровление образа жизни, мероприятий для предупреждения прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом. Эти три стратегии не следует противопоставлять, они взаимно дополняют друг друга, и максимальный эффект достигается при использовании всех трех стратегий. В Европейских рекомендациях по профилактике сердечнососудистых заболеваний [3] определены следующие приоритетные группы для наблюдения и вмешательства: 1) больные с установленными атеросклеротическими поражениями коронарных, церебральных и периферических артерий; 2) лица без клинических симптомов заболевания, но имеющие высокий риск развития атеросклеротического поражения: множественные факторы риска и риск смерти 5% по шкале SCORE; высокий уровень одного фактора риска (общий холестерин 8 ммоль/л, холестерин липопротеинов низкой плотности 6 ммоль/л, уровень артериального давления 180/110 мм рт. ст.); больные сахарным диабетом II типа или диабетом I типа с микроальбуминерией. Таким образом, в России основной ущерб здоровью населения наносят ССЗ, обусловленные атеросклерозом, поэтому их профилактика и контроль должны быть среди приоритетных задач в стратегии укрепления здоровья населения. Принимая во внимание массовый характер ССЗ и высокую распространенность факторов риска, популяционная стратегия должна иметь первостепенную роль в их профилактике. Однако надо четко представлять, что эффект от этой стратегии появится только тогда, когда население, восприняв ее, отреагирует оздоровлением образа жизни, а для этого, как показывает опыт, потребуется длительный период времени. При этом службы здравоохранения, используя стратегии высокого риска и вторичной профилактики, могут обеспечить быстрое снижение уровней корригируемых факторов риска и тем самым снизить заболеваемость и смертность от ССЗ. Улучшение ситуации в отношении влияния ССЗ на здоровье населения России возможно путем совместных действий системы здравоохранения и других правительственных, частных и общественных организаций по профилактике и коррекции факторов риска и ранних стадий заболеваний. 35

36 1.2. Профилактические программы: организация, эффективность и затраты Рабочей группой Координационного центра профилактики неинфекционных заболеваний и факторов риска Минздрава РФ в рамках программы «Тасис» «Система профилактических мер и здоровье населения России» проведены уточнение и унификация терминологии в сфере укрепления здоровья. Укрепление здоровья (health promotion) процесс, позволяющий людям повысить контроль за своим здоровьем, а также улучшить его (ВОЗ, 1986 г., Оттавская хартия укрепления здоровья); лежит в основе разработки и формирования политики и стратегии государства и общества, направленной на улучшение состояния здоровья населения и повышение качества жизни (синоним поддержка (продвижение) здоровья). Профилактика заболеваний (prevention) система мер медицинского и немедицинского характера, направленная на предупреждение, снижение риска развития отклонений от нормы в состоянии здоровья и заболеваний, предотвращение или замедление их прогрессирования, уменьшение их неблагоприятных последствий. Система профилактических мер, реализуемая через систему здравоохранения, это медицинская профилактика. Профилактика заболеваний на уровне системы здравоохранения может быть: индивидуальной, используемой по отношению к отдельным лицам; групповой, используемой по отношению к группам лиц со сходными симптомами и факторами риска (целевые группы); популяционной (массовой), охватывающей большие группы населения (популяцию) или население в целом. Принято выделять стадии (этапы) профилактики: первичную, вторичную и третичную, при этом ведение многих хронических заболеваний относится к профилактической медицине, которая сочетается с лечением реальных случаев болезни. 36 Первичная профилактика (primary prevention) комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, направленных на предупреждение развития отклонений от нормы в состоянии здоровья и заболеваний, общих для всех членов отдельных региональных, социальных, возрастных, профессиональных и иных групп и индивидуумов.

37 Вторичная профилактика (secondary prevention) комплекс медицинских, социальных, санитарно-гигиенических, психологических и иных мер, направленных на раннее выявление и предупреждение обострений, осложнений и хронизации заболеваний, ограничений жизнедеятельности, вызывающих дезадаптацию больных в обществе, снижение трудоспособности, в том числе инвалидизацию и преждевременную смертность. Третичная профилактика комплекс медицинских, психологических, педагогических, социальных мероприятий, направленных на предупреждение рецидивов и возникновения осложнений болезни в будущем, возможно более полное восстановление социального и профессионального статуса индивидуума. Профилактика может осуществляться как системой здравоохранения (вакцинация против инфекционных заболеваний), так и вне системы здравоохранения (принятие нормативных документов о технике безопасности и закона о применении ремней безопасности для профилактики травматизма). Первичная профилактика включает: меры по влиянию на факторы, значимые для организма человека (улучшение качества атмосферного воздуха, питьевой воды, структуры и качества питания, условий труда, быта и отдыха, снижение уровня психосоциального стресса и др.), проведение экологического и санитарно-гигиенического скрининга; формирование здорового образа жизни, в том числе создание постоянно действующей информационно-пропагандистской системы, направленной на повышение уровня знаний всех категорий населения о влиянии на здоровье всех негативных факторов и возможностях уменьшения этого влияния; санитарно-гигиеническое воспитание; снижение распространенности курения, потребления алкоголя, профилактику потребления наркотиков и наркотических средств; привлечение населения к занятиям физической культурой, туризмом и спортом, повышение доступности этих видов оздоровления; меры по предупреждению развития соматических и психических заболеваний и травм, в том числе профессионально обусловленных, несчастных случаев, дорожно-транспортного травматизма, инвалидизации, а также меры по предупреждению случаев преждевременной смертности; выявление в ходе проведения профилактических медицинских осмотров вредных для здоровья факторов, в том числе 37

38 и поведенческого характера, для принятия мер по их устранению с целью снижения уровня факторов риска. Вторичная профилактика включает: индивидуальное и групповое консультирование, целевое санитарно-гигиеническое воспитание, обучение пациентов и членов их семей по вопросам, связанным с конкретным заболеванием или группой заболеваний; медицинские осмотры с целью выявления заболеваний и оценку динамики состояния здоровья для определения объема соответствующих оздоровительных и лечебных мероприятий, проведение этих мероприятий; медико-психологическую адаптацию к изменениям в состоянии здоровья, формирование правильного восприятия и отношения к изменившимся возможностям и потребностям организма. Вторичная профилактика осуществляется системой здравоохранения и требует проведения периодических скрининговых исследований. Впервые ВОЗ сформулировала принципы скрининга в 1968 г. Эти принципы используются для реализации национальных скрининговых программ: изучаемое состояние (болезнь) должно быть важной проблемой общественного здоровья, естественное течение болезни хорошо известно; болезнь может быть выявлена на ранней стадии, для этой стадии существуют эффективные методы лечения, имеются недорогие, чувствительные и специфичные тесты для определения ранней стадии; скрининговые тесты должны повторяться через определенные временные интервалы; риск вреда от используемого диагностического теста должен быть меньше, чем вероятность пользы, стоимость программы должна быть оправдана ее пользой. До того, как принять решение о профилактическом осмотре (или диспансеризации), необходимо: составить список заболеваний, которые с помощью скрининга предполагается выявить; определить контингент лиц, подлежащих скринингу на определенное заболевание; выбрать адекватные скринингу тесты и минимально необходимое их число; оценить ресурсные возможности системы для оказания помощи всем лицам с выявленной патологией; оценить клиническую эффективность скрининга. Проблемы диагностического скрининга: при ряде заболеваний отсутствуют достаточно безопасные, необременительные скрининговые тесты, «потенциальный риск превышает потенциальную пользу»; 38

39 низкая ценность прогностического результата для большинства скрининговых тестов, следовательно, необходимо быть готовым к значительным неэффективным ресурсным затратам; «негативный эффект ярлыка» негативное психологическое воздействие результатов теста: положительные (как истинные, так и ложноположительные) тесты вызывают у части пациентов тревожно-депрессивные состояния; идентификация генов, ответственных за развитие тяжелых инвалидизирующих или угрожающих жизни заболеваний заставляет людей жить с чувством ожидания болезни, несмотря на то что болезнь может не развиться; при увеличении числа тестов, используемых для скрининга, увеличивается число лиц с патологическими результатами тестов (при использовании 1 теста число лиц с хотя бы одним патологическим результатом теста равно 5%, при использовании 5 тестов их число увеличивается до 23%, а при использовании 100 тестов достигает 99,9%). Проблемы профилактического лечения: сложность оценки «польза риск» и принятия решения на уровне «врач пациент»; сложность оценки «стоимость эффективность» и принятия решения на уровне политики здравоохранения. Профилактическое лечение может оказаться очень дорогим и низкоэффективным клинически при его использовании среди пациентов с низким риском нежелательного события. Небольшой риск для такой группы пациентов, очевидно, перевешивает малую пользу от лечения и сопровождается значительными ресурсными издержками системы здравоохранения. Цифровым отражением клинической эффективности программ профилактики служит показатель «число больных, которых необходимо лечить» (number needed to treat NNT), соотнесенный с затратами на получение данного эффекта. NNT показывает, какое число больных необходимо подвергнуть профилактическим (лечебным) вмешательствам для предотвращения 1 случая нежелательного исхода. Расчет показателя NNT проводится следующим образом: определяется разница между уровнями риска нежелательных явлений (осложнений, смерти) в группе предполагаемого вмешательства и группе без применения данного вмешательства; вычисляется обратное значение разницы в уровнях риска (1/разница рисков). Пример. Для предотвращения 1 случая инфаркта миокарда необходимо лечить антигипертензивными препаратами в течение 5 лет 33 пациента с артериальной гипертензией. Это значит, что если пациентов не лечить, то у 32 из них все равно не 39

40 будет инфаркта миокарда. А если лечить, то 32 пациента будут принимать в течение 5 лет препараты, которые по сути никак не повлияют на их судьбу. Проблема в том, что медицина в большинстве случаев до сих пор не может точно определить, кого необходимо лечить обязательно, а у кого имеются лишь относительные показания к профилактическому лечению. Значение NNT может существенно изменяться в зависимости от базового уровня риска явления, которое с помощью профилактического лечения мы пытаемся предупредить. NNT в указанном примере будет значительно варьировать в зависимости от характеристики группы пациентов, для которых рассчитывается показатель. NNT в группе пациентов с небольшим повышением АД, без факторов риска развития инфаркта миокарда будет значительно выше показателя NNT среди пациентов с высоким АД и с факторами риска развития инфаркта миокарда. Пример. Риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний значительно различается в группах пациентов: 10% в течение 2 мес для пациентов с острым инфарктом миокарда; 9% в течение 2 лет для пациентов с постинфарктным кардиосклерозом; 2% в течение 5 лет при исследованиях в области первичной профилактики. При профилактике на стадии заболевания 50 пациентов должны быть пролечены в течение 2 лет (по-другому значение этого показателя может быть представлено как 50 2=100 пациенто-лет). При первичной профилактике это число возрастает до 200 пациентов, период лечения составит 5 лет (или 200 5=1000 пациенто-лет). Применение NNT позволяет в первую очередь оценивать объем работы, который необходимо провести для того, чтобы получить отдачу от программы. Однако применение NNT затруднено в связи с тем, что значения могут существенно отличаться не только для различных групп пациентов, но и отдельных регионов, зависеть от других факторов, о которых врачам довольно трудно получить полную информацию. Несмотря на субъективную привлекательность программ профилактики, данные о их результативности противоречивы. Даже если программы эффективны, часто наблюдается так называемый «феномен перекачки смертности»: в результате профилактических мер снижается смертность от одного заболевания, но изменений общего показателя смертности в популяции не наблюдается. Итог неутешительный: деньги затрачены, а желаемые результаты не достигнуты. 40

41 Конечно, трудно осознать, что священное правило: болезнь легче предупредить, чем лечить, действует не всегда. Но приведем только 3 примера. 1. В Кокрановский обзор (обзор, подготовленный на основе специальной методологии поиска, оценки качества исследований и последующего обобщения результатов) были включены все методологически корректные исследования (10 из 39), которые оценивали воздействие различных программ первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на клинические исходы среди популяций пациентов, участвующих и не участвующих в программах. Отношение шансов для показателей общей и сердечно-сосудистой смертности составило 0,96 (95%ДИ 0,92 1,01) и 0,96 (95%ДИ 0,89 1,04) соответственно. Различий в изменении уровня АД и холестерина не зарегистрировано изменение АД сист. 3,6 мм рт. ст. (95%ДИ -3,9 3,3 мм рт. ст.), АД диаст. 2,8 мм рт. ст. (95%ДИ -2,9 2,6 мм рт. ст.) и холестерина 0,07 ммоль/л (95%ДИ -0,8 0,06 ммоль/л). Шансы снижения распространения курения составили 20% (95%ДИ 8 31%). Авторы отмечают значительную гетерогенность дизайна исследований и не исключают вероятность получения ошибочных результатов в связи с методологической сложностью построения, выполнения и оценки таких общепопуляционных исследований [6]. 2. В метаанализе обобщены результаты 56 рандомизированных и нерандомизированных контролируемых исследований по оценке результатов первичной профилактики злоупотребления алкоголем среди молодых лиц (в возрасте до 25 лет) с помощью образовательных и/или психосоциальных программ. Результаты показали, что в 20 исследованиях зарегистрирована неэффективность программ первичной профилактики по одному из перечисленных критериев: злоупотребление алкоголем, прием 5 и более «drinks» (1 «дринк» = 12 унциям (примерно 360 мл) пива = 5 унциям (примерно 150 мл) вина = 1,5 унции (примерно 45 мл) крепких спиртных напитков = 0,6 унции чистого этанола однократно), пьянство, преступления, обусловленные воздействием алкоголя. Только в 1 исследовании, оценивающем программу «Strengthening Families Program (SFP)», были выявлены данные, свидетельствующие о долговременном (более 3 лет) эффекте. Авторы метаанализа пришли к выводу, что для полноценной оценки программ первичной профилактики должны быть созданы регистры программ первичной профилактики, четкие критерии оценки эффективности и безопасности. Исследования должны проводиться на более высоком методологическом уровне [7]. 3. Согласно Приказу Минздравсоцразвития РФ 80н от 20 февраля 2008 г. «О проведении в годах дополнительной 41

42 диспансеризации работающих граждан», метод маммографии включен в перечень необходимых исследований. Однако в метаанализе рандомизированных исследований показано, что скрининг на рак молочной железы с помощью маммографии увеличивает относительный риск гипердиагностики и гиперлечения (необоснованного лечения) на 30%. На каждые 2000 женщин, которые будут ежегодно проходить скрининг на протяжении 20 лет, жизнь удастся продлить только 1. Десяти женщинам будет ложно диагностирован рак, и они получат ненужное лечение [8]. Результативность профилактического лечения в значительной степени зависит от популяции, в которой используются методы профилактики. Оно может быть эффективным среди пациентов с высоким риском развития болезни, осложнений, смерти и оказаться низкоэффективным и очень дорогим при его использовании среди пациентов с низким риском нежелательного события. Небольшой риск для такой группы пациентов, очевидно, перевешивает малую пользу от лечения и сопровождается значительными ресурсными издержками системы здравоохранения. Например, каротидная эндартерэктомия (КЭА) при стенозе сонных артерий в настоящее время позиционируется сосудистыми и рентгеноэндоваскулярными хирургами как эффективный метод профилактики острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). В значительной степени такое убеждение основано на данных метаанализа, выполненного почти 10 лет назад. В метаанализе объединены результаты 2 исследований «North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET)» и «European Carotid Surgery Trial (ECST)», в которые включены 5950 пациентов с тяжелым симптоматическим стенозом сонной артерии (в «ECST» включали пациентов со стенозом > 80% диаметра, а в исследование «NASCET» со стенозом >70%). Пациенты рандомизированы либо на выполнение КЭА, либо на медикаментозное лечение. КЭА снижала относительный риск инвалидизирующих ОНМК и смерти на 48% (95%ДИ 27 73%). Число больных, которым необходимо выполнить КЭА для предотвращения одного случая инвалидизирующего ОНМК или смерти в течение 2 6 лет, составило 15 (95%ДИ 10 31). Среди пациентов с менее тяжелым стенозом (в исследовании «ECST» стеноз 70 79%, в исследовании «NASCET» 50 69%) КЭА за тот же период снижала относительный риск инвалидизирующих ОНМК и смерти на 27% (95%ДИ 15 44%). Число больных, которым необходимо выполнить КЭА для предотвращения инвалидизирующих ОНМК и смерти, составило 21 (95%ДИ ). Авторы метаанализа считают, что при риске послеоперационных осложнений более 6% КЭА как метод профилактики 42

43 смерти или ОНМК не оправдана в связи с тем, что соотношение «польза риск» меняется, увеличивая риск ОНМК или смерти [5]. Значительное снижение риска инвалидизирующих ОНМК и смерти вызвало естественное стремление применять данный метод в качестве профилактики: выявление с помощью неинвазивных достаточно точных методов исследования болезни на той стадии, когда еще нет клинических симптомов, с последующим выполнением КЭА. Однако проведенные исследования не выявили доказательств в пользу обоснованности внедрения профилактических программ, основанных на ультразвуковом скрининге и КЭА, среди лиц без клинических симптомов стеноза сонной артерии. В метаанализ включены результаты 3 исследований, которые оценивали результаты применения КЭА у 5223 пациентов с асимптоматическим стенозом сонных артерий. Частота периоперативных ОНМК или смерти, по данным исследований, не превышала 2,9%. Относительный риск суммы таких исходов, как послеоперационные ОНМК, или смерть, или последующие ОНМК, снижался после хирургического лечения по сравнению с медикаментозным за 3 года на 31% (ОШ 0,69, 95%ДИ 0,57 0,83). Авторы отмечают, что эффект лечения, выраженный в абсолютных цифрах (снижение не относительного, а абсолютного риска), намного скромнее примерно 1% в течение года. Кроме того, если учитывались такие критерии, как все случаи ОНМК (не только связанные с поражением артерии, на которой была выполнена операция) и смерти, то преимущество КЭА было менее очевидно: ОШ 0,92, 95%ДИ 0,83 1,02. 95%ДИ более 1 свидетельствует о том, что в реальной клинической практике при использовании метода лечения среди «неотобранной» категории пациентов, при выполнении операции специалистами менее квалифицированными, чем те, которые выполняли операции в рандомизированных исследованиях, при несоблюдении технологических процессов, в том числе в период послеоперационного наблюдения, результаты могут не повториться, а при частоте периоперационной летальности и ОНМК более 2,9% риск лечения может превышать пользу [4]. Результаты еще одного систематического обзора свидетельствуют, что КЭА в клиниках с хорошими показателями лечения асимптоматических пациентов со стенозом сонной артерии 60 99% и высоким риском развития ОНМК (пациенты с гипертонией, сахарным диабетом) может привести к снижению ОНМК на 5% в течение 5 лет. В то же время вред от такого лечения, оцениваемый как частота развития ОНМК + смерть в 30-дневный период от проведения лечения, составил 2,7 6,7%. Таким образом, авторы считают, что польза программ скрининга 43

44 и профилактической КЭА низка, в связи с тем, что среди лиц, обращающихся за первичной медицинской помощью, распространенность асимптомного стеноза сонной артерии до 60 99% составляет около 1%, а также учитывая возможные неблагоприятные последствия скрининга и профилактического лечения [13]. Если в популяции из 100 тыс. взрослых людей, не имеющих симптомов стеноза сонной артерии, провести скрининг с помощью дуплексной сонографии (специфичность метода достаточно высокая 92%), то число случаев регистрации ложноположительного диагноза составит В том случае, если будет принято решение о целесообразности выполнения вмешательства, то при вероятности осложнений в 6% 475 человек, не имеющих болезни, пострадают от вмешательства (то есть будет либо послеоперационное ОНМК, либо летальный исход). Учитывая, что эффективность программ зависит от многих факторов, выделяют четыре этапа оценки программ. Оценка действенности. Необходимые условия для оценки действенности: программа точно сформулирована (имеет формализованные задачи и критерии оценки результатов), распространяется стандартным образом (направлена на некоторую группу из целевой аудитории, которая обладает высокими стимулами к участию в программе), адекватно представляет всю целевую аудиторию (например, все дети в школе). Критерием оценки таких программ являются клинические исходы или промежуточные показатели (например, снижение распространенности факторов риска, заболеваемости, смертности). Оценка эффективности (воспроизводимости). Использование только одной переменной при проведении испытания позволяет легче интерпретировать полученные результаты. Следовательно, для оценки эффективности лучше использовать программу с высокой степенью действенности. В этом случае основное внимание уделяется степени восприятия программы целевой аудиторией, то есть таким переменным, как готовность к сотрудничеству, степень участия в программе, степень приверженности. Такой показатель, как детальное изучение клинических эффектов (действенность программы), отходит на второй план. Данный вид оценки обеспечивает наиболее точную оценку эффективности программы в реальных условиях жизни. Различия в показателях действенности и эффективности при проведении подобных испытаний объясняются главным образом недостаточной степенью восприятия/участия целевой аудитории. Критерием оценки являются показатели вовлеченности в программу целевой аудитории (например, доля лиц, поддержи- 44

45 вающих физическую активность до начала программы и в процессе ее реализации). Исследования данного типа обеспечивают оценку эффективности программы в реальных условиях жизни, поскольку в данном случае может изменяться только один из факторов (степень восприятия программы целевой аудиторией). Недостаточная уверенность пациента в успехе профилактических мероприятий одна из причин того, что большое число как здоровых, так и больных людей не склонны вести здоровый образ жизни и выполнять предписания врача. Этому способствуют: удовольствие, получаемое от вредных привычек, скептическое отношение к сообщениям о пользе здорового образа жизни, необоснованный оптимизм людей по отношению к собственному здоровью. Выявлено, что среди лиц с факторами риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти, которым показано применение гипохолестеринемических препаратов, только 25% их принимают, менее 25% бросают курение и менее 65% принимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Даже среди выживших после ИМ или ОНМК только 50% с такими факторами риска, как АГ, гиперхолестеринемия и сахарный диабет, выполняют рекомендации по их коррекции [12]. Аналогичные данные получены в российских исследованиях, выполненных под руководством академика РАМН Р. Г. Оганова [1 3]. Критериями оценки профилактической программы на втором этапе являются показатели вовлеченности в программу целевой аудитории (например, доля лиц, поддерживающих физическую активность до начала программы и в процессе ее реализации). Различия в показателях действенности и эффективности при проведении подобных испытаний объясняются главным образом недостаточной степенью восприятия/участия целевой аудитории. Оценка доступности программы. Данный вид оценки подразумевает, что программа выполняется нестандартным образом, то есть доступность программы для целевой аудитории является еще одной переменной. Различия в доступности могут привести к различиям в степени восприятия/участия и сказаться на эффективности программы. Основное внимание в таких исследованиях уделяется показателям доступности программы, а показатели восприятия и действенности отходят на второй план. Критерием оценки программы является доступность к определенным мероприятиям, процедурам (например, доступность учебной и методической литературы, доступность определенных видов медицинской помощи). 45

46 Оценка программы без учета вышеперечисленных факторов. В тех случаях, когда проводят оценку нестандартных программ или программ, которые основаны на технологиях, не прошедших формализованную оценку действенности, полученные результаты поддаются интерпретации в наименьшей степени. Недостижение ожидаемых (предполагаемых) результатов может быть связано с любым из четырех факторов: недейственностью программы (технологии), недостаточной распространенностью, низкой степенью доступности или низкой степенью восприятия. Разработка любой программы предполагает как обобщение уже известных научных данных, так и учет реальных условий. Решение вопроса об эффективности той или иной программы непростое и небесспорное дело. До принятия решения желательно иметь доказательные данные о предполагаемой медицинской и экономической эффективности. Но фактические данные о стоимости и результатах профилактических программ получить очень сложно для этого необходимы огромные затраты на проведение популяционных широкомасштабных исследований, в ходе которых нужно проследить больных в течение нескольких десятилетий. Эти затраты настолько значительные, что ни одна страна мира не может себе это позволить. Однако для официального одобрения программы всегда требуется ее обоснование, поэтому часто используют прогностические оценки, основанные на методах математического моделирования. В США, например, R. Kahn и соавт. [11] использовали метод математического моделирования результатов и стоимости профилактики ССЗ, использовав для построения модели фактические данные Национального института здоровья о распространенности факторов риска и результаты оценки профилактических мероприятий по данным клинических исследований, проведенных в отдельных группах людей. Выводы, которые сделали исследователи на основании модели, были следующие: 1. Если в течение 30 лет затратить дополнительно 7,62 млрд долл. на профилактику (программы по снижению веса, холестерина (ХС), АД и т. д.) для всех американцев, нуждающихся в ней в соответствии с национальными рекомендациями American Heart Association (а это 78% популяции в возрасте от 20 до 80 лет), к уже тратящимся сейчас в США 9,5 млрд долл., то можно достичь снижения частоты развития ИМ на 63%, ОНМК на 31%, увеличения продолжительности жизни на 1,4 года. Реализация полного протокола будет сопровождаться не снижением, а увеличением затрат государства на 1700 долл. на 1 человека в год. Единственное профилактическое мероприятие без увеличения затрат программы борьбы с курением. Минимальные затраты связаны 46

47 с назначением аспирина по показаниям увеличение затрат государства на 90 долл. на 1 человека в год. 2. В реальной практике достижение таких результатов маловероятно. Прогнозируемый эффект снижение частоты ИМ на 36%, ОНМК на 20%, увеличение продолжительности жизни на 0,7 года. 3. Число людей, которых необходимо включить в ту или иную программу, и эффективность отдельных профилактических мероприятий значительно варьируют. Так, в программы по снижению веса необходимо включить 30% от всех нуждающихся в профилактических мероприятиях, а в программы по снижению холестерина у лиц с ИБС 1,8%. Вероятность снижения частоты ИМ на фоне программ по снижению веса составляет в идеале 17%, в реальной жизни скорее всего 3%; на фоне программ по достижению уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) < 100 мг/дл у лиц с ИБС 5 и 4% соответственно. 4. Существуют значительные различия в эффективности программы в целом для общественного здоровья и той части программы, которая направлена на отдельную целевую группу. Пример: снижение уровня ЛПНП среди пациентов с ИБС (и уровнем ЛПНП > 100 мг/дл) приводит к снижению абсолютного риска развития ИМ на 40%, однако таких людей в популяции 1,6%. Авторы обращают внимание на то, что невозможно предусмотреть все детали воздействия программ в моделях. Например, при оценке программ профилактики ССЗ не учитывается, что на фоне ограничения курения можно ожидать не только снижения смертности от ССЗ, но и смертности от рака легких. Кроме того, изменения в образе жизни людей, методах лечения не могут быть предсказаны на лет вперед, а оценка, сделанная на основе данных в одной стране, неприменима для другой (различная распространенность факторов риска (ФР), приверженность к выполнению рекомендаций, разная стоимость медикаментов и услуг и т. д.). Реальная практика и клинические исследования («модели») значительно различаются (лечащие врачи могут ставить перед пациентами цели, не идентичные указанным в рекомендациях). Например, в исследовании «Joint National Committee Guidelines on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure» 41% врачей не соблюдали принципы ведения пациентов, указанные в руководстве [10]. В соответствии с рекомендациями по вторичной профилактике ИБС врач должен рекомендовать пациентам изменить образ жизни, в частности отказаться от курения, вести физически активный образ жизни, изменить режим питания и/или используемую диету. Это 47

48 Таблица 1 Терминология, используемая Американской рабочей группой по профилактическим мероприятиям (U. S. Preventive Services Task Force USPSTF) при разработке рекомендаций Градация рекомендаций Пояснение Предложения по использованию на практике A Мероприятия (метод) рекомендованы для Предложить использования при организации медицинской помощи для широкого в связи с наличием убедительных доказательств пользы использования B Мероприятия (метод) рекомендованы для Предложить использования при организации медицинской помощи. для широкого Уровень доказательности менее определен использования C Мероприятия (метод) могут быть полезны для Предложить для отдельных пациентов, но рекомендовано использования только воздержаться от их рутинного использования у пациентов на практике. Есть доказательства того, что польза с определенными от широкого применения в популяции очень мала клиническими характеристиками и в определенных службах здравоохранения D Не рекомендовано применение мероприятия (метода) Не рекомендовать в рутинной практике. Есть доказательства того, что в для использования целом популяция не получит пользы или вред от использования мероприятий превысит пользу I В настоящее время доказательств целесообразности Если служба системы применения мероприятий (метода) недостаточно здравоохранения принимает решение о возможности использования метода, пациент должен быть информирован об отсутствии полноценной информации о пользе и вреде должно быть отражено в амбулаторных картах. Однако исследование, выполненное Р. Г. Огановым и соавт. [2], позволило выявить, что записи с рекомендациями по отказу от курения обнаружены только в 2,6% случаев, а это в 6 раз меньше, чем число амбулаторных карт, в которых указано, что пациент курит. Записи с рекомендациями вести физически активный образ жизни обнаружены только в 31,0% случаев это почти на треть меньше числа амбулаторных карт, в которых указано, что физическая активность пациента, по мнению врача, недостаточна. Наконец, записи о том, что пациенту рекомендована специальная диета или специальный режим питания, обнаружены в 70,0% амбулаторных карт. Учитывая выраженные различия между результатами хорошо спланированных и идеально выполненных исследований и 48

49 реальной практикой, часто диаметрально противоположные экспертные мнения ученых, Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям предлагает и использует особую терминологию при составлении рекомендаций по внедрению профилактических программ (табл. 1). Таким образом, профилактические программы могут быть неэффективны, эффективны не для всей популяции, а только в группах с определенными клиническими, демографическими и социальными характеристиками, программы могут быть недоступны для всего населения или население может оказаться невосприимчивым к программам. Профилактические программы, особенно широкомасштабные, популяционные, чрезвычайно дорогостоящи и ресурсоемки. В Российской Федерации отсутствуют методики и механизмы, позволяющие принимать ответственные решения о целесообразности внедрения той или иной программы профилактики. 49

50 2. НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА КАК ФАКТОРЫ РИСКА АТЕРОСКЛЕРОЗА 2.1. Международные и российские эпидемиологические исследования В настоящее время не вызывает сомнений, что ведущим проявлением атеросклероза является повышение концентрации общего холестерина в крови, и особенно холестерина, содержащегося в липопротеинах низкой плотности. Высказывание основоположника учения об атеросклерозе Н. Н. Аничкова, сделанное еще в 1915 г., о том, что «без холестерина не может быть атеросклероза», нашло новые подтверждения в современных научных исследованиях. Значение общего холестерина, и особенно холестерина липопротеинов низкой плотности, в прогрессировании атеросклероза и его осложнений достаточно хорошо изучено. Одним из первых исследований, в которых в том числе изучалось влияние нарушений липидного профиля на возникновение ССЗ и смертность от них, было хорошо известное Фремингемское исследование, которое началось в 50-е годы прошлого столетия и продолжается до настоящего времени. Именно результаты этого исследования позволили определить оптимальные уровни показателей липидного обмена: ОХС, ХС ЛПНП, триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) как факторов риска сердечно-сосудистых событий. Распространенность того или иного показателя может сильно варьировать в зависимости не только от региональных особенностей, но и от критериев. В последние годы целевые уровни общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности претерпели значительные изменения и существенно снизились, особенно у пациентов с высоким и очень высоким риском смерти от ССЗ. По данным исследований, проведенных в ГНИЦ профилактической медицины, повышенный уровень ОХС (выше 5 ммоль/л) отмечается у 65,2% мужчин и 62,1% женщин старше 30 лет. На рисунке 15 представлено распределение этого показателя среди российских мужчин и женщин в зависимости от возраста. Обращает на себя внимание высокая частота гиперхолестеринемии уже в молодом возрасте, которая составляет более 40% у мужчин и более 50% у женщин и увеличивается до 75,7 и 82,4% соответственно в группе года. Аналогичные данные были получены при обследовании представительной выборки взрослого населения Англии в 1998 г., где частота гиперхолестеринемии с использованием этого же критерия составила 67,5%. Наибольшая распространенность регистрировалась 50

51 % è ñòàðøå Âîçðàñòíûå ãðóïïû, ëåò Ìóæ èíû Æåíùèíû Рис. 15. Распространенность гиперхолестеринемии у мужчин и женщин различного возраста среди мужчин в возрасте лет 81% и среди женщин в возрасте 65 лет и старше 91%. Результаты многочисленных эпидемиологических исследований убедительно показали, что между уровнем ОХС и вероятностью развития ИБС, и особенно ИМ, имеется прямая зависимость. Впервые эта связь была продемонстрирована во Фремингемском исследовании. Риск возникновения ИБС возрастает с увеличением уровня ОХС. Так, мужчины 20 лет с низким уровнем ОХС ( мг/дл) в дальнейшем редко страдают ИБС, однако с повышением уровня холестерина риск резко возрастает. Особенно он высок при уровне более 240 мг/дл. Установлено, что снижение в общей популяции населения уровня холестерина в крови значительно уменьшает вероятность развития новых случаев заболевания. Клинические исследования показали, что у лиц среднего возраста снижение концентрации ОХС в крови всего на 1% приводит к снижению риска развития различных форм ИБС в популяции на 2 3%. Например, в США начиная с 1968 г. смертность, обусловленная ИБС, снизилась на 30%. Это, помимо других причин, связывается с уменьшением концентрации сывороточного холестерина у населения страны на 0,6 0,8 ммоль/л. Вместе с тем изучение распространенности факторов риска только первый шаг в исследовании их вклада в смертность от ССЗ. При анализе относительного риска смертности от основных ССЗ, включая смертность от ИБС и МИ, по результатам когортных исследований, проводимых в разные годы в Государственном научно-исследовательском центре профилактической 51

52 медицины Минздравсоцразвития РФ, обнаружена статистически значимая связь гиперхолестеринемии (по критерию выше 193 мг/дл) у мужчин только со смертностью от ИБС, но не со смертностью от инсульта. Различия для женщин с ГХС (по этому же критерию) статистически незначимы. В то же время относительный риск смертности от ИБС при уровне ОХС, соответствующем 5-му квинтилю, по сравнению с 1-м квинтилем составил 1,9 у мужчин, а у женщин 2,1. Риск смертности от ССЗ при использовании более жесткого критерия уровень холестерина 250 мг/дл и выше возрастает на 60 и 30% соответственно для мужчин и женщин, достигая статистической достоверности. Возможно, критерий 193 мг/дл слабо связан со смертностью от ССЗ в нашей стране. Очевидно, для российской популяции в настоящее время более значимыми являются АГ и курение, которые в большей степени определяют прогноз смертности от ССЗ. Повышенный риск ИБС при гиперхолестеринемии непосредственно обусловлен увеличением уровня липопротеинов низкой плотности, поэтому увеличение ХС ЛПНП свидетельствует о нарастающей угрозе развития атеросклероза. В то же время исследование липидного профиля у мужчин с ИБС показало, что у каждого пятого из них уровень общего холестерина не превышал 200 мг/дл, но уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) был ниже 35 мг/дл. Холестерин ЛПВП является важным независимым предиктором ИБС каждый 1 мг/дл снижения ХС ЛПВП приводит к 3 4% повышения риска ИБС. Более того, имеются доказательства, что отношение общего или ХС ЛПНП к ХС ЛПВП может быть лучшим предиктором риска ИБС, чем только один ХС ЛПНП. Данные из Исследования здоровья врачей («Physicians' Health Study»), например, предполагают, что снижение данного соотношения на единицу (это легко достигается при использовании статинов) снижает риск инфаркта миокарда на 53%. Поэтому в настоящее время для оценки риска ИБС рекомендуется определять как ОХС, так и ХС ЛПВП. Повышенный уровень ХС ЛПВП, по-видимому, несколько снижает риск ИБС при высоком уровне ХС ЛПНП. Защитное действие ХС ЛПВП также было впервые продемонстрировано во Фремингемском исследовании. У лиц с высоким ОХС при наличии ХС ЛПВП более 60 мг/дл не было отмечено увеличения частоты ИБС. Согласно данным Национальной образовательной программы по гиперхолестеринемии США (NCEP), уровень ХС ЛПВП более 60 мг/дл уменьшает число факторов риска на один. Распространенность низких уровней ХС ЛПВП (1,0 ммоль/л для мужчин и 1,2 ммоль/л для женщин) в российской популяции составляет 16,6 и 20,8% соответственно (рис. 16). 52

53 % è ñòàðøå Âîçðàñòíûå ãðóïïû, ëåò Ìóæ èíû Æåíùèíû Рис. 16. Распространенность гипохолестеринемии ЛПВП (<1,0/1,2 ммоль/л) среди российских мужчин и женщин С возрастом этот показатель увеличивается, более значимо среди женщин (рис. 16). Среди лиц старше 70 лет сниженный уровень ЛПВП практически не зависит от половой принадлежности. Следует отметить, что риск смерти от ИБС у российских мужчин практически не зависит от уровня ХС ЛПВП. Возможно, это объясняется тем, что высокий ХС ЛПВП в мужской популяции нашей страны определяется существенным потреблением алкоголя и не является «защитным». Вместе с тем у женщин, имеющих низкий уровень холестерина (1-й квинтиль), риск умереть от ИБС в 2 раза выше, чем у женщин с высоким уровнем этого показателя (5-й квинтиль). Неточности при измерении триглицеридов, индивидуальная вариабельность и взаимодействие между триглицеридами и другими липидными показателями могут «затемнять» вклад триглицеридов в развитие ИБС. Однако уровень триглицеридов натощак представляет собой полезный маркер риска ИБС, в частности, когда рассматривается уровень ХС ЛПВП. На основании клинических наблюдений и популяционных исследований сделан вывод, что содержание триглицеридов в крови свыше 1,7 ммоль/л (155 мг/дл) является нежелательным, а свыше 2,3 ммоль/л (200 мг/дл) уже увеличивает риск развития ИБС и требует коррекции. Результаты эпидемиологических исследований в нашей стране демонстрируют, что частота гипертриглицеридемии (>1,7 ммоль/л) составляет среди мужчин среднего возраста 18,0%, а среди женщин 12,6%. При этом весьма различается возрастное распределение показателя в зависимости от пола. Так, в возрасте от 20 до 50 лет частота 53

54 % è ñòàðøå Âîçðàñòíûå ãðóïïû, ëåò Ìóæ èíû Æåíùèíû Рис. 17. Распространенность гипертриглицеридемии у мужчин и женщин разного возраста гипертриглицеридемии в 2,5 3 раза выше среди мужчин по сравнению с женщинами (рис. 17). В более старших возрастных группах распространенность этого показателя среди мужчин практически не изменяется, тогда как среди женщин продолжает расти, достигая 28,5%. Возможно, это связано с более выраженными изменениями других показателей, например уровнем глюкозы, ожирения, которые существенно чаще распространены среди женщин этого возраста. Риск умереть от ИБС у лиц с высокими значениями триглицеридов (5-й квинтиль) в 1,5 и 2 раза выше, чем с низкими (1-й квинтиль), соответственно у мужчин и женщин. Достаточно часто могут наблюдаться одновременные изменения липидных фракций у одного и того же индивидуума, тогда говорят о дислипопротеинемии (ДЛП), ее распространенность среди российских мужчин и женщин старше 35 лет составляет соответственно 72,5 и 68,7%, в среднем 70%. Вероятность умереть от ИБС у таких мужчин и женщин в 1,5 2 раза выше по сравнению с лицами без ДЛП. Несмотря на имеющиеся данные о роли нарушений липидного обмена в развитии и прогрессировании атеросклероза, пациенты плохо информированы об этом. Существует разрыв между рекомендациями и положением дел в практическом здравоохранении, касающийся назначения липидснижающей терапии. Эпидемиологические исследования демонстрируют, что только треть пациентов с дислипидемией знают о негативной роли нарушений липидного обмена в развитии осложнений ССЗ. Как показало исследование «ОСКАР», в реальной россий- 54

55 ской практике распространенность нарушений липидного обмена среди пациентов с высоким риском ССЗ достигает 75%. Поэтому врачи должны предпринимать более значительные усилия для внедрения в рутинную практику рекомендаций по выявлению и лечению нарушений липидного обмена. Повышение информированности населения, и особенно пациентов с высоким риском ССЗ, должно стать необходимым условием формирования правильного подхода к профилактике сердечнососудистых осложнений. Нарушения липидного обмена, проявляющиеся различными ДЛП, играют важную роль в патогенезе заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом. Связь снижения уровней ХС ЛПНП и общего холестерина с предупреждением новых случаев осложнений атеросклероза показана во многих исследованиях, где применялись статины в целях первичной и вторичной профилактики ИБС («4S», «LIPID», «HPS», «CARE», «WOSCOPS»), инсультов («SPARCL»), осложнений сахарного диабета. В липидной части Фремингемского проспективного эпидемиологического исследования (США) были определены оптимальные уровни ХС ЛПНП, ОХС, ТГ, ХС ЛПВП, как основных липидных факторов риска нефатальных и фатальных кардиоваскулярных исходов атеросклероза. В понятие «оптимальных, целевых» значений липидных профилей крови были включены такие их диапазоны, которые ассоциированы с минимальными уровнями заболеваемости и смертности в когорте, наблюдаемой в течение нескольких десятилетий. Установлены оптимальные уровни ХС ЛПНП для вторичной и первичной профилактики. Показано, что относительный риск ССЗ в меньшей степени, чем уровень ХС ЛПНП, связан также со значениями ТГ крови; при содержании ТГ выше мг/дл (4,0 6,5 ммоль/л) риск сердечно-сосудистых событий возрастает в 1,5 2 раза (Castelli W. P., 1992). Не решен окончательно вопрос о роли ЛПВП в атерогенезе и об оптимальных их диапазонах значений у мужчин и женщин. Большое число работ демонстрируют благоприятный эффект в отношении снижения проявлений атеросклероза при содержании ХС ЛПВП в диапазоне мг/дл (1,0 1,6 ммоль/л). Для практических целей предложен ряд коэффициентов, отражающих соотношение ХС ЛПНП или ХС не-лпвп к содержанию ХС ЛПВП. Во Фремингемском проекте впервые были даны эпидемиологические обоснования для использования различных целевых уровней липидной триады (ХС ЛПНП, ТГ, ХС ЛПВП) для особых групп населения с ИБС, мозговым инсультом, сахарным диабетом II типа, которые позднее были отнесены в категорию высокого риска. 55

56 2.2. Географические вариации липидов Факт четкой взаимосвязи повышения уровней ОХС, ХС ЛПНП и риска ИБС хорошо документирован в эпидемиологических исследованиях, которые по своим задачам делятся на три категории: межпопуляционные (между странами), внутрипопуляционные и исследования связи липидных факторов с риском ИБС у мигрантов для оценки изменений влияния стиля жизни. После Фремингемского исследования в США было начато многоцентровое международное эпидемиологическое исследование Seven Countries Study (Keys A., 1980), в котором попытались изучить значительные вариации уровней смертности от ИБС в разных странах (различные географические зоны, различные расы) в зависимости от уровней классических факторов риска, распространенных в этих странах, включая общий холестерин сыворотки крови. В исследовании приняли участие Финляндия, США, Нидерланды, Италия, Югославия, Греция, Япония. Были скринированы человека. Самые высокие уровни смертности от ИБС с высокими среднепопуляционными значениями ОХС были зарегистрированы в Финляндии, самые низкие в Японии. При существенных межпопуляционных различиях уровни коронарной смертности коррелировали с уровнями ОХС и ХС ЛПНП, а их значения были связаны с количеством потребляемого насыщенного жира в диете. То, что наиболее атерогенные фракции липидов крови являются определяющими в развитии атеросклероза и доминируют над другими ФР ИБС, четко показано и в японской популяции, где зарегистрированы относительно низкие среднепопуляционные уровни ОХС (4,7 ммоль/л) и наиболее низкая смертность от ИБС среди 7 стран, несмотря на то, что распространенность АГ и курения были высокими. Обследование японских мигрантов в Гонолулу и США и сравнение липидных профилей их крови (ОХС крови 5,6 и 5,9 ммоль/л соответственно) с таковыми у жителей Японии отражает влияние средовых, в частности диетологических, факторов (Ni Hon San study, 1977) Проспективные эпидемиологические исследования Крупнейшим проспективным исследованием был проект «MRFIT». У обследованных мужчин лет были определены основные факторы риска ИБС, включая липиды сыворотки крови. Впервые был определен пороговый уровень ОХС (5,2 ммоль/л), с которого регистрируется значительный прирост смертности от ИБС. Абсолютный риск ИБС при самых высоких среднепопуляционных значениях ОХС был в 20 раз выше, чем при наиболее низких уровнях, равных 4,7 ммоль/л. В более 56

57 поздних внутрипопуляционных исследованиях, таких как Мюнстерское исследование «PROCAM», внимание было сфокусировано на исследовании влияния различных классов липопротеинов на риск ИБС. Была доказана опасность ассоциации низкого уровня ХС ЛПВП, гипертриглицеридемии и умеренно повышенных значений уровня ХС ЛПНП. В шведском 6-летнем проспективном исследовании «AMORIS» (2001 г.) проведено сравнение ОХС, ХС ЛПНП и aпo-b как предикторов риска смерти от острого ИМ у пациентов. В итоге был сделан вывод, что aпo-b является более чувствительным маркером риска, а размеры и плотность частиц ЛПНП более сильные предикторы неблагоприятных сосудистых событий, чем ОХС и ХС ЛПНП. Поскольку риск кардиоваскулярных исходов связан как с уровнями ХС ЛПНП, так и ХС ЛПВП, то, по-видимому, их соотношение (ХС ЛПНП/ХС ЛПВП) следует учитывать в клинической практике, хотя индекс aпo-b/aпo А-I является лучшим предиктором риска ИБС, чем уровни ОХС, а также индексы атерогенности ОХС/ХС ЛПВП, ХС ЛПНП/ХС ЛПВП и ХС не-лпвп/хс ЛПВП (Durrington P., Sniderman A. Fast Facts Hyperlipidemia, 2005). Обратная взаимосвязь уровней ХС ЛПВП с риском возникновения заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом, прослеживается во многих больших проспективных исследованиях. Хорошо известна способность ЛПВП удалять ХС из клеток сосудистой стенки. Но есть свойства ЛПВП, не связанные с их липидтранспортной функцией: участие в репарации поврежденного эндотелия, антитромбогенное действие, активация антиоксидантных и антивоспалительных процессов (Barter P. // XVI International Symposium on Drugs Affecting Lipid Metabolism, 2007). Метаанализ 4 проспективных эпидемиологических исследований (Фремингемское, «MRFIT», «Coronary Primary Prevention Trial», «Lipid Research Clinic») показал, что повышение уровня ХС ЛПВП на 1 мг/дл приводит к 2 3% снижению риска ИБС, независимо от других ФР, включая ХС ЛПНП. В «Helsinki Heart Study» повышение уровней ХС ЛПВП сопровождалось статистически значимым снижением риска новых случаев ИБС. Однако специально спланированных проспективных исследований по снижению риска смерти от ИБС в результате повышения уровня ХС ЛПВП нет. Закончилось неудачей исследование «ILLUMINATE», в котором изучался препарат торсетрапиб (ингибитор белка-переносчика эфиров холестерина, повышающий уровень ХС ЛПВП) и проверялась гипотеза о влиянии значительного повышения ХС ЛПВП для предупреждения атеросклероза и его осложнений. Исследование не подтвердило и не опровергло эту гипотезу, так как побочные эффекты торсетрапиба повысили общую и сердечно-сосудистую смертность в группе лечения по сравнению с группой контроля. 57

58 Не однозначен вопрос, является ли гипертриглицеридемия (ГТГ) независимым фактором риска атеросклероза, в частности ИБС. В ранних проспективных исследованиях при монофакторном анализе выявлена связь гипертриглицеридемии с риском ИБС, но при многофакторном анализе с учетом ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, нарушений углеводного обмена, метаболического синдрома и других ФР предикторная роль повышенных уровней ТГ уменьшается или исчезает. В метаанализе 17 проспективных популяционных исследований было показано, что повышение ТГ сыворотки крови на 1 ммоль/л ассоциируется с 32% увеличением новых случаев ИБС у мужчин и с 76% у женщин. В 2007 г. N. Surwar и соавт. опубликовали результаты метаанализа 29 проспективных исследований о связи уровня ТГ с риском смерти от ИБС. Было сделано заключение, что имеется строгая и высокозначимая корреляция между концентрацией ТГ в плазме крови и риском ИБС. Очевидно, что липопротеины промежуточной плотности (ЛППП), мелкие липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) и ремнанты, образующиеся в процессе липолиза, представляют собой более атерогенные частицы, нежели хиломикроны и большие (флотирующие) ЛПОНП. В большом эпидемиологическом проекте ВОЗ «MONICA» был проведен более сложный мультифакторный анализ связи традиционных ФР с трендами кардиоваскулярной смертности, заболеваемости ИБС и мозговым инсультом. В 21 стране мира, в 35 центрах, в том числе в двух российских в Москве и Новосибирске, были получены данные о значительных географических вариациях липидных показателей, о высоком содержании ХС крови в странах Северной и Восточной Европы (6,0 6,4 ммоль/л), более низком в Китае и странах Юго- Восточной Азии (4,5 ммоль/л). В российских центрах средние значения ОХС составили 5,0 5,7 ммоль/л, в США 5,3 ммоль/л. В Новосибирске в рамках проекта «MONICA» ( гг.) обследованы 9835 мужчин и женщин лет. ГХС (ОХС > 5,2 ммоль/л) отмечена у 57%, уровень ХС ЛПНП > 3,4 ммоль/л у 53%, ГТГ (ТГ>1,7 ммоль/л) у 18% и гипо-альфа-холестеринемия (ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л) у 16% обследованных (Никитин Ю. П., 2003). Относительный риск развития ИМ в новосибирской когорте при значениях ОХС > 5,7 ммоль/л был в 1,3 раза выше, чем при уровнях < 5,2 ммоль/л. По данным Р. Г. Оганова, представленным в Global Programme on Evidence for Health Policy (WHO, World health Report, 2002), среди 7 ведущих ФР вклад ГХС в преждевременную смертность населения России составляет 23%, а в потерянные годы здоровой жизни 12%. В рамках российского проекта «КООРДИНАТА» было показано, что при уровнях ОХС>5,0 ммоль/л шанс общей 58

59 смертности у больных АГ и ИБС выше в 1,5 раза, чем при уровнях ОХС<5,0 ммоль/л. В третьем докладе Американской образовательной программы по контролю ХС (NCEP АТР III, 2001) внимание врачей общей практики акцентируется на необходимости жесткого контроля наиболее атерогенной фракции липопротеинов ХС ЛПНП. Было показано, что снижение концентрации ХС ЛПНП на 1% уменьшает риск развития ИБС на 1% Основные результаты исследований случай контроль В ходе фундаментального эпидемиологического проекта «INTERHEART» с дизайном случай контроль в 52 странах Азии, Европы, Ближнего Востока, Африки, Америки и Австралии скринированы около 30 тыс. человек. Названы 9 факторов риска (гиперлипопротеинемия ГЛП, курение, АГ, СД, абдоминальное ожирение, психосоциальные факторы, количество потребления овощей и фруктов, алкоголя, ежедневная физическая активность), которые в 90% случаев влияют на развитие острого ИМ после проведения стандартизации по полу, возрасту и географическому региону. Соотношение aпo-b/aпo А-I было признано наиболее важным предиктором развития острого ИМ, который увеличивает этот шанс в 3,25 раза. Взаимосвязь риска коронарных событий и высокого уровня ХС ЛПВП (>1,5 ммоль/л) и/или высокого aпo А-I не ясна. Остается нерешенным вопрос: чем выше ХС ЛПВП, тем лучше? Для ответа на него был проведен ретроспективный (post-hoc) 5-летний анализ базы данных исследования «IDEAL». Были получены новые данные и сделаны важные для практики выводы. По-видимому, для уровней ХС ЛПВП есть диапазон оптимальных значений. Высокие уровни aпo А-I могут быть кардиопротективными при любых значениях ХС ЛПВП. Но высокие значения ХС ЛПВП ( 1,8 2,1 ммоль/л) в 2,5 раза увеличивают риск коронарных событий, если значения aпo А-I также не являются высокими (Olsson A. и соавт., 2007). Выводы Подводя итог анализу эпидемиологических исследований, рассматривающих связь липидных факторов с атеросклерозом и его осложнениями, можно считать доказанными положения: 1. Высокие уровни ХС ЛПНП, а также aпo-в, преобладание в спектре ЛПНП мелких плотных частиц и низкие значения ХС ЛПВП (aпo А-I) являются тремя принципиальными детерминантами высокого риска развития атеросклероза. 2. Степень риска увеличивается, если повышенному уровню ХС ЛПНП и низкому уровню ХС ЛПВП сопутствует ГТГ. 59

60 3. ЛИПИДЫ И ЛИПОПРОТЕИНЫ ПЛАЗМЫ КРОВИ Основными липидами плазмы крови человека являются ХС, эфиры ХС, ТГ, фосфолипиды (ФЛ), а также длинноцепочечные жирные кислоты (ЖК) в составе ТГ, этерифицированного холестерина (ЭХС) и ФЛ. Все молекулы липидов входят в состав липопротеиновых частиц. ХС и ФЛ являются структурными компонентами всех клеточных мембран. Неэтерифицированный (свободный) ХС является предшественником желчных кислот, стероидных, в частности половых, гормонов, витамина Д. ФЛ являются основным структурным компонентом всех клеточных мембран и внешнего слоя липопротеиновых частиц. ТГ гидрофобные эфиры ЖК и глицерина, которые поступают в кровоток либо в составе хиломикронов, либо липопротеинов очень низкой плотности. В процессе липолиза из этих частиц образуются соответственно ремнанты хиломикронов (ХМ) или ЛППП и свободные ЖК. Синтез ХС происходит во всех клетках организма, но наиболее интенсивно в гепатоцитах. ХС синтезируется из ацетилкоэнзима А (КоА), реакция катализируется ферментом β-гидрокси-β-метилглутарил-коа (ГМГ-КоА)-редуктазой, который является ключевым на этапе превращения ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту. В мембранах клеток ХС влияет на их биофизическое состояние, в частности обеспечивая жесткость и проницаемость мембраны. В цитоплазме клеток ХС находится в виде эфиров ХС, которые образуют липидные вакуоли. Процесс этерификации ХС происходит при участии фермента ацилхолестеринацилтрансферазы (АХАТ). Эфиры ХС являются формой запаса внутриклеточного ХС, который при необходимости высвобождается из эфиров и входит в состав клеточных мембран. В отличие от внутриклеточной реакции этерификации, этерификация ХС в плазме крови происходит при участии фермента лецитинхолестеринацилтрансферазы (ЛХАТ). Четкого представления о нормальном уровне ХС в плазме нет. До недавнего времени нормальное содержание общего ХС плазмы крови составляло 4,0 6,5 ммоль/л, однако в настоящее время уровень ОХС 5 ммоль/л считается повышенным. После однократного приема жирной пищи уровень ХС в крови не повышается, однако если пищу с высоким содержанием насыщенных жиров употреблять регулярно и длительно, то это, несомненно, приведет к повышению концентрации ОХС в крови. ТГ представляют собой сложные эфиры трехатомного спирта глицерина с тремя высшими ЖК. ТГ накапливаются в жировой ткани и являются резервным источником энергии, которая расходуется в случае длительной физической нагрузки или при недостаточном питании (голодании). Распад ТГ в жировых депо осуществляется с 60

61 участием специфических липаз. В плазме крови ТГ находятся в составе наиболее крупных липопротеиновых частиц ХМ и ЛПОНП. Липолиз хиломикронов и ЛПОНП осуществляется при участии фермента периферической липопротеинлипазы (ЛПЛ), молекулы которой связаны с эндотелием капилляров. В результате распада ТГ, находящихся в ядре ХМ и ЛПОНП, образуются более мелкие и плотные частицы, которые называются ремнантами ХМ и липопротеинами промежуточной плотности. С участием другого фермента печеночной липазы происходит частичный липолиз триглицеридного ядра ЛППП, в результате чего образуются ЛПНП и свободные жирные кислоты. В норме уровень ТГ в сыворотке крови, взятой натощак, колеблется от 0,5 до 2,0 ммоль/л у мужчин и до 1,5 ммоль/л у женщин; уровень ТГ 1,7 ммоль/л считается ФР сердечно-сосудистых заболеваний. Уровень ТГ в крови резко возрастает в первые часы после приема пищи, особенно жирной. Такое состояние обозначают как постпрандиальная липемия. Основными ФЛ плазмы крови являются фосфатидилхолин (лецитин) и сфингомиелин. В молекуле ФЛ выделяют полярную «головку», образованную фосфорной кислотой и азотистым основанием и ориентированную к наружной водной фазе, и участок неполярных цепей насыщенных и/или ненасыщенных ЖК, направленных к гидрофобному ядру липопротеиновой частицы. ФЛ играют роль пограничного слоя между плазмой крови и гидрофобным ядром липопротеиновой частицы, состоящим из ЭХС и ТГ. Уровень ФЛ в сыворотке крови в норме колеблется от 2,3 до 3,0 ммоль/л. Неэтерифицированные жирные кислоты (НЭЖК) транспортируются в плазме крови в связанной с альбумином форме из места их хранения в составе ТГ жировой ткани к местам утилизации печени и мышцам. В результате действия липазы в плазму крови высвобождаются НЭЖК и глицерин, этот процесс стимулируется стрессом, голоданием и недостаточностью инсулина. Скорость обмена НЭЖК очень велика. Основными местами их окисления в состоянии покоя являются печень и сердце, а во время физических нагрузок скелетные мышцы. Значительная часть НЭЖК захватывается печенью и подвергается реэтерификации, с образованием ТГ и ФЛ. Концентрация НЭЖК в плазме крови человека в норме колеблется от 0,4 до 0,8 ммоль/л. 61

62 4. МЕТАБОЛИЗМ ЛИПИДОВ И ЛИПОПРОТЕИНОВ 4.1. Аполипопротеины Аполипопротеины являются специфическими белками липопротеиновых частиц. Их также называют апопротеинами. Апопротеины выполняют три основные функции: способствуют растворению ЭХС и ТГ посредством взаимодействия с ФЛ; регулируют реакции липидов с ферментами ЛХАТ, ЛПЛ, печеночной липазой; связывают липопротеины с рецепторами на поверхности клеток. Каждая липопротеиновая частица имеет в своем составе один или несколько апопротеинов, которые во многом определяют ее функциональные свойства. Аполипопротеины А (апо-а) являются главными белковыми компонентами ЛПВП и подразделяются на апо А-I и апо А-II. Апо А-I обеспечивает связывание частицы ЛПВП с соответствующими рецепторами. Если в частице ЛПВП обнаруживают оба апопротеина, то апо А-II способствует улучшению липидсвязывающих свойств апо А-I. Помимо своей рецепторной функции апо А-I является кофактором фермента ЛХАТ. Аполипопротеин В (апо-в) наиболее крупный апопротеин, он гидрофобен и гетерогенен; выделяют два подкласса апопротеина В: апо В-100 и апо В-48. Апо В-100 входит в состав ЛПОНП, ЛППП и ЛПНП, тогда как апо В-48 обнаруживают только в ХМ. Апо В-100 синтезируется в печеночных клетках и является лигандом (связывающим элементом) ЛПНП к рецепторам, которые, по наименованию апобелка, обозначают как апо В-рецепторы. Апо В-48 синтезируется в эндотелии кишечника и входит в состав хиломикронов и ремнантов хиломикронов, однако, в отличие от апопротеина В-100, таким лигандом не является, и ремнанты хиломикронов удаляются из крови посредством рецепторов, которые «распознают» апопротеин Е, который также является структурным апобелком ремнантов хиломикронов. Аполипопротеины С (апо-с) представляют собой три различных апопротеина, которые входят в состав как ЛПОНП, так и в минимальных количествах ЛПВП. Апо С-I является активатором фермента ЛХАТ, апо С-II активатором фермента ЛПЛ, апо С-III оказывает ингибирующий эффект на этот фермент. Аполипопротеин Е (апо-е) находится в составе липопротеиновых частиц: ХМ, ЛПОНП, ЛППП и ЛПВП. Изначально он поступает в плазму крови в составе «насцентных» (вновь синтезированных) ЛПВП. В дальнейшем на различных этапах метаболизма липопротеинов этот апобелок переходит на другие липопротеиновые частицы. Апо-Е выполняет ряд функций, в частности обеспечивает ли- 62

63 ганд-рецепторное взаимодействие липопротеиновых частиц с рецепторами, в результате чего происходит перенос ХС и его эфиров из крови в клетки тканей и органов, главным образом в печень Липопротеины Липиды транспортируются в крови в составе сложных надмолекулярных комплексов липопротеинов. Липопротеины представляют собой водорастворимые липидно-белковые глобулярные структуры, в состав которых входят молекулы апобелков, свободного ХС, эфиров ХС, ТГ и фосфолипидов. Полярные части молекул апобелков, фосфолипидов и свободного ХС образуют внешний, гидрофильный, слой липопротеиновых частиц, в то время как эфиры ХС и ТГ составляют их гидрофобное ядро. Основными липопротеинами, в зависимости от их плотности, размеров и состава входящих в них липидов и апобелков, являются: ХМ, ЛПОНП, ЛППП, ЛПНП, ЛПВП Хиломикроны Хиломикроны являются наиболее крупными и вместе с тем легкими липопротеиновыми частицами. Их плотность составляет 0,95 г/мл. ХМ осуществляют транспорт экзогенных липидов, преимущественно ТГ и в меньшей степени ХС, к тканям. ЖК, глицерин, моноглицериды, освободившиеся из пищевых жиров в кишечнике под действием кишечных липаз, абсорбируются энтероцитами с последующей реэтерификацией в ТГ. В процессе формирования ХМ липиды связываются с апо В-48. В состав ХМ входят и другие функционально важные апопротеины: апо-а, апо-с, апо-е. В плазме крови ХМ обмениваются апобелками с ЛПВП: их апо-а переходят к ЛПВП в обмен на апо-с и апо-е. Апопротеин Е, как и апо В-100, является лигандом для клеточных рецепторов. Ремнанты ХМ способны проникать путем эндоцитоза через эндотелий в артериальную стенку, где могут участвовать в образовании атеросклеротической бляшки. Поэтому гиперлипидемия, развивающаяся сразу после приема пищи и характеризующаяся высоким содержанием в плазме крови ТГ, но не ХС и длящаяся всего несколько часов, может, при определенных обстоятельствах, способствовать развитию атеросклероза Липопротеины очень низкой плотности ЛПОНП по структуре и составу сходны с ХМ, но синтезируются в печени. Их плотность варьирует от 0,95 до 1,006 г/мл. Основные структурно-функциональные белки ЛПОНП: апо В-100, апо-е и апо С-I, C-II, C-III. 63

64 ЛПОНП в основном состоят из эндогенных ТГ и в меньшей степени из эфиров ХС, поэтому их повышенное содержание в плазме крови проявляется ГТГ. ГТГ часто выявляется у больных с инсулинонезависимым СД, гипотиреозом, ожирением. ГТГ в сочетании с низким уровнем липопротеинов высокой плотности является фактором риска развития атеросклероза. ЛПОНП подвергаются липолизу в плазме и превращаются в ЛППП Липопротеины промежуточной плотности ЛППП содержат в своем составе больше эфиров ХС, нежели ЛПОНП. Основные транспортные и функциональные белки ЛППП: апо В-100 и апо-е. Благодаря этим апобелкам ЛППП связываются с соответствующими рецепторами печени. Плотность ЛППП составляет 1,006 1,019 г/мл. Повышенная концентрация в крови ЛППП проявляется ГХС и ГТГ. Довольно редко в клинической практике встречается изолированное повышение ЛППП, которое обусловлено наследственным дефектом печеночной ЛПЛ и сопровождается прогрессирующим атеросклерозом. В норме одна часть ЛППП захватывается рецепторами печени, другая часть гидролизуется и превращается в ЛПНП Липопротеины низкой плотности Удельная плотность ЛПНП составляет 1,019 1,063 г/мл. Они состоят в основном из эфиров ХС, их функциональным апопротеином является апо В-100. Повышенное содержание в плазме ЛПНП отчетливо связано с развитием атеросклероза в коронарных артериях. Однако для того чтобы ЛПНП стали атерогенными, они должны подвергнуться модификации. Причиной модификации чаще всего является процесс перекисного окисления ЛПНП. Окисленные ЛПНП изменяют свои свойства в двух направлениях: во-первых, нарушается их взаимодействие с рецепторами печени, во-вторых, они становятся активными хемоаттрактантами (раздражителями) для моноцитов. Активированные моноциты крови проникают в субэндотелиальное пространство сосуда, превращаясь в макрофаги, которые фагоцитируют модифицированные ЛПНП и превращаются в пенистые клетки, то есть клетки, переполненные эфирами ХС. Активированные макрофаги и пенистые клетки высвобождают биологически активные вещества факторы роста, провоспалительные цитокины, молекулы адгезии. В результате усиливаются процессы проницаемости эндотелия, что ведет к росту атеросклеротической бляшки и в итоге к сужению просвета сосуда и разрыву покрышки бляшки с образованием тромба. Именно ХС ЛПНП, учи- 64

65 тывая его важную роль в формировании атеросклеротической бляшки, является главной мишенью гиполипидемической терапии. Выделяют подфракцию мелких плотных частиц ЛПНП (частицы типа В), которые плохо связываются с ЛПНП-рецептором и поэтому долго циркулируют в кровотоке, подвергаются окислению, проникают в субэндотелиальное пространство, захватываются макрофагами и участвуют в формировании атеросклеротической бляшки по уже известному пути Липопротеины высокой плотности ЛПВП (их плотность варьирует в пределах 1,063 1,210 г/мл) являются антиатерогенными липопротеиновыми частицами, которые осуществляют обратный транспорт ХС из сосудистой стенки и макрофагов в печень, откуда он выводится из организма в составе желчных кислот. Выделяют два подкласса ЛПВП: ЛПВП-2 и ЛПВП-3. ЛПВП-3 имеют дисковидную форму, и именно они обеспечивают выведение ХС из периферических клеток и макрофагов, превращаясь в ЛПВП-2, сферические частицы, богатые эфирами ХС и фосфолипидами. Апобелки апо А-I и апо А-II являются основными белками ЛПВП, посредством которых ЛПВП связываются с рецепторами печени. Между уровнем ХС ЛПВП в плазме и развитием атеросклероза имеется обратная зависимость: чем ниже содержание ХС ЛПВП, тем выше вероятность развития атеросклероза Липопротеин(а) ЛП(а) это атерогенная липопротеиновая частица, ее плотность 1,051 1,082 г/мл, средний диаметр 26 нм. ЛП(а) представляет собой частицу, похожую на ЛПНП, но основным отличием между ними является наличие в составе ЛП(а) молекулы уникального апобелка апо(а), ковалентно связанного с молекулой апо В-100. Показано, что первичная структура активных участков апо(а) имеет 98% гомологии с молекулой плазминогена. Это структурное сходство обеспечивает участие ЛП(а) в процессах атеротромбоза. Концентрация ЛП(а) в крови человека имеет прямую взаимосвязь с тяжестью атеросклероза в коронарных, каротидных и периферических артериях. ЛП(а) рассматривается в качестве независимого биохимического маркера развития атеросклероза Основные ферменты, рецепторы и белки-переносчики липидов. Липазы липопротеинов Липолитическая активность, проявляющаяся после внутривенного введения гепарина, обусловлена двумя триглицеридлипазами. 65

66 Внепеченочная липаза или липопротеинлипаза находится главным образом в жировой ткани и скелетных мышцах, где она связана цепями гликозаминогликанов c поверхностью капиллярного эндотелия. Она активируется апопротеином С-II и ингибируется хлоридом натрия или протамин-сульфатом. Печеночная липаза локализуется на поверхности эндотелиальных печеночных клеток, на нее не действуют активаторы и ингибиторы ЛПЛ. Обе эти триглицеридлипазы обладают также активностью фосфолипазы А, особенно печеночная липаза. Обе липазы участвуют в катаболизме липопротеинов, обогащенных ТГ: ХМ и ЛПОНП. Активность обеих липаз сопряжена с увеличением ХС ЛПВП. Печеночная липаза, вероятно, вовлечена в катаболизм ремнантов, образующихся после воздействия липопротеинлипазы на ХМ и ЛПОНП. Этот процесс происходит преимущественно в печени. Он включает гидролиз еще остающихся ТГ, а также ФЛ ремнантных частиц, приводя в результате к образованию частиц ЛПНП. Вторая роль печеночной липазы состоит в трансформации частиц ЛПВП-2 обратно в частицы ЛПВП-3 посредством гидролиза ТГ и ФЛ, находящихся в ЛПВП-2. Предполагается, что ЛПЛ и, вероятно, печеночная липаза обладают также функцией лигандов для связи с клеточными мембранами частиц липопротеинов, с которыми они образуют комплексы Лецитинхолестеринацилтрансфераза Лецитинхолестеринацилтрансфераза это фермент, синтезирующийся в печени, но проявляющий свою активность в плазме крови, где он катализирует трансэтерификацию ХС жирной кислотой из 2 позиции лецитина, которая может быть моно- или полиненасыщенной. Молекулярный вес очищенного фермента около кда. Активность ЛХАТ в плазме крови определяется или с препаратами липопротеинов, или с искусственным субстратом, состоящим из смеси лецитина и свободного ХС. Активаторами фермента являются апо А-I, апо А-IV и апо С-I. В этерификации ХС с участием ЛХАТ чаще всего используется линолевая ЖК, находящаяся во 2 позиции лецитина. Физиологическим субстратом ЛХАТ предположительно является ЛПВП-3 из-за высокого содержания в них фосфолипидов. Образующиеся в результате зрелые частицы ЛПВП-2 содержат главным образом этерифицированный ХС, который затем транспортируется в печень и подвергается там катаболизму. Свободный ХС ЛПОНП и ЛПНП тоже может служить в качестве субстрата для ЛХАТ. Таким образом, фермент ЛХАТ также участвует в катаболизме частиц, обогащенных ТГ, посредством удаления свободного ХС и лецитина с их поверхностного слоя. 66

67 β-гидрокси-β-метилглутарил-коэнзим А-редуктаза ГМГ-КоА-редуктаза представляет собой гликопротеин с молекулярным весом 97 кда, который находится в эндоплазматическом ретикулуме всех клеток, обладает способностью синтезировать ХС, в частности клеток печени, тонкого кишечника, надпочечников и гонад. Фермент катализирует превращение ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту. Его активность снижается конечными продуктами реакции, в том числе ХС, а также метаболитами, такими как 26-гидрокси-ХС. Эндогенный синтез ХС снижается при экспозиции клеток с ЛПНП, которые обеспечивают доставку к клетке ХС, тогда как ЛПВП, которые осуществляют акцепцию ХС из клеток, оказывают обратный эффект. Фармакологические агенты, которые конкурентно ингибируют ГМГ-КоА-редуктазу, блокируют эндогенный синтез ХС и посредством этого стимулируют активность ЛПНП-рецепторов. В результате уровень ХС ЛПНП в плазме крови снижается ЛПНП-рецептор Было показано, что культивируемые фибробласты кожи от практически здоровых людей имеют на своей поверхности рецепторы, которые распознают и связывают апо В-100 основной структурный апобелок ЛПНП. Связанные ЛПНП включаются в фибробласты в эндоцитозных везикулах. Затем эндоцитозные везикулы становятся эндосомами, в которых ЛПНП диссоциируются от рецепторов. Последние возвращаются на поверхность клетки, а ЛПНП подвергаются лизосомальному перевариванию. Это приводит к деградации апо-в и гидролизу эфиров ХС. Образующийся свободный ХС контролирует скорость синтеза ХС в клетке посредством подавления активности фермента ГМГ-КоА-редуктазы. Избыток свободного ХС реэтерифицируется в клетке ферментом АХАТ, которая использует для этих целей преимущественно олеиновую ЖК. Скорость синтеза ЛПНП-рецепторов, таким образом, находится в обратной зависимости от внутриклеточного содержания ХС. Недавние исследования показали, что ЛПНП-рецептор представляет собой одноцепочечный трансмембранный белок с отдельными доменами (активными участками). Рецепторы синтезируются в рибосомах, в эндоплазматическом ретикулуме и гликозилируются в аппарате Гольджи. Мутации гена, кодирующего ЛПНП-рецептор, который локализуется в хромосоме 19, приводят к нарушению синтеза и/или функции ЛПНП-рецепторов и развитию заболевания семейной (наследственной) ГХС. Главная роль ЛПНП-рецепторов состоит в снабжении клеток достаточным количеством ХС, который необходим для синтеза 67

68 желчных кислот, стероидных гормонов (например, кортикостероидов, половых гормонов), витамина D и нормального функционирования клеточных мембран. Поэтому печень, половые железы, надпочечники хорошо обеспечены ЛПНП-рецепторами, а печень является основным местом катаболизма ХС, опосредованного рецепторами ЛПНП. ЛПНП-рецепторы также связывают ремнанты ЛПОНП или ЛППП, а также подфракции ЛПВП, которые содержат апо-е Белок, подобный ЛПНП-рецептору Ремнанты ХМ удаляются рецепторами печени, поскольку рецепторы распознают апо-е, но не апо В-48. При отсутствии апо-е, при дефиците апо-е или в присутствии его особых изоформ, как при типе III гиперлипопротеинемии, происходит накопление ремнантов в плазме крови. Кандидатом на роль рецептора ремнантов ХМ является недавно открытый белок, подобный ЛПНП-рецептору. Его очень крупная молекула имеет способность связывать как апо Е-обогащенные ремнантные частицы, так и α2-макроглобулин Другие рецепторы к липопротеинам ЛПВП-рецептор был идентифицирован в культуре фибробластов и гладкомышечных клеток. Его экспрессия стимулируется нагрузкой ХС. ЛПВП-3 связывается более эффективно, чем ЛПВП-2, и этот процесс сопровождается акцепцией свободного ХС из клеток. Печеночный ЛПВП-рецептор, который распознает апо А-I, был также определен, его активность возрастает при нагрузке ХС. Не выяснен ряд вопросов, касающихся природы и механизмов действия этих двух рецепторов, так же как и их роль в обратном транспорте ХС. Описаны два других липопротеиновых рецептора, хотя неясно, в какой степени они участвуют в обмене липопротеинов in vivo. Ацетил ЛПНП, или скавенджер-рецептор (рецептор «уборщик мусора»), обнаружен в макрофагах и эндотелиальных клетках печени, он связывает и обеспечивает деградацию химически модифицированных ЛПНП, включая ацетилированные и окисленные ЛПНП; весьма вероятно, что он играет важную роль в атерогенезе Белки, переносящие липиды Передвижение эфиров ХС, ТГ и ФЛ между липопротеинами различных классов в плазме крови хорошо изучено, чего нельзя сказать о быстром обмене свободным ХС, который происходит 68

69 постоянно. Перенос эфиров ХС от ЛПВП к ЛПОНП и ТГ и в противоположном направлении опосредуется белком, переносящим эфиры ХС (БПЭХС). Посредством этого процесса обеспечивается выход эфиров ХС, накапливающихся в ЛПВП в результате ЛХАТ-реакции; в итоге поддерживается постоянное передвижение ХС из клеток в плазму крови. Отсутствие или дефицит этого фактора приводит к накоплению эфиров ХС в ЛПВП. Другой белок, переносящий липиды, опосредует перенос ФЛ между липопротеинами, включая перенос лецитина к ЛПВП, освобождающегося из хиломикронов и ЛПОНП при их липолизе (гидролизе). Этот белок называют белком, переносящим фосфолипиды (БПФЛ) Метаболические взаимоотношения липопротеинов Метаболизм липопротеинов является динамическим процессом, включающим передвижение как липидов, так и апопротеинов между индивидуальными классами липопротеинов, а также реакции, катализируемые ферментами; в результате это приводит к опосредуемой рецепторами доставке ХС в клетки и обеспечению его оттока из клеток. ХМ транспортируют липиды, абсорбированные энтероцитами из просвета кишечника, сначала с лимфой в плазму крови. Затем в кровотоке в капиллярах происходит деградация частиц ХМ до ремнантов под действием внепеченочной ЛПЛ, которая активируется апопротеином С-II. Ремнанты ХМ взаимодействуют с печеночными рецепторами, которые распознают на их поверхности апо-е. ЛПОНП транспортируют в плазме крови эндогенно синтезированными в печени ТГ, в кровотоке они, подобно ХМ, подвергаются частичной деградации до ЛППП. ЛППП затем или захватываются ЛПНПрецепторами, распознающими как апо-е, так и апо В-100, которые содержатся в этих липопротеинах, или подвергаются дальнейшей деградации до ЛПНП, которые содержат апо В-100, но не содержат апо-е. ЛПНП подвергаются катаболизму через два главных пути, основной из них опосредуется ЛПНП-рецептором. ЛПВП имеют иное происхождение, их липиды происходят из свободного ХС и ФЛ, отщепляющихся от поверхностного слоя частиц ХМ и ЛПОНП во время липолиза, а также из свободного ХС, акцептируемого из периферических клеток. Главный апопротеин ЛПВП апо А-I синтезируется как в печени, так и в тонком кишечнике. Насцентные ЛПВП вначале представлены в плазме крови как подфракция ЛПВП-3, но в конце концов превращаются в крупные частицы подфракции ЛПВП-2 под действием фермента ЛХАТ, активатором которого является апо А-I. 69

70 5. ПАТОГЕНЕЗ АТЕРОСКЛЕРОЗА Атеросклероз заболевание, поражающее артерии эластического типа, такие как аорта, подвздошные сосуды, а также крупные и средние артерии мышечного типа (коронарные, сонные, внутримозговые, артерии нижних конечностей). Атеросклероз проявляется уплотнением сосудистой стенки и образованием атеросклеротических бляшек. Это динамичный процесс, для которого характерно как прогрессирование, так и обратное развитие изменений в стенке артерии. Однако со временем атеросклероз прогрессирует, приводя в итоге к клиническим проявлениям заболевания. Основным осложнением атеросклероза коронарных артерий является ИБС, которая клинически проявляется стенокардией, ИМ и кардиосклерозом, ведущим к прогрессирующей сердечной недостаточности. Поражение магистральных артерий головного мозга проявляется симптомами его хронической ишемии с последующим развитием атеросклеротической энцефалопатии и инсульта. Атеросклероз артерий нижних конечностей сопровождается клинической картиной перемежающейся хромоты. При отсутствии соответствующего лечения заболевание прогрессирует и может закончиться развитием гангрены нижних конечностей. В атерогенез вовлекается комплекс сложных взаимодействий между сосудистой стенкой, форменными элементами крови и растворенными в ней биологически активными веществами и локальным нарушением кровотока (триада Вирхова). История научных исследований, направленных на выяснение сущности процессов, лежащих в основе развития атеросклероза, началась более 150 лет назад. К настоящему времени сложилось четкое представление об атеросклерозе как мультифакторном заболевании, в основе которого лежат сложные нарушения в биохимических, иммунологических и молекулярно-генетических процессах. Сегодня доминируют две гипотезы возникновения и развития атеросклероза: гипотеза «ответ на повреждение» и липидно-инфильтрационная гипотеза. Многочисленные исследования в области липидологии и других областях показали, что гипотезы в принципе не противоречат одна другой и во многом являются взаимодополняющими. Гипотеза «ответ на повреждение», сформулированная американским исследователем Россом (Ross), определяет нарушение целостности эндотелия в качестве основного инициирующего фактора атеросклеротического процесса. Факторы, вызывающие повреждение эндотелия, весьма многообразны, но наиболее распространены окись углерода, поступающая в кровь при активном и «пассивном» курении, повышение артериально- 70

71 го давления вследствие либо заболевания, либо эмоциональных или значительных физических напряжений, дислипидемия, особенно ГХС, обусловленная либо семейной предрасположенностью, либо вредными привычками, в первую очередь диетическими погрешностями. В качестве повреждающих агентов могут также выступать бактерии и различные вирусы (наиболее часто хламидии пневмонии, цитомегаловирус), модифицированные (окисленные, десиалированные) липопротеины и целый ряд других как эндогенных, так и экзогенных факторов. Каков бы ни был агент, вызвавший повреждение эндотелия, на его месте происходит адгезия моноцитов и тромбоцитов, сопровождающаяся миграцией моноцитов в интиму. Прогрессирующее утолщение интимы ведет к развитию гипоксии внутри бляшки и в близлежащих участках сосуда. Гипоксия является возможной причиной развития некротических изменений в ядре бляшки и усиленной васкуляризации бляшки из системы ваза-вазорум адвентиции. Эти сосуды в сердцевине бляшки являются источником микрогеморрагий (апоплексии) в ней, что, в свою очередь, ведет к усилению ее тромбогенной активности. В результате ослабления мышечно-эластического слоя сосуда в коронарных артериях происходит их ремоделирование с дилатацией, причем внутренний диаметр просвета сосуда какое-то время сохраняется нормальным, до тех пор, пока прогрессирующий рост бляшки не превысит компенсаторные возможности медиального слоя артерии и не приведет к прогрессирующему сужению ее просвета. Именно на этом этапе бляшки приобретают характер нестабильных и играют основную роль в развитии осложнений атеросклероза. Липидная теория атеросклероза была выдвинута русским ученым, патоморфологом Н. Н. Аничковым, который еще в 1913 г. в экспериментах на кроликах показал, что добавление ХС к обычному корму этих животных вызывает изменения в аорте, сходные с теми, которые наблюдаются у человека при атеросклерозе. В дальнейшем это научное направление получило развитие в работах ученых США, Англии, Германии, Японии и ряда других стран. Сторонники этой гипотезы считают, что пусковым моментом в развитии атеросклероза является инфильтрация интимы и субэндотелия липидами и липопротеинами. По мере накопления липидов в сердцевине бляшки происходит увеличение ее размеров, в результате чего фиброзная покрышка бляшки под действием специфических энзимов (эластаз, металлопротеиназ) истончается и при определенных условиях (повышение артериального давления, значительная физическая нагрузка) разрывается. Разрыв сопровождается активацией каскада коагуляции крови, агрегации тромбоцитов с образованием 71

72 тромба, блокирующего просвет сосуда. Клинически этот процесс проявляется (в зависимости от локализации) нестабильной стенокардией, ИМ, инсультом. Как видно из изложенного, последние стадии атеросклероза в обеих гипотезах описываются практически одинаково и не имеют противоречий. Успехи последних лет в терапии и профилактике атеросклероза и его осложнений с помощью препаратов ингибиторов синтеза холестерина статинов во многом подтверждают правоту липидной теории. В то же время еще раз необходимо подчеркнуть, что теории не являются взаимоисключающими, скорее наоборот, объясняя основные механизмы, лежащие в основе формирования атеросклероза и его осложнений, они открывают новые возможности в поисках более совершенной терапии этого недуга и его последствий. 72

73 6. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСЛИПИДЕМИЙ 6.1. Анализ липидов, нормальные значения, критерии оценки образца Согласно данным Совета экспертов и методических рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов, которые опубликованы в 2004 г., верхняя граница нормального уровня ХС в сыворотке крови в российской популяции составляет 6,2 ммоль/л. Эта цифра получена в результате проведенного в гг. популяционного исследования в рамках международной программы липидных клиник. Однако с позиций профилактики атеросклероза и его осложнений желательно, чтобы уровень ОХС в сыворотке крови не превышал 5,0 ммоль/л, ТГ 1,7 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,0 ммоль/л, а ХС ЛПВП был в пределах 1,0 1,89 ммоль/л Фенотипирование гиперлипопротеинемий Основу фенотипирования ГЛП исторически составляет метод электрофореза (ЭФ) на бумаге, позже бумагу заменили гелем ацетат целлюлозы и агарозы. При ЭФ липопротеинов все фракции, которые используют при фенотипировании ГЛП, образованы одной молекулой белка апо-в, двумя ее изоформами апо В-48 и апо В-100. Большинство клинико-диагностических лабораторий в результате ЭФ липопротеинов выдают сведения о типе ГЛП, именно эти типы ГЛП (фенотипы) являются той основой, которая необходима клиницисту для формирования эффективной терапии. ГЛП типа I. При помещении пробирки с плазмой крови на холод ХМ всплывают на поверхность в виде сливкообразного слоя, в то время как нижележащая плазма остается прозрачной. Этот тест нередко применяют для дифференциальной диагностики I и V типов ГЛП. В последнем случае плазма остается мутной из-за повышенного содержания ЛПОНП. Для I типа ГЛП характерно изолированное повышение ХМ. Уровень ХС и ТГ может быть умеренно повышен. Первичной причиной ГЛП I типа обычно является дефицит ЛПЛ или дефицит ее кофактора апопротеина С. В этих случаях нозологическая форма заболевания проявляется либо как семейная ГТГ I фенотипа, либо как семейная гиперхиломикронемия. Наследственный дефект активности постгепариновой ЛПЛ или апо С-II проявляется с детства. Патогенез нарушение гидролиза ТГ в ХМ и ЛПОНП с накоплением преимущественно 73

74 прелигандных хиломикронов. I тип ГЛП встречается редко и обычно не ассоциируется с развитием атеросклероза. Однако ремнанты, образующиеся в процессе гидролиза ХМ, могут при определенных обстоятельствах (дефект рецепторного связывания) быть атерогенными. I фенотип ГЛП иногда наблюдается у больных с системной красной волчанкой. ГЛП типа IIа характеризуется повышением концентрации ХС ЛПНП и ОХС, уровень ТГ находится в пределах нормы. Этот фенотип довольно распространен в популяции и тесно связан с развитием коронарного атеросклероза. Семейная ГХС (СГХС), полигенная ГХС, гипотиреоз вот те нозологические формы, при которых чаще всего развивается ГЛП IIа типа. Патофизиология IIa типа заключается в накоплении в крови постремнантных ЛПНП с развитием выраженной ГХС, уровни ТГ, ЛПОНП сохраняются в пределах нормальных значений, уровень ХС ЛПВП может быть существенно снижен. При ГЛП типа IIb повышены уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП. У лиц со IIb типом наблюдается комбинированная ГЛП, то есть повышены концентрации ОХС и ТГ. Этот тип ГЛП предполагает вероятность наличия различных врожденных дефектов в первичной структуре апопротеинов, эстераз и липидпереносящих белков (полигенная патология); результатом многих единичных мутаций является нарушение гидролиза ТГ в ЛПОНП, содержащих олеиновую, линолевую и линоленовую ЖК. В эти полигенные нарушения липолиза не включают дефекты первичной структуры каталитического домена постгепариновой ЛПЛ и ее кофермента апо С-II. IIb тип ГЛП наблюдается у больных с комбинированной семейной гиперлипидемией, СД II типа, нефротическим синдромом. Вероятность развития атеросклероза у носителей IIb типа ГЛП высокая. ГЛП типа III проявляется повышением ЛППП и, как следствие, ХС и ТГ. Это довольно редкий вид нарушений липидного обмена, ассоциирующийся с фенотипом Е2/Е2 апобелка Е, при котором рецепторы печени хуже, нежели при других фенотипах апо-е, связывают ЛППП, которые накапливаются в плазме крови. Более того, III фенотип клинически проявляется только при сочетании с нарушениями метаболизма, в частности у больных с метаболическим синдромом и СД. При подозрении на III фенотип существенным подспорьем в диагностике является электрофорез сыворотки крови в агарозном геле. На электрофореграмме в этом случае выявляется характерная широкая бета-полоса, отражающая высокое содержание в крови ЛППП. Носители III типа ГЛП, страдающие вышеуказанными метаболическими расстройствами, имеют высокий риск развития атеросклероза. 74

75 ГЛП типа IV проявляется повышенной концентрацией ЛПОНП и ТГ. Это распространенный тип ДЛП, он встречается у 40% больных с ГЛП. IV фенотип может быть отражением семейной ГТГ, а также частым проявлением вторичных нарушений липидного обмена. Природа моно- или полигенного дефекта ГЛП IV типа остается неясной. В основе механизма развития лежит замедление гидролиза ТГ в составе прелигандных ЛПОНП при нормальной активности постгепариновой ЛПЛ и нормальном рецепторном поглощении лигандных ЛПОНП клетками путем апо Е/В-100-рецепторного эндоцитоза. Семейную ГТГ фенотипа IV характеризует умеренная гипертриглицеридемия, которая связана с накоплением в плазме крови прелигандных ЛПОНП. В комбинации с низкой концентрацией ХС ЛПВП этот фенотип обладает высокой атерогенностью, особенно у больных СД. ГЛП типа V встречается редко. Она характеризуется одновременным повышением концентрации ХМ и ЛПОНП, ТГ и умеренным повышением концентрации ХС. Нозологическая форма заболевания семейная ГЛП типа V. Этиология остается неясной, возможно, что в основе этого метаболического нарушения лежит врожденная недостаточность активности β-лецитинхолестеринацилтрансферазы. Патогенез обусловлен нарушением синтеза прелигандных ХМ, прелигандных ЛПОНП и прелигандных ЛПНП моноеновых эфиров ХС. Следствием этого является накопление в плазме крови прелигандных ХМ, прелигандных ЛПОНП и прелигандных ЛПНП и нарушение поглощения клетками насыщенных и полиеновых ЖК. Обычно четкой связи между V типом ГЛП и развитием атеросклероза нет. Однако выраженная ГТГ, которая сопутствует этому типу, опасна развитием острого панкреатита Методы диагностики дислипидемии Современными физико-химическими методами определения гетерогенности ЛПНП являются: капиллярный ЭФ, высокоэффективная жидкостная хроматография, зональное ультрацентрифугирование в вертикальном роторе и метод ядерномагнитно-резонансной (ЯМР) спектроскопии, которые дают идентичные результаты. Во фракции ЛПНП выявляют четыре субфракции большие, средние, малые и очень малые ЛПНП. При этом процентное соотношение четырех субфракций ЛПНП, которое получают при применении каждого из методов, разное, в связи с этим положительная корреляция между относительными величинами отдельных субфракций ЛПНП находится на грани достоверности. Это зависит от того, что в каждом из методов разделение субфракций ЛПНП происходит на 75

76 основании разных параметров: 1) при капиллярном ЭФ это заряд ЛПНП; 2) при жидкостной хроматографии в геле это размеры и параметры поверхности ЛПНП; 3) при зональном ультрацентрифугировании это гидратированная плотность субфракций ЛПНП; 4) при ЯМР-спектроскопии это оценка липидов, связанных с апо В-100. Наиболее достоверными данными соотношения субфракций ЛПНП мы считаем те, которые получены методом ЯМР-спектроскопии при определении гетерогенности неполярных липидов. Именно липиды, которые связаны с молекулой апо В-100 в каждой из субфракций ЛПНП, и определяют конформацию, пространственную, стерическую форму молекулы и формирование апо В-100-лиганда. Разрешающая способность капиллярного ЭФ намного выше по сравнению с зональным ЭФ в геле агарозы. Используя его, удается разделить 4 субфракции ЛПВП, 1 фракцию ЛПОНП и 4 субфракции ЛПНП, включая ЛППП; четвертая субфракция ЛПНП на ЭФ бывает не всегда. Метод дает возможность проследить за динамикой содержания субфракций ЛПВП в процессе гиполипидемической терапии семейной патологии или лечения вторичных форм ГЛП при заболеваниях печени и почек. Следует заметить, что при фенотипировании семейных форм ГЛП по Д. Фредриксону фракцию α-лп (ЛПВП) не используют. Вместе с тем определение субфракций ЛПВП позволяет дифференцировать редкие формы врожденной патологии, такие как семейная недостаточность α-лхат, которая у человека и приматов нарушает поглощение клетками эссенциальных полиеновых жирных кислот (ЭПЖК), приводя к атеросклерозу, и семейная гипер-альфа-липопротеинемия, для которой характерна, наоборот, резистентность к атеросклерозу. Методы капиллярного ЭФ, высокоэффективной жидкостной хроматографии на колонках с гелем и метод ЯМР-спектроскопии можно использовать для фенотипирования семейных форм ГЛП. 76

77 7. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗА 7.1. Ультразвуковое исследование артерий при гиперхолестеринемии Ультразвуковые технологии, являясь высокоинформативными и общедоступными, представляют врачу широкий спектр информации о ранних доклинических проявлениях атеросклероза артерий. Широкое распространение в научных исследованиях получили методы оценки структурно-функционального состояния артерий по параметрам вазорегулирующего аспекта дисфункции эндотелия и ригидности артериальной стенки. В клинической и научной практике наиболее востребованы методы определения толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) сонных артерий, выявления атеросклеротических бляшек (АСБ) в сонных артериях и определения лодыжечно-плечевого индекса давления (ЛПИД) Дисфункция эндотелия Впервые дисфункция эндотелия в клинической практике с помощью ультразвукового исследования была выявлена D. S. Celermajer и соавт. (1992 г.) в предложенном ими тесте с реактивной гиперемией на плечевой артерии. Основным анализируемым параметром является относительное изменение диаметра плечевой артерии (в %) в ответ на увеличение кровотока в пробе с реактивной гиперемией потокзависимая вазодилатация плечевой артерии (ПЗВД ПА). ПЗВД у больных с гиперхолестеринемией значительно снижена и колеблется от 2,2% (L. A. Simons и соавт.) до 4,9% (T. Neunteuful), тогда как у здоровых лиц этот параметр превышает 8 10%. Прогностическая ценность ПЗВД в отношении коронарного атеросклероза оценивается разными авторами неоднозначно. Z. Jambrik и соавт. (2004 г.) определили, что ПЗВД < 8,8% с чувствительностью 90% и специфичностью 37% выявляет наличие коронарного атеросклероза. Патогенетическая терапия, в частности коррекция нарушений липидного обмена, приводит к улучшению вазорегулирующей функции эндотелия в сроки от 4 недель до 3 мес. Ультразвуковой метод оценки функции эндотелия имеет ряд существенных достоинств, однако применение его в значительной степени ограничено. Группой исследователей под руководством M. Corretti разработаны международные рекомендации по проведению ультразвукового теста для оценки гемодинамического аспекта функции эндотелия плечевой артерии. Возможности 77

78 индивидуальной оценки функционального состояния эндотелия с помощью ультразвукового теста окончательно не определены. В настоящее время это инструмент научных исследований, позволяющий выделять группы риска, мониторировать состояние сосудистой стенки при модификации факторов риска Утолщение комплекса интима-медиа При ультразвуковом исследовании у здорового человека комплекс интима-медиа представляет собой двухслойную структуру с прилежащим к просвету гиперэхогенным слоем и подлежащим гипоэхогенным. Измерение отдельно слоев интимы и медии с помощью современных инструментальных технологий невозможно. При утолщении комплекса интима-медиа в его изображении исчезает дифференциация слоев, появляется гетерогенность, шероховатость поверхности. Для получения достоверных результатов измерения ТИМ необходимо соблюдение ряда положений. Опубликованы рекомендации Американского общества эхокардиографии (2008 г.) по исследованию ТИМ, в которых перечислены необходимые требования к аппаратуре, персоналу, методике проведения и интерпретации результатов исследования. В многочисленных исследованиях показано увеличение ТИМ с возрастом. Согласно нашим данным, у здоровых лиц до 30 лет ТИМ составляет 0,52±0,04 мм, от 30 до 40 лет 0,56±0,02 мм, от 40 до 50 лет 0,60±0,04 мм, старше 50 лет 0,67±0,03 мм. У женщин до наступления менопаузы ТИМ меньше, чем у мужчин; после прекращения защитного действия эстрогенов на сосудистую стенку величина ТИМ у женщин и мужчин постепенно сравнивается. Таким образом, использование одной пороговой величины 1,0 мм (как предлагалось ранее) или даже 0,9 мм (как предлагается в Рекомендациях Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с артериальной гипертензией) представляется нецелесообразным. Большой интерес вызывают исследования, в которых приводится более подробная, по квартилям, градация нормальных величин. Значения ТИМ 75 процентилям для своей половозрастной группы определяются как достоверно высокие и прогнозируют увеличение риска развития ССЗ у пациента данного пола и возраста. Значения между 75 и 25 процентилями являются средними и не меняют оценку риска развития ССЗ в соответствии с Фремингемской шкалой. Значения 25 процентилям соответствуют низкому риску развития ССЗ, однако не показано, позволяет ли их выявление уменьшать активность терапевтической тактики ведения пациента. До опубликования подобных данных по российской попу- 78

79 ляции мы предлагаем использовать пороговую величину ТИМ у мужчин и женщин до 40 лет 0,7 мм, для мужчин от 40 до 50 лет 0,8 мм, старше 50 лет 0,9 мм, для женщин лет 0,8 мм, старше 60 лет 0,9 мм. При анализе результатов 8 исследований, включавших пациентов, M. W. Lorenz и соавт. (2007 г.) доказали, что различие ТИМ в 0,1 мм ассоциируется с увеличением риска развития ИМ с 10 до 15%, риска развития инсульта с 13 до 18%. Во многих исследованиях выявлена независимость прогностической ценности FRS и средней максимальной ТИМ в отношении развития сердечно-сосудистой смертности (ССС). Этот факт может свидетельствовать о том, что каротидный статус конкретного пациента отражает влияние факторов, не используемых при определении FRS, а именно генетических, инфекционных, социально-экономических. Метаанализ плацебо-контролируемых исследований, законченных к 2001 г., использовавших в качестве суррогатной конечной точки ТИМ, показал, что ежегодный прирост средней ТИМ общей сонной артерии (ОСА) составил 0,0147 мм. У пациентов, страдавших ИБС, темпы ежегодного прироста ТИМ оказались выше, и прирост составил 0,0170 мм. Скорость прогрессирования ТИМ у больных с СГХС и у больных СД увеличивается в несколько раз. Измерение ТИМ используется не только для выявления атеросклеротического поражения, но и для оценки эффективности проводимого патогенетического лечения. Ультразвуковые исследования «ACAPS», «KAРS», «MARS», «ARBITER», «ASAP», «REGRESS», «METEOR» убедительно показали, что эффективная гиполипидемическая терапия может остановить прирост ТИМ и даже привести к уменьшению этого параметра. Не только статины позволяют добиться снижения скорости прогрессирования атеросклероза. Метаанализ 22 исследований, включавших 9138 пациентов с АГ, по влиянию на величину ТИМ современных гипотензивных препаратов (антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, диуретиков) выявил снижение ТИМ на фоне гипотензивной терапии, особенно антагонистами кальция (Wang J. G. и соавт., 2006). В ряде исследований продемонстрирована возможность замедления развития атеросклеротических изменений сонных артерий на фоне терапии сартанами (лозартан, олмесартан) Атеросклеротическая бляшка Важная роль выявления атеросклеротических бляшек в сонных артериях обусловлена тем, что их наличие связано с более высоким сердечно-сосудистым риском по сравнению с диффузным увеличением ТИМ в сонных артериях. Возможно, этот 79

80 факт объясняется тем, что, по данным J. D. Spence и соавт., площадь АСБ увеличивается в 2,4 раза быстрее, нежели происходит увеличение ТИМ. При исследовании сонных артерий структуру, выступающую в просвет артерии, описывают как атеросклеротическую бляшку, если ее высота на 0,5 мм (или на 50%) превышает ТИМ прилежащих сегментов артерии, или высота этой структуры больше 1,3 мм. Количественная оценка определение процента стеноза и планиметрических параметров (площадь, длина и объем) позволяет выяснить степень выраженности патологии. J. D. Spence и соавт. выявили повышение в 3,5 раза риска инсульта и фатального инфаркта в течение 5 лет у пациентов с площадью АСБ, соответствующей верхней квартили, по сравнению с пациентами с площадью АСБ, соответствующей нижней квартили, сопоставимыми по основным клинико-демографическим характеристикам. Качественная оценка атеросклеротических изменений структура АСБ, состояние ее поверхности, наличие осложнений важный параметр при стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Оптимальным является комплексный подход к описанию АСБ, включающий такие параметры, как структура, плотность, состояние поверхности, форма атеромы, подвижность АСБ. К клинически значимым изменениям относят изъязвление поверхности, кровоизлияние в бляшку и гипоэхогенные («мягкие») АСБ. Такие типы атером чаще ассоциируются с симптомами сосудисто-мозговой недостаточности. Наличие гипоэхогенных АСБ в сонных артериях у пациентов со стабильной стенокардией, независимо от других факторов риска сердечнососудистых осложнений, прогнозирует развитие коронарных событий (Honda O. и соавт., 2004). Успех патогенетической терапии (гиполипидемической, гипотензивной) может привести к замедлению развития АСБ. Прогрессирование каротидного атеросклероза, несмотря на адекватную терапию, соответствует удвоению кардиоваскулярного риска (Spence J. D., 2006) Лодыжечно-плечевой индекс давления Одним из методов диагностики и оценки степени выраженности атеросклероза артерий нижних конечностей является измерение регионального артериального давления в артериях нижних конечностей с оценкой лодыжечно-плечевого индекса давления, который рассчитывается как соотношение давления на лодыжке и давления на плече, определяемого с помощью ультразвукового исследования. У здорового человека ЛПИД колеблется от 0,9 до 1,3. При снижении этого параметра менее 80

81 0,9 следует предположить наличие гемодинамически значимой патологии артерий нижних конечностей. В последние годы в литературе появились сообщения о том, что лодыжечно-плечевой индекс давления менее 0,9 является независимым фактором, прогнозирующим развитие ССС (нестабильная стенокардия, нефатальный инфаркт, «сердечная смерть») Рекомендуемая схема ультразвукового исследования артериального русла у пациентов с нарушениями липидного обмена Всем лицам при первичном выявлении дислипидемии показано проведение дуплексного сканирования экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий. При выявлении АСБ в сонных или бедренных артериях у взрослых повторное исследование рекомендуется провести через 0,5 года, при отсутствии изменения структуры и размеров АСБ за этот период динамическое наблюдение показано 1 раз в год. Пациентам старше 40 лет следует измерить ЛПИД. Ежегодное обследование должно включать измерение лодыжечно-плечевого индекса в случае выявления его низких значений, а также при наличии 2 и более ФР при исходно нормальных значениях. У лиц с дислипидемией и клиническими признаками недостаточности мозгового кровообращения необходимо проведение дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий для исключения атеросклеротического поражения сосудов головного мозга (стеноз более 75%, изъязвление, кровоизлияние в АСБ, возникновение гипоэхогенных АСБ). Появление симптомов перемежающейся хромоты требует исследования ЛПИД. Детям старше 10 лет с диагнозом «семейная гиперхолестеринемия» показано измерение ТИМ Определение коронарного кальциноза и неинвазивная коронарография c помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) Скрининг коронарного атеросклероза с помощью МСКТ преследует несколько целей. Его используют для раннего выявления атеросклеротических поражений артерий на тех стадиях, когда отсутствуют симптомы ишемии миокарда и коронарные артерии на ангиограммах выглядят нормальными или малоизмененными. Скрининг пациентов с выраженным асимптомным коронарным атеросклерозом позволяет отнести их в группу лиц с высоким риском и начать соответствующие профилактические мероприятия. 81

82 В случаях установленного диагноза коронарного атеросклероза и ИБС применение томографических методов может использоваться для прогнозирования риска коронарных событий, отслеживания прогрессирования заболевания и, возможно, эффективности проводимого консервативного и оперативного лечения. Ранняя диагностика коронарного атеросклероза с помощью МСКТ основана на обнаружении кальцинатов в атеросклеротических бляшках и количественной или полуколичественной оценке кальциноза. Следует отметить, что, в отличие от других распространенных инструментальных методов раннего выявления (скрининга) коронарного атеросклероза, а также анализа ФР, КТ позволяет видеть прямые, а не косвенные признаки коронарного атеросклероза. Из морфологических исследований известно, что большинство атеросклеротических бляшек содержат кальцинаты. Небольшие депозиты кальция встречаются уже на ранних стадиях атеросклеротического процесса, начиная с липидных полос. Морфологические исследования показали высокую корреляцию между коронарным кальцинозом и степенью атеросклеротического поражения артерий. МСКТ позволяет выявлять и оценивать небольшие количества коронарного кальция и, в известной степени, оценивать наличие и тяжесть коронарного атеросклероза. Кальцинаты визуализируются из-за их высокой плотности по отношению к крови. Важнейшим аспектом оценки коронарного кальциноза является возможность количественно оценить степень кальциноза, которая выражается в единицах кальциевого индекса (КИ). Программное обеспечение томографа позволяет определять как величину, так и плотность кальцифицированного участка. Стандартизованная количественная система измерения коронарного кальциноза была предложена A. Agatston (1990 г.). Помимо КИ по Agatston существуют и другие способы количественной оценки коронарного кальциноза (объемный КИ, абсолютная масса кальция). Еще одним способом определения и описания границ нормальных значений коронарного кальция является анализ процентильного распределения КИ. В рамках большого многоцентрового исследования «MESA» была изучена прогностическая значимость кальциноза коронарных артерий и создана одна из лучших референтных баз по определению возрастных норм коронарного кальция (www. mesa-nhlbi. org). Выявление кальциноза коронарных артерий указывает на наличие у пациента коронарного атеросклероза. Однако наличие кальциноза коронарных артерий не является эквивалентом диагноза «ИБС» и не является обязательным показанием к коро- 82

83 нарографии. Величина КИ коронарных артерий должна соотноситься с результатами клинического обследования, лабораторных методов и других методов диагностики. Данные многочисленных проспективных исследований и метаанализов показали, что КИ является независимым ФР развития коронарного атеросклероза и его осложнений; при этом значения относительного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний составили от 2,1 до 9,3 (для разных степеней коронарного кальциноза), что гораздо выше, чем для стандартных факторов риска, ИБС и для ультразвукового метода оценки ТИМ. Изучается возможность использования динамики КИ при оценке эффективности лечения статинами и другими гиполипидемическими препаратами. В рекомендациях экспертов Европейского и Американского обществ кардиологов указывалось, что скрининг коронарного кальция с помощью МСКТ является важным методом выявления коронарного атеросклероза. Проведение МСКТ с целью выявления кальциноза коронарных артерий оправдано в следующих ситуациях: 1. Обследование мужчин в возрасте лет и женщин в возрасте лет без установленных сердечно-сосудистых заболеваний с целью скрининга начальных признаков коронарного атеросклероза (при наличии у них ФР). 2. Обследование пациентов, имеющих, по данным международных шкал SCORE или NCEP, промежуточный риск развития коронарных событий. Этот тест позволяет определить, относятся ли на самом деле эти пациенты (которые могут составлять до 40% популяции в возрасте старше 45 лет) к группе с высоким или низким риском коронарных событий. 3. Обследование в амбулаторных условиях пациентов с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза «ИБС» или с сомнительными результатами нагрузочных тестов. 4. Проведение дифференциальной диагностики хронической сердечной недостаточности ишемического и неишемического (кардиопатии, миокардиты) генеза. По мере накопления научных данных эти показания могут уточняться. С помощью МСКТ с болюсным введением контрастного вещества (КТ-ангиография) возможно выполнение неинвазивной КТ-коронарографии. С ее помощью возможна детальная визуализация коронарных артерий и их ветвей. По данным многочисленных исследований, чувствительность и специфичность МСКТ в выявлении гемодинамически значимых стенозов у пациентов с ИБС в проксимальных и 83

84 средних сегментах коронарных артерий составляет 86 97% и 90 95% соответственно. МСКТ используется и для оценки проходимости аортокоронарных, маммарных шунтов и коронарных стентов. Помимо диагностики стенотических поражений коронарных артерий КТ-коронарография позволяет выявить врожденные аномалии и аневризмы коронарных артерий. Современные системы МСКТ позволяют в каждом случае получать не только данные для реконструкции коронарных артерий, но и серию изображений, позволяющих изучать размеры и объемы камер сердца и толщину миокарда в различные фазы сердечного цикла, рассчитывать массу миокарда, фракцию выброса, ударный объем, параметры локальной сократимости миокарда. У большинства пациентов с острым инфарктом миокарда или постинфарктными рубцами МСКТ дает возможность визуализировать область инфаркта как зону сниженной плотности на фоне контрастированного миокарда. Пока МСКТ не позволяет изучать перфузию миокарда по «первому прохождению» болюса контрастного вещества из-за опасения чрезмерной лучевой нагрузки и ограничений по временному разрешению этих систем. Однако ожидаемое появление томографов с более сложными и эффективными системами детекторов дает основание надеяться на то, что КТ будет использоваться и для этой цели. На сегодняшний день можно следующим образом сформулировать основные показания к выполнению КТ-коронарографии: 1. Неинвазивная коронарография у пациентов с предполагаемым или сомнительным диагнозом «ИБС», когда отсутствуют явные показания к проведению коронарной ангиографии (КАГ). Выявление неизмененных коронарных артерий при КТ-ангиографии практически исключает вероятность наличия гемодинамически значимых стенозов. При обнаружении значимых коронарных стенозов по данным МСКТ больного направляют на КАГ для уточнения состояния коронарного русла и выбора метода реваскуляризации. 2. Предоперационная оценка состояния коронарных артерий у пациентов, которым планируется провести различные виды оперативных вмешательств на сердце (без реваскуляризации, например, протезирование клапанов сердца) или других органах. 3. Неинвазивная оценка состояния венозных и артериальных коронарных шунтов, стентов. 4. Диагностика аневризм и врожденных аномалий коронарных артерий. 5. Уточнение данных КАГ, высокий риск выполнения КАГ. 6. Случаи, когда требуется одновременная оценка состоя- 84

85 ния миокарда (рубцовые зоны) и коронарных артерий (например, при дифференциальной диагностике кардиомиопатий) Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике атеросклероза сонных артерий Основным методом диагностики атеросклеротических поражений сонных артерий является дуплексное ультразвуковое исследование. Однако важную роль в предоперационной оценке поражений сонных артерий и в научных работах по исследованию структуры атеросклеротических бляшек играет магнитнорезонансная томография (МРТ). Для исследований сонных артерий применяют несколько методик МРТ. Основным методом диагностики стенозов, окклюзий, аневризм и мальформаций экстра- и интракраниальных артерий является магнитно-резонансная ангиография (МРА). Этот метод позволяет получать двух- и трехмерные ангиографические изображения сонных, вертебральных и мозговых артерий на большом протяжении, с высоким пространственным разрешением, без артефактов, присущих ультразвуковому исследованию (УЗИ). Имеются две базовые разновидности МРА бесконтрастная и контрастная. При бесконтрастной МРА яркий сигнал от движущейся крови является естественным контрастом (обычно используется методика TOF («time-of-flight» «время пролета»), основанная на повышении яркости сигнала от протонов движущейся крови). Бесконтрастная МРА практически во всех случаях позволяет получать отличные изображения всех основных артерий и ветвей головного мозга и должна входить в базовый протокол МРТ головного мозга при обследовании пациентов с подозреваемой цереброваскулярной патологией. При исследовании артерий шеи МРА также дает возможность получить высококачественные изображения, однако при исследовании протяженных анатомических областей (от дуги аорты до головы) возможно появление различных артефактов, наиболее существенные из которых связаны с падением сигнала от движущейся крови и снижением качества изображений. Недостатки бесконтрастной МРА отсутствуют у контрастной МРА (кмра). Для выполнения кмра пациенту внутривенно (обычно в локтевую вену) болюсно (со скоростью 1 2 мл/с) вводят мл контрастного вещества на основе гадолиния и в момент прохождения препарата через артерии выполняют быстрый сбор данных с помощью трехмерных МР-импульсных последовательностей. В дальнейшем из имеющегося набора 85

86 данных возможны вторичная реконструкция и построения различных типов трехмерных изображений. По своей диагностической информативности МРА сонных артерий практически не уступает традиционной ангиографии. Оценку линейной и объемной скорости кровотока по исследуемому сосуду можно выполнить с помощью фазово-контрастной (ФК) МРТ. Для детального изучения структуры атеросклеротической бляшки применяют МРТ высокого разрешения (ВР). Используются специальные поверхностные катушки, обычно накладываемые на область бифуркации сонных артерий (наиболее частая локализация атеросклеротических поражений в этом бассейне). Методика МРТ ВР сонных артерий гораздо менее доступна и распространена, чем УЗИ. Она применяется в основном в научных исследованиях. Имеются работы, свидетельствующие о том, что с помощью использования МР-контрастных средств возможно выявить воспалительные изменения в атеросклеротических бляшках сонных артерий. Таким образом, на сегодняшний день можно следующим образом определить роль МРТ и МРА сонных артерий: МРА сонных артерий является одним из основных неинвазивных методов диагностики «второй линии», широко используемых в клинической практике для уточнения и верификации данных ультразвукового исследования; альтернативной МРТ томографической методикой при исследовании сонных артерий является КТ-ангиография; МРТ и МРА сонных артерий обладают большим потенциалом для изучения структуры атеросклеротических бляшек в сонных артериях, а также для изучения дисфункции эндотелия, ремоделирования, воспаления и других факторов, приводящих к нестабильности атеросклеротических поражений; прогностическая значимость МРТ при использовании ее для характеристики атеросклеротических бляшек в сонных артериях, а также возможность ее применения для контроля эффективности гиполипидемической терапии требуют дальнейшего изучения Принципы коронарной ангиографии Коронарная ангиография рентгеновский метод изображения коронарных артерий при селективном введении контрастного вещества в устье коронарной артерии. Целью КАГ является точное определение анатомии артерий сердца, вплоть до мельчайших ветвей, а также выявление патологических изме- 86

87 нений. Информация, получаемая в ходе исследования, включает: установление анатомического типа кровоснабжения, протяженности и диаметра коронарных артерий, оценку степени их сужения, выявление рентгеноморфологических особенностей сужений (тип атеросклеротической бляшки, наличие пристеночного тромбоза или разрыва бляшки, отложений кальция, спазма артерии в пораженных сегментах), оценку коронарного кровотока. Кроме того, в ходе исследования определяется наличие и степень выраженности коллатерального кровоснабжения. При появлении симптомов ИБС основными факторами, определяющими показания для проведения КАГ, являются степень выраженности клинических проявлений и выраженность ишемии миокарда по результатам неинвазивных тестов. Исключением могут быть определенные категории лиц, от работы которых зависит жизнь и безопасность других людей (летчики, водители общественного транспорта и др). КАГ часто проводится в рамках комплексного обследования у больных с некоронарогенными заболеваниями сердца (врожденные и приобретенные пороки сердца, застойная сердечная недостаточность и др.). Несмотря на высокую диагностическую точность селективной КАГ, существует ряд ограничений для ее проведения. Атеросклеротическая бляшка имеет сложную геометрическую форму и часто неадекватно визуализируется даже при использовании множественных ортогональных проекций. Это обусловлено извитостью артерий, частым наслоением боковых ветвей в области бифуркации, а также невозможностью выведения оптимальной проекции. Наиболее важной задачей является интерпретация степени поражения основного ствола левой коронарной артерии, так как это имеет большое клиническое значение и влияет на тактику лечения больного. Получаемое при контрастировании артерии изображение ее просвета не позволяет полностью исключить наличие атеросклероза в стенке оцениваемого сегмента сосуда. Начальные проявления атеросклероза не всегда определяются вследствие «адаптивного» ремоделирования (увеличения диаметра) коронарной артерии (феномен Глагова). Небольшие атеросклеротические бляшки значимо не нарушают коронарный кровоток, однако могут играть важную роль в возникновении острого коронарного синдрома (ОКС), включая острый ИМ. При диффузном поражении степень стеноза часто недооценивается из-за невозможности определить локализацию нормального референсного сегмента артерии. Ввиду вышеперечисленных ограничений в сложных диагностических случаях дополнительно применяются новые 87

88 методы внутрисосудистой визуализации (внутрисосудистый ультразвук, внутрисосудистая оптическая когерентная томография, ангиоскопия), а также методики, позволяющие оценить физиологическую значимость стеноза (внутрисосудистая допплерография, определение фракционного коронарного резерва). Эти методики применяются, как правило, во время КАГ и не могут полностью ее заменить. Кроме того, они значительно повышают стоимость исследования. Хотя во время диагностической КАГ могут возникнуть серьезные осложнения, риск их низок. По данным Общества сердечной ангиографии и инвазивных вмешательств США, частота осложнений во время диагностической КАГ не превышает 2%. Более тяжелые осложнения возникают чаще у больных с исходно высоким риском. Наиболее неблагоприятным фактором, повышающим риск осложнений, является нестабильность клинического состояния. Частота осложнений КАГ выше при проведении исследования в экстренном порядке. 88

89 8. ПЕРВИЧНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА В разделе содержатся материалы, переведенные (и адаптированные) из британского руководства по диагностике и терапии пациентов с семейной гиперхолестеринемией Национального центра первичной профилактики и Королевского колледжа общей практики: Identification and management of familial hypercholesterolaemia (FH): Full guideline-draft version. National Collaboration Centre for Primary Care and Royal Colledge of General Practitioners, 2008 (c разрешения S. Humphries). Около 250 млн человек во всем мире подвержены высокому риску раннего развития атеросклероза из-за наследования дефектных генов, регулирующих метаболизм липидов и липопротеинов. СГХС заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризуется мутацией гена, который кодирует образование ЛПНП-рецептора на мембране клетки. Если ребенок получил дефектный ген от одного родителя, то у него развивается гетерозиготная форма СГХС (частота встречаемости в популяции 1:500), если от двух родителей, то развивается очень редкая форма заболевания гомозиготная форма СГХС (частота встречаемости в популяции 1: ) Алгоритмы диагностики СГХС Диагноз СГХС ставится на основании высокого уровня ХС ЛПНП, наличия ксантом, утолщения ахилловых сухожилий, ксантелазм и оценки по одному из диагностических алгоритмов. Диагноз гомозиготной формы СГХС весьма вероятен, если уровень ХС ЛПНП превышает 13 ммоль/л. Для постановки диагноза необходимо иметь как минимум два результата анализов, свидетельствующих о повышении уровня ХС ЛПНП. Отсутствие у пациента ксантом и утолщения ахилловых сухожилий более 1,3 см не исключает диагноз СГХС. Для подтверждения доминантного характера наследования нужно собрать семейный анамнез и убедиться в том, что у ближайших родственников больного значительно повышен уровень ХС ЛПНП. Пациентам с СГХС должен быть предложен тест ДНК-диагностики для подтверждения наследственного характера заболевания. К настоящему времени в мире существуют три научных группы, разработавших рекомендации для больных с СГХС (US MedPed Programm, the Simon Broom Register Group (UK), Dutch Lipid Clinic Network). В таблице 2 представлены критерии диагностики СГХС, применяемые в Великобритании. 89

90 Таблица 2 Алгоритм диагностики СГХС по критериям британского руководства (S. Broom) Диагноз «определенная СГХС» ставится, если: а) уровень ОХС > 6,7 ммоль/л или уровень ХС ЛПНП > 4,0 ммоль/л у ребенка младше 16 лет; или уровень ОХС > 7,5 ммоль/л или уровень ХС ЛПНП > 4,9 ммоль/л у взрослого (исходный уровень липидов или самый высокий уровень на терапии); плюс (b) выявлен сухожильный ксантоматоз у родственников 1-ой степени родства (родители, дети) или у родственников 2-ой степени родства (дедушки, бабушки, дяди или тети); или (с) имеется позитивный тест ДНК-диагностики, подтверждающий мутацию гена ЛПНП-рецептора или мутацию гена апобелка апо В-100. Диагноз «возможная СГХС» ставится, если: а) уровень ОХС > 6,7 ммоль/л или уровень ХС ЛПНП > 4,0 ммоль/л у ребенка младше 16 лет, или ОХС > 7,5 ммоль/л или уровень ХС ЛПНП > 4,9 ммоль/л у взрослого (исходный уровень липидов или самый высокий уровень на терапии); присутствует один из нижеперечисленных факторов: b) отягощенный семейный анамнез (ИМ) до 50 лет у родственника 2-й степени родства, до 60 лет у родственника 1-й степени родства; c) уровень ОХС > 7,5 ммоль/л у взрослого 1-й или 2-й степени родства; d) повышение уровня ОХС > 6,7 ммоль/л у ребенка или родственника 1-й степени родства ДНК-диагностика СГХС ДНК-диагностика проводится с целью идентификации мутации генов, ответственных за развитие заболевания. К настоящему времени установлены мутации трех генов, которые вызывают СГХС (ген ЛПНП-рецептора, ген апопротеина апо В-100 и ген фермента-конвертазы рецептора ЛПНП PCSK9). ДНКтест имеет высокую чувствительность (90 99,5%), но не всегда дает положительный ответ. Положительный тест ДНК диагностики не всегда подтверждает диагноз СГХС. По результатам датского исследования, у 40% пациентов с определенным диагнозом СГХС не удалось найти мутаций гена, вероятно, из-за большого числа их мутаций, определяющих развитие СГХС Гомозиготная форма семейной гиперхолестеринемии Для этой формы заболевания характерны следующие клинические и лабораторные признаки: раннее начало ИБС, иногда в возрасте 5 10 лет, но чаще во второй декаде жизни, без лечения пациенты погибают в возрасте лет; 90

91 выраженная ГХС с уровнем ОХС, превышающим значения ммоль/л; уровень ТГ, как правило, не превышает нормальных значений; клинические проявления: ИБС, атеросклероз корня аорты, атероматоз створок. При наличии перечисленных признаков диагноз СГХС весьма вероятен. Для уточнения характера мутации генов ЛПНП-рецептора или апо В-100 нужно провести генетическую диагностику и так же обследовать ближайших родственников больного, желательно с проведением у них генетического теста на СГХС. У больных с СГХС необходимо выявить и скорригировать все дополнительные ФР развития атеросклероза, такие как СД, АГ, курение, в том числе пассивное. Терапию больных с СГХС желательно проводить в условиях специализированной липидной клиники (липидного кабинета), которые пока отсутствуют в нашей стране и их функцию берет на себя кардиолог. Важнейшим компонентом терапии является соблюдение больным предписанной диеты с низким содержанием насыщенных жиров (идеально, если диетическая терапия назначается совместно с диетологом). Из медикаментозных средств назначают статины в средних и высоких дозах, часто в комбинации с экстракорпоральными процедурами (плазмаферез (ПА), иммуносорбция ХС ЛПНП) Общие принципы наблюдения и лечения больных с СГХС Дети и взрослые Дети и взрослые, у которых предполагается «определенная СГХС», должны быть направлены к липидологу-кардиологу для уточнения диагноза (по мере возможности желательно проведение генетической диагностики). Целесообразно обследовать у этого специалиста всех ближайших родственников пациента. ДНК-диагностика наиболее точный и чувствительный метод постановки диагноза СГХС. С ее помощью можно выявить дефект гена уже в пренатальном периоде на единичных клетках зародыша. Существенным преимуществом ДНК-диагностики является возможность выявления СГХС у детей, у которых еще нет гиперхолестеринемии и тем более ИБС. ДНК-диагностика позволяет начать превентивную терапию раннего развития атеросклероза и его осложнений. При постановке диагноза следует помнить, что у детей с СГХС в возрасте 11 лет средний уровень ОХС достигает 7,7 ммоль/л, а ХС ЛПНП 6,0 ммоль/л, в то 91

92 время как у здоровых детей такого же возраста 4,7 ммоль/л и 2,8 ммоль/л соответственно Женщины Женщины в детородном возрасте, которым поставлен диагноз СГХС, должны быть предупреждены о неблагоприятных последствиях терапии статинами на плод, и им следует тщательно применять адекватные методы контрацепции. В случае беременности терапия статинами немедленно прекращается, и женщину необходимо направить к липидологу для решения вопроса об альтернативной статинам терапии (плазмаферез, иммуносорбция ЛПНП, секвестранты желчных кислот). Лечение статинами должно быть прервано по крайней мере за 3 месяца до планируемой беременности. Статус СГХС не является противопоказанием для планируемой беременности, однако врачу необходимо обсудить с пациенткой риск наследования дефектного гена у будущего ребенка. Во время беременности лечение статинами и другими гиполипидемическими препаратами (фибраты, эзетимиб, никотиновая кислота) противопоказано из-за возможного риска нарушения внутриутробного развития плода. Кормление грудью не противопоказано больным с СГХС. Единственные препараты, которые разрешено принимать женщинам с СГХС во время кормления грудью, секвестранты желчных кислот (в РФ не зарегистрированы) Периодичность наблюдения Больные с СГХС в период подбора терапии должны наблюдаться у врача: в течение первого полугода 1 раз в 2 месяца, в последующем с интервалом 1 раз в 3 6 месяцев, в зависимости от того, насколько адекватно удается контролировать уровни липидов и липопротеинов. По мере того как состояние больного и его липидный профиль стабилизируются, пациента можно приглашать в поликлинику один раз в полгода. Важным аспектом такого наблюдения является оценка профиля безопасности проводимой терапии, которая учитывает уровни печеночных ферментов (АСТ, АЛТ) и мышечных ферментов (КФК). Больному также рекомендуется немедленно сообщать врачу обо всех необычных изменениях своего состояния, в частности, о немотивированной мышечной слабости, болях в мышцах, потемнении цвета мочи. Соблюдение этих правил поможет избежать серьезных побочных эффектов (миопатии, рабдомиолиза), которые возможны при приеме высоких доз статинов. 92

93 Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с СГХС У больных с СГХС очень высок риск развития ССЗ и смертельного исхода от них. У таких пациентов нельзя применять традиционные шкалы оценки сердечно-сосудистого риска (NCEP ATP III, PROCAM и SCORE) Лечение больных с СГХС Диета Общие принципы диеты с низким содержанием жиров: суточное потребление жира не должно превышать 30% от общего калоража пищи, насыщенных жиров 10% и поступающего с пищей холестерина 300 мг/день. Насыщенные жиры следует заменять мононенасыщенными и полиненасыщенными (ω-3, ω-6) жирами и маслами. Больным с подтвержденным диагнозом СГХС необходимо есть не менее 5 порций фруктов или овощей в сутки («правило пяти порций»). Одна порция 1 яблоко, апельсин, груша или банан; 1 большой ломтик дыни или ананаса, 2 киви или 2 сливы, 2 3 столовых ложки свежеприготовленного салата или консервированных фруктов; 1 столовая ложка сухофруктов; 2 столовые ложки блюда, приготовленного из свежезамороженных овощей или фруктов. Больным с СГХС следует включать в свой рацион не менее двух порций рыбы в неделю, одна порция из двух должна быть приготовлена из жирной рыбы. Вместе с тем, согласно британским национальным рекомендациям по СГХС, этим пациентам не рекомендован прием пищевых добавок, содержащих ω-3 ПНЖК, за исключением тех больных, которые перенесли инфаркт миокарда Физическая активность Больным с СГХС рекомендуется ежедневно уделять 30 мин физическим упражнениям средней интенсивности Курение Больным с СГХС курение категорически запрещено. Им также следует избегать и пассивного курения, поскольку табачный дым даже при пассивном вдыхании существенно ухудшает вазодилатирующую функцию эндотелия. В ряде случаев для отвыкания от курения рекомендуется назначать медикаментозную терапию, например, бупропион. 93

94 Медикаментозная терапия больных с СГХС Медикаментозное лечение СГХС у взрослых пациентов включает в себя назначение высоких доз ингибиторов ГМГ-КоАредуктазы (40 80 мг/сут) как в монотерапии, так и в комбинации с эзетимибом, ионообменными смолами, никотиновой кислотой или производными фиброевой кислоты (фибратами). Стартовые и максимальные дозы статинов у больного с определенным диагнозом гетерозиготной формы СГХС: 1) ловастатин мг; 2) симвастатин мг; 3) флувастатин мг; 4) аторвастатин мг; 5) розувастатин мг. Титрование доз проводится через 4 6 нед терапии, с учетом ее переносимости и безопасности. Основная цель терапии снижение уровня ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходных значений и поддержание этого уровня в течение длительного времени. Критерии безопасности при терапии статинами у больных с СГХС (не менее чем в двух определениях): 1) АСТ, АЛТ 3 ВПН; 2) КФК 5 ВПН. Больные с СГХС, относящиеся к категории очень высокого риска (перенесшие ИМ, операции на сосудах сердца) и имеющие субнормальные показатели АСТ и АЛТ (2 3 ВПН), могут продолжать лечение статинами под наблюдением липидолога Медикаментозное лечение больных с СГХС в педиатрической практике В настоящее время не существует четкого представления о целевых уровнях липидов и липопротеинов у детей и взрослых с СГХС. В международных рекомендациях по ведению детей с СГХС советуют назначать статины (при наличии показаний) у мальчиков старше 10 лет с появлением вторичных половых признаков, у девочек в постпубертатном периоде. Важнейшими основаниями для начала терапии в детском возрасте являются: диагноз гомозиготной формы СГХС, клинические и инструментальные проявления атеросклероза (стеноз устья аорты с вовлечением в атеросклеротический процесс створок аортального клапана, появление бляшек в сонных и периферических артериях). 94

95 9. ВТОРИЧНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА Дислипопротеинемия может быть вторичной, то есть возникать на фоне некоторых заболеваний, гормональных нарушений или при приеме ряда препаратов (таблица 3). Вторичная ДЛП при отсутствии адекватного лечения в конечном итоге ведет к развитию и прогрессированию атеросклероза. Вторичные ДЛП часто связаны не только с изменением абсолютных уровней липидов и ЛП, но и с изменениями их качественного состава. При успешном лечении заболеваний, лежащих в основе вторичных ДЛП, показатели липидного спектра крови обычно нормализуются без применения гиполипидемических средств. Однако если вторичная ДЛП сохраняется несмотря на проводимую этиологическую терапию, то лечить нарушения липидного обмена необходимо как и первичные ДЛП. Причины возникновения вторичных ДЛП Таблица 3 Вторичные ДЛП диетические погрешности и вредные привычки применение лекарств Гипер- Чрезмерное Гипотиреоз Оральные холестеринемия употребление Нефротический контрацептивы насыщенных синдром Кортикостероиды жиров Биллиарный цирроз Прогестероны Холестаз Андрогены Синдром Кушинга Иммуносупрессоры Анорексия неврогенная (циклоспорин) Моноклональная гаммапатия Гипер- Чрезмерное Сахарный диабет Эстрогены Берементриглицеридемия употребление Гипотиреоз Глюкокортикоиды ность высокий пищи с ХПН β-блокаторы уровень ТГ легкоусвояемыми Панкреатит Тиазидные углеводами Булимия диуретики Злоупотребление алкоголем Причины возникновения вторичной ДЛП заболевания Синдром Кушинга Болезнь Гоше Липодистрофия Подагра Полицитемия Ожирение другие причины Гипо-α- Диета, Сахарный диабет Прогестерон холестеринемия обогащенная Цирроз печени Анаболические низкий уровень полиненасы- Холестаз стероиды ХС ЛПВП щенными Болезнь Крона Тестостерон жирами Лимфоматоз β-блокаторы Курение Кахексия Ожирение 95

96 9.1. Метаболические расстройства Дислипопротеинемии часто встречаются при СД, ожирении, метаболическом синдроме (МС) и классифицируются как вторичные нарушения липидного обмена, которые увеличивают риск развития атеросклероза и его осложнений Сахарный диабет II типа При СД нарушается не только метаболизм углеводов, но и транспорт липидов. Для больных СД II типа более характерно повышение ТГ, которое обусловлено поступлением в кровь избыточного количества СЖК из жировой ткани. В ответ на это в печени усиливается образование ЛПОНП. Повышенная секреция в кровоток ЛП, богатых ТГ (ЛПОНП) при подавленном липолизе ведет к развитию выраженной ГТГ. При СД II типа также повышается концентрация атерогенного ХС ЛПНП. Частицы ЛПНП становятся мелкими и плотными, с повышенным содержанием ХС и более высокой склонностью к перекисному окислению. Гликозилированные ЛПНП плохо распознаются апо-в, Е-рецепторами печени и медленнее выводятся из кровотока. Они активно захватываются моноцитами/макрофагами и накапливаются в сосудистой стенке, стимулируя процесс атеросклероза. ДЛП при СД II типа нередко сопровождается низкой концентрацией антиатерогенного ХС ЛПВП. Такие изменения в метаболизме липидов и ЛП особенно выражены после приема пищи, когда заметно возрастает образование ремнантов ХМ и ЛПОНП на фоне снижения уровня ХС ЛПВП, то есть развивается атерогенная постпрандиальная ГЛП. Установлено, что повышение уровня ХС ЛПНП на 1 ммоль/л у больных СД II типа увеличивает риск развития ИБС на 55 57%. У пациентов с СД II типа даже при отсутствии ИБС уровень ХС ЛПНП должен контролироваться гиполипидемическими препаратами. У пациентов с СД II типа без ИБС и других проявлений атеросклероза терапию статинами рекомендовано начинать при уровне ОХС более 3,5 ммоль/л. При сочетании диабета с ССЗ терапию статинами начинают при любом уровне ХС ЛПНП (даже при нормальном) и снижают до концентрации менее 2,0 ммоль/л. При выраженной ГТГ (более 4,5 ммоль/л), сочетающейся с низкой концентрацией ХС ЛПВП, назначают фибраты с целью снизить уровень ТГ до целевого значения 1,7 ммоль/л. Нередко липидные нарушения при СД II типа возможно скорригировать только при применении комбинированной терапии. 96

97 Ожирение У пациентов, имеющих ожирение (индекс массы тела 30 кг/м 2 и более), часто развивается атерогенная ДЛП. На фоне увеличения веса в крови повышается концентрация ТГ и снижается уровень ХС ЛПВП. При ожирении часто встречается ГЛП IV типа (редко V типа). Параллельно с ростом массы тела увеличивается высвобождение СЖК из адипоцитов в портальный кровоток, что сопровождается повышением синтеза ЛПОНП в печени. Этот процесс поддерживается низкой активностью периферической ЛПЛ, не способной полноценно расщеплять ЛП-частицы, богатые ТГ. Содержание ОХС часто находится в пределах нормы. Увеличение массы тела на каждые 10% сопровождается повышением уровня ОХС в плазме крови на 0,3 ммоль/л. Особенно заметные проатерогенные нарушения в системе липидного транспорта в виде ГТГ и повышения концентрации апо-в встречаются при абдоминальном типе ожирения. Этот тип ожирения определяется методом измерения окружности талии. Если у мужчин она превышает 102 см, а у женщин 88 см, то мы имеем дело с абдоминальным ожирением. По сравнению с подкожным жиром, абдоминальный жир метаболически более активен и представлен гипертрофированными инсулинорезистентными адипоцитами. В основе связи абдоминального ожирения с атерогенезом лежит не только атерогенная ДЛП, но и часто сопутствующие ожирению артериальная гипертензия, инсулинорезистентность и другие обменные нарушения, которые нередко обозначают как метаболический синдром Частичная липодистрофия Это редкое, чаще наследуемое заболевание, которое обычно встречается у женщин и характеризуется постепенной потерей слоя подкожного жира верхней части тела. Происходит перераспределение жировых отложений и наблюдается сильное ожирение нижних конечностей. При липодистрофии развивается ГЛП IV типа (умеренная ГТГ из-за повышенного содержания в крови ЛПОНП в сочетании с нормальным или сниженным ХС ЛПВП) или V типа (выраженная ГТГ из-за повышенного содержания в крови ЛПОНП и хиломикрон в сочетании с низкой концентрацией ХС ЛПВП). К другим признакам заболевания относят: непереносимость глюкозы (предвестник СД), дисфункцию печени и гломерулонефрит. Механизм возникновения описанного расстройства пока остается неизвестным. 97

98 9.2. Заболевания почек Нефротический синдром Нефротический синдром нередко сопровождается ДЛП. Чаще встречается ГЛП IIа или IIб типа. Одной из главных причин развития выраженной ГХС является гипоальбуминемия. Выявлена обратная корреляция между содержанием в крови ХС и альбумина. Иногда при нефротическом синдроме обнаруживаются ГЛП IV и V типа. ГТГ обычно появляется при развитии хронической почечной недостаточности (ХПН) вследствие дефицита фермента ЛПЛ. У пациентов с нефротическим синдромом уровень антиатерогенного ХС ЛПВП обычно в пределах нормы или снижен. Терапия в первую очередь должна быть направлена на основное заболевание, обычно по мере регрессии нефротического синдрома ГЛП исчезает. В то же время при длительном сохранении в крови повышенного уровня атерогенных липидов и ЛП возникает опасность развития атеросклероза, что требует назначения гиполипидемических средств в зависимости от типа ДЛП Хроническая почечная недостаточность, гемодиализ, трансплантация почек У пациентов с ХПН ГЛП наблюдается часто. Она обнаруживается даже у пациентов, подвергающихся гемодиализу. При ХПН чаще встречается ГТГ, чем ГХС. ГТГ развивается в результате нарушения липолиза триглицеридов ЛПЛ, вследствие подавления ее активности неизвестными факторами, присутствующими в уремической плазме. У пациентов, находящихся на гемодиализе, при применении гиполипидемических препаратов удается восстановить активность периферической ЛПЛ до нормального уровня. Вторичная ГЛП нередко сохраняется у пациентов после успешной пересадки почки. Чаще встречается повышение уровня ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП, то есть IIб тип ГЛП. Важную роль в происхождении посттрансплантационной атерогенной ГЛП играют назначаемые иммуносупрессоры и стероиды. При всех заболеваниях почек повышается уровень атерогенного ЛП(а), что создает дополнительные трудности в коррекции ДЛП у этих больных Заболевания печени и желчного пузыря Вторичная ГЛП при холестазе характеризуется повышенным содержанием в крови ОХС и ХС ЛПНП. Также встречается умеренная ГТГ и увеличение в крови фосфотидилхолина (леци- 98

99 тина). Отличительной особенностью изменений в спектре ЛП крови у больных с обструктивным заболеванием печени является наличие патологических ЛП-Х. Причиной их формирования является дефицит (чаще наследственный) фермента ЛХАТ или избыток субстрата, возникающий из-за обратного всасывания больших количеств лецитина желчи в кровь. Среди клинических признаков холестаза отмечено образование ксантом. Помимо диетических ограничений, в частности снижения потребления жиров, лечения основной причины, вызвавшей холестаз, терапия дополняется регулярным проведением плазмафереза, поскольку гиполипидемические препараты при этом состоянии малоэффективны Жировая болезнь печени Неалкогольная жировая болезнь (НАЖБ) печени протекает в двух формах стеатоза печени (или жировой дистрофии печени) и неалкогольного стеатогепатита (НАСГ). Особая роль в патогенезе жировой болезни печени принадлежит ожирению, СД II типа и нарушениям липидного обмена. Атерогенная ГЛП выявляется у 50 80% больных с жировой болезнью печени. Причина накопления жира в печени избыточное поступление в нее СЖК из тонкого кишечника или жировой ткани, либо их активный синтез непосредственно в гепатоцитах. Следствием этого процесса является чрезмерное образование гепатоцитами ЛПОНП. У пациентов с жировой болезнью печени в крови определяется выраженная ГТГ, повышение уровня ХС ЛПОНП и снижение концентрации ХС ЛПВП, но ГХС развивается редко Гормональные воздействия Синдром поликистозных яичников У 50% женщин с синдромом поликистозных яичников существенно повышается уровень ТГ и снижается концентрация ХС ЛПВП, возможно некоторое повышение уровня ХС ЛПНП. Причина ДЛП при синдроме поликистозных яичников неизвестна, вероятно, она обусловлена особенностями гормональных нарушений, сопутствующих этому синдрому Гипотиреоз Известно, что подавление функции щитовидной железы у животных повышает их восприимчивость к экспериментальному атеросклерозу. ГЛП при гипотиреозе клинически чаще проявляется 99

100 IIа или IIб, редко III или IV типами. У больных с гипотиреозом возможно снижение уровня ХС ЛПВП. Свыше 20% женщин старше 40 лет с ГХС страдают гипотиреозом. ГЛП при гипотиреозе носит обратимый характер и исчезает вместе с симптомами заболевания после проведения специфической терапии. В случаях выраженной ГХС рекомендуется проводить терапию статинами Алиментарная дислипопротеинемия, алкоголь, курение Алиментарная ДЛП Алиментарная ДЛП развивается при избыточном потреблении продуктов, богатых ХС, насыщенными (животными) жирами, легкоусвояемыми углеводами. Количество ХС, поступающего в организм с пищей, влияет на его уровень в крови. Включение в диету продуктов с высоким содержанием ХС приводит к развитию атерогенной ГХС. Употребление в пищу водных животных, имеющих панцирь (крабы, кальмары, креветки), вызывает незначительное повышение уровня ХС в крови у здоровых людей. Длительное употребление слишком калорийной (жирной) пищи является наиболее распространенной причиной развития ДЛП, характеризующейся повышением в крови уровня ТГ и снижением концентрации ХС ЛПВП. Избыточное потребление пищи, богатой легкоусвояемыми углеводами, может стать причиной развития ГТГ. Сложные углеводы, по сравнению с глюкозой, в гораздо меньшей степени влияют на повышение уровня ТГ. На фоне углеводной диеты возможно снижение уровня ХС ЛПВП и апо А-I Алкоголь Избыточное употребление алкоголя может вызывать ожирение, АГ, жировую дистрофию печени и оказывать негативное влияние на обмен липидов и ЛП. Для ДЛП, вызванной злоупотреблением алкоголем, характерна ГТГ (как правило, IV типа), но у 40% развивается ГЛП V типа. Уровень ТГ может повышаться даже при употреблении умеренных доз алкоголя. Гипертриглицеридемический эффект алкоголя наиболее отчетливо проявляется у лиц, уже страдающих IV типом первичной ГЛП, и усиливается при сопутствующем потреблении насыщенных жиров. Этанол, окисляясь в печени, способствует усилению синтеза СЖК, участвующих в образовании ТГ. После прекращения приема алкоголя концентрация ТГ быстро снижается. У лиц, потребляющих алкоголь в низких и умеренных дозах, повышается концентрация ХС ЛПВП. Высказывается предположение о целесообразности «умеренного» 100

101 потребления алкоголя в качестве профилактического средства против атеросклероза. Однако понятие «умеренного» употребления алкоголя часто понимается по-разному. В России из-за высокой распространенности злоупотребления спиртными напитками рекомендовать прием даже умеренных доз алкоголя для профилактики атеросклероза нужно очень осторожно, с учетом характерологических особенностей личности больного, его социального статуса и целого ряда других моментов Курение Большая часть курильщиков имеет гиперхолестеринемию. У некоторых отмечено повышение уровня ТГ. При курении усиливаются процессы перекисного окисления ЛПНП. Перекисномодифицированные ЛПНП приобретают более высокий атерогенный потенциал, оказывая цитотоксическое действие на артериальную стенку и способствуя развитию атеросклероза. У курильщиков существенно снижается уровень ХС ЛПВП. Отказ от курения увеличивает концентрацию ХС ЛПВП на 0,2 ммоль/л в течение последующих 30 дней Сердечно-сосудистые препараты и липиды Ряд лекарственных средств способен вызывать появление или обострение уже имеющихся гиперлипидемических расстройств. Тиазидные диуретики (хлорталидон или гидрохлортиазид, гипотиазид) при длительном применении могут умеренно повысить уровни ТГ, ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП. Они не влияют на уровень ХС ЛПВП. Однако у больных СД атерогенный эффект тиазидных диуретиков может быть более выраженным и включать в себя снижение уровня ХС ЛПВП. Спиронолактон и индапамид не влияют на метаболизм липидов и углеводов, даже у больных СД. Длительное применение β-адреноблокаторов (β АБ) без внутренней симпатомиметической активности (ВСА) может повысить уровень ТГ на 15 30% за счет усиленного образования ЛПОНП и снизить концентрацию ХС ЛПВП на 6 8%. β АБ более заметно влияют на уровень ТГ у пациентов с уже имеющейся ГТГ. Достоверных данных о действии β АБ без ВСА на уровни ОХС и ХС ЛПНП не имеется. β АБ с ВСА не оказывают существенного влияния на уровни ТГ и ХС ЛПВП. Длительная терапия неселективными «классическими» β АБ (пропронолол), как и некоторыми селективными β АБ (атенолол) может повысить уровни атерогенных фракций липидов крови и снизить уровень ХС ЛПВП. Антагонисты кальция не оказывают влияния на липидный профиль плазмы крови. 101

102 Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иапф) нейтральны в отношении липидов плазмы, или в незначительной степени могут снижать уровни ОХС и ТГ у больных СД. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов II типа (БАР) метаболически нейтральны по влиянию на липидный спектр крови Особенности липидограммы и уровней гомоцистеина плазмы крови у мужчин трудоспособного возраста с ишемической болезнью сердца Распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССЗ) в России продолжает расти, на их долю приходится более половины общей смертности [1]. В последние годы в нашей стране наблюдается прогрессирующий рост заболеваемости и смертности от ИБС среди лиц трудоспособного возраста, особенно среди мужчин [2]. Развитие ССЗ является не только трагедией для каждого человека, но и приводит к выраженному социально-экономическому ущербу за счет значительных расходов на лечение и реабилитацию больных [4]. Все это подтверждает исключительную важность мероприятий по профилактике, раннему выявлению и адекватному лечению ССЗ. Научной концепцией профилактики ССЗ остается концепция факторов риска, под которыми понимают факторы, связанные с развитием и прогрессированием заболевания. Своевременное выявление факторов риска ИБС и их устранение составляют одно из решений проблемы сердечно-сосудистой патологии. Одним из ведущих факторов риска является ГХС. Однако в последние годы расширились представления о факторах риска ИБС. Так, наряду с хорошо известными причинами как один из возможных предикторов ИБС рассматривается сегодня гипергомоцистеинемия (ГГЦ) [5]. В исследование, целью которого являлось изучение особенностей липидограммы и уровней гомоцистеина (ГЦ) плазмы крови у мужчин с ИБС, включены пациенты в возрасте от 40 до 60 лет (всего 62, средний возраст 52,95 года). У 26 мужчин была диагностирована нестабильная стенокардия (НС) (средний возраст 53,38 года), у 36 мужчин стабильная стенокардия напряжения (ССН) I III ФК (средний возраст 52,63 года). Контрольную группу составили 20 мужчин в возрасте от 40 до 60 лет (средний возраст 50,45 лет) без клинических проявлений ИБС. Для сравнительного анализа результатов исследования респонденты подразделялись на группы: 1-я группа больные с нестабильной стенокардией; 2-я группа больные со стабильной стенокардией напряжения I III ФК; 3-я группа контрольная, респонденты без ИБС. 102

103 Диагноз ИБС устанавливался на основании характерных жалоб, анамнеза и ЭКГ-картины. Кроме того, некоторым больным были проведены функциональные нагрузочные пробы (велоэргометрия или чреспищеводная электростимуляция). У всех пациентов были исследованы показатели липидограммы и уровень ГЦ плазмы крови. За нормальное значение принималась концентрация ГЦ плазмы от 5 до 15 мкмоль/л. При уровне ГЦ мкмоль/л степень ГГЦ считают умеренной, при мкмоль/л промежуточной, или средней, выше 100 мкмоль/л тяжелой [3]. Статистическая обработка данных проводилась с помощью параметрических и непараметрических критериев (в зависимости от характера распределения переменных): критерия Стьюдента, критерия χ2, точного критерия Фишера с последующим определением уровня достоверности р. Определение связи между переменными проводилось с помощью коэффициента корреляции Спирмена. При анализе показателей липидограммы выявлено, что ГХС наблюдалась у 74% всех обследованных: у 92% больных НС, у 75% пациентов со ССН и у 50% респондентов из контрольной группы, различия между группами достоверны (рис. 18). Особенности липидограммы в группах представлены в таблице 4. Среднее значение ОХС в группе пациентов с НС составило 6,34±1,28 ммоль/л, что выше, чем у респондентов из контрольной * 80 75* Êîëè åñòâî áîëüíûõ, % * àÿ 2-àÿ 3-ÿ Ãðóïïà áîëüíûõ Ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ Íîðìà Рис. 18. Распределение гиперхолестеринемии в группах *р<0,

104 Таблица 4 Показатели липидограммы в группах респондентов с нестабильной стенокардией, стабильной стенокардией напряжения и в контрольной группе (M±m) Исследуемый показатель, ммоль/л 1-я (n=26) Группы обследованных 2-я (n=36) 3-я (n=20) ОХС 6,34±1,28** 6,00±1,07^^ 5,07±0,77 ТГ 1,61±0,13 1,57±0,11 1,35±0,15 ЛПВП 2,04±0,13 1,8±0,11 1,89±0,14 ЛПНП 3,58±0,22* 3,47±0,18^ 2,57±0,25 ЛПОНП 0,71±0,06 0,7±0,05 0,634±0,06 * Различия между 1-й и 3-й группой: р<0,01, ** различия между 1-й и 3-й группой: р<0,001; ^различия между 2-й и 3-й группой: р<0,01, ^^ различия между 2-й и 3-й группой: р<0,001. группы на 25%. При этом в пределах нормальных значений средний уровень ОХС наблюдался только у обследуемых из контрольной группы (5,07±0,77 ммоль/л). Обнаружены также достоверные различия уровня ЛПНП в группах больных НС и ССН по сравнению с контрольной, где значение ЛПНП меньше. Но при этом средние концентрации ЛПНП оставались во всех группах в пределах нормы. В остальных показателях липидограммы статистически значимой разницы между группами определено не было, и они также находились в диапазоне нормальных значений. При анализе концентрации ГЦ выявлено, что ГГЦ встречалась у 30 из 82 обследованных мужчин, что составило 36,6%. При этом ГГЦ наблюдалась у 4 респондентов контрольной группы (20%) и у 26 пациентов с ИБС в 42% случаев (р<0,01). Подробные данные по распределению уровней ГЦ плазмы крови по группам представлены в таблице 5. В группе больных НС ГГЦ была выявлена более чем у половины обследованных (61,5%), при этом число мужчин с ГГЦ в 3 раза превысило число респондентов с ГГЦ в контрольной группе и в 2 раза в группе пациентов со ССН. Представляет интерес сравнительный анализ значений концентраций ГЦ плазмы крови у респондентов трех вышеназванных групп и у больных ИБС в целом (табл. 6). Анализ показал достоверные различия между уровнями ГЦ плазмы крови у пациентов с ИБС (11,525 мкмоль/л) и у лиц без ИБС (9,45 мкмоль/л). Было выявлено, что в группе больных НС медианное значение концентрации ГЦ плазмы крови составило 15,5 мкмоль/л, что превышает верхнюю границу нормы и больше значений этого же показателя в контрольной группе и группе 104

105 Таблица 5 Уровень гомоцистеина плазмы крови в группах больных с нестабильной стенокардией, стабильной стенокардией напряжения и в контрольной группе Уровень ГЦ 1-я (n=26) Частота встречаемости ГГЦ в группах, n (%) 2-я (n=36) 3-я (n=20) ГГЦ (>15 мкмоль/л) 16 (61,5)** 10 (27,8)* 4 (20) Умеренная ГГЦ (15 30 мкмоль/л) 8 (30,75) 2 (5,6) 4 (20) Средней тяжести ГГЦ ( мкмоль/л) 8 (30,75) 8 (22,2) 0 Нормальное значение ГЦ (5 15 мкмоль/л) 10 (38,5) 26 (72,2) 16 (80) * Различия между 1-й и 2-й группой: р<0,01; ** различия между 1-й и 3-й группой: р<0,001. Значения уровней ГЦ плазмы крови в группах Концентрация ГЦ, мкмоль/л 1-я (n=26) Группы обследованных 2-я (n=36) 3-я (n=20) Таблица 6 Всего больных ИБС Минимальное значение 7,9 6,8 5,5 6,8 Максимальное значение Медианное значение 15,5 9,55* 9,45** 11,525 * Различия между 1-й и 2-й группой: р<0,01; ** различия между 1-й и 3-й группой: р<0,01. больных с ССН, в которых уровень ГЦ плазмы крови находится в диапазоне нормальных значений. Используя коэффициент корреляции Спирмена, была проанализирована связь между уровнем ГЦ и особенностями липидограммы у всех обследованных мужчин. Коэффициент корреляции (r) составил от 0,12 до 0,21 (р>0,05), что указывает на отсутствие связи между уровнем ГЦ плазмы крови и показателями липидограммы. В ходе исследования выявлено, что гиперхолестеринемия встречалась у каждого второго мужчины без проявлений ИБС, а у пациентов с НС и ССН определялась в 92 и 75% случаев соответственно. Среднее значение ОХС находилось в пределах нормальных значений лишь в контрольной группе. ГГЦ плазмы крови чаще наблюдалась у мужчин с ИБС по сравнению с контрольной группой, что может свидетельствовать о ГГЦ как о факторе риска ИБС. Среднее значение уровня 105

106 ГЦ было наибольшим в группе пациентов с НС, что может указывать на ухудшение течения ИБС с увеличением концентрации ГЦ. Полученные данные свидетельствуют о необходимости своевременного выявления и коррекции гиперхолестеринемии и гипергомоцистеинемии Нарушения липидного обмена у больных эссенциальной артериальной гипертензией молодого возраста Сердечно-сосудистые заболевания, обусловленные атеросклерозом, являются ведущей причиной смерти населения России. Это объясняется распространенностью ФР, в число которых входит дислипопротеинемия. Нормальный уровень ОХС в крови наблюдается лишь у 38 42% мужчин и у 36 40% женщин [2]. Согласно результатам международного исследования INTERHEART [10], основную роль в развитии атеросклероза играет повышение в плазме крови уровня ХС ЛПНП. Наряду с ДЛП артериальная гипертензия также является ФР сердечно-сосудистых заболеваний. По данным исследования NHANES, только 40% пациентов с АГ имели показатели ХС ЛПНП ниже 3,4 ммоль/л [7]. Исследователи поставили цель изучить распространенность, характер нарушений липидного обмена и атеросклеротические изменения сонных артерий у больных эссенциальной артериальной гипертензией молодого возраста. Было обследовано 100 амбулаторных больных АГ в возрасте лет (средний возраст 38,1±6,9 лет). Липидный спектр плазмы крови (уровень ОХС, ХС ЛПВП, ТГ) определяли методом «сухой химии» при помощи тест-полосок на аппарате «Reflonron» (Австрия, Германия). Кровь брали утром натощак из пальца. Пациент голодал не менее 12 ч до исследования. Уровень ХС ЛПНП рассчитывали по формуле Фридвальда [6]. ХС ЛПНП = ОХС (ТГ 0,45 + ХС ЛПВП). 83 больным проводилось исследование артерий каротидных бассейнов на аппарате «Hew-Packard, Sonos-450» линейным датчиком с ультрашироким диапазоном частот (3 11 МГц). Изучалась бифуркация брахиоцефального ствола, проксимальная, средняя и дистальная треть общих сонных артерий, проксимальная треть внутренних и наружных сонных артерий. Исследование проводилось в положении больного лежа на спине. Статистическая обработка материалов проводилась в программе Statistica Windows, версия 6. По данным ряда исследований выявлено, что липидные нарушения могут оказывать влияние на регуляцию АД посредст- 106

107 вом изменения механизмов эндотелий-зависимой вазодилатации, секреции вазоактивных субстанций, клеточного транспорта кальция и натрия и автономного сердечно-сосудистого контроля [5]. Таким образом, ДЛП приводит к повышенной чувствительности на стимулы, повышающие АД, а также способствует клинической манифестации АГ у пациентов с наследственной предрасположенностью. Среди обследованных пациентов с АГ 79% составили мужчины, 21% женщины. Длительность заболевания имела размах от 1 до 22 лет (в среднем 7,82±4,73 лет). АГ I степени отмечалась у 9%, II степени у 48%, III степени у 43% больных. 35% респондентов предъявляли жалобы на сжимающие боли в области сердца, верифицированные как ИБС с помощью функциональных методов исследования (велоэргометрия, чреспищеводная электростимуляция сердца), 6% перенесли ИМ, 2% имели в анамнезе ОНМК. По литературным данным, среди больных АГ ГХС встречается в 40%, а низкий уровень ХС ЛПВП в 25% случаев [3]. По нашим данным, изменения в липидограмме больных АГ молодого возраста встречались значительно чаще. ДЛП была выявлена в 75,6% случаев. Повышенные значения ХС ЛПНП имели 67,8% больных. Чаще всего встречались пациенты с пониженным уровнем ХС ЛПВП 82,2% пациентов. Повышенный уровень ТГ зарегистрирован у 36,7% больных. Коэффициент атерогенности (КА) превышал 3,5 у 88,9% больных. В среднем уровень ОХС составил 5,59±1,56 ммоль/л; ХС ЛПНП 3,917±1,48 ммоль/л; ХС ЛПВП 0,8±0,23 ммоль/л; ТГ 1,87±0,99 ммоль/л, КА 6,42±2,79. Гиперхолестеринемию имели 53,3% пациентов. Известно, что ДЛП и уровень ОХС напрямую связаны с общей и сердечной смертностью у мужчин и женщин моложе 50 лет [8]. Среди обследованных больных за первый год наблюдения 5 человек, из них 1 женщина, умерли от ИМ. Так как существуют общие патофизиологические механизмы, лежащие в основе АГ и ДЛП, была изучена частота ДЛП у пациентов с различной степенью АГ. Выявлено, что при АГ I степени ДЛП встречалась у 55,6% больных; АГ II степени у 58,3%, АГ III степени у 74,4%. Вероятно, наиболее существенную роль ДЛП играет у больных с АГ III степени, когда имеется комплекс метаболических нарушений с поражением органов-мишеней. По данным литературы, у мужчин с АГ липидный спектр характеризуется более выраженной атерогенностью в сравнении с женщинами [1]. В проведенном исследовании при изучении показателей липидного спектра плазмы крови у женщин и мужчин молодого возраста с АГ достоверных различий не выявлено (p > 0,05) (табл. 7). 107

108 Стенокардия (n=28) Таблица 7 Показатели липидного спектра плазмы крови у больных АГ молодого возраста в зависимости от пола Показатели липидограммы, ммоль/л Мужчины (n=79) Женщины (n=21) ОХС 5,59±1,55 5,62±1,63 ХСЛПНП 3,96±1,44 3,87±1,6 ХСЛПВП 0,767±0,21 0,91±0,26 ТГ 1,9±0,97 1,62±1,03 КА 6,71±2,61 6,11±3,07 Таблица 8 Изменения липидограммы в зависимости от наличия ИБС Показатели, ммоль/л ИМ в анамнезе (n=5) АГ без ИБС (n=57) ОХС 6,63±1,25* 5,95±1,46 4,46±0,75 ХСЛПНП 4,91±1,42 4,64±1,42 3,39±0,87 ХСЛПВП 0,674±0,21 0,69±0,12 0,74±0,22 ТГ 2,30±1,1 2,11±1,0* 1,71±0,99 КА 8,3±3,4 6,75±2,2 5,93±2,8 *p<0,05. Поскольку известно, что ДЛП приводит к коронарному атеросклерозу, показатели липидограммы у больных АГ молодого возраста рассчитывали в зависимости от наличия или отсутствия ИБС (табл. 8). Было выявлено, что уровень ОХС достоверно выше в группе больных, перенесших ИМ, по сравнению с больными АГ без ИБС (p<0,05). Уровень ТГ достоверно различался у больных стенокардией и больных без ИБС (p<0,05). Среди других показателей достоверных отличий выявлено не было. Вероятно, в молодом возрасте на формирование атеросклероза и ИБС при АГ оказывают влияние преимущественно ОХС и ТГ. Развитие атеросклеротических изменений в сосудах мы оценивали с помощью ультразвукового исследования брахиоцефального ствола. При АГ толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) сонных артерий может говорить о риске развития кардиальных и церебральных осложнений. У обследованных пациентов молодого возраста ТИМ в среднем составила 0,99±0,26 мм (0,6 1,8 мм), а ТИМ более 0,9 мм выявлена у 27% обследованных. У 25,3% больных имеются атеросклеротические бляшки со стенозом просвета сосуда 20%. У 3,6% пациентов стеноз просвета общей сонной артерии составил 25 35%, у 2,4% больных 50% (рис. 19). 108

109 Рис. 19. Больной Д., 42 лет. В области бифуркации ОСА справа гетерогенная бляшка, стеноз около 30% У пациентов с ИБС уровень ОХС и ТГ достоверно выше, чем у больных без ИБС, а уровень ХС ЛПВП достоверно ниже. Не выявлено достоверных отличий по уровню ХС ЛПНП (рис. 20). На протяжении последних 20 лет в развитых странах мира проводятся национальные программы по борьбе с атеросклерозом, основой которых является выявление и коррекция гиперлипопротеинемий среди взрослого населения [4, 9]. Если следовать ,2 6,17* 3,49 4, ,986 0,731** 1,26 2,17* 0 ÎÕÑ ÕÑ ËÏÍÏ ÕÑ ËÏÂÏ ÒÃ Áîëüíûå áåç ÈÁÑ, n=73 Áîëüíûå c ÈÁÑ, n=17 Рис. 20. Показатели липидограммы больных АГ молодого возраста в зависимости от наличия ИБС *p<0,05; **p<0,


Три правила при назначении гиполипидемической терапии

Три правила при назначении гиполипидемической терапии Симпозиум «Амбулаторный пациент, или когда все дороги ведут к терапевту» Три правила при назначении гиполипидемической терапии Проф. Карпов Ю.А. ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ г.москва 13 ноября 2014г. Повышению риска

Подробнее

в профилактике инсульта Ю.Я. Варакин

в профилактике инсульта Ю.Я. Варакин в профилактике инсульта Ю.Я. Варакин Лечение статинами представляет одно из наиболее эффективных направлений профилактики сердечнососудистых заболеваний у больных, страдающих ишемической болезнью сердца,

Подробнее

РИСК СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

РИСК СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ РИСК СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ C огласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, Европейского общества атеросклероза и Национального общества по изучению атеросклероза, распределение в

Подробнее

Лабораторная диагностика нарушений липид-транспортной системы и факторы риска атеросклероза: современная точка зрения

Лабораторная диагностика нарушений липид-транспортной системы и факторы риска атеросклероза: современная точка зрения Лабораторная диагностика нарушений липид-транспортной системы и факторы риска атеросклероза: современная точка зрения Творогова М.Г. НП «ЦВКК» ЛИПОПРОТЕИДЫ ЛИПИДЫ АПОЛИПОПРОТЕИНЫ ХОЛЕСТЕРИН АПО А--I, АПО

Подробнее

Рис. 1. Потенциальные механизмы развития ишемического инсульта

Рис. 1. Потенциальные механизмы развития ишемического инсульта Профессор Ю.А. Карпов, к.м.н. Е.В. Сорокин Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва Инсульт возникает либо вследствие разрыва сосудов головного мозга (кровоизлияние в мозг, геморрагический

Подробнее

Диспансерное наблюдение в практике врача-терапевта

Диспансерное наблюдение в практике врача-терапевта Диспансерное наблюдение в практике врача-терапевта Директор ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, главный внештатный специалист-терапевт Минздрава России Драпкина

Подробнее

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА: ЧТО НОВОГО?

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА: ЧТО НОВОГО? ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА: ЧТО НОВОГО? Е. Н. Заводчикова, Н. В. Ракова Кафедра кардиологии с ФД ВолгГМУ Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) сохраняют ведущие позиции в структуре

Подробнее

Крючкова О. Н., Ицкова Е. А., Лебедь Е. И., Лутай Ю. А., Турна Э. Ю.

Крючкова О. Н., Ицкова Е. А., Лебедь Е. И., Лутай Ю. А., Турна Э. Ю. Оценка эффективности и безопасности питавастатина в лечении больных высокого сердечно-сосу Крючкова О. Н., Ицкова Е. А., Лебедь Е. И., Лутай Ю. А., Турна Э. Ю. Крымский государственный медицинский университет

Подробнее

Статины в первичной профилактике инсульта. Кисляк О.А. РНИМУ им.н.и.пирогова

Статины в первичной профилактике инсульта. Кисляк О.А. РНИМУ им.н.и.пирогова Статины в первичной профилактике инсульта Кисляк О.А. РНИМУ им.н.и.пирогова Факторы риска первого инсульта Сердечно-сосудистые заболевания (ИБС,ЗПА, СН) Курение СД Дислипидемия АГ+возраст Бессимптомный

Подробнее

Лабораторная диагностика нарушений липид-транспортной системы и факторы риска атеросклероза: современная точка зрения

Лабораторная диагностика нарушений липид-транспортной системы и факторы риска атеросклероза: современная точка зрения Лабораторная диагностика нарушений липид-транспортной системы и факторы риска атеросклероза: современная точка зрения Творогова М.Г. НП «ЦВКК» Факторы риска ССЗ факторы, способствующие развитию и прогрессированию

Подробнее

Êîððåêöèÿ ãèïåðëèïèäåìèè: îñîáåííîñòè òåðàïèè ñòàòèíàìè íà ïðèìåðå ïîñòðåãèñòðàöèîííîãî èññëåäîâàíèÿ «ÊÎÌÏËÀÅÍÑ»

Êîððåêöèÿ ãèïåðëèïèäåìèè: îñîáåííîñòè òåðàïèè ñòàòèíàìè íà ïðèìåðå ïîñòðåãèñòðàöèîííîãî èññëåäîâàíèÿ «ÊÎÌÏËÀÅÍÑ» Êîððåêöèÿ ãèïåðëèïèäåìèè: îñîáåííîñòè òåðàïèè ñòàòèíàìè íà ïðèìåðå ïîñòðåãèñòðàöèîííîãî èññëåäîâàíèÿ «ÊÎÌÏËÀÅÍÑ» Обзоры Àáñòðàêò Êëþ åâûå ñëîâà: Correction of hyperlipidemia: statin treatment at post-marketing

Подробнее

СТАТИНЫ В ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: ЧТО ВАЖНО ЗНАТЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

СТАТИНЫ В ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: ЧТО ВАЖНО ЗНАТЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ P Докази та досвід СТАТИНЫ В ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: ЧТО ВАЖНО ЗНАТЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ Вопросы редакции Мнение специалиста О.Н. Барна д. мед. н., ведущий консультант клиники «Евролаб» (г. Киев), директор

Подробнее

Дислипидемия: тактика ведения

Дислипидемия: тактика ведения Дислипидемия: тактика ведения Максимова Жанна Владимировна Доцент кафедры терапии ФПК и ПП УГМУ, к.м.н. Скрининг на дислипидемию Рекомендуется всем мужчинам с 35 лет Женщинам без повышенного риска ИБС

Подробнее

ФАКТОРЫ РИСКА И МАРКЕРЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ: СОВРЕМЕННАЯ ТОЧКА ЗРЕНИЯ

ФАКТОРЫ РИСКА И МАРКЕРЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ: СОВРЕМЕННАЯ ТОЧКА ЗРЕНИЯ ФАКТОРЫ РИСКА И МАРКЕРЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ: СОВРЕМЕННАЯ ТОЧКА ЗРЕНИЯ Творогова М.Г. НП «ЦВКК» Факторы риска факторы, способствующие развитию и прогрессированию заболевания Маркеры риска индикаторы

Подробнее

Новые возможности гиполипидемической терапии

Новые возможности гиполипидемической терапии Новые возможности гиполипидемической терапии Клиническая практика и рекомендации экспертов Как лечим мы? Исследование DYSIS 20% 80% Gitt AK, et al., 2011 Очень высокий и высокий риск Умеренный и низкий

Подробнее

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА Всероссийское научное общество кардиологов ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА Российские рекомендации IV пересмотр Организация работы по созданию

Подробнее

Эффективность применения продуктов пчеловодства при метаболическом синдроме

Эффективность применения продуктов пчеловодства при метаболическом синдроме ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва Эффективность применения продуктов пчеловодства при метаболическом синдроме Д.м.н. В.И. КАСЬЯНЕНКО, д.м.н. Е.А. ДУБЦОВА В статье приведен положительный опыт применения биологически

Подробнее

Марцевич Сергей Юрьевич, профессор, д.м.н. (Москва)

Марцевич Сергей Юрьевич, профессор, д.м.н. (Москва) ПРОТОКОЛ «СНИЖЕНИЕ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ С ПО- МОЩЬЮ КОМПЛЕКСНОЙ КОРРЕКЦИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ГИПЕРЛИПИДЕМИИ У ПАЦИЕНТОВ ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО РИСКА» Научный руководитель проекта Марцевич

Подробнее

Распространенное мнение о том, что профилактика ПРИМЕНЕНИЕ СТАТИНОВ С ЦЕЛЬЮ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА:

Распространенное мнение о том, что профилактика ПРИМЕНЕНИЕ СТАТИНОВ С ЦЕЛЬЮ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА: C.Р. ГИЛЯРЕВСКИЙ, д.м.н., профессор, В.А. ОРЛОВ, д.м.н., профессор, И.М. КУЗЬМИНА, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, кафедра клинической фармакологии и терапии РМАПО ПРИМЕНЕНИЕ СТАТИНОВ С ЦЕЛЬЮ

Подробнее

НИИ кардиологии Томск. Липидснижающая терапия и риск гипергликемии: что нового? Проф. О.А.Кошельская

НИИ кардиологии Томск. Липидснижающая терапия и риск гипергликемии: что нового? Проф. О.А.Кошельская НИИ кардиологии Томск Липидснижающая терапия и риск гипергликемии: что нового? Проф. О.А.Кошельская 6 ноября 2015 Липидснижающая терапия и риск развития гипергликемии/сахарного диабета По данным РКИ статины

Подробнее

3. Оценка риска у больного АГ

3. Оценка риска у больного АГ 3. Оценка риска у больного АГ Определение понятия риска Риск это степень вероятности возникновения определенного события. Различают относительный и абсолютный риск. Относительный риск в кардиологии можно

Подробнее

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ И АНТИАТЕРОГЕННЫЕ ЭФФЕКТЫ РОЗУВАСТАТИНА

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ И АНТИАТЕРОГЕННЫЕ ЭФФЕКТЫ РОЗУВАСТАТИНА Проф. В.С.Гуревич ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ И АНТИАТЕРОГЕННЫЕ ЭФФЕКТЫ РОЗУВАСТАТИНА СПбГМА им. ИИ Мечникова, Кафедра кардиологии, ЦЕНТР АТЕРОСКЛЕРОЗА НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА Динамика основных факторов риска

Подробнее

Еще в прошлом столетии

Еще в прошлом столетии Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Особенности липидного профиля при метаболическом синдроме К.м.н. Е.Л. БУЕВЕРОВА,

Подробнее

ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА

ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА Главный невролог НСО Руководитель Регионального сосудистого центра 2 Танеева Е.В Актуальность проблемы (социальная) Болезни сердечно-сосудистой системы занимают

Подробнее

Средства, снижающие уровень холестерина липопротеинов низкой плотности в крови во вторичной профилактике коронарной болезни сердца и ее осложнений.

Средства, снижающие уровень холестерина липопротеинов низкой плотности в крови во вторичной профилактике коронарной болезни сердца и ее осложнений. Средства, снижающие уровень холестерина липопротеинов низкой плотности в крови во вторичной профилактике коронарной болезни сердца и ее осложнений. Н.А.Грацианский Центр атеросклероза НИИ Физико-химической

Подробнее

Атеросклеротическая болезнь сердца

Атеросклеротическая болезнь сердца Атеросклеротическая болезнь сердца 1. Атеросклеротическая болезнь сердца 2. Код протокола: P-T-023 3. Код (коды) по МБК-10: I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца 4. Определение: Атеросклероз - это вариабельная

Подробнее

Клинико-фармакологические акценты в стратегии рационального выбора статинов

Клинико-фармакологические акценты в стратегии рационального выбора статинов 30.05.2013 L/O/G/O Клинико-фармакологические акценты в стратегии рационального выбора статинов Профессор Кевра М.К. Кафедра клинической фармакологии БГМУ Холестерин (Холестерол) н органическое стероидное

Подробнее

Диагностика, лечение, оценка риска и исходы у больных ишемической болезнью сердца в реальной амбулаторно-поликлинической практике

Диагностика, лечение, оценка риска и исходы у больных ишемической болезнью сердца в реальной амбулаторно-поликлинической практике Диагностика, лечение, оценка риска и исходы у больных ишемической болезнью сердца в реальной амбулаторно-поликлинической практике (по данным регистра РЕКВАЗА) Лукьянов М.М., Якушин С.С., Марцевич С.Ю.,

Подробнее

Маршрутизация пациентов

Маршрутизация пациентов Методические рекомендации по организации медицинской помощи больным с атерогенными нарушениями липидного обмена и мультифокальным атеросклерозом в субъектах РФ Маршрутизация пациентов с атерогенными нарушениями

Подробнее

Терапия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

Терапия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний Г.П. Арутюнов КАРДИОЛОГИЯ Терапия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний Москва 2010 УДК [615:616.1](035.3) ББК 54.10я81 А86 Арутюнов Г.П. А86 Терапия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний:

Подробнее

Гендерная теория в. метаболического синдрома.

Гендерная теория в. метаболического синдрома. Гендерная теория в развитии сердечнососудистых заболеваний и метаболического синдрома. Подготовила: ординатор 1 года обучения Адаева Ангелина Анатольевна Научные руководители: д.м.н., профессор Олейников

Подробнее

«Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России»

«Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России» УДК 616.127-005.4-085 : 615.015 ]. 001.4 И.Ю. Маркова, А.В. Дротова, Г.Г. Гредченко Опыт применения препарата аторис на базе отделенческой поликлиники ст. Хабаровск-2 ОАО «РЖД» НУЗ «Отделение поликлиники

Подробнее

ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА В СВЕТЕ ПОСЛЕДНЕГО III ПЕРЕСМОТРА НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ

ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА В СВЕТЕ ПОСЛЕДНЕГО III ПЕРЕСМОТРА НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА В СВЕТЕ ПОСЛЕДНЕГО III ПЕРЕСМОТРА РОССИЙСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ «ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА С ЦЕЛЬЮ

Подробнее

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ ВСЕРОССИЙСКОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО КАРДИОЛОГОВ ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий» А.М. Калинина Ю.М. Поздняков Р.А. Еганян ШКОЛА ЗДОРОВЬЯ СТАБИЛЬНАЯ

Подробнее

Помогите своему сердцу!

Помогите своему сердцу! Помогите своему сердцу! (Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и методы их коррекции) Осведомленность каждого пациента о своих собственных факторах риска необходима не только для определения прогноза

Подробнее

ИНГИБИТОРЫ АПФ В ТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ИБС

ИНГИБИТОРЫ АПФ В ТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ИБС Секция 9:Медицинские науки АЛЬМУХАМБЕТОВА РАУЗА КАДЫРОВНА К.м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней 2, Казахский Национальный медицинский университет ЖАНГЕЛОВА ШОЛПАН БОЛАТОВНА К.м.н., доцент,

Подробнее

КОМБИНИРОВАННОЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСЛИПИДЕМИЙ. Долженко М.Н. Кафедра кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им.п.л.

КОМБИНИРОВАННОЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСЛИПИДЕМИЙ. Долженко М.Н. Кафедра кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им.п.л. КОМБИНИРОВАННОЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСЛИПИДЕМИЙ Долженко М.Н. Кафедра кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им.п.л.шупика ПАЦИЕНТЫ ВЫСОКОГО И ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА ПАЦИЕНТЫ

Подробнее

Курский государственный медицинский университет Фармакогенетические маркеры в решении проблемы резистентности лечения ИБС

Курский государственный медицинский университет Фармакогенетические маркеры в решении проблемы резистентности лечения ИБС Курский государственный медицинский университет Фармакогенетические маркеры в решении проблемы резистентности лечения ИБС Маль Галина Сергеевна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой фармакологии Kурск - 2018

Подробнее

ЛЕКЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ. «Сердечно-сосудистые заболевания при сахарном диабете»

ЛЕКЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ. «Сердечно-сосудистые заболевания при сахарном диабете» УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ ГУЗОТ «ЦЕНТР МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ» ЛЕКЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ «Сердечно-сосудистые заболевания при сахарном диабете» для населения Липецк 2015 СОГЛАСОВАНО Главный

Подробнее

Новое в международных системах определения суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний для использования в клинической практике

Новое в международных системах определения суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний для использования в клинической практике ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний(ропниз) Новое

Подробнее

Тимонин Дмитрий Викторович

Тимонин Дмитрий Викторович Роль участкового терапевта в профилактике сердечно сосудистых заболеваний Главный внештатный специалист - эксперт по кардиологии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики Тимонин Дмитрий Викторович

Подробнее

Диагностика и лечение дислипидемии у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в реальной амбулаторно-поликлинической практике

Диагностика и лечение дислипидемии у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в реальной амбулаторно-поликлинической практике Диагностика и лечение дислипидемии у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в реальной амбулаторно-поликлинической практике (по данным регистра РЕКВАЗА) Лукьянов М.М. ГНИЦ Профилактической медицины

Подробнее

Лукьянов М.М. ГНИЦ Профилактической медицины Минздрава России (Москва) Москва 12 ноября 2014 г.

Лукьянов М.М. ГНИЦ Профилактической медицины Минздрава России (Москва) Москва 12 ноября 2014 г. Реальная практика обследования и лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в амбулаторно-поликлинических условиях, возможности оценки качества (по данным регистра РЕКВАЗА) Лукьянов М.М. ГНИЦ Профилактической

Подробнее

Профилактика заболеваний.

Профилактика заболеваний. Профилактика заболеваний. Согласно Федеральному закону Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" одним из приоритетных принципов охраны

Подробнее

ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) ведущая причина смерти населения РФ (вклад в общую смертность составляет 57 %). Только в 2007 году от ССЗ погибли более

Подробнее

Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в скрининге ишемической болезни сердца

Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в скрининге ишемической болезни сердца Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в скрининге ишемической болезни сердца к.м.н. Алексахина Т.Ю. ОТДЕЛЕНИЕ РЕНТГЕНОВСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ 2011 г. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Во всех

Подробнее

Программа цикла тематического. усовершенствования. «Общая липидология и коррекция. нарушений липидного обмена»

Программа цикла тематического. усовершенствования. «Общая липидология и коррекция. нарушений липидного обмена» ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения РФ Программа цикла тематического усовершенствования «Общая липидология и коррекция нарушений

Подробнее

Современные аспекты коррекции дислипидемий в свете американских, европейских и российских рекомендаций

Современные аспекты коррекции дислипидемий в свете американских, европейских и российских рекомендаций Современные аспекты коррекции дислипидемий в свете американских, европейских и российских рекомендаций Яшина Л.М., Гаврилова Е.С., Яшин Д.А. кафедра поликлинической терапии и клинической фармакологии 11

Подробнее

Нововведения в руководствах 6-й объединенной рабочей группы

Нововведения в руководствах 6-й объединенной рабочей группы Нововведения в руководствах 6-й объединенной рабочей группы Президент EAS профессор Альберико Катапано (Миланский Университет, Италия) представил руководство Шестой объединенной рабочей группы Европейского

Подробнее

Ñòàòèíû è íåàëêîãîëüíàÿ æèðîâàÿ áîëåçíü ïå åíè

Ñòàòèíû è íåàëêîãîëüíàÿ æèðîâàÿ áîëåçíü ïå åíè Ñòàòèíû è íåàëêîãîëüíàÿ æèðîâàÿ áîëåçíü ïå åíè Àáñòðàêò Êëþ åâûå ñëîâà: Statins and nonalcoholic fatty liver disease: necessarily and safety? Abstract Key words: Статины являются основным классом лекарственных

Подробнее

Сердечно-сосудистая жесткость у больных с клиническими проявлениями атеросклероза

Сердечно-сосудистая жесткость у больных с клиническими проявлениями атеросклероза Сердечно-сосудистая жесткость у больных с клиническими проявлениями атеросклероза Сумин А.Н. Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем

Подробнее

АРХИВЫ. Н.В. Перова* review and meta-analysis. BMJ 2003; 326:

АРХИВЫ. Н.В. Перова* review and meta-analysis. BMJ 2003; 326: Н.В. Перова* Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины. 101990 Москва, Петроверигский пер.,10 АРХИВЫ СТЕПЕНЬ СНИЖЕНИЯ ХОЛЕСТЕРИНА ЛИПОПРОТЕИНОВ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ

Подробнее

Диагностика, лечение и исходы у больных ишемической болезнью сердца в реальной амбулаторно-поликлинической практике (по данным регистра РЕКВАЗА)

Диагностика, лечение и исходы у больных ишемической болезнью сердца в реальной амбулаторно-поликлинической практике (по данным регистра РЕКВАЗА) Диагностика, лечение и исходы у больных ишемической болезнью сердца в реальной амбулаторно-поликлинической практике (по данным регистра РЕКВАЗА) Лукьянов М.М. ГНИЦ Профилактической медицины Минздрава России

Подробнее

АТЕРОСКЛЕРОЗ. ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

АТЕРОСКЛЕРОЗ. ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА АМЕРИКАНСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ACC/AHA 2013 ПО КОНТРОЛЮ ДИСЛИПИДЕМИИ: ЧТО НОВОГО И ПОЛЕЗНОГО ОНИ СОДЕРЖАТ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА? (ЛЕКЦИЯ) А.В. Сусеков, д.м.н., З.Г. Лугинова Российский кардиологический научно-производственный

Подробнее

Доказательная база Симвастатина (Зокора): пятнадцать лет спустя

Доказательная база Симвастатина (Зокора): пятнадцать лет спустя КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Доказательная база Симвастатина (Зокора): пятнадцать лет спустя Том 16, 3 / 2010 А.В. Сусеков, Н.Б. Горнякова, М.Ю. Зубарева, С.А. Бойцов ФГУ РКНПК Росмедтехнологий, Москва, Россия

Подробнее

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский Центр Профилактической Медицины» МЗ РФ

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский Центр Профилактической Медицины» МЗ РФ Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский Центр Профилактической Медицины» МЗ РФ Характеристика больных с фибрилляцией предсердий в сочетании с артериальной

Подробнее

Сравнительный анализ европейских и американских рекомендаций по борьбе с гиперлипидемией: как поступать практическому врачу?

Сравнительный анализ европейских и американских рекомендаций по борьбе с гиперлипидемией: как поступать практическому врачу? Сравнительный анализ европейских и американских рекомендаций по борьбе с гиперлипидемией: как поступать практическому врачу? Ю.А. Карпов Обсуждаются основные отличия европейских (ESC/EAS) и американских

Подробнее

СПбГМА им. ИИ Мечникова, Центр Атеросклероза и нарушений липидного обмена

СПбГМА им. ИИ Мечникова, Центр Атеросклероза и нарушений липидного обмена Проф. В.С. Гуревич «Факторы риска, первичная и вторичная профилактика клинических осложнений атеросклероза» СПбГМА им. ИИ Мечникова, Кафедра кардиологии, Центр Атеросклероза и нарушений липидного обмена

Подробнее

ОСОБЕННОСТИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ И КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

ОСОБЕННОСТИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ И КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ Кафедра поликлинической терапии лечебного факультета Зав. кафедрой д.м.н., проф. И.И. Чукаева ОСОБЕННОСТИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ И КОРОНАРНЫХ

Подробнее

Блок «Атеросклероз, АГ, МС» Занятие 4: Национальные рекомендации по диагностике и лечению АГ 2010: особенности четвертого пересмотра

Блок «Атеросклероз, АГ, МС» Занятие 4: Национальные рекомендации по диагностике и лечению АГ 2010: особенности четвертого пересмотра Блок «Атеросклероз, АГ, МС» Занятие 4: Национальные рекомендации по диагностике и лечению АГ 2010: особенности четвертого пересмотра www.infarkt.ru/d/ 38025/d/gb_nac_ rekomendacii-2010 [1].pdf к.м.н. В.Д.Шурыгина

Подробнее

Современные представления о гиполипидемической терапии

Современные представления о гиполипидемической терапии Современные представления о гиполипидемической терапии Н.А.Грацианский Центр атеросклероза и лаборатория клинической кардиологии НИИ Физико-Химической медицины 29/09/2011 2011 - Руководство Европейских

Подробнее

Научно-образовательная конференция. «Практическая липидология 2019» июня 2019 года

Научно-образовательная конференция. «Практическая липидология 2019» июня 2019 года Научно-образовательная конференция «Практическая липидология» года ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины" Петроверигский пер., 10, Москва Председатель Программный

Подробнее

Заболеваемость. За последние 5 лет заболеваемость. взрослого населения болезнями системы кровообращения

Заболеваемость. За последние 5 лет заболеваемость. взрослого населения болезнями системы кровообращения Заболеваемость, инвалидность и смертность от сердечно-сосудистой патологии в Российской Федерации Ежегодно в Российской Федерации от сердечно-сосудистых заболеваний умирает около 1,3 млн. человек, что

Подробнее

Кореннова Ольга Юрьевна д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней и семейной медицины ОмГМА

Кореннова Ольга Юрьевна д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней и семейной медицины ОмГМА Кореннова Ольга Юрьевна д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней и семейной медицины ОмГМА Заведующая кафедрой профессор Галина Ивановна Нечаева Systematic COronary Risk Estimation Пример Рекомендации

Подробнее

Атеросклероз и альтернативные методы диагностики.

Атеросклероз и альтернативные методы диагностики. Атеросклероз и альтернативные методы диагностики. Е.К.Пименов, М.А. Радкевич. Кардиологический центр, г. Петропавловск-Камчатский В настоящий момент атеросклероз представляет собой важную медикосоциальную

Подробнее

Научно-образовательная конференция. «Практическая липидология 2019» июня 2019 года

Научно-образовательная конференция. «Практическая липидология 2019» июня 2019 года Научно-образовательная конференция «Практическая липидология» года ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины" Петроверигский пер., 10, Москва Председатель Программный

Подробнее

В 2018 г. Всемирный День без табака посвящен теме «Табак и болезни сердца».

В 2018 г. Всемирный День без табака посвящен теме «Табак и болезни сердца». Ежегодно 31 мая Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) отмечает Всемирный день без табака, привлекая внимание к рискам для здоровья, связанным с потреблением табака, и призывая к проведению эффективной

Подробнее

Актуальные вопросы фармакотерапии статинами: фокус на Мертенил

Актуальные вопросы фармакотерапии статинами: фокус на Мертенил Профилактика ССЗ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Росздрава, Москва Актуальные вопросы фармакотерапии статинами: фокус на Мертенил Д.м.н., проф. М.В. ЖУРАВЛЕВА В статье приводятся данные ряда метаанализов

Подробнее

Статины в клинической практике. Симвастатин 25 лет успеха.

Статины в клинической практике. Симвастатин 25 лет успеха. Статины в клинической практике. Симвастатин 25 лет успеха. Профессор Боровков Н.Н. Нижегородская мед. академия Саратов 19 февраля 2014 г. Знакомая всем, если не в оригинале, то по репродукциям «Мо на Ли

Подробнее

International Scientific Journal Internauka

International Scientific Journal Internauka Секция 9: Медицинские науки Альмухамбетова Рауза Кадыровна К.м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней 3 Казахский Национальный медицинский университет Жангелова Шолпан Болатовна К.м.н., доцент,

Подробнее

Т.И. Макарова Возрастные особенности липидного спектра крови

Т.И. Макарова Возрастные особенности липидного спектра крови Т.И. Макарова Возрастные особенности липидного спектра крови Важная роль липидов для человека, в том числе и холестерина, а также широкое распространение патологий, связанных с нарушениями обмена жиров

Подробнее

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У РАБОТНИКОВ, ЗАНЯТЫХ НА ВЫПОЛНЕНИИ ПОДЗЕМНЫХ ГОРНЫХ РАБОТ г

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У РАБОТНИКОВ, ЗАНЯТЫХ НА ВЫПОЛНЕНИИ ПОДЗЕМНЫХ ГОРНЫХ РАБОТ г ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У РАБОТНИКОВ, ЗАНЯТЫХ НА ВЫПОЛНЕНИИ ПОДЗЕМНЫХ ГОРНЫХ РАБОТ Носов А.Е. ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками

Подробнее

Профилактика сердечнососудистых

Профилактика сердечнососудистых Все заботятся не о том, правильно ли живут, а о том, долго ли проживут. Между тем жить правильно зависит от тебя, а жить долго от Бога Сенека Профилактика сердечнососудистых заболеваний Заведующий кафедрой

Подробнее

ПУМПАН В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С УМЕРЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ

ПУМПАН В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С УМЕРЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ ПУМПАН В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С УМЕРЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ Ю.Н. Беленков, О.Ю. Нарусов "Атмосфера. Кардиология" 3, 2002, с.35-38 Данные американских и европейских

Подробнее

у пациентов с ВИЧ-инфекцией Тактика ведения

у пациентов с ВИЧ-инфекцией Тактика ведения Нарушения липидного обмена у пациентов с ВИЧ-инфекцией Особенности Тактика ведения Тесля Ольга Владимировна Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, Санкт-Петербург, 2018 4-5

Подробнее

Артериальная гипертония: тактика ведения, диспансерное наблюдение пациентов. Максимова Ж.В., к.м.н. Доцент кафедры терапии ФПК и ПП УГМУ

Артериальная гипертония: тактика ведения, диспансерное наблюдение пациентов. Максимова Ж.В., к.м.н. Доцент кафедры терапии ФПК и ПП УГМУ Артериальная гипертония: тактика ведения, диспансерное наблюдение пациентов Максимова Ж.В., к.м.н. Доцент кафедры терапии ФПК и ПП УГМУ Распространённость АГ в РФ - 40% Эпидемиология АГ Осведомлённость

Подробнее

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ЧКВ. И.Г. Гордеев

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ЧКВ. И.Г. Гордеев IX национальный конгресс терапевтов РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ЧКВ И.Г. Гордеев ГКБ 15 им. О.М. Филатова РНИМУ им. Н.И. Пирогова Москва, 2014 Рекомендации ЕОК - 2014 Рекомендации ЕОК -

Подробнее

ÏÐÎÃÐÀÌÌÀ. Øêîëà ìîñêîâñêîãî ýíäîêðèíîëîãà. Многофакторное управление сахарным диабетом 2 типа: путь от теории к практике

ÏÐÎÃÐÀÌÌÀ. Øêîëà ìîñêîâñêîãî ýíäîêðèíîëîãà. Многофакторное управление сахарным диабетом 2 типа: путь от теории к практике В рамках направления: «Внедрение новых медицинских технологий, методик лечения и профилактики заболеваний в практическое здравоохранение» Øêîëà ìîñêîâñêîãî ýíäîêðèíîëîãà Íàó íî-ïðàêòè åñêàÿ êîíôåðåíöèÿ

Подробнее

Суммарный сердечно-сосудистый риск, (прогностическое значение и методика определения)

Суммарный сердечно-сосудистый риск, (прогностическое значение и методика определения) 72 Суммарный сердечно-сосудистый риск, (прогностическое значение и методика определения) Приложение 10 Оценка абсолютного риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений в предстоящие 10 лет жизни (суммарный

Подробнее

МЕТОД ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

МЕТОД ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ 1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения В.В. Колбанов 28 апреля 2006 г. Регистрационный 135-1005 МЕТОД ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЯ

Подробнее

Лечение дислипидемии в практике терапевта и семейного врача: возможности комбинированной терапии аторвастатином и эзетимибом

Лечение дислипидемии в практике терапевта и семейного врача: возможности комбинированной терапии аторвастатином и эзетимибом УДК 615.272.4:616.13.002.2-004.6 ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß Лечение дислипидемии в практике терапевта и семейного врача: возможности комбинированной терапии аторвастатином и эзетимибом В.Ю. Приходько Национальная медицинская

Подробнее

Горизонты антиатеросклеротической терапии. Можно ли лечить лучше?

Горизонты антиатеросклеротической терапии. Можно ли лечить лучше? Горизонты антиатеросклеротической терапии. Можно ли лечить лучше? В рамках сателлитного симпозиума компании «ЭГИС» были представлены современные национальные рекомендации по лечению пациентов с дислипидемией,

Подробнее

Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний Комитет Европейского общества кардиологов по практическим руководствам для улучшения качества клинической практики и заботы о пациенте

Подробнее

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ в НАЧАЛЕ XXI ВЕКА: МЕДИЦИНСКИЕ, СОЦИАЛЬНЫЕ, ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ и ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ в НАЧАЛЕ XXI ВЕКА: МЕДИЦИНСКИЕ, СОЦИАЛЬНЫЕ, ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ и ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ в НАЧАЛЕ XXI ВЕКА: МЕДИЦИНСКИЕ, СОЦИАЛЬНЫЕ, ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ и ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ Р У К О В О Д И Т Е Л Ь О Т Д Е Л А П Р О Ф И Л А К Т И К И К О М О Р Б И Д Н Ы Х

Подробнее

Обухова Т.Ю.,Будкарь Л.Н., Терешина Л.Г.

Обухова Т.Ю.,Будкарь Л.Н., Терешина Л.Г. ФБУН ЕМНЦ ПОЗРПП РОСПОТРЕБНАДЗОРА ДИССОЦИАЦИЯ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО И ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У РАБОЧИХ АЛЮМИНИЕВЫХ ПРОИЗВОДСТВ Обухова Т.Ю.,Будкарь Л.Н., Терешина Л.Г. Екатеринбург, 2013 Актуальность: 1. Нарушения

Подробнее

Информация для пациентов с повышенным уровнем холестерина

Информация для пациентов с повышенным уровнем холестерина Информация для пациентов с повышенным уровнем холестерина ЧТО ТАКОЕ ХОЛЕСТЕРИН И ДЛЯ ЧЕГО ОН НУЖЕН? Холестерин является важнейшим для нашего организма органическим соединением. Он входит в состав практически

Подробнее

Рекомендации по лечению ХСН 2016 г. Что нового?

Рекомендации по лечению ХСН 2016 г. Что нового? Рекомендации по лечению ХСН 2016 г. Что нового? Сергей Анатольевич Сайганов Кафедра госпитальной терапии и кардиологии им. М.С.Кушаковского СЗГМУ им. И.И.Мечникова Определение СН-это клинический синдром,

Подробнее

Взаимосвязь жесткости артерий и результатов коронарного шунтирования у больных ИБС

Взаимосвязь жесткости артерий и результатов коронарного шунтирования у больных ИБС Российский национальный конгресс кардиологов Казань, 25 сентября 2014 Взаимосвязь жесткости артерий и результатов коронарного шунтирования у больных ИБС Сумин А.Н. Научно-исследовательский институт комплексных

Подробнее

Эффективность комплексной терапии больных псориазом с дислипидемиями

Эффективность комплексной терапии больных псориазом с дислипидемиями Эффективность комплексной терапии больных псориазом с дислипидемиями ФГБУ «Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии» МЗ РФ Филимонкова Н.Н., Топычканова Е.П. Екатеринбург, 2013 Псориатическая

Подробнее

Влияние эффективной статинотерапии на параметры электрической гетерогенности у больных инфарктом миокарда

Влияние эффективной статинотерапии на параметры электрической гетерогенности у больных инфарктом миокарда ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет» Медицинский институт, кафедра «Терапия» Влияние эффективной статинотерапии на параметры электрической гетерогенности у больных инфарктом миокарда Докладчик:

Подробнее

Маль Г.С., Татаренкова И.А., Болдина Н.В., Полякова О.В., Кувшинова Ю.А. Курский государственный медицинский университет Курск, Россия

Маль Г.С., Татаренкова И.А., Болдина Н.В., Полякова О.В., Кувшинова Ю.А. Курский государственный медицинский университет Курск, Россия Маль Г.С., Татаренкова И.А., Болдина Н.В., Полякова О.В., Кувшинова Ю.А. Курский государственный медицинский университет Курск, Россия doi: 10.18411/spc-15-11-2016-04 idsp 000001:spc-15-11-2016-04 Поиск

Подробнее

International Scientific Journal Internauka

International Scientific Journal Internauka Секция 9:Медицинские науки ЖАНГЕЛОВА ШОЛПАН БОЛАТОВНА К.м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней 2, АЛЬМУХАМБЕТОВА РАУЗА КАДЫРОВНА К.м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней 2, ЖАНГЕЛОВА

Подробнее

Использование методов лабораторной медицины является

Использование методов лабораторной медицины является Статины механизм действия и плейотропные эффекты Творогова М.Г. *, Самойленко Е.Ю. **, Наумов В.Г. ** АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ * Российская ассоциация медицинской лабораторной

Подробнее

Профилактика инсультов.

Профилактика инсультов. Приложение 1 Информационно-методический материал для медицинских работников Профилактика инсультов. Сегодня население нашей страны довольно хорошо информировано о последствиях инсульта. Нарушения движений,

Подробнее

Клинико-экономические аспекты применения статинов у больных артериальной гипертонией с нарушениями липидного обмена

Клинико-экономические аспекты применения статинов у больных артериальной гипертонией с нарушениями липидного обмена Клинико-экономические аспекты применения статинов у больных артериальной гипертонией с нарушениями липидного обмена Т.Е. Морозова, В.Л. Захарова ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Подробнее

Основные положения рекомендаций ЕОК 2016 г. по первичной кардиоваскулярной профилактике

Основные положения рекомендаций ЕОК 2016 г. по первичной кардиоваскулярной профилактике Основные положения рекомендаций ЕОК 2016 г. по первичной кардиоваскулярной профилактике Берштейн Л.Л. СЗГМУ им. И.И. Мечникова Санкт-Петербург 11.05.2017 Выступление осуществляется при финансовой поддержке

Подробнее

АТОРВАСТАТИН 20 ЛЕТ В БОРЬБЕ ЗА ЖИЗНЬ ATORVASTATIN 20 YEARS IN THE STRUGGLE FOR LIFE

АТОРВАСТАТИН 20 ЛЕТ В БОРЬБЕ ЗА ЖИЗНЬ ATORVASTATIN 20 YEARS IN THE STRUGGLE FOR LIFE Российский кардиологический журнал 2 (154) 2018 АТОРВАСТАТИН 20 ЛЕТ В БОРЬБЕ ЗА ЖИЗНЬ Гоголашвили Н. Г. 1,2 Обсуждается эффективность и безопасность аторвастатина в снижении риска развития сердечно-сосудистых

Подробнее

СТАТИН-ИНДУЦИРОВАННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: МИФЫ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ. СИТУАЦИЯ ПАРАДОКСА.

СТАТИН-ИНДУЦИРОВАННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: МИФЫ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ. СИТУАЦИЯ ПАРАДОКСА. СТАТИН-ИНДУЦИРОВАННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: МИФЫ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ. СИТУАЦИЯ ПАРАДОКСА. Журавлёва Л.В. Статины и сахарный диабет. Несколько неожиданное сочетание, которое стало широко обсуждаться медицинской общественностью

Подробнее

отзыв ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА

отзыв ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА отзыв ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА доктора медицинских наук Хохлова Романа Анатольевича на диссертацию Жиляевой Юлии Александровны «Состояние жесткости сосудистой стенки и функции эндотелия у больных ишемической

Подробнее

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИЧЕСКОЕ ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К КЛОПИДОГРЕЛЮ, У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ ИБС, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЦЕНТРАЛЬНОМ РЕГИОНЕ РФ

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИЧЕСКОЕ ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К КЛОПИДОГРЕЛЮ, У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ ИБС, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЦЕНТРАЛЬНОМ РЕГИОНЕ РФ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АЛЛЕЛЬНЫХ ВАРИАНТОВ ГЕНОВ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К КЛОПИДОГРЕЛЮ, У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ ИБС, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЦЕНТРАЛЬНОМ РЕГИОНЕ РФ Комаров А.Л. 1, Панченко

Подробнее